B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tn. H.B Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur :
28 Tahun Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan :
Diploma Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat :
Desa Sumbul No. 92 Kaban Jahe Tanggal Masuk RS :
17 Juni 2013 No Register
: 00.27.28.61
Ruangankamar :
II. 2 Rindu A2 Golongan darah
: O
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013
Tanggal operasi :
- Diagnosis Medis
: Gastrointeritis
Universitas Sumatera Utara
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh muntah-muntah, BAB encer, nyeri pada perut
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5xhari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan dengan istirahat dalam posisi semi fowler dan lingkungan yang tenang.
B. Quantityquality
1.
Bagaimana dirasakan
Pasien merasa kram pada bagian perut, mual dan muntah. 2.
Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemah, dan masih sadar.
C. Region
1.
Dimana lokasinya
Pasien merasakan kram dibagian perut 2.
Apakah menyebar
Tidak.
D. Severitymengganggu aktivitas
Iya, akibat penyakitnya aktivitas pasien menjadi terganggu.
E. Time
Diare dialami pasien sejak kurang lebih dari 2 hari yang lalu
Universitas Sumatera Utara
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 6xhari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah dan tidak mau makan.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan -
C. Pernah dirawatdi operasi
Tidak pernah
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Amoksilin dan yodium
F. Imunisasi
Pasien tidak ingat semua status imunisasinya, pasien hanya ingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Kategori