Identitas Pasien Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik Pemeriksaan

BAB III PENATALAKSANAAN UMUM

3.1 Identitas Pasien

Nama : WL No. RM : 00.48.94.91 Umur : 51 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 15 Oktober 1959 Agama : Kristen Protestan Suku : Nias Alamat : Dusun II, Hilimaebu, Sisarahili, Susua, Nias Selatan Berat Badan : 45 kg Ruangan : Rindu A 3 Pembayaran : Askes Pulmonologis Kamar I-1 Tanggal Masuk : 7 Oktober 2011

3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik

Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat IGD pada tanggal 7 Oktober 2011 dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada. Sesak nafas dialami pasien lebih kurang 10 bulan. Nafas berbunyi dialami lebih kurang 4 bulan ini, nafas berbunyi juga dialami ketika pasien sedang tidur. Pasien menderita batuk selama 1 tahun ini, kadang berdahak, kadang batuk kering dan frekuensi batuk sering. Nyeri dada dialami pasien lebih kurang 6 bulan. Pasien sering demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Keringat pada malam hari dialami oleh pasien lebih kurang 6 bulan ini. Penurunan berat badan dalam satu Universitas Sumatera Utara bulan terakhir lebih kurang 5 kg. Riwayat menggunakan obat antituberkulosis OAT sejak tanggal 26 September 2011 dari dokter spesialis paru di Nias berdasarkan uji BTA, gejala klinis dan foto toraks. Pasien menggunakan OAT secara teratur. Riwayat kontak dengan penderita TB tidak dijumpai. Riwayat keluarga menderita tuberkulosis, diabetes dan tumor tidak dijumpai. Riwayat minum minuman keras lebih kurang 10 tahun dan 6 bulan ini berhenti

3.3 Pemeriksaan

Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, analisa gas darah, hati, gula darah, ginjal, dan elektrolit. Pemeriksaan radiologi foto toraks dengan sinar X pada tanggal 8 Oktober 2011 menunjukkan infiltrasi, fibrosis, dan efusi pleura. Hasil pemeriksaan CT scan thorax pada tanggal 12 Oktober 2011 menunjukkan infeksi pada paru-paru, efusi pleura, infiltrasi, dan fibrosis. Pemeriksaan patologi klinik I dan II dilakukan pada tanggal 7 Oktober 2011 dan pemeriksaan patologi klinik III dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2011. Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.1, Tabel 3.2, dan Tabel 3.3. Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan patologi klinik I Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Hematologi: Hemoglobin g 10,50 13,2 – 17,3 Eritrosit 10 6 mm 3,59 3 4,20 – 4,87 Leukosit 10 3 mm 13,89 3 4,5 – 11,0 Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik II Universitas Sumatera Utara Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan KIMIA KLINIK Analisa gas darah : pH 7,469 7,35 – 7,45 pCO2 mmHg 28,4 38 – 42 pO2 mmHg 147,7 85 – 100 Hati : SGOTAST Ul 28 38 SGPTALT Ul 10 41 Gula darah : Glukosa darah sewaktu mgdl 85,40 200 Ginjal : Ureum mgdl 15,40 50 Kreatinin mgdl 0,59 0,7 – 1,20 Elektrolit : Natrium mEql 131 135 – 155 Kalium mEql 3,7 3,6 – 5,5 Klorida mEql 102 96 – 106 Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik III Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan KIMIA KLINIK GINJAL Asam urat mgdl 8,2 7,0

3.4 Pemeriksaan Objektif Harian