18
Tanyakan pada pasien apakah pasien menderita batuk persisten produktif dan non produktif, produksi sputum, nyeri dada, sesak nafas ,ortopnea, dispnea
ketika pernafasan, toleransi buruk terhadap aktifitas dan serangan kambuhan pneumonia atau bronkitis. Apakah pasien bekerja di lingkungan polutan,
radiasi?tanyakan juga kepada pasien apakah pasien punya riwayat alergi terhadap bulu binatang atau penyakit bawaan atau alergi terhadap iritatif lainnya.
2. Analisa Data
Data subjektif : Data subjektif yang biasa ditemukan untuk pasien dengan gangguan sistem
respirasi antara lain adalah penurunan berat badan, sesak nafas, dada terasa berat, nyeri dengan skala relatif, batuk kering atau batuk berdahak, batuk berdarah,
riwayat penggunaan tembakau dan olahannya, riwayat kerja di lingkungan polutan, riwayat alergi terhadap alergen, riwayat penyakit keturunan. Mual dan
muntah bisa ditemukan untuk pasien yang mengalami terapi tertentu. Data objektif :
Sedangkan data objektif yang sering kita dapatkan setelah observasi pasien dengan masalah respirasi antara lain adalah ditemukannya perubahan RR
Respirasi Rate. Peningkatan ataupun penurunan RR dipengaruhi oleh keadaan seperti sesak, nyeri atau gangguan pola nafas dispnea, apnea dll, aftifitas fisik.
Perubahan HR yang dipengaruhi oleh srikulasi dalam tubuh, nyeri ataupun gangguan pola nafas. Sianosis, keadaan umum lemah, perubahan suara nafas
menjadi suara nafas abnormal, takikardi, bradikardi, perubahan bunyi auskultasi, batuk kering atau berdahak, batu berdarah, ekpasnsi paru tidak maksimal,
peningkatan fremitus taktil, demam, penurunan berat badan, edema, cemas, takut adalah data objektif yang bisa kita temui.
Universitas Sumatera Utara
19
3. Rumusan Masalah
a Gangguan pertukaran gas.
b Ketidakefetifan pola nafas.
c Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
d Gangguan perfusi jaringan.
4. Perencanaan a Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
− Perubahan membran kapiler-alveolar − Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
− Gangguan pertukaran gas akan berkurang − Status pernapasan : pertukarran gas tidak akan terganggu
− Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria hasil :
− Fungsi paru dalam batas normal − Ekspansi paru yang simetris
− Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan rasional :
− Manajemen asam-basa Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa. − Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas − Manajemen elektrolit
Universitas Sumatera Utara
20
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau
diluar harapan. − Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya − Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di
paru. − Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan
suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi. b Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan :
− Ansietas − Posisi tubuh
− Deformitas tulang − Deformitas dinding dada
− Penurunan energy dan kelelahan − Hiperventilasi
− Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
− Menunjukkan pola pernapasan efektif − Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
− Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan
Kriteria hasil:
− Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis − Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
− Fungsi paru dalam batas normal
Universitas Sumatera Utara
21
Intervensi dan Rasional :
− Manajemen jalan napas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
− Pengisapan jalan napas Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien. − Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan
penggunaannya − Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang
adekuat − Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan
mencegah komplikasi.
c Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Berhubungan dengan
: − Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
− Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
− Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
− Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. − Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria hasil :
Universitas Sumatera Utara
22
− Tidak mengalami aspirasi − Mengeluarkan secret secara efektif
− Mempunyai jalan napas yang paten − Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
− Suara napas jernih
Intervensi dan rasional :
− Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat obstruksi jalan napas − Observasi jumlah dan karakter sputum aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna bercak darah atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai
kemajuan penyembuhan. − Gunakan oksigen, humidifikasi nebuliser. Beri cairan tambahan
melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran
secret untuk membantu pengeluarannya. − Dorong masukan cairan peroral sedikitnya 2500 mlhari dalam
toleransi jantung. Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret
hilangpeningkatan pengeluaran. − Lakukan penghisapan jalan napas suction
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
− Pantau pernapasan pasien. Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat. d
Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
− Vasokonstriksi − Hipovolemia
Universitas Sumatera Utara
23
− Menurunnya aliran darah − Edema
− Pendarahan
Tujuan :
− Memperbaiki perfusi jaringan. − Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan rasional :
− Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
− Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
− Pertahankan asupan dan pengeluaran Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
− Monitor denyut dan irama jantung Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
− Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen
Universitas Sumatera Utara
24
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S. P.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Status Perkawinan : Kawin Agama
: Islam Pendidikan
: SMA Pekerjaan
: Wiraswasta Alamat
: Jl. Bangau No. 115 Lingkungan XI Kel. Lesta Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 00.56.22.96
Ruangan : III.2 Rindu A 3
Golongan Darah : O Resus + positif
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi
: - Diagnosis Medis
: Tumor Paru Stadium IIIb
Universitas Sumatera Utara
25
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami sesak nafas sejak kurang lebih 2 bulan terakhir ini dan mulai memberat dalam 1 minggu terakhir ini. Sesak nafas berhubungan
dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien juga mengalami nyeri skala 2 di bagian dada kanan atas sejak 2 bulan terakhir dan memberat
dalam 1 minggu belakangan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.
Provocativepalliative
1. Apa Penyebabnya
: Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini
akibat sedari umur 16 tahun pasien mengkonsumsi 3 bungkus rokok per harinya.
2. Hal yang memperbaiki keadaan :
Sesak nafas pasien dapat berkurang jika pasien tidak beraktifitas berat
seperti bekerja, istirahat cukup dan ketika tidak merokok. B.
Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan nyeri dibagian dada kanan atas dengan skala nyeri 2 dan bertambah parah dengan aktifitas fisik berat seperti bekerja dan
jika batuk kuat.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemah namun masih sadar.
Universitas Sumatera Utara
26
C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri dirasakan di dada bagian kanan atas. 2.
Apakah menyebar Tidak.
D. Severity
Iya, akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu.
E. Time
Nyeri dan sesak mulai dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu dan mulai memburuk pada 1 minggu belakangan ini. Nyeri dan sesak
semakin parah jika pasien beraktifitas fisik berat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat batuk darah -, riwayat kanker -, riwayat kecelakaan parah -.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan -
C. Pernah dirawatdioperasi
Tidak pernah
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi.
Universitas Sumatera Utara
27
F. Imunisasi
Pasien tidak ingat betul akan status imunisasinya, pasien hanya mengingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWATAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat tumorkanker -, riwayat kecelakaan -.
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Riwayat kankertumor -, riwayat kecelakaan parah -.
C. Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien.
E. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini didapatnya dari dokter dan perawat di rumah sakit. Pasien menganggap
bahwa penyakitnya ini sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Oleh sebab itu pasien belajar menerima keadaannya.
Universitas Sumatera Utara
28
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
: Pasien dapat menerima gambaran dirinya. 2.
Ideal diri :
3. Harga diri
: Tidak ada gangguan harga diri yang berat. 4.
Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah
akibat proses penyakitnya 5.
Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, seorang ayah,
suami dan kepala keluarga.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya.
2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan
selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama
penghuni kamar III 2 Rindu A3 RSUP H. Adam Malik, Medan.
Universitas Sumatera Utara
29
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Karena penyakit yang dideritanya, pasien menjadi cepat lelah. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang
lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien.
Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.
Universitas Sumatera Utara
30
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah serta tidak ada peningkatan suhu tubuh.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
: 36,9
o
c 2.
Tekanan darah : 11070 mmHg
3. Nadi
: 110 xmenit 4.
Pernafasan : 26 xmenit
5. Skala nyeri
: 2 6.
TB : 167 cm
7. BB
: 44 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
- Bentuk
: Simetris -
Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
- Kulit kepala
: Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2.
Rambut -
Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.
- Bau
: Tidak ada bau tidak sedap. -
Warna kulit : Putih kecoklatan.
3. Wajah
- Warna kulit
: Kecoklatan
Universitas Sumatera Utara
31
- Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris.
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris,
pergerakan bola mata normal -
Palpebra : Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
- Pupil
: Refleks terhadap cahaya normal.
- Cornea dan iris
: Kornea bening. -
Visus : Tidak dikaji.
- Tekanan bola mata
: Tidak dikaji. 5.
Hidung -
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
- Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip.
- Cuping hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung.
6. Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris,
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan.
- Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji.
Universitas Sumatera Utara
32
7. Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal
dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi. -
Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,
fungsi pengecapan baik. -
Orofaring : Ovula simetris.
8. Leher
- Trachea
: Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. -
Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi. -
Kelenjar limfe : tidak dikaji
- Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur. -
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9.
Pemeriksaan integument -
Kebersihan : Bersih,
- Kehangantan
: Hangat, suhu permukaan kulit 36,9
o
c -
Warna : Kecoklatan
- Turgor
: Kembali 3 detik -
Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering.
- Kelainan pada kulit : Tidak ada.
Universitas Sumatera Utara
33
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
: Tidak dikaji. -
Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. -
Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. -
Produksi ASI : Tidak dikaji.
- Aksila dan klafikula
: Tidak dikaji. 11.
Pemeriksaan thorakdada -
Inspeksi thorak : Barrel Chest
- Pernafasan
: Nafas pasien pendek dan tidak dalam, frekuensi nafas 26 xmenit, suara nafas ronki.
- Tanda kesulitan bernafas
: Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan
dangkal, suara nafas ronki. 12.
Pemeriksaan paru -
Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak
teraba vibrasi dikarenakan terdapat massa tumor. -
Perkusi : pada bagian pulmo dextra
superior suara perkusi dullness, selebihnya resonan. -
Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan
terkadang serak terhalang sputum, tidak ada suara tambahan. 13.
Pemeriksaan jantung -
Inpeksi : Tidak ada pembengkakan
jantung, tidak terlihat adanya pulsasi.
Universitas Sumatera Utara
34
- Auskultasi
: Bunyi jantung normal S1 Lub S2 Dub
- Perkusi
: Dullness -
Palpasi : Tidak ada pulsasi
14. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
: Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta abdominalis.
- Auskultasi
: Bunyi peristaltik usus 7 xmenit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.
- Palpas
: Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites,
permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam dan ukuran normal.
15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia
: Tidak dikaji -
Anus dan perineum : Tidak dikaji 16.
Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas : Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosi pada
perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 17.
Fungsi neurologi : -
Nervus OlfaktoriusN I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik hiposmi
- Nervus OptikusN II :
Universitas Sumatera Utara
35
Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu baca dan luas lapang pandang pasien baik.
- Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal diameter 3 mm
- Nervus TrigeminusN V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.
- Nervus FasialisN VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
- Nervus AkustikN VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat
berjalan dan berdiri juga terjaga. -
Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan
refleks muntah positif. -
Nervus AksesoriusN XI : Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
- Nervus Hipoglasus N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi
dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Universitas Sumatera Utara
36
18. Fungsi motorik :
Pasien dapoat berjalan sendiri walau sedikit teratih-tatih yang dikarenakan keadaan umum lemah. Posisi supinasi dan pronasi
sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.
VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari : 3 xhari
- Nafsuselera makan
: Kurang, kemoterapi mengakibatkan penurunan nafsu makan pasien.
- Nyeri ulu hati
: Tidak ada -
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah
: Ya, kemoterapi mengakibatkan peingkatan asam lambung yang menyebabkan pasien mual dan
terkadang muntah. -
Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB,
malam hari pukul 18.00 WIB -
Jumlah dan jenis makan : Menu biasa -
Waktu pemberian cairanminum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9 10
tetes makromenit. -
Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah. Namun kemoterapi yang dijalani
Universitas Sumatera Utara
37
pasien menyebabkan kurangnya nafsu makan akibat mual dan muntah.
2. Perawatan diri personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan
waslap dan air hangat 2xhari oleh perawat dan keluarga. -
Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien
bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran perawat.
3. Pola kegiatanaktifitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya. Namun keluarga
sering mengajak pasien untuk membaca kitab suci.
Universitas Sumatera Utara
38
4. Pola eliminasi BAB