BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : WL
No. RM : 00.48.94.91
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 15 Oktober 1959
Agama : Kristen Protestan
Suku : Nias
Alamat : Dusun II, Hilimaebu, Sisarahili, Susua, Nias Selatan
Berat Badan : 45 kg
Ruangan : Rindu A
3
Pembayaran : Askes
Pulmonologis Kamar I-1
Tanggal Masuk : 7 Oktober 2011
3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat IGD pada tanggal 7 Oktober 2011 dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada.
Sesak nafas dialami pasien lebih kurang 10 bulan. Nafas berbunyi dialami lebih kurang 4 bulan ini, nafas berbunyi juga dialami ketika pasien sedang tidur. Pasien
menderita batuk selama 1 tahun ini, kadang berdahak, kadang batuk kering dan frekuensi batuk sering. Nyeri dada dialami pasien lebih kurang 6 bulan. Pasien
sering demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Keringat pada malam hari dialami oleh pasien lebih kurang 6 bulan ini. Penurunan berat badan dalam satu
Universitas Sumatera Utara
bulan terakhir lebih kurang 5 kg. Riwayat menggunakan obat antituberkulosis OAT sejak tanggal 26 September 2011 dari dokter spesialis paru di Nias
berdasarkan uji BTA, gejala klinis dan foto toraks. Pasien menggunakan OAT secara teratur. Riwayat kontak dengan penderita TB tidak dijumpai. Riwayat
keluarga menderita tuberkulosis, diabetes dan tumor tidak dijumpai. Riwayat minum minuman keras lebih kurang 10 tahun dan 6 bulan ini berhenti
3.3 Pemeriksaan
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi
hematologi, analisa gas darah, hati, gula darah, ginjal, dan elektrolit. Pemeriksaan radiologi foto toraks dengan sinar X pada tanggal 8 Oktober
2011 menunjukkan infiltrasi, fibrosis, dan efusi pleura. Hasil pemeriksaan CT scan thorax pada tanggal 12 Oktober 2011 menunjukkan infeksi pada paru-paru, efusi
pleura, infiltrasi, dan fibrosis. Pemeriksaan patologi klinik I dan II dilakukan pada tanggal 7 Oktober 2011
dan pemeriksaan patologi klinik III dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2011. Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.1, Tabel 3.2, dan
Tabel 3.3.
Tabel 3.1
Hasil pemeriksaan patologi klinik I Jenis Pemeriksaan
Satuan Hasil
Rujukan Hematologi:
Hemoglobin g
10,50 13,2 – 17,3
Eritrosit 10
6
mm 3,59
3
4,20 – 4,87 Leukosit
10
3
mm 13,89
3
4,5 – 11,0
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik II
Universitas Sumatera Utara
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK Analisa gas darah :
pH 7,469
7,35 – 7,45 pCO2
mmHg 28,4
38 – 42 pO2
mmHg 147,7
85 – 100 Hati :
SGOTAST Ul
28 38
SGPTALT Ul
10 41
Gula darah : Glukosa darah
sewaktu mgdl
85,40 200
Ginjal : Ureum
mgdl 15,40
50 Kreatinin
mgdl 0,59
0,7 – 1,20 Elektrolit :
Natrium mEql
131 135 – 155
Kalium mEql
3,7 3,6 – 5,5
Klorida mEql
102 96 – 106
Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik III
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK GINJAL Asam urat
mgdl 8,2
7,0
3.4 Pemeriksaan Objektif Harian