Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit di RSUP Haji Adam Malik Kota Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Gangguan

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit di RSUP Haji Adam Malik

Kota Medan.

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Benget Nahason Tumanggor

102500017

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat yang Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat, hikmat dan marifatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit di RSUP Haji Adam

Malik Kota Medan.”. karya tulis ilmiah ini disusun sebagai syarat dalam

menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak dr. Dedi Ardinata M. Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.

2. Ibu Erniyati S. Kep, Ns., MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.

3. Ibu Cholina Trisa Siregar, Skep, Ns., M.Kep., Sp.KMB, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

4. Ibu Rosina Tarigan, Skep, Ns., M.Kep., Sp.KMB, selaku penguji yang telah meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam membangun karya tulis ilmiah ini.

5. Yang terhormat kepada kedua orangtua, dan saudari tercinta Renta Tumanggor yang tidak pernah lelah memberi dukungan baik secara materi

maupun doa dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

6. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2010 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.

Penulis berusaha untuk dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan sebaik-baiknya. Namun demikian, penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun susunannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.

Akhirnya penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan pembaca yang budiman.

Medan,Juni 2013

DAFTAR ISI

Halaman

Lembar sampul ... ...i

Lembar Pengesahan ... ...ii

Kata Pengantar. ... ...iii

BAB I Pendahuluan ... ... 1

A. Latarbelakang ... ... 1

B. Tujuan ... ... 5

C. Manfaat ... ... 5

BAB II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 1. Pengkajian ... .... 11

2. Analisa Data ... ...13

3. Rumusan Masalah ... .... 17

4. Perencanaan ... .... 18

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian ... .... 28

2. Analisa Data ... .... 29

3. Rumusan Masalah ... .... 30

4. Perencanaan ... .... 31

5. Implementasi ... .... 33

BAB III

Kesimpulan ... ... 34 Saran ... .... 35 Daftar pustaka ... .... Catatan Perkembangan ... ....

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS) dan cairan intravaskular. Cairan interstisial mengisi ruangan yang berada di antara sebagian sel tubuh dan menyusun sejumlah besar lingkungan cairan tubuh. Sekitar 15% berat tubuh merupakan cairan interstisial. Cairan intravaskular terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang mengandung air, dan tidak berwarna, dan darah yang mengandung suspensi leukosit, eritrosit, dan trombosit. Plasma menyusun 5% berat tubuh. Cairan intrasel adalah cairan didalam membran sel yang berisi substansi terlarut atau solut yang penting untuk keseimbangan cairan dan elektrolit serta untuk metabolisme. Cairan intrasel membentuk 40% berat tubuh. Kompartemen cairan intrasel memiliki banyak solut(zat terlarut) yang sama dengan cairan yang berada di ruang ekstrasel. Namun, proporsi substansi-substansi tersebut berbeda. Misalnya, proporsi kalium lebih besar didalm cairan intrasel daripada dalam cairan ekstrasel. (Potter & Perry, 2005)

Elektolit merupakan sebuah unsur atau senyawa, yang jika melebur atau larut dalam air atau pelarut lain, akan pecah menjadi ion dan mampu membawa muatan listrik. Elektrolit yang memiliki muatan positif disebut kation. sedangkan elktrolit yang memiliki muatan negatif disebut anion. Konsentrasi setiap elektrolit di dalam cairan intrasel dan ekstrasel berbeda. Namun jumlah total anion dan kation di dalam setiap kompartemen cairan infus harus sama.

Elektrolit sangat penting pada banyak fungsi tubuh, termasuk fungsi neuromuskular dan keseimbangan asam-basa. Elektrolit biasanya diukur dalam milliekuivalen per liter (mEq/L), yang digunakan untuk mengukur aktifitas kimiawi yang mencerminkan jumlah kation atau anion lain yang diberikan (Weldy 1992).

Mineral yang dicerna sebagai nyawa, biasanya dikenal dengan nama logam, non-logam, radikal atau fosfat, bukan dengan nama senyawa, yang mana mineral tersebut menjadi bagian di dalamnya. Mineral merupakan unsur semua jaringan dan cairan tubuh serta penting dalam mempertahankan proses fisiologis.

Pergerakan cairan Tubuh

Cairan tubuh tidak statis. Cairan dan elektrolit berpindah dari suatu kompartemen lain untuk menfasilitasi proses-proses yang terjadi dalam tubuh, seperti oksigenasi jaringan, respon terhadap penyakit, keseimbangan asam-basa, dan respon terhadap terapi obat. Cairan tubuh dan elektrolit berpindah melalui difusi, osomosis, transportasi aktif, atau filtarsi. Perpindahan tersebut bergantung pada permeabilitas membran sel atau kemampuan membran untuk di tembus cairan dan elektrolit. (Potter & Perry, 2005)

Difusi

Difusi adalah proses ketika materi padat, partikel, seperti gula di dalam cairan, berpindah dari daerah berkonsentrasi rendah, sehingga distribusi partikel di dalam cairan menjadi merata atau partikel akan melewati membran sel yang permeabel terhadap substansi tersebut. Suatu larutan dengan konsentrasi solut yang tinggi memilki takanan osmotik yang tinggi sehingga air akan tertarik masuk kedalam larutan tersebut. Tekanan osmotik diberikan melalui membran semipermeabel dan tekanan ini bergantung kepada aktivitas solut yang dipisahkan oleh membran. Apabila konsentrasi solut pada salah satu sisi membran semipermeabel lebih besar maka laju osmosis akan lebih cepat sehingga terjadi percepatan transfer zat pelarut menembus membran semipermeabel. Hal ini akan terus berlanjut sampai tercapai keseimbangan. Takanan osmotik larutan disebut juga osmolalitas, yang dicerminkan dalam satuan osmol atau milliosmol per kilogram(mOsm/kg) larutan. Osmolalitas serum normal adalah 280 sampai 295 mOsm/kg. (Potter & Perry, 2005)

Filtrasi

Filtasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara bersamaan sebagai respon terhadap adanya tekanan cairan. Proses ini bersifat aktif didalam bantalan kapiler, tempat perbedaan tekanan hidrostatik atau gradien yang menentukan perpindahan air, elektrolit, dan substansi terlarut lain yang berada di antara cairan kapiler dan cairan interstisial.

Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang dihasilkan oleh suatu likuid di dalam sebuah ruangan. Darah dan aliran arteri akan memasuki kapiler jika tekanan hidrostatik lebih tinggi dari tekanan interstisial, sehingga cairan dan solut berpindah dari kapiler menuju sel. Pada ujung bantalan vena kapiler. Cairan dan produk-produk sisa metabolisme berpindah dari sel menuju kapiler karena tekanan hidrostatiknya lebih kecil dari tekanan interstisial.

Transfor aktif

Transfor aktif memerlukan aktivitas metabolik dan pengeluaran energi untuk menggerakkan berbagai materi guna menembus membran sel. Hal ini memungkinkan sel menerima molekul yang lebih besar dari sel tersebut., selain itu, sel dapat menerima atau memindahkan molekul dari daerah berkonsentrasi rendah ke daerah berkonsentrasi tinggi. Contoh trasnfor aktif adalah pompa natrium dan kalium. Natrium di pompa keluar dari sel dan kalium dipompa masuk ke dalam sel, melawan gradien konsentrasi.

PENGATURAN CAIRAN TUBUH

Asupan Cairan

Asupan cairan terutama diatur melalui mekanisme rasa haus. Pusat pengendalian rasa haus berada di dalam hipotalamus di otak. Fisiologis utama terhadap pusat rasa haus adalah peningkatan konsentrasi plasma dan penurunan volume darah. Faktor lain yang mempengaruhi pusat rasa haus adalah keringnya membran mukosa faring dan mulut, angiotensin II, kehilangan kalium, dan faktor-faktor psikologis (Potter dan Perry, 2006).

Haluaran Cairan

Cairan terutama dikeluarkan melalui ginjal dan saluran gastrointestinal. Pada orang dewasa, ginjal setiap menit menerima sekitar 125 ml plasma

untuk disaring dan memproduksi urine sekitar 60 ml(40 – 80 ml) dalam setiap jam totalnya sekitar 1,5 L/ hari ( Horne et al, 1991). Jumlah urine yang di produksi ginjal dipengaruhii oleh hormon antidiuretik dan aldosteron. Hormon-hormon ini mempengaruhi ekskresi air dan natrium serta distimulasi eleh perubahan volume darah.

Kehilangan air melalui kulit terutama di atur oleh sistem saraf simpatis, yang mengaktifkan kelenjar keringat. stimulasi kelenjar kelenjar keringat dapat dihasilkan dari olahraga otot, peningkatan suhu lingkungan, dan peningkatan aktivitas metabolik seperti yang terjadi pada saat seseorang mengalami demam (febris).

Gangguan cairan

Tipe dasar ketidakseimbangan cairan adalah isotonik dan osmolar. Kekurangan dan kelebihan isotonik terjadi jika air dan elektrolit diperoleh atau hilang dalam proporsi yang sama. Sebaliknya, ketidakseimbangan osmolar adalah kehilangan atau kelebihan air saja sehingga konsentrasi (osmolalitas) serum dipengaruhi. Tipe ketidakseimbangan yang lain, yakni sinrom ruang ketiga, terjadi jika cairan terperangkap di dalam suatu ruangan dan cairan di ruangan tersebut tidak mudah ditukar dengan cairan ekstrasel.

B. TUJUAN

a. Tujuan umum

Mampu memahami dan mengetahuai tentang gangguan gastroenteritis untuk dapat mengaplikasikannya kedalam kehidupan sehari-hari dan mampu melakukan pencegahan dimulai dari keluarga dan masyarakat luas.

b. Tujuan khusus

Mampu melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan gangguan sistem pencernaan secara langsung dan komprehensip yang meliputi aspek Bio-Psiko-Sosial-Spiritual.

C. MANFAAT

Mahasiswa memiliki pemikiran yang kritis sehingga mampu menjadi perawat professional yang berkualitas,mengerti dan memahami kebutuhan pasien serta metode-metode dalam penerapan proses keperawatan terhadap pasien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan dasar Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan.

(tarwoto wartonah, 2004)

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit: a. Usia

Variasi usia berkaitan dengan luass permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan.

b. Temperatur Lingkungan

Panas yang berlebihan menyebabkan keringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melaui keringat sebanyak 15-30 g/hari.

c. Diet

Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial ke intraseluler.

d. Stress

Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.

2. Pergerakan cairan tubuh

Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui empat proses yaitu : a. Difusi

Adalah proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi

keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan, dan temperatur.

b. Osmosis

Adalah bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.

c. Transfor aktif

Bahan bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

d. Filtrasi

Filtasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara bersamaan sebagai respon terhadap adanya tekanan cairan. 3. Pengaturan keseimbangan cairan.

a. Rasa dahaga

Mekanisme rasa dahaga :

- Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi haus.

- Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.

b. Anti Diuretik hormon (ADH)

ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari hipofisis. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan reabsorbsi air pada dukus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air.

c. Aldosteron

Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron

dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, serum dan sistem angiotensin renin dan sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.

d. Prostaglandin

Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat dalam banyak jaringan dan berfungsi dalam merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus,dan mobilitas gastrointetstinal. Dalam ginjal, prostaglandin berperan mengatur sirkulasi ginjal, respon natrium, dan efek ginjal pada ADH.

e. Glukokortirkoid

Meningkatkan responsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan terjadi retensi natrium. Perubahan kadar glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah.

4. Cara pengeluaran cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti: a. Ginjal

- Merupakan pengatur utama kaseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.

- Produksi urin untuk semua usia 1 ml/kg/jam

- Pada orang dewasa produksi urin sekitar 1,5 liter/hari.

- Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron.

b. Kulit

- Hilangnya cairan melalui kulit di atur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat.

- Rangsangan kelenjar keringat dapatt dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat, dan demam.

- Disebut juga Insensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24 jam. c. Paru-paru

- Menghasilkan IWL sekitar 400ml/hari

- Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respons terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.

d. Gastrointestinal

- Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml.

- Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat Celcius.

5. Pengaturan elektrolit a. Natrium (sodium)

- Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel. - Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan

kontraksi otot.

- Sodium diatur oleh intake garam, aldosteron dan pengeluaran urin. Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.

b. Kalium (potassium)

- Merupakan kation utam cairan intrasel, berfungsi sebagai excitability neoromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion K+ dapat di ubah menjadi ion hidrogen (H+). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.

c. Kalsium

Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.

d. Magnesium

Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk aktivitas enzim. Nilai normalnya 1,5-2,5 mEq/lt.

e. Chlorida

Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt.

f. Bikarbonat

HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada

g. Fostat

Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolisme karbohidrat, pengaturan asam basa, pengaturan oleh hormon parathyroid.

6. Masalah keseimbangan cairan a. Hipovolemik

Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES), dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis.

b. Hipervolemi

Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi saat : - Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.

- Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.

- Kelebihan pemberian cairan.

- Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.

1. Pengkajian

Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang berisiko tinggi atau yang memperlihatkan adanya tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang aktual. Kondisi-kondisi tertentu, seperti luka bakar, membutuhkan pengkajian yang sering dan mendalam. Kasus lain yang membutuhkan pamantauan rutin, misalnya pada klien yang berada dalam masa pemulihan setelah operasi dan klien yang berada dalam masa pemulihan dari gastrointeritis.

Perawat juga mengkaji ketidakseimbangan cairan, elektrolit, asam-basa, yang mungkin berhubungan dengan penatalaksaan terapi penyakit lain yang di deritanya. Misalnya, jika seorang klien mengkonsumsi obat-obatan kemoterapi antikanker, yang memiliki efek samping merugikan berupa diare, maka akibatnya klien tersebut akan menderita akan kekurangan volume cairan yang fatal. Pelaksanaan pengkajian sangat penting.

Pengkajian cairan,elektrolit, asam-basa membantu perawat dalam mengantisispasi kebutuhan klien akan suatu asuhan keperawatan. Misalnya seorang klien panderita edema yang mendapat terapi deuretik harus memilki rencana keperawatan untuk mengantisipasi kebutuhan eliminasi atau diet, seperti peningkatan penggunaan kamar mandi, bebpan, atau urinal atau instruksi mengenai diet pembatasan garam.

Salah satu fungsi pengkajian keperawatan yang paling penting adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Perawat mengumpulkan riwayat keperawatan yang berisi informasi mengenai masalah kesehatan klien dimasa lalu atau yang baru saja terjadi, yang dapat menyebabkan resiko seperti terjadinya ketidakseimbangan.

Pengkajian Keperawatan : 1. Riwayat keperawatan

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan. f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.

g. Faktor psilologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan. 2. Pengukuran klinik.

a. Berat badan : kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan tubuh, pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.

b. Keadaan umum

- Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan - Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran masukan cairan - Cairan oral : NGT dan oral

- Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV. - Makanan yang cenderung mengandung air. - Irigasi kateter atau NGT.

d. Pengukuran keluaran cairan.

- Urine : volume, kejernihan/kepekatan - Feses : jumlah dan konsistensi

- Muntah - Tube drainase

- IWL (Insensible water loss)

e. Ukuran keseimbangan cairan dengan adekuat : normalnya sekitar 200cc 3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :

a. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung.

d. Neurilogi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising usus.

2. Analisa Data

1. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

2. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

3. Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara

terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

4. Tujuan Pengumpulan Data

1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

5. Tipe Data : a. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

b. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

c. Karakteristik Data a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya

perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

b. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

d. Sumber Data

a. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

b. Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

e. Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

3. Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5. Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6. Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

f. Metoda Pengumpulan Data

1. Wawancara 2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik 4. Studi Dokumentasi

3. Rumusan Masalah

Tiga bagian pernyataan rumusan masalah sangat penting untuk memberikan arahan pada pengembangan rencana asuhan dan evaluasi keperawatan untuk setiap klien. Pengkajian memuat kelompok data, yang mengindikasikan adanya masalah keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa, atau masalah terkait lainnya. Rumusan masalah ditegakkan dari batasan karakteristik yang menentukan dan sebab-sebab yang sudah diperkirakan atau dari faktor-faktor terkait, yang terkandung dalam data dasar.

Identifikasi penyebab masalah yang sudah diperkirakan atau fakto-faktor yang berkaitan dengan masalah tersebut mengarah ke suatu rencana

keperawatan yang spesifik dan evaluasi yang khusus untuk klien tersebut. Hal ini berarti bahwa perawat dapat merawat dua klien, yang masing-masing memiliki masalah kekurangan volume cairan, tetapi mengimplementasikan rencana keperawatan yang berbeda untuk setiap klien. Misalnya seorang klien mungkin mengalami masalah kekurangan volume cairan akibat infeksi usus yang berhubungan dengan demam dan diare. Untuk klien ini, perawat harus memprogramkan pemberian antibiotik, antidiare, antipiretik, dan memprogramkan penggantian cairan intravena dalam upaya mengatasi penyebab spesifik masalah yang klien alami.

4. Perencanaan

Setelah mengindentifikasi diagnosa keperawatan, perawat mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung pada ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa yang dialami klien, kronik atau akut. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien yang aktual atau yang potensial. Tujuan rancana tersebut meliputi satu atau lebih tujuan berikut :

1. Klien akan memiliki keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang normal.

2. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi.

3. Klien tidak akan mengalami koplikasi akibat terapi yang dibutuhkan untuk mengembalikan status keseimbangan.

Terutama penting untuk melibatkan klien dan keluarga dalam proses rencana ini, ketidak seimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa sering

menimbulkan perubahan ringan npada perilaku atau status pasien, dan hanya keluarga yang cukup mengenal perilaku klien sehari-hari yang kemudian mampu mengidentifikasi perubahan tersebut secara bertahap. Klien dan keluarga harus mengetahui tindakan dan pencegahan, tanda dan gejala untuk dilaporkan, dan tindakan yang dapat diimplementasikan jika terjadi ketidakseimbangan. Apabila obat-obatan, diet khusus, atau cairan per oral atau per IV diberikan di rumah, klien dan keluarga perlu diberikan penyuluhan yang terinci sehingga intervensi ini dapat diberikan dengan aman. Di rumah sakit, perawat mengantisipasi kebutuhan ini dan mulai memberikan penyuluhan sebelum memulangkan Klien sehingga klien dan keluarganya siap melakukan prosedur-prosedur ini. Perawat memberi pelayanan kesehatan di rumah( home health care nurse) melanjutkan penyuluhan

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H.B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 28 Tahun

Agama : Kristen Protestan Pendidikan : Diploma

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Sumbul No. 92 Kaban Jahe Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013

No Register : 00.27.28.61 Ruangan/kamar : II. 2 Rindu A2 Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal operasi : -

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluh muntah-muntah, BAB encer, nyeri pada perut

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir

2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan

Pasien mengatakan dengan istirahat dalam posisi semi fowler dan lingkungan yang tenang.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasa kram pada bagian perut, mual dan muntah. 2. Bagaimana dilihat

Pasien tampak lemah, dan masih sadar.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pasien merasakan kram dibagian perut 2. Apakah menyebar

Tidak.

D. Severity(mengganggu aktivitas)

Iya, akibat penyakitnya aktivitas pasien menjadi terganggu.

E. Time

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 6x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah dan tidak mau makan.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan -

C. Pernah dirawat/di operasi Tidak pernah

D. Lama dirawat

-

E. Alergi

Amoksilin dan yodium

F. Imunisasi

Pasien tidak ingat semua status imunisasinya, pasien hanya ingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu, dan mempunyai riwayat stroke, osteoporosis, dan asam urat.

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara.

C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.

D. Anggota keluarga yang meninggal

E. Penyebab meninggal

Orang tua laki-laki pasien meninggal disebabkan oleh penyakit stroke, sedangkan orang tua perempuan pasien meninggal karena kanker otak, dan abang pasien meninggal karena kecelakaan lalu lintas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien beranggapan bahwa penyakitnya masih dapat disembuhkan.

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya. - Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan kembali

beraktivitas seperti biasanya

- Harga diri : Pasien tidak ada gangguan harga diri yang Berat.

- Peran diri : Peran pasien sebagai wiraswasta. - Identitas : Pasien sebagai anak dari 4 bersaudara.

C. Keadaan emosi :

Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti :

Pasien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya adalah anggota keluarganya.

- Hubungan dengan keluarga :

Hubungan pasien berjalan dengan baik, hal ini dapat dibuktikan adanya dukungan dari keluarga terutama kakak pasien, selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada yang menemani pasien. - Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain berjalan baik, dapat dibuktikan pasien bersosialisasi dengan baik bersama Tn.R disamping tempat tidurnya sesama kamar II2. Rindu A2 RSUP Haji Adam Malik Medan.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Karena penyakit yang dideritanya pasien harus istirahat dengan posisi semi fowler sehingga menghambat pasien berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual :

- Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Kristen Protestan dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya.

- Kegiatan ibadah :

Sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan semestinya karena penyakit yang dideritanya. Pasien hanya dapat berdoa diatas tepat tidurnya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Pasien sadar namun tampak lemah.

B. Tanda-tanda Vital

1. Suhu tubuh : 38oc

2. Tekanan darah : 90/60 mmHg

3. Nadi : 80 x/menit

4. Pernafasan : 18 x/menit 5. Skala nyeri : 4

6. TB : 171 cm

7. BB : 60 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

Bentuk kepala normal,Simetris, tidak ada nyeri tekan, letak ditengah, bersih, tidak ada ketombe.

2. Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut

Warna rambut hitam, dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala, tidak berbau,warna kulit kecoklatan.

3. Wajah

4. Mata

lengkap, mata cekung, Simetris Palpebra normal (tidak ptosis), Konjungtiva dan skelera tidak anemis dan skelera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya normal, kornea bening.

5. Hidung

Tulang hidung normal, simetris,lubang hidung normal, simetris, tidak ada polip,cuping hidung normal.

6. Telinga

Bentuk telinga simetris,Ukuran telinga normal,lubang telinga normal.

7. Mulut dan faring

Mukosa bibir kering,tidak ada tanda sianosis, keadaan gusi dan tidak ada pendarahan pada gigi, gigi bersih, keadaan lidah bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik, ovula simetris. 8. Leher

Trachea normal, tidak ada massa maupun nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi,Vena jugularis teraba, kuat, teratur,denyut nadi karotis teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument,

Bersih, hangat, suhu permukaan kulit 36,8oc, kecoklatan, Turgor kembali < 2 detik, kulit kering

11.Pemeriksaan thorak/dada

Bentuk thoraks normal, simetris, frekuensi nafas 18 x/menit, tanda kesulitan bernafas tidak ada.

12.Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara merata, teraba seluruh telapak tangan. Perkusi resonan, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

13.Pemeriksaan Jantung

Tidak ada pembengkakan, bunyi jantung normal, perkusi: dullness 14.Pemeriksaan abdomen

Perut kembung,bentuk simetris, suara bising usus 8 x/menit, tidak terdengar bunyi bruit pada aorta abdominalis, Palpasi normal, tidak ada massa abnormal.

15.Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya : Tidak dikaji 16.Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas

Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 17.Fungsi Neurologi

Tingkat kesadaran

GCS: 15 E: 4 M: 5 V: 6 a. Nervus Olfaktorius/N I

Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik. b. Nervus Optikus/NII

Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu baca dan luas lapang pandang pasien baik.

c. Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI Pasien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik, reflek pupil normal.

d. Nervus Trigeminus/N V

Pasien mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul, getaran dan rabaan.

e. Nervus Fasialis/N VII

Pasien mampu menggerakkan otot wajah, dan mampu membedakan rasa.

f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII

Pasien mampu mendengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga.

g. Nevus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X

Pasien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut, reflek muntah positif.

h. Nervus Aksesorisus/ N XII

Pasien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya, menoleh kanan-kiri.

i. Nervus Hipoglossus. N XII

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien mampu melakukan tes jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.

18.Fungsi motorik

Pasien dapat berjalan sendiri dengan baik, posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat, membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan 3 x/hari, Sebelum sakit pasien makan 1 porsi, sekarang tidak nafsu makan, hanya 4 sendok,nyeri ulu hati tidak ada, tidak ada riwayat alergi, Mual dan muntah kurang lebih 500cc /24 jam, waktu pemberian makan, sesuai jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang pukul 12.30 WIB, malam pukul 18.00 WIB, Jumlah dan jenis makanan menu biasa, Pasien minum dgn jumlah 1200cc/24 jam, dan pemberian cairan intravena Nacl 0,5 % 20tetes makro/menit, Pasien tidak mengalami kesulitan mengunyah maupun menelan.

2. Perawatan diri/ Personal hygiene

Tubuh pasien bersih, pasien mandi 3 x/hari dengan mandiri, mulut dan gigi pasien bersih, pasien selalu menyikat gigi 2x sehari, kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali atas saran perawat.

3. Pola kegiatan/aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

- Aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : akibat proses penyakit kegiatan ibadah pasien tidak berjalan sebagaimana mestinya.

4. Pola Eliminasi BAB

Pasein BAB kurang lebih 5 x sehari, terdapat lendir pada kotoran, konsistensi encer, tidak ada riwayat perdarahan, BAB terakhir sehari sebelum tanggal pengkajian (18 juni 2013), pasien mengalami diare karena peradangan usus.

BAK

Pasien BAK kurang lebih 3-5 x/hari, karakter urin berwarna bening, cair, berbau khas, tidak ada nyeri saat BAK, urin sebanyak 1500cc/hari.

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. DIAGNOSA MEDIS : Gastrointeritis

2. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis :

Hasil laboratorium

Analisa gas darah Satuan Hasil Rujukan

PH  6,25 7,35-7,45

PCO2 mmHg  20,1 38-42

PO2 mmHg 177,6 85-100

Bikarbonat (HCO3) mmol/L  12,9 22-26

Total CO2 mmol/L 13,5 19-25

Kelebihan basa mmol/L -8,9 (-2)-(+2)

Saturasi O2 % 99,4 95-100

HATI

Albumin g/dL 1,3 3,5-5,0

Metabolisme karbohidrat

Glukosa darah (sewaktu) Mg/dL 88,20 <200

GINJAL

Ureum Mg/dL 28,80 <50

Kreatinin Mg/dL 0,83 0,70-1,20

Elektrolit

Natrium (Na) Meq/L 132 135-155

Klorida (Cl) Meq/L 70 96-106

Terapi obat-obatan :

Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping

IVFD NaCl 0,5% 20 tetes/menit Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien.

Poliuri, peningkatan kerja ginjal. Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam Anti inflamasi, anti alergi,

Nafsu makan meningkat, dalam penggunaan berkepanjangan dapat mengakibatkan katabolik steroid, penimbunan garam dan air.

Injeksi Ketorolak 1 ampul/ 8jam Anti inflamasi non steroid, analgetik. Mual, penggunaan berkepanjangan dapat menyebabkan gagal hati dan ginjal.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS :

Klien mengatakan bahwa BAB berkali-kali, muntah, dan perut kembung.

DO :

Turgor kulit menurun, mulut kering, mata cekung, nyeri pada perut skala nyeri 4.

TD = 80/50 mmHg, S = 37.50C, N= 112x/i, tampak lemah ,RR 21x/mnt

Masukan makanan/minuman yang terkontaminasi oleh bakteri,virus,parasit

Infeksi pada mukosa usus

Makanan tidak dapat diserap

Tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi

Pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus

Isi rongga usus yg berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya

Diare

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d muntah-muntah, diare.

Masalah Keperawatan

1.

Gangguan keseimbangan cairan

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri perut)

3. Gangguan pola eliminasi BAB

Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d mual-muntah, diare.

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan Intervensi Rasional

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d mual-muntah, diare.

Tujuan :

- Mempertahankan keseimbangan cairan - Menunjukkan adanya

keseimbangan cairan seperti output, urin adekuat,

tekanan darah stabil, membran mukosa mult lembab, turgor kulit baik, - Secara verbal pasien

mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi

1. Ukur dan catat setiap 4 jam : a. Intake dan output cairan b. Warna muntahan, urine

dan feses

c. Monitor turgor kulit d. Tanda vital

e. Monitor IV infus

f. Elektrolit, hematokrit dan hemoglobin

g. Status mental dan berat badan

2. Berikan makanan dan cairan sesui kebutuhan

3. Berikan pengobatan seperti antidiare, dan anti muntah

1. menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan

2. memenuhi kebutuhan makan dan minum 3. menurunkan pergerakan

4. Berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan 5. Lakukan kebersihan mulut

sebelum makan

6. Ubah posisi pasien setiap 4 jam

7. Berikan pendidikan kesehatan tentang

a. Tanda dan gejala dehidrasi b. Intake dan output ciran c. terapi

4. meningkatkan konsumsi yang lebih

5. Meningkatkan nafsu makan

6. Meningkatkan sirkulasi

7. Meningkatkan informasi dan kerja sama

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tanggal Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Selasa/ 18 juni 2013

a. Mengukur dan mencatat Intake dan output cairan,Warna muntahan, urine dan feses b. memonitor turgor kulit

c. mengkaji tanda-tanda vital d. mengganti cairan IV infus e. mengukur berat badan

f. memberikan makanan dan cairan sesuai kebutuhan

g. memberikan pengobatan :

- Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam - injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam

h. memberikan dukungan verbal dalam pemberian cairan

S : - O :

tampak lemah , BAB kurang lebih 5x/hari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir, muntah, Turgor kulit < 2 detik, mulut kering, mata cekung dan menahan nyeri pada perut, skala nyeri 4, TD = 80/50 mmHg, S = 37.50C, N= 112, ,RR 21x/mnt

A :

Masalah gangguan keseimbangan cairan belum teratasi.

P : Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian injeksi dan terapi cairan infus dilanjutkan

Rabu/ 19.06.13

i. menganjurkan pasien untuk membersihkan mulut sebelum makan

j. mengubah posisi pasien setiap 4 jam

k. mmberikan pendidikan kesehatan tentang tanda dan gejala dehidrasi

Mengobservasi TTV : - Mengganti infus RL

- Mengkaji pola eliminasi klien Memberikan obat:

- Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam - injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam

- Observasi/catat hasil intake output cairan - Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi

sering.

- Menyuruh pasien banyak minum agar tidak dehidrasi

S : - O :

TD = 110/70, S = 370c, N = 82x/mnt, RR = 21x/mnt A :

Masalah teratasi sebagian P:

Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian injeksi dan terapi cairan infus dilanjutkan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penulisan karya tulis ilmiah tentang asuhan keperawatan pada Tn.H.B dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit di RSUP H. Adam Malik Medan, dapat disimpulkan bahwa :

1. Hasil pengkajian menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosa medis gastroenteritis mengalami mual dan muntah yang berlebih, serta diare yang menyebabkan turgor kulit menurun, mulut kering, mata cekung, kembung pada perut dan berkurangnya nafsu makan, sehingga asuhan keperawatan prioritas adalah pemenuhan kebutuahan cairan dan elektrolit.

2. Dengan rencana asuhan keperawatan yang baik dapat memperbaiki masalah cairan pasien gastroenteritis terkhusus diare.

3. Dengan memenuhi prioritas utama kebutuhan dasar pasien dapat memperbaiki status kesehatan pasien.

B. Saran

1. Untuk Rumah sakit

Kepada tim kesehatan khususnya perawat ruang RA2 RSUP H. Adam Malik Medan dapat melakukan pemenuhan kebutuhan prioritas kepada pasien gastroenteritis.

2. Untuk penulis

Agar terus belajar mengenal dan memahami prioritas kebutuhan dasar pasien dan mengaplikasikan ilmu keperawatan yang telah diterima.

Daftar Pustaka

Asmadi, (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Pasien.Jakarta:

Salemba Medika.

Alimul, A.(2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 2. Jakarta : Salemba Medika.

Doenges Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Potter & Perry, (1999). Fudamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Tarwoto, Wartonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba.

Rahardja, Kirana. dkk. 2007. Obat-obatan Penting Khasiat, Penggunaan dan efek-efek Sampingnya. Edisi. Jakarta : Gramedia.

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL DX PUKUL TINDAKAN KEPERAWATAN

Selasa/ 18 juni 2013

Rabu/ 19juni 2013

Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d muntah, diare.

20.00

22.15 00.20

05.00 06.00 07.15 07.20

20.00 21.00 22.00 22.30

- Membaca status pasien - Mengkaji ulang pasien

- menganjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi semi fowler.

- mengganti cairan infus - memberikan injeksi

- menganjurkan pasien untuk mandi - mengkaji TTV Pasien

- mengganti ciran infus

-membaca status pasien

23.15

05.00 07.00

-menganjurkan pasien istirahat

-memperbaiki cairan infus yang macet

- Pemberian injeksi

Rabu/ 19.06.13

i. menganjurkan pasien untuk membersihkan mulut sebelum makan

j. mengubah posisi pasien setiap 4 jam

k. mmberikan pendidikan kesehatan tentang tanda dan gejala dehidrasi

Mengobservasi TTV : - Mengganti infus RL

- Mengkaji pola eliminasi klien Memberikan obat:

- Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam - injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam

- Observasi/catat hasil intake output cairan - Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi

sering.

- Menyuruh pasien banyak minum agar tidak dehidrasi

S : - O :

TD = 110/70, S = 370c, N = 82x/mnt, RR = 21x/mnt A :

Masalah teratasi sebagian P:

Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian injeksi dan terapi cairan infus dilanjutkan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penulisan karya tulis ilmiah tentang asuhan keperawatan pada Tn.H.B dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit di RSUP H. Adam Malik Medan, dapat disimpulkan bahwa :

1. Hasil pengkajian menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosa medis gastroenteritis mengalami mual dan muntah yang berlebih, serta diare yang menyebabkan turgor kulit menurun, mulut kering, mata cekung, kembung pada perut dan berkurangnya nafsu makan, sehingga asuhan keperawatan prioritas adalah pemenuhan kebutuahan cairan dan elektrolit.

2. Dengan rencana asuhan keperawatan yang baik dapat memperbaiki masalah cairan pasien gastroenteritis terkhusus diare.

3. Dengan memenuhi prioritas utama kebutuhan dasar pasien dapat memperbaiki status kesehatan pasien.

B. Saran

1. Untuk Rumah sakit

Kepada tim kesehatan khususnya perawat ruang RA2 RSUP H. Adam Malik Medan dapat melakukan pemenuhan kebutuhan prioritas kepada pasien gastroenteritis.

2. Untuk penulis

Agar terus belajar mengenal dan memahami prioritas kebutuhan dasar pasien dan mengaplikasikan ilmu keperawatan yang telah diterima.

Daftar Pustaka

Asmadi, (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Pasien.Jakarta:

Salemba Medika.

Alimul, A.(2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 2. Jakarta : Salemba Medika.

Doenges Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Potter & Perry, (1999). Fudamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Tarwoto, Wartonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba.

Rahardja, Kirana. dkk. 2007. Obat-obatan Penting Khasiat, Penggunaan dan efek-efek Sampingnya. Edisi. Jakarta : Gramedia.

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL DX PUKUL TINDAKAN KEPERAWATAN

Selasa/ 18 juni 2013

Rabu/ 19juni 2013

Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d muntah, diare.

20.00 22.15 00.20 05.00 06.00 07.15 07.20 20.00 21.00 22.00 22.30

- Membaca status pasien - Mengkaji ulang pasien

- menganjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi semi fowler.

- mengganti cairan infus - memberikan injeksi

- menganjurkan pasien untuk mandi - mengkaji TTV Pasien

- mengganti ciran infus

-membaca status pasien

-mengganti cairan infus

23.15

05.00 07.00

-menganjurkan pasien istirahat

-memperbaiki cairan infus yang macet

- Pemberian injeksi