Efektifitas Penatalaksanaan Mual dan Muntah pada Pasien Kanker Ovarium yang Mendapat Kemoterapi yang Dinilai dengan Fungsional Living Indeks Emesis (FLIE)

(1)

EFEKTIFITAS PENATALAKSANAAN MUAL DAN MUNTAH

PADA PASIEN KANKER OVARIUM YANG MENDAPAT

KEMOTERAPI YANG DINILAI DENGAN FUNCTIONAL

LIVING INDEKS EMESIS ( FLIE )

OLEH :

SRI DAMAYANA HARAHAP

PROGRAM MAGISTER

KEDOKTERAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP.H.ADAM MALIK - RSUD Dr. PIRNGADI

MEDAN

2013

(2)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM – 5

Pembimbing :

Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG.K

dr.Roy Yustin Simanjuntak, SpOG.K

Pembanding :

dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K

dr. Yostoto B Kaban, SpOG.K

dr. Johny Marpaung, M.Ked (OG), SpOG

Diajukan untuk Melengkapi dan Memenuhi Syarat

Menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran

(3)

(4)

Abstrak

Penelitian ini bertujuan menilai efektifitas penatalaksanaan mual dan muntah pasien tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi yang dinilai dengan Functional Living Index Emesis (FLIE). Penilaian dilakukan pada hari pertama sebelum mendapat kemoterapi, hari 2 dan hari 5 setelah pemberian kemoterapi. Penelitiaan ini dilakukan di Ruang rawat inap dan rawat jalan bagian Onkologi-Ginekologi RSUP H.Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan, pada bulan Juli 2013. Jenis penelitian ini adalah eksperimen observasional. Subyek penelitian adalah penderita kanker overium yang memenuhi kriteria inklusi dan sedang mendapatkan kemoterapi Taxol dan Platinum. Data dianalisis dengan uji t berpasangan (Pairet t-test). Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat 32 kasus kanker ovarium yang mendapat kemoterapi kombinasi Taxol dan Platinum dengan kasus terbanyak pada usia 46-55 tahun (40,%), Usia menarchi terbanyak pada usia 12-13 tahun (75,1%), status perkawinan yang terbanyak pada status kawin (84,4%), paritas yang terbanyak pada P0A0 (50%), BMI yang terbanyak pada kategori obesitas (84,4%). Distribusi responden berdasarkan Skor Mual dan Muntah FLIE dijumpai pada hari 1 sebelum kemoterapi didapati skor rata-rata 6-7 (56,3% dan 43,7%), pada hari 2 dijumpai nilai skor FLIE dengan skor relatif sama yaitu 6 dan 7, pada hari ke 5 setelah kemoterapi di dapati skor 5 dan 6, menunjukkanbahwa responden yang mendapat kemoterapi hanya mengalami mual dan muntah tingkatan sedikit menggangu. Dilakukan uji korelasi antara berat badan dan skor FLIE pada hari ke 5 dengan menggunakan uji korelasi pearson. Didapati hasil tidak ada korelasi yang bermakna antara berat badan dengan responden dengan skor mual mual dan muntah pada hari ke 5 setelah pemberian kemoterapi (r=0,09). Untuk mengetahui perbedaan skor FLIE hari ke 2 dan hari ke 5 dilakukan uji statistik t-test berpasangan. Hasil uji t-test berpasangan didapati p<0.05. dimana rerata skor mual muntah hari 2 setelah pemberian kemoterapi adalah 6.41 dan 6.47. Rerata skor mual dan muntah FLIE pada hari ke 5 setelah kemoterapi adalah 4,72 dan 5,53.

Kata Kunci: FLIE, Kanker ovarium, Mual dan muntah yang di sebabkan kemoterapi, Taxol, kemoterapi Platinum, antiemetik

(5)

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan Saya kiranya Tesis ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“

EFEKTIFITAS PENATALAKSANAAN MUAL DAN MUNTAH PADA PASIEN KANKER OVARIUM YANG MENDAPAT

KEMOTERAPI YANG DINILAI DENGAN FUNCTIONAL LIVING INDEKS EMESIS ( FLIE )”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan Magister di Fakultas Kedokteran USU Medan

(6)

2. Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. Dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG (K); Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K); Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG (K); Prof. Dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. Dr. Djafar Siddik, SpOG (K); Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K); Prof. Dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K); Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 3. Khususnya kepada Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah

memberi Saya kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Mgister di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.

4. Ketua Divisi Onkologi-Ginekologi Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) dan Sekretaris Divisi Onkologi-Ginekologi dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG.K , yang telah mengizinkan Saya untuk melakukan penelitian tentang

“

EFEKTIFITAS PENATALAKSANAAN MUAL DAN MUNTAH PADA PASIEN KANKER OVARIUM YANG MENDAPAT

(7)

FUNCTIONAL LIVING INDEKS EMESIS ( FLIE )

”

5. Terima Kasih Yang sebesar-besarnya saya ucapkan kepada Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) dan dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG.K selaku pembimbing tesis Saya, bersama dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K);

dr. Yostoto B Kaban, SpOG(K); dan dr. Johny Marpaung,

M.Ked(OG),SpOG(K), selaku pembanding dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

6. Dr. Deri Edianto, M.Ked (OG),SpOG.K selaku Bapak Angkat Saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam pendidikan.

7. Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik Guru-guru Saya tersebut.

8. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama m mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

9. Kepada dr. Surya Dharma sebagai pembimbing statistik yang telah memberikan waktu dan tenaga dalam membantu dalam penyelesaian tesis magister ini.

(8)

10. Direktur RSUP dr. Pirngadi Medan, dr. Amran Lubis, SpJP; dan khususnya Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan, dr. Rushakim Lubis, SpOG, Wakil Ketua SMF Obgyn RSPM, dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K). ; Ketua koordinator PPDS Obgin RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua Komite Penelitian di RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Fadjrir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama menempuh pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11. Direktur Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dan Mantan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dr. Gunawan Rusuldi, SpOG; Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dr. Yazim Yaqub, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

12. Direktur Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli; dr. Sofyan Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas menjalani pendidikan di Rumah Sakit tersebut.

13. Direktur RSU Haji Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Haji Medan dr. Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan kepada Saya selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.

14. Direktur RSU Sundari Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Gnekologi RSU Sundari Medan dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG dan Ibu Sundari,

(9)

Am.Keb beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

15. Direktur RSUD Kota Sabang beserta staf yang telah memberikan kesempatan untuk bekerja dan memberikan bantuan moril selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

16. Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

17. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

18. Kepada senior-senior Saya, dr. Teuku Rahmat Iqbal, SpOG; dr. T.M. Rizki, SpOG; dr. Mulda, SpOG,; dr. Sim Romi, SpOG; dr. Tomy, SpOG; dr. Simon P. Saing, SpOG; dr. Sukhbir Singh, SpOG, dr. Ferry Simatupang, SpOG; dr. Dwi Faradina, Mked(OG), SpOG; dr. Hj. Dessy Hasibuan, SpOG; dr. Rony P. Bangun, SpOG; dr. Alim Sahid, SpOG; dr. Ilham Sejahtera L., SpOG; dr. Nur Aflah, SpOG; dr. Yusmardi, SpOG; dr. Gorga W. Udjung, SpOG; dr. Siti S. Sylvia, SpOG; dr. Anggia Melanie L., SpOG; dr.Maya Hasmita, SpOG; dr. David Luther, SKM, Mked(OG), SpOG; dr. Riza H. Nasution, SpOG; dr. Lili Kuswani, SpOG;dr. M. Ikhwan, SpOG; dr. Edward Muldjadi, SpOG; dr. Ari Abdurrahman Lubis, SpOG; dr. Zilliyadein R., SpOG; dr. Benny J., SpOG; dr. M. Rizki Yaznil, Mked(OG), SpOG; dr. Yuri Andriansyah, SpOG; dr. T. Jeffrey A., SpOG; dr. Made S. Kumara, SpOG; dr. Sri Jauharah L., SpOG; dr. M. Jusuf Rahmatsyah, Mked(OG), SpOG; dr.

(10)

Boy P. Siregar, SpOG; dr. Hedy Tan, dr. Glugno Joshimin F,dr. Firman A, SpOG; dr. Aidil A., SpOG; dr. Rizka H., SpOG; dr. Hatsari, SpOG; dr. Andri P. Aswar, SpOG; dr. Alfian, SpOG; dr. Errol, SpOG; dr. T. Johan A., Mked(OG) , SpOG; dr. Tigor P. H., Mked(OG), SpOG; dr. Elvira M.S., Mked(OG), SpOG; dr. Hendry A.S., Mked(OG), SpOG; dr. Heika NS, Mked(OG), SpOG; dr. Riske E.P.; dr. Ali Akbar, Mked(OG), SpOG; dr. Arjuna S, Mked(OG), SpOG; dr. Janwar S, Mked(OG), SpOG; dr. Irwansyah P, Mked(OG), SpOG; dr.UlfahW.K., Mked(OG), SpOG; dr. Ismail Usman, Mked(OG), SpOG; dan dr. Aries M. dr.Hendri Ginting, Mked(OG) SpOG; dr.Robby Pakpahan; dr.Meity Elvina, Mked(OG) SpOG; dr.M. Yusuf, Mked(OG) SpOG; dr.Dany Aryani, Mked(OG) SpOG; dr.Fatin Atifa, Mked(OG) SpOG Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

19. Kepada sahabat-sahabat saya sejawat angkatan: dr.Pantas S Siburian; dr. Morel Sembiring; dr. Eka Handayani; dr. Liza Marosa; dr. M Rizki Pratama Yudha; dr Arif Siregar; dr. Ferdiansyah Putra Hrp; dr. Yudha Sudewo; dr. Henry Gunawan terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.

20. Kepada semua rekan rekan PPDS yang pernah bekerjasama dengan saya dalam tim jaga maupun dalam kegiatan pendidikan. Terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah akan Saya ingat selamanya. 21. Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu Zubaedah,

(11)

lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

22. Dokter muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik-RSUD dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, RS. Sundari yang dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

Tiada kata yang dapat Saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT dan sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua orangtua Saya yang sangat Saya cintai, Ayahanda H. Ir. Nukman Harahap dan ibunda Almh. Hj. Nurdeliana yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik Saya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini. Kepada adik kandung Saya, M. Fidri Ardiansyah Harahap terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa kepada Saya selama menjalani pendidikan

Kepada Suami tercinta Faizal Amri Siregar, ST dan tiga buah hati kami Anandia Annisa Amri Srg, Akayla Meykeisha Amri Srg dan Aurelza Mireyda Amri Srg, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi Saya dalam menyelesaikan pendidikan saya selama ini. Semoga ilmu yang saya peroleh dapat memberikan manfaat kepada kita semua.

(12)

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat Saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Medan, 30 Juli 2013

(13)

DAFTAR ISI

Halaman

Daftar isi... i

Daftar Gambar... iv

Daftar Tabel... v

BAB I. Pendahuluan... 1

1.1. Latar Belakang... 1

1.2. Pertanyaan penelitian... 6

1.3. Hipotesis penelitian... 6

1.4. Perumusan masalah... 7

1.5. Tujuan penelitian... 7

1.5.1. Tujuan Umum... 7

1.5.2. Tujuan Khusus... 7

1.6. Manfaat penelitian... 8

BAB II. Tinjauan Pustaka... 9

2.1. The functional living index-emesisscale (skala flie)... 9

2.2. Terapi Anti Emesis terhadap Gejala Mual dan Muntah akibat Kemoterapi... 12

2.2.1. Dexametason... 14

2.2.2. Metoclopramide... 15

(14)

2.3. Kanker Ovarium Ganas... 18

2.4. Kemoterapi... 24

2.5. Kemoterapi yang Mempunyai Potensi Emetogenik... 25

2.6. Kerangka konsep... 26

BAB III. Metodologi penelitian... 27

3.1. Jenis dan Rancangan Penelitian... 27

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian... 27

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian... 28

3.3.1. Populasi Target... 28

3.3.2. Populasi Terjangkau... 28

3.3.3. Sampel Penelitian... 28

3.4. Kriteria Penelitian... 29

3.4.1. Kriteria Inklusi... 29

3.4.2. Kriteria Eksklusi... 29

3.5. Besar Sampel... 30

3.6. Cara Penelitian... 30

3.6.1. Pengumpulan Data... 30

3.6.2. Pengolahan Data... 32

3.7.. Alur Penelitian... 33

3.8. Definisi Operasional... 34

3.8.1. Kanker ovarium... 34

3.8.2. Skala flie... 34

3.8.3. Visual Analog Skale (VAS)... 34

3.8.4. Mual... 35

(15)

3.8.6. Kemoterapi... 37

3.8.7. Antiemetik... 38

3.8.8. Usia penderita... 38

3.8.9. Usia menarchi... 39

3.8.10. Body Mass Index (BMI)... 39

3.8.11. Paritas... 40

3.8.12. Hari kemoterapi... 40

3.8.13. Obat kemoterapi ematogenik... 40

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN... 42

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... 54

5.1. Kesimpulan... 54

5.2. Saran... 55

DAFTAR PUSTAKA... 56 DAFTAR LAMPIRAN

(16)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Item sampel kuisdioner FLIE... 11 Gambar 2. Struktur Kimia Metoklopramide... 16 Gambar 3. Struktur Kimia Ondansetron... 17

(17)

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Obat sitostatika dengan pemberian antiemetik... 13 Tabel 2. Tingkat keparahan mual dan muntah ... 13

Tabel 3. Klasifikasi Histopatologi menurut WHO... 23 Tabel 4. Daftar obat-obat yang mempunyai potensi emetogenik... . 25

Tabel 4.1. Karakteristik Responden Tumor Ovarium Ganas... . 42 Tabel 4.2. Distribusi Responden berdasarkan Skor Mual dan Muntah FLIE 45 Tabel 4.3. Nilai rerata Berat Badan dan Skor FLIE hari 5 ... 49

Tabel 4.4. Hasil uji korelasi Pearson antara Berat Badan dan Skor FLIE 49 Tabel 4.5. Hasil Uji t-test berpasangan skor FLIE hari 2 dan ke 5... 50

(18)

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN LAMPIRAN 2. LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK SETELAH PENJELASAN

LAMPIRAN 3. PENGKAJIAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

LAMPIRAN 4. KUESIONER PENELITIAN SKALA FLIE (THE FUNCTIONAL LIVING INDEX – EMESIS )

(19)

Abstrak

Kata Kunci: FLIE, Kanker ovarium, Mual dan muntah yang di sebabkan kemoterapi, Taxol, kemoterapi Platinum, antiemetik

(20)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Kanker ovarium membunuh lebih dari 125.000 wanita di seluruh dunia setiap tahunnya dan merupakan jenis kanker ginekologi yang paling banyak membunuh wanita dari semua kanker ginekologi lainnya. Di Amerika Serikat, lebih dari 15.000 wanita meninggal setiap tahun akibat kanker ovarium, sehingga menjadikan penyakit ini menempati peringkat kedua kanker paling mematikan bagi wanita dan penyebab utama kelima dari seluruh kematian yang disebabkan kanker pada wanita. Deteksi stadium dini (I/II) mempunyai tingkat kelangsungan hidup lebih dari 90%, tetapi hanya sekitar 20% dari seluruh kasus yang dilaporkan dapat ditemukan pada stadium dini, tingkat kelangsungan hidup 5-tahun kira-kira 11% bila pasien terdeteksi pada stadium lanjut (III/IV). Gejala-gejala kanker ovarium memang kompleks dan sering salah didiagnosa sebagai penyakit lain, tetapi perkembangan pengetahuan belakangan ini menemukan gejala-gejala klinik yang lebih dapat terdefinisi dengan jelas untuk diagnosis yang lebih baik. Opsi-opsi pengobatan saat ini meliputi metode reseksi bedah dan kemoterapi, mengalami kemajuan untuk tumor ovarium stadium lanjut, tetapi data statistik belakangan ini menunjukkan

(21)

bahwa kurang dari 10% dicapai peningkatan untuk tingkat kelangsungan hidup 5-tahun selama 35 tahun terakhir.1

Terapi radiasi dan pembedahan berbeda dengan terapi kemoterapi, kemoterapi adalah pengobatan yang menggunakan obat-obatan atau hormon. Rasionalisasi pemberian kemoterapi sebagai pengobatan kanker adalah untuk kemampuan membunuh sel kanker secara selektif. Hipotesis dasar sel killer sebagai berikut:1

1. Ketahanan pasien kanker berbanding terbalik dengan jumlah sel yang ada

2. Satu sel kanker mampu memperbanyak diri sehingga pada saatnya

dapat menyebabkan kematian host. Pada kebanyakan obat

terdapat hubungan antara dosis yang diberikan dan kemampuan eradikasi sel-sel kanker.

3. Dosis tertentu dari kemoterapi hanya membunuh sel-sel kanker dalam fraksi yang konstan tidak tergantung pada berapa jumlah populasi sel.

Prinsip keempat yang berimplikasi terhadap destruksi sel kanker oleh sitostatik mengikuti kinetik sel yang awal. Sebagai contoh pengobatan yang mengurangi populasi sel dari satu juta menjadi 103 sel, selanjutnya akan mengurangi populasi dari 1000 menjadi 1.1

Berdasarkan hal tersebut diatas pengobatan pertama adalah yang paling efektif dalam menurunkan populasi sel. Sehingga dosis yang diberikan

(22)

sebesar mungkin sampai mencapai batas toleransi host atau memulai terapi pada saat populasi sel sekecil mungkin.1

Tujuan pengobatan obat kemoterapi terhadap kanker adalah (1) mencegah dan menghambat multiplikasi sel kanker, (2) menghambat invasi dan metastase. Proliferasi merupakan proses yang terjadi pada beberapa sel organ normal, kemoterapi juga berefek toksik terhadap sel-sel normal terutama pada jaringan-jaringan yang mempunyai siklus sel yang cepat, antara lain sumsum tulang, epitel mukosa, dan folikel rambut.1

Kemoterapi, seperti halnya dengan modalitas lainnya, mempunyai efek samping. Efek samping terjadi karena perubahan pada sel-sel normal. Komplikasi dapat diantisipasi dan beberapa dapat dicegah. Komplikasi mielosupresi, mual-muntah, stomatitis merupakan efek samping kemoterapi yang paling sering terjadi. Mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi (chemotherapy-induced-nause and vomiting-CINV) merupakan komplikasi yang sangat tidak menyenangkan pada pasien yang menjalani terapi kanker.5

Dewasa ini, pelayanan di rumah sakit yakin bahwa upaya untuk mencegah mual dan muntah akibat kemoterapi pada pasien penderita kanker khususnya tumor ovarium ganas membawa dampak yang positif. Gejala mual dan muntah merupakan salah satu distress paling sering terjadi pada pasien yang mendapat kemoterapi karena dapat mempengaruhi kualitas hidup dalam aktifitas sehari-harinya.1,2,3,4,5,6

(23)

Beberapa penelitian menyatakan bahwa 50% pasien yang mendapat kemoterapi yang emetogenik mengalami mual saat kemoterapi awal, dan lebih dari 25 % pasien mengalami muntah pada siklus kemoterapi berikutnya.3,4,11,12,13,14,26,28,29

Penyebab terjadinya mual dan muntah akibat pemberian kemoterapi pada pasien penderita tumor ovarium ganas belum sepenuhnya dapat dijelaskan. Namun beberapa faktor risiko diduga dapat meningkatkan terjadinya efek mual dan muntah akibat kemoterapi. Karakteristik pasien seperti berjenis kelamin wanita, riwayat sering mengalami mual dan muntah saat dalam perjalanan, riwayat hiperemesis gravidarum, riwayat mual dan muntah setelah operasi, peminum alkohol, dan usia yang terlalu muda merupakan faktor-faktor risiko yang harus mendapat perhatian lebih.2,3,4,7,8,9

Sejak era tahun 1990-an paradigma berubah. Dahulu, terapi diberikan setelah timbul gejala mual dan muntah akibat pemberian kemoterapi. Namun saat ini klinisi harus lebih proaktif dalam melakukan manajemen symptom, yakni dengan melakukan tindakan pencegahan (preventive) melalui pemberian terapi yang dapat mencegah gejala mual dan muntah akibat kemoterapi.2,4,6,7,8,9

Terapi pencegahan mual dan muntah akibat kemoterapi dapat membawa pengaruh yang positif terhadap kualitas hidup pasien, seperti pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari, pasien masih dapat

(24)

menikmati makanan dengan baik dan pasien masih dapat menjalani fungsi sosialnya.7,10,11

Upaya untuk mengurangi mual dan muntah akibat kemoterapi berhubungan dengan ketersediaan obat anti emesis yang efektif. Obat-obat anti emesis seperti serotonin (5-hydroxytryptamine3 [5-HT3]) antagonis reseptor yang dikenal sejak tahun 1990-an (termasuk ondansetron [Zofran], dolasetron [Anzemet], granisetron [Kytril], and tropisetron).2,7,11,12,13,27,28,29

Hasil dari beberapa penelitian menyatakan bahwa dilakukan upaya peningkatan efektifitas obat anti emesis secara berkesinambungan. Kombinasi yang optimal untuk meminimalkan gejala mual dan muntah akibat pemberian kemoterapi terus dikembangkan. Sebelum tahun 2003, obat anti emesis yang tersedia tidak adekuat untuk mencegah gejala mual dan muntah yang tertunda (delayed) atau gejala mual dan muntah yang menetap (persistent).15,27,28,29

Efek dari mual dan muntah akibat kemoterapi terhadap kualitas hidup dari pasien penderita kanker khususnya kanker ginekologi dapat diukur dengan menggunakan kuesioner The Functional Living Index-Emesis Scale (Skala FLIE). Skala FLIE merupakan suatu skala spesifik dengan domain mual dan muntah yang validitasnya telah teruji.2,11,12

(25)

1.2. PERTANYAAN PENELITIAN

Bagaimana skor mual dan muntah yang dinilai dengan skala emesis-indeks hidup fungsional (The Functional Living Index-Emesis Scale) pada pasien tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi (Platinum-Taxol) dan antiemetik (Dexametason, ondansetron, metoclopramide) sesuai prosedur standard di RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan ?

1.3. HIPOTESIS PENELITIAN

Ada perbedaan skor mual dan muantah setelah pemberian kemoterapi dan antiemetik pada hari kedua dan hari kelima, yang dinilai dengan skala emesis-indeks hidup fungsional (The Functional Living Index-Emesis Scale) ) pada pasien tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi (Platinum-Taxol) dan antiemetik (Dexametason, ondansetron, metoclopramide) sesuai prosedur di RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.

1.4. PERUMUSAN MASALAH

Bagaimana gambaran mual dan muntah pasien penderita tumor ovarium ganas yang diukur dengan skala emesis-indeks hidup fungsional (The Functional Living Index-Emesis Scale) setelah mendapat kemoterapi

(26)

metoclopramide) yang sesuai prosedur standard di RSUP. H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan pada bulan juli, Tahun 2013 ?

1.5. TUJUAN PENELITIAN 1.5.1. Tujuan Umum

- Untuk mengetahui efektifitas penatalaksanaan mual dan muntah pada pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi dan antiemetik yang sesuai prosedur standard yang dinilai dengan skala emesis-indeks hidup fungsional (Skala FLIE).

1.5.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui efektifitas penatalaksanaan mual dan muntah pada pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi yang dinilai dengan skala emesis indeks hidup fungsional Skala FLIE) 2. Untuk mengetahui skor mual dan muntah pada hari I sebelum

kemoterapi, hari ke 2 dan ke 5 setelah kemoterapi, yang dilakukan dengan menggunakan kuesioner skala emesis-indeks hidup fungsional (Skala FLIE).

1.5. MANFAAT PENELITIAN

3. Untuk mengetahui tingkat mual dan muntah penderita tumor ovarium ganas yang mendapatkan kemoterapi dan antiemetik

(27)

sesuai prosedur standard sehingga dapat diperlukan pemberian terapi yang lebih efektif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien penderita tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi.

(28)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. The Functional Living Index-EmesisScale (Skala FLIE)

The Functional Living Index-Emesis Scale (Skala FLIE) merupakan suatu instrumen berupa kuesioner berdasarkan The Functional Living Index-Cancer Scale ( Skala FLIC). Skala FLIE yang digunakan dalam penelitian ini telah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. 2,3,11,15

Skala FLIE adalah suatu instrumen yang bersifat self-assesment yang dapat digunakan untuk menilai pengaruh mual dan muntah akibat kemoterapi terhadap aktifitas sehari-hari pasien, dimana Skala FLIE pada akhirnya dapat menunjukkan kualitas hidup dari pasien penderita kanker khususnya tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi.2,3,11,15

Skala FLIE merupakan suatu instrumen patient-reported outcome (PRO) terdiri dari 18 pertanyaan , dimana 9 pertanyaan merupakan spesifik domain dari gejala mual (Nausea Domain) dan 9 pertanyaan merupakan spesifik domain dari gejala muntah (Vomiting Domain) yang dinilai berdasarkan kualitas hidup pada aktifitas sehari-hari dari pasien penderita tumor ovarium ganas.2,3,11,15

Pengukuran Skala FLIE dilakukan pada hari ke-2 sampai hari ke-5 setelah pemberian kemoterapi, dimana sebelum pemberian kemoterapi pasien mendapat terapi anti emesis terlebih dahulu. Pengukuran ini

(29)

dilakukan untuk mengevaluasi gejala mual dan muntah yang terjadi dalam 24 jam pertama post kemoterapi (acute phase), dan dalam periode 48 – 72 jam post kemoterapi (delayed phase).2,3,11,15,16,25

Respon terhadap skala FLIE diukur dengan Visual Analog Scale(VAS)

setiap item dijawab sesuai dengan jawaban “tidak ada/tidak ada sama sekali” dan “ada” dengan tanda benar yang membagi skala menjadi enam segmen yang sama, yang disajikan dalam bentuk garis horizontal sepanjang 10 cm dan terdiri dari Skala 1 s/d 7. Skala 7 menunjukkan kualitas hidup pasien dalam aktifitas sehari-hari paling baik dan ini menunjukkan tidak ada pengaruh mual dan muntah akibat kemoterapi terhadap aktifitas sehari-hari. Sedangkan skala 1 menunjukkan kualitas hidup yang rendah dalam aktifitas sehari-hari dan ini menunjukkan bahwa pengaruh mual dan muntah akibat kemoterapi sangat buruk terhadap aktifitas sehari-hari. Item dalam domain berbobot sama, sebagian item berbobot terbalik dan di jumlahkan untuk mendapatkan skor domain sesuai dengan instrument’s Scoring dan

Interpretation manual. Dua skor domain kemudian dijumlahkan untuk membuat total skor. Total skor paling rendah dari Skala FLIE adalah 18 dan total skor paling tinggi adalah 126. Skor lebih tinggi, lebih menguntungkan dan kurang mencerminkan dampak pada kehidupan sehari-hari dan karenanya kemampuan yang lebih besar untuk mempertahankan fungsi sehari-hari. Skor FLIE dibuat dengan mengembangkan titik akhir biner. Disebut “no impact on daily life”(NIDL), didefinisikan sebagai skor item FLIE

(30)

rata-rata > 6 pada skala titik 7, rata-rata respon > 6 mencerminkan pilihan eksplisitnya untuk menggunakan kategori terbaik, yang berarti “tidak sama sekali”. 2,3,11,1

Gambar 1 Item sampel dari kuesioner FLIE

Dengan demikian, obat anti emesis yang efektif seharusnya dapat mengurangi atau menghilangkan gejala mual dan muntah akibat kemoterapi sehingga menimbulkan dampak positif terhadap kualitas hidup pasien dalam aktifitas sehari-hari.2,3,11,28

2.2. Terapi Anti Emesis terhadap Gejala Mual dan Muntah akibat Kemoterapi

Mual dan muntah adalah gejala yang umum terjadi pada pasien penderita kanker yang mendapat kemoterapi. Khususnya, kemoterapi yang termasuk kategori sedang dan tinggi berdasarkan Emetogenic Potential of

(31)

Single Antineoplastic Agents from American Society of Clinical Oncology. 2,15,16,24,27

Manifestasi dari gejala mual dan muntah akibat kemoterapi diklasifikasikan menjadi gejala akut (acute), gejala tertunda (delayed) dan gejala antisipasi (Anticipatory). Gejala akut mual dan muntah terjadi dalam 24 jam dari mulai pemberian kemoterapi dan puncaknya 4-10 jam. Gejala mual dan muntah yang tertunda terjadi setelah 24 jam pemberian kemoterapi dan puncaknya terjadi antara 48-72 jam. Sedangkan gejala antisipasi dari mual dan muntah terjadi sebelum pemberian kemoterapi siklus lanjut, hal ini merupakan suatu respon yang berhubungan dengan episode pemberian kemoterapi terdahulu yang tidak mendapat terapi pengontrolan gejala mual dan muntah.2,15,16,20,24,25

Tabel 1. Obat sitostatika dengan pemberian antiemetik30

Obat sitostatika Sebelum sitostatika Setelah sitostatika

1. Emetogenik berat

• Cisplatin >50 mg/mL IV 1-3 jam

Dexametason 8-20 mg dengan Ondansetron 8 mg

Metoklopramid 10-40 mg atau penambahan dexametason untuk 5 hari (dosis awal 8 mg selama 3 hari, untuk 2 hari dosis 4 mg)

1. Emetogenik Sedang

• Cyclophospamid

• Doxorubicin

Dexametason 8-20 mg dengan Ondansetron 8 mg

Metoklopramid atau prokhlorperazin sesuai dosis

untuk 1-3 hari 2. Emetogenik Ringan

• Fluorouracil

• Metotrexat

Dexametason 8-12 mg Metoklopramid atau

(32)

Tabel 2. Tingkat keparahan mual dan muntah (NCI 2006)33

1 2 3 4 5

MUAL Hilang selera makan, kebiasaan makan tidak berubah Asupan makan berkurang tanpa penurunan BB bermakna : Cairan IV atau TPN perlu ≥ 24 jam

Asupan kalori dan cairan oral tidak memadai: cairan IV tube feeding atau TPN perlu > 24 jam

Mengancam nyawa

Kematian

MUNTAH 1 episiode dalam 24 jam

2-5 episiode /24 jam cairan IV perlu < 24 jam

≥ 6 episiode/24

jam: Cairan IV atau TPN perlu

≥24 jam

Mengancam nyawa

Kematian

2.2.1. Dexametason

Deksamethasone adalah glukokortikoid sintetik dengan aktivitas imunosupresan dan anti-inflamasi. Sebagai imunosupresan Deksamethasone bekerja dengan menurunkan respon imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti-inflamasi Deksamethasone dengan jalan menekan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi dan menghambat akumulasi sel yang mengalami inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada tempat inflamasi.31

Penggunaan sebagai antiemetik belum jelas, tetapi dexamethason memiliki peranan yang sangat penting sebagai bagian vital dari regimen antiemetik untuk pencegahan CINV (chemotherapy-induced nausea and vomiting) yang akut (24 jam setelah kemoterapi) atau tertunda(2-5 hari setelah kemoterapi). Terdapat 3 guidelines, MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer), ASCO (American Society of Clinical Onkology, NCCN (National Comprehensive Cancer Network) yang

(33)

merekomendasikan pemberian dexamethasone untuk pencegahan akut mual muntah pada kemoterapi emetogenik (menyebabkan mual-muntah), derajat rendah, sedang, dan tinggi. 31,32

Mekanisme kerja steroid (Dexamethason) dalam mengurangi mual-muntah belum jelas diketahui, diduga terkait dengan penurunan produksi mediator inflamasi yang diketahui bekerja pada area CTZ (Chemoreceptor trigger zone), juga terkait dengan perbaikan fungsi sawar darah otak. Steroid juga diketahui bekerja secara sinergis dengan antagonis reseptor 5HT3.31

Untuk pencegahan CINV akut, dosis dexamethason yang

direkomendasikan adalah 20 mg (12 mg ketika diberikan bersama dengan aprepitant) untuk kemoterapi yang sangat ematogenik dan dexamethason 8 mg sebagai dosis tunggal (12 mg menurut guideline NCCN) untuk kemoterapi emetogenik derajat sedang. Rekomendasi dosis ini terutama didasarkan pada studi Italian group for antiemetik research. Dexamethason dapat diberikan sampai dengan 4 hari setelah kemoterapi. Umumnya pada hari ke-2 dan seterusnya dilakukan penurunan dosis.31.32

2.2.2. Metoclopramide

Metoclopramide adalah derivat benzamide yang tersubstitusi (Gambar 1) dengan struktur kimia yang mirip dengan procainamide tapi tanpa adanya efek anti-arrhythmic. Dengan rumus bangun(4-amino-5-chloro-N-(2- (diethylamino),ethyl )-2-methoxybenzamide). Metoclopramide pada dasarnya

(34)

antagonis D2 dopamin, tetapi juga dapat bertindak sebagai agonis pada serotonin 5-HT4 reseptor dan menyebabkan penghambat lemah dari reseptor 5-HT3.Metoclopramide digunakan untuk pengobatan gejala mual dan muntah pasca operasi atau kemotherapi dengan cara menghambat D2 dan 5-HT3 reseptor di zona pemicu kemoreseptor.31,34,35

Metoclopramide umumnya dimulai dengan dosis 5-10 mg secara oral dalam 30 menit sebelum makan dan sebelum tidur. Dosis dapat ditingkatkan sampai 20 mg empat kali sehari jika perlu, tetapi diperhatikan efek samping yang mungkin timbul Sebagian besar efek samping dari metoklopramid disebabkan karena kemampuannya dengan mudah melintasi sawar darah di otak diantaranya mengantuk, letih, lesu dan depresi. Blokade reseptor D2 pusat dapat menyebabkan reaksi ekstrapiramidal serta hiperprolaktinemia.34

Adapun struktur Metoklopramide adalah sebagai berikut :35

(35)

2.2.3. Ondansetron

Ondansetron adalah

pertama yang paling sering digunakan sebagai obat anti mual dan muntah akibat pemberian kemoterapi pada pasien penderita kanker. Efeknya terhadap saraf perifer dan sentral. Ondansetron mengurangi aktifitas dari Nervus Vagus yang mengaktifkan pusat muntah di medulla oblongata. Ondansetron juga menghambat reseptor serotonin pada trigger zone kemoreseptor. Ondansetron tidak mempunyai efek pada reseptor dopamine dan reseptor muskarinik.2,3,12,17,18,19,23,24,25,27,28

Adapun struktur Ondansetron adalah sebagai berikut :

Gambar 3. Struktur Kimia Ondansetron

Pemberian Ondansetron per-oral sebanyak 1–3 kali per hari, tergantung pada keparahan gejala mual dan muntah akibat kemoterapi. Dosis normal per-oral untuk dewasa adalah 8 mg dan diberikan biasanya tidak lebih dari 2-3 hari. Pemberian secara oral membutuhkan waktu 1,5 – 2 jam untuk

(36)

mencapai konsentrasi maksimum di dalam plasma. Selain per-oral Ondansetron dapat diberikan secara intravena dimana sediaan Ondansetron injeksi terdiri dari 2 ml, 4 ml dan 10 ml. Ondansetron diekskresikan dari tubuh melalui ginjal dan hati. Efek Potensial dari Ondansetron dapat meningkat apabila dikombinasikan dengan dexamethasone.3,4,7,12

2.6. Kanker Ovarium Ganas

Tumor ovarium ganas adalah penyebab kematian akibat tumor ginekologi yang menduduki urutan ke empat di Amerika Serikat. Laporan statistik kanker Amerika Serikat (USA Cancer Statistic) pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 20.810 kasus tumor ovarium ganas baru dengan 15.310 kematian, yang mencakup kira-kira 5% dari semua kematian wanita karena tumor ganas. Di Inggris dijumpai 7000 kasus baru setiap tahunnya dengan 5400 kematian. Dan tumor ganas ovarium merupakan tumor ganas ginekologi kedua yang paling sering ditemukan setelah tumor ganas korpus uteri.1,20,21

Beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo di Yogyakarta tahun 1976 mendapatkan angka kejadian tumor ganas ovarium sebesar 30,5% dari seluruh keganasan ginekologi, Gunawan di Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% angka kejadian tumor ganas ovarium dari seluruh keganasan ginekologi. Sementara itu Danukusumo di Jakarta pada tahun

(37)

1990 mendapatkan kejadian tumor ganas ovarium sebesar 13,8%. Sedangkan Fadlan di medan tahun 1981-1990 mengatakan angka kejadian tertinggi kanker ovarium berada pada kelompok umur 41-50%. 1,36

Jenis kanker ovarium terbanyak adalah CEO sebanyak 13 pasien (52%) dan stadium IIIC memiliki prevalensi tertinggi (28%). Kombinasi kemoterapi yang paling banyak digunakan adalah kombinasi Cisplatin-Cyclophosphamide pada 9 pasien (47,4%) kemudian Carboplatin-Paclitaxel pada 7 pasien (36,8%).1,20,22

Terapi untuk mencegah efek samping kemoterapi telah diberikan kepada seluruh pasien yaitu menggunakan Metoklopramid, Ondansetron, dan Domperidon sebagai antiemetik; kortikosteroid (Dexamethasone) untuk mencegah reaksi alergi dan sebagai anti mual dan muntah. Terapi lain yang diterima pasien berdasarkan gejala dan komplikasi yang menyertai. Penatalaksanaan kemoterapi telah sesuai dengan pedoman yang ada.23

Klassifikasi tumor ganas ovarium epithelial menurut WHO :1 1. Serous tumors

• Adenocarcinoma

• Surface papillary adenocarcinoma

(38)

2. Mucinous tumors

• Adenocarcinoma

• Malignant adenofibroma

• Mural nodule arising in mucinous cystic tumor 3. Endometrioid tumors

• Adenocarcinoma

• Adenoacanthoma

• Adenosquamous carcinoma

• Malignant adenofibroma with a malignant stromal component

• Adenosarcoma

• Endometrial stromal sarcoma

• Carcinosarcoma homologous and heterologous

• Undifferentiated sarcoma 4. Clear cell carcinoma

• Adenocarcinoma 5. Transitional cell tumors

• Malignant Brenner’s tumor

(39)

6. Squamous cell carcinoma

7. Malignant mixed epithelial tumors (specify types)

8. Undifferentiated carcinoma

Stadium Kanker Ovarium berdasarkan International Federatiom of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) Tahun 2000.

Stadium I : Tumor terbatas pada ovarium.

Stadium Ia : Pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium Stadium Ib :Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium;

Stadium Ic :Tumor dengan stadium la atau Ib dengan pertumbuhan tumor di permukaan luar satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif

Stadium II :Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul

Stadium Iia :Perluasan dan atau metastasis ke uterus dan/ atau tuba Stadium IIb :Perluasan ke jaringan pelvis lainnya

Stadium Iic :Tumor stadium IIa atau IIb tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah;

(40)

atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.

Stadium III :Tumor mengenai satu atau kedua tumor dengan implan peritoneum, di luar pelvis dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis ke permukaan hati masuk stadium III. Tumor terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologi terbukti meluas ke usus besar atau omentum.

Stadium IIIa :Tumor terbatas di pelvis kecil dengan KGB negatif tetapi secara histologi dan dikonfirmasi secara

mikroskopik adanya penumbuhan (seeding) di

permukaan peritoneum abdominal

Stadium IIIb :Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan KGB negatif

Stadium IIIc :Implan di abdomen dengan diameter > 2 cm dan / atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif.

Stadium IV :Pertumbuhan mengenai satu / kedua ovarium dengan metastasis jauh. Disertai efusi pleura dengan hasil sitologi positif dimasukkan dalam stadium IV. Begitu juga metastasis ke parenkim hati.

(41)

Tabel 3. Klasifikasi Histopatologis menurut WHO1

Tabel 3. Klasifikasi Karsinoma Ovarium berdasarkan World Health Organization (WHO)

• Adenocarcinoma serous

• Tumor mucin (Adenocarcinoma mucinous)

• Adenocarcinoma

• Pseudomyxoma peritonei

• Tumor endometrioid

• Malignant mixed müllerian tumor

• Clear cell adenocarcinoma

• Tumor sel transisional

• Malignant Brenner tumor

• Karsinoma sel transisional

• Karsinoma sel skuamosa

• Mixed carcinoma

• Undifferentiated carcinoma

• Small cell carcinoma

Kanker ovarium jenis epitelial dibagi sesuai grading / differensiasinya:1 - GX : Grading tidak dapat ditentukan

- G1 : Berdifferensiasi baik - G2 : Berdifferensiasi sedang - G3 : Berdifferensiasi buruk.

(42)

2.7. Kemoterapi

Prosedur pelaksanaan Kemoterapi sistemik menggunakan obat-obatan yang diinjeksikan kedalam vena dan dapat diberikan secara oral. Obat-obatan masuk ke pembuluh darah dan mencapai seluruh area tubuh, sehingga kemoterapi sangat berguna untuk kanker yang telah bermetastase. Pada beberapa kasus kanker ovarium, kemoterapi dapat diinjeksikan melalui sebuah kateter yang di hubungkan langsung kedalam kavum abdomen. Prosedur kemoterapi ini disebut sebagai kemoterapi intraperitoneal. Obat-obatan yang diberikan juga diabsorbsi kedalam pembuluh dalah, sehingga kemoterapi intraperitoneal juga merupakan salah satu tipe dari sistemik kemoterapi. Obat-obatan kemoterapi tidak hanya membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal. kemoterapi untuk kanker ovarium dilakukan 6 siklus. Setiap siklus di jadwal secara teratur menggunakan dosis obat secara reguler. Obat yang berbeda mempunyai siklus yang bervariasi. Obat ini biasanya diberikan secara intravena selama siklus 3 sampai 4 minggu. Kebanyakan ahli onkologi di Amerika Serikat percaya bahwa kemoterapi kombinasi lebih efektif dalam penanganan kanker ovarium

daripada penggunaan obat kemoterapi tunggal. Terapi kombinasi

menggunakan campuran platinum seperti cisplatin atau carboplatin, dan taxane, seperti paclitaxel (Taxol®) atau docetaxel (Taxotere®), merupakan penanganan yang baku / standard. 18,19,20,2

(43)

2.8. Kemoterapi yang Mempunyai Potensi Emetogenik

TABEL 4. DAFTAR OBAT-OBAT YANG MEMPUNYAI POTENSI EMATOGENIK2

(44)

2.9. Kerangka Konsep

PENDERITA TUMOR OVARIUM GANAS

PEMBERIAN KEMOTERAPI (TAXOL DAN PLATINUM) DAN ANTIEMETIK (DEXAMETHASON, ONDANSETRON, METOKLOPRANIDE)

PENILAIAN MUAL DAN

MUNTAH YANG BERDASARKAN SKOR KUESIONER THE

FUNCTIONAL LIVING INDEKS EMESIS SCALE (FLIE) YANG DI NILAI PADA HARI I SEBELUM KEMOTERAPI, HARI II SETELAH KEMOTERAPI DAN HARI V

HARI I SEBELUM KEMOTERAPI

HARI II SETELAH KEMOTERAPI

(45)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian eksperimen observasional. Penelitian dilakukan dengan melakukan penilaian kualitas mual dan muntah yang diukur dengan skala emesis-indeks hidup fungsional (The Functional Living Index-Emesis Scale) pada pasien penderita tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi Platinum - Taxol dan antiemetik Dexametason, Ondansetron dan Metoklopramide di RSUP. H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan pada bulan Juli, Tahun 2013.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap dan ruang rawat jalan Onkologi - Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan mulai bulan Juli, tahun 2013.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Target

Populasi pada penelitian ini adalah pasien-pasien penderita kanker ovarium yang mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard.

(46)

3.3.2. Populasi Terjangkau

Populasi pada penelitian ini adalah pasien-pasien penderita tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard di ruang rawat inap dan ruang rawat jalan Onkologi – Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.

3.3.3. Sampel Penelitian

Sampel pada penelitian ini adalah sebagian dari populasi terjangkau pasien-pasien penderita tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard dan sedang dirawat di ruang rawat inap dan rawat jalan Onkologi - Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang di pilih secara consecutive sampling

3.4. Kriteria Penelitian 3.4.1. Kriteria Inklusi

- Pasien tumor ovarium ganas yang sedang mendapat kemoterapi

(Platinum -Taxol) dan anti emetik Dexametason, Ondansetron, Metoklopropamide) sesuai prosedur standard.

3.4.2. Kriteria eksklusi

(47)

- Pasien tumor ovarium ganas yang mempunyai riwayat penyakit gastritis kronis.

- Pasien tumor ovarium ganas yang mengalami komplikasi kelainan fungsi ginjal

- Pasien kanker ginekologi yang mengalami komplikasi kelainan fungsi liver

- Pasien penderita tumor ovarium ganas yang memiliki keterbasan fisik dan psikis dalam mengisi kuesioner.

3.5. Besar Sampel

Besar sampel diperoleh dari rumus besar sampel sebagai berikut:

N =

N = Jumlah sampel

Zα = Nilai Zα dengan penelitian satu arah α = 1,96

p = proporsi kejadian penyakit tumor ovarium ganas (p=0,5) q = (1-p)

d2 = Presisi pada penelitian sebesar 20 % (0,20)

maka: N = 24 orang  Besar sampel minimal pada penelitian ini adalah sebanyak 24 orang

Zα2

. p q d2

(48)

3.6. Cara Penelitian

3.6.1. Pengumpulan Data

Data primer diperoleh dari hasil observasi terhadap subyek penelitian, yaitui pasien-pasien penderita tumor ovarium ganas yang sudah dilakukan informed consent dan memenuhi kriteria inklusi. Sampel penelitian merupakan pasien yang mendapat kemoterapi Platinum-Taxol dan mendapat antiemetik Dexamethason, Ondansetron, Metoklopramide dan sedang dirawat di ruang rawat inap dan rawat jalan Onkologi - Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. Kuesioner Skala FLIE diberikan kepada subyek penelitian pada hari 1 sebelum kemoterapi dan hari ke-2 dan hari ke-5 setelah mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard, pasien yang melakukan kemoterapi sebelumnya dilakukan pemeriksaan darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal dan elektrolit. Semua reposden telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, prosedur kemoterapi, Yaitu : Pemberian kemoterapi dengan cara: Pukul 00.00 wib diberikan NaCl 0.9% 1 flash 30 tetes/menit, Dexamethason 20 mg/IV. Pukul 06.00 wib diinjeksikan Dexamethason 20 mg/IV. Pukul 11.30 wib di injeksikan Ondansetron 4 mg/IV, Diphenhidramin 50 mg/IM, Ranitidin 50 mg dalam 20 cc NaCl. Pukul 12.00 wib diinfuskan kemoterapi Platinum ....mg (Packlitaxel) (dosis disesuaikan dengan Body surve area ) dalam 500 cc NaCl, habis dalam 3 jam (50-60tetes/menit). Pukul 15.00 wib di masukkan infus Dextrose 5% 1 flash (Habis dalam 30 menit). Pukul 15.30 wib di

(49)

masukkan infus kemoterapi Taxol ...mg (Actoplatin). Pukul 20.00 wib di injeksikan Ondansetron 4 mg/IV. Jika urine < 100 cc/4 jam diberi injeksi lasix 1 amp . Pasien akan diikuti mulai hari-1 sebelum kemoterapi, hari-2 dan ke-.5 setelah mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard. Kuesioner Skala FLIE (The Functional Living Index-Emesis Scale) untuk menilai gejala mual dan muntah yang timbul berupa acute phase atau delayed phase yang berpengaruh pada kualitas hidup pasien dalam aktifitas sehari-hari.

3.6.2. Pengolahan Data

Data yang telah diperoleh diolah secara secara komputerisasi dengan menggunakan sistem skoring kuesioner Skala FLIE (The Functional Living Index-Emesis Scale) yang telah ditentukan sebelumnya. Selanjutnya akan disajikan dalam bentuk tabel.

(50)

3.7. Alur Penelitian

PENDERITA KANKER

OVARIUM

Kriteria inklusi dan eksklusi

Sampel penelitian

PEMBERIAN KEMOTERAPI (Platinum dan

Taxol). DAN ANTIEMETIK (Dexametason,

Ondansetron, Metoklopramide).

PENILAIAN MUAL DAN MUNTAH DENGAN KUESIONER

SKALA FLIE (

THE FUNCTIONAL LIVING INDEX-EMESIS SCALE

_),

DINILAI PADA HARI 1 SEBELUM KEMOTERAPI, HARI KE 2 DAN

HARI KE 5 SETELAH KEMOTERAPI

(51)

3.8. Definisi Operasional 3.8.1. Kanker Ovarium

Defenisi :Semua penderita kanker ovarium yang mendapat

kemoterapi Platinum dan Taxol, dan mendapat terapi antiemetik dexamethason, ondansetron, metoklopramide.

3.8.2. Skala FLIE

Defenisi :Skala Fungsional Living Index Emesis yang diukur

dengan kuesoner 18 pertanyaan, terdiri dari 9 pertanyaan mengenai mual dan 9 pertanyaan mengenai muntah. Diukur pada hari 1 sebelum kemoterapi, hari 2 dan hari 3 setelah kemoterapi.

Alat Ukur :Nilai kuesioner dinilai dengan Visual Analog Scale (VAS) Hasil Ukur :1. Nilai 6-7 menunjukkan bahwa mual dan muntah tidak

berdampak pada kualitas hidup pasien

2. Nilai 2-1 menunjukkan bahwa mual dan muntah berdampak jelek pada kualitas hidup pasien Skala ukur : Rasio

3.8.3. Visual Analog Scale (VAS)

Defenisi :Suatu penilaian kualitas hidup pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi. Dinilai dengan garis vertikal 0-100 mm, ditandai dengan batasan angka 1 sampai 7, angka terendah menunjukkan efek

(52)

yang tinggi terhadap mual-muntah,sedangkan angka yang tertinggi menunjukkan efek yang rendah terhadap mual-muntah akibat kemoterapi. Skor tertinggi adalah 6-7 point.

- Nilai VAS : 1: sangat mengganggu 2-3: mengganggu

4-5: sedikit mengganggu

6-7: tidak mengganggu

Alat ukur : Anamnesa dan pengisian kuisioner FLIE

Skala ukur : Nominal

3.8.4. Mual

Defenisi :Sensasi atau perasaan tidak menyenangkan yang subjekstif pada bagian akhir tenggorokan dan perut yang

menyebabkan produksi saliva berlebihan, keringat, takikardi, gangguan kesadaran, selera makan berkurang dan menimbulkan dorongan untuk muntah.

Alat ukur :Anamnesa dan pengisian kuisioner FLIE berdasarkan keadaan klinis pasien yang dimasukkan kedalam

(53)

Kategori Mual :

1 : Hilang selera makan, kebiasaan makan tidak berubah

2 : Asupan makan berkurang tanpa penurunan BB bermakna. Memerlukan cairan IV < 24 jam

3 : Asupan kalori dan cairan(makanan dan minuman) tidak memadai. Memerlukan cairan IV atau TPN > 24 jam.

4 : Mengancam nyawa 5 : Menyebabkan kematian Skala ukur: Nominal

3.8.5. Muntah

Defenisi :Kontraksi otot abdomen yang menyebabkan keinginan untuk mengeluarkan isi lambung melalui mulut.

Alat Ukur: Pengisian kuesioner FLIE Berdasarkan keadaan klinis pasien yang dimasukkan kedalam kategori muntah, yaitu

Kategori muntah:

(54)

2 : 3 sampai 5 episiode muntah/24 jam Memerlukan cairan IV < 24 jam

3 : ≥ 6 episiode muntah/24 jam. Memerlukan cairan IV atau TPN 24

jam

4 : Mengancam nyawa 5 : Menyebabkan kematian

3.8.6. Kemoterapi

Defenisi : Suatu cara pengobatan kanker ovarium dengan

menggunakan Platinum dan Taxol

Alat Ukur : Pemberian kemoterapi dengan cara:

Pukul 00.00 wib - NaCl 0.9% 1 flash 30 tetes/menit

- Dexamethason 20 mg/IV

Pukul 06.00 wib - Dexamethason 20 mg/IV

Pukul 11.30 wib - Ondansetron 4 mg/IV

- Diphenhidramin 50 mg/IM

- Ranitidin 50 mg dalam 20 cc NaCl

Pukul 12.00 wib - Platinum ....mg (Packlitaxel) (dosis

disesuaikan dengan Body surve

(55)

dalam 3 jam ( 50-60

tetes/menit)

Pukul 15.00 wib - Dextrose 5% 1 flash (Habis dalam

30 menit)

Pukul 15.30 wib - Taxol ...mg (Actoplatin)

Pukul 20.00 wib - Ondansetron 4 mg/IV

Jika urine < 100 cc/4 jaminjeksi

lasix 1 amp

3.8.7. Antiemetik

Defenisi : Obat-obat untuk mencegah atau menghilangkan

gejala mual dan muntah yaitu yang Dexametason, Metoklopramide, Ondansetron

3.8.8. Usia penderita

Defenisi : Ulang tahun terakhir penderita pada saat penelitian dilakukan

Alat ukur : Anamnesa tanggal lahir penderita Skala ukur : Rasio

3.8.9. Usia Menarchi

Defenisi : Usia pertama kali mengalami menstruasi atau haid Alat Ukur : anamnesa umur pertama kali menstruasi

(56)

3.8.10. Body Mass Index (BMI)

Defenisi: ukuran statistik dari berat seseorang menurut skala ketingian

Alat Ukur : Anamnesa dan Pengukuran Tinggi badan dan Berat badan

Cara ukur : Rumus BMI: Berat Badan (Kg) /( Tinggi Badan2) (Meter2)

Skala ukur : Skala Rasio/Variabel Kategorok

Klasifikasi WHO : 1.Underweight (<18.5)

2. Normal Weight (18.5-24.9) 3. Overweight (25.0-29.9) 4. Obesity (>30.0)

3.8.11. Paritas

Defenisi :Keadaan seorang wanita sehubungan dengan

kelahiran anak atau jumlah kehamilan yang janin mati atau hidup.

Alat ukur : Anamnesis jumlah anak yang pernah dilahirkan Skala Ukur : Nominal 1-6

(57)

3.8.12. Hari kemoterapi

Defenisi : Hari dimana pasien mendapatkan pengobatan

kemoterapi, dimulai dari dari 1 sebelum mendapat kemoterapi, hari 1 kemoterapi, hari ke 2, hari ke 3, hari ke 4, hari ke 5

Alat ukur : Anamnesa jadwal kemoterapi pasien

Skala ukur : nilai dalam ratio, yaang diukur mulau hari 1,2,3,4,5 Kemoterapi

3.8.13. Obat kemoterapi ematogenetik

Defenisi : Obat kemoterapi yang dapat memicu mual dan muntah atau memiliki potensi emetik jika diberikan.

Alat ukur : pengisian kuesioner Skala ukur : Ordinal

(58)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Sebanyak 32 orang subyek penelitian yaitu penderita tumor ovarium ganas yang memenuhi kriteria inklusi dan yang mendapat kemoterapi (Platinum-Taxol) sesuai prosedur standard dan mendapat antiemetik (Dexametason, Ondansetron, Metoclopramide) sesuai prosedur standard mengisi kuesioner FLIE pada hari 1 sebelum kemoterapi, hari 2 dan hari 5 setelah kemoterapi. Seluruh subyek dinilai efektifitas penatalaksanaan mual dan muntahnya setelah pemberian kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard dengan melihat skoring dari kuesioner FLIE yang dinilai

dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Beberapa faktor

karakteristik subyek yang diduga merupakan faktor resiko terjadinya mual dan muntah pada saat pemberian kemoterapi dinilai pada penelitian ini dengan menggunakan analisis komparatif antara penderita tumor ovarium ganas yang mendapat kemoterapi dan antiemetik yang sesuai prosedur standard yang meliputi: umur, berat badan, siklus kemoterapi dan gejala mual dan muntah pada hari I sebelum mendapat kemoterapi, hari II dan hari V setelah pemberian kemoterapi.

Pada penelitian ini yang termasuk didalam karakteristik adalah: usia, usia menarchi, status perkawinan, paritas, dan BMI.(tabel 4.1.)

(59)

Tabel 4.1. Karakteristik Responden Tumor Ovarium Ganas

Karakteristik Kanker Ovarium

N %

Usia (tahun)

• 15-25 2 6,3

• 26-35 6 18,8

• 36-45 7 21,9

• 46-55 13 40,6

• >55 4 12,5

Usia menarchi (tahun)

• 11 1 3,1

• 12 10 31,3

• 13 14 43,8

• 14 2 6,3

• 15 4 12,5

• 17 1 3,1

Status Perkawinan

• Kawin 27 84,4

• Tidak Kawin 5 15,6

Paritas

• P0A0 16 50,0

• P1A0 3 9,4

• P1A1 1 3,1

• P2A0 2 6,3

• P3A0 1 3,1

• P4A0 1 3,1

• P4A1 1 3,1

• P4Ao 1 3,1

• P5A0 1 3,1

• P5A1 1 3,1

• P6A0 2 6,3

• P6A1 1 3,1

• P6A2 1 3,1

BMI

• Underweight 3 9,4

• Normoweight 1 3,1

• Overweight 1 3,1

(60)

Gambaran karakteristik responden berdasarkan tabel 4.1 menunjukkan bahwa responden tumor ovarium ganas sebagian besar pada kelompok umur 46-55 tahun (40,6%) dan persentase terkecil pada kelompok umur 15 – 25 tahun (6,3%).

Jordan el al (2007) pada penelitiaannya menyatakan bahwa pasien yang memiliki usia lebih muda lebih beresiko mengalami mual dan muntah akibat kemoterapi.

Usia menarchi responden sebagian besar pada umur 12-13 tahun (75,1%) dan persentase terkecil pada kelompok umur 11 tahun dan 17 tahun masing-masing 1 orang (3,1%).

Responden umumnya dengan status sudah kawin (84,4%) dengan paritas sebagian besar adalah P0A0 (50%) lainnya tersebar secara merata pada paritas 1 sampai dengan paritas 6 dan pernah atau tidak pernah mengalami abortus.

Berdasarkan BMI, responden umumnya adalah dalam katagori obesitas (84,4%) dan yang mengalami underweight hanya 9,4%.

(61)

Tabel 4.2. Distribusi responden berdasarkan Skor Mual dan Muntah FLIE

Distribusi

Skor Mual Muntah

FLIE Distribusi Skor Mual Muntah FLIE

N & N %

SKOR MUAL HARI 1 SKOR MUNTAH HARI 1

6 14 43,7 6 14 43,7

7 18 56,3 7 18 56,3

SKOR MUAL HARI KE 2 SKOR MUNTAH HARI 2

5 2 6,3 6 17 53,1

6 15 46,9 7 15 46,9

7 15 46,9

SKOR MUAL HARI KE 5 SKOR MUNTAH HARI 5

3 1 3,1 5 16 50,0

4 9 28,1 6 15 46,9

5 20 62,5 7 1 3,1

6 2 6,3

Berdasarkan tabel 4.2 dapat dilihat bahwa responden pada hari 1 sebelum mendapatkan kemoterapi, mempunyai skor FLIE untuk keluhan mual dan muntah yang sama yaitu 7 dan 6 dengan persentase masing-masing 56,3% dan 43,7%. Kondisi ini menunjukkan bahwa responden pada hari 1 sebelum mendapatkan kemoterapi tidak mengalami keluhan mual dan muntah.

Pada hari ke 2 setelah mendapatkan kemoterapi, sebagian besar responden mempunyai skor FLIE untuk keluhan mual dan muntah yang relatif sama yaitu 6 dan 7. Kondisi ini menunjukkan bahwa responden pada hari 2 setelah mendapatkan kemoterapi juga tidak mengalami keluhan mual dan muntah. Berbeda halnya pada hari ke 5 setelah mendapatkan kemoterapi, sebagian besar responden mempunyai skor FLIE yang relatif lebih rendah

(62)

dari hari ke 2 yaitu untuk keluhan mual sebagian besar adalah skor 5 dan 4 , sedang untuk skor muntah sebagian besar adalah 5 dan 6. Kondisi ini menunjukkan bahwa responden pada hari 5 setelah mendapatkan kemoterapi hanya mengalami keluhan mual dan muntah tingkat ringan yang sedikit mengganggu.

Berdasarkan kepustakaan, penelitian yang dilakukan oleh Doranne L, et al (2010), FLIE telah digunakan untuk mengevaluasi kualitas hidup pasien setelah penggunaan antiemetik. Alat FLIE diciptakan untuk menguji 3 hari dampak CINV pada kehidupan pasien sehari-hari dan sudah tervalidasi. Dari data yang diterbitkan tahun 2007 oleh National Comprehensive Cancer Network dan oleh American Society of Clinical Onkology pada tahun 2006 di jumpai angka insiden mual dan muntah yang terjadi sebelum pengobatan kemoterapi berkisar 18% sampai 57 % dengan gejala mual yang lebih sering terjadi.

Grunberg (2004) mengatakan dalam penelitiannya bahwa faktor risiko terjadinya mual dan muntah akibat kemoterapi berhubungan dengan kondisi pasien meliputi usia yang kurang dari 50 tahun, jenis kelamin perempuan, riwayat penggunaan alkohol, riwayat mabuk dalam perjalanan, riwayat mual muntah akibat kehamilan, riwayat mual muntah akibat kemoterapi sebelumnya dan fungsi sosial yang rendah sedangkan faktor yang

(63)

berhubungan dengan obat-obat yang digunakan yaitu tergantung jenis obat, dosis, kombunasi dan metode pemberian.

Berdasarkan kepustakaan, penelitian yang dilakukan Decker MG, et al (2006) mengenai pengukuran kesimbangan aktifitas hidup sehari-hari setelah mendapat kemoterapi emetogenik tingkat sedang yang diukur dengan menggunakan kuisioner FLIE yang telah tervalidasi, menyatakan bahwa mual muntah akibat kemoterapi yang tidak terkontrol akan mempengaruhi kualitas hidup pasien sehingga menghambat aktifitas sehari-hari, pemberian antiemetik dapat menggurangi mual dan muntah akibat kemoterapi, walaupun akan dijumpai mual yang tertunda. Untuk itu diperlukan evaluasi penatalaksanaan ulang terhadap pemberian antiemetik yang adekuat untuk mengurangi efek mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi. Dari data beberapa penelitian 50% pasien yang mendapat kemoterapi yang emetogenik tingkat sedang mengalami mual saat kemoterapi awal, dan lebih dari 25 % pasien mengalami muntah pada siklus kemoterapi berikutnya. Pada penelitian ini, seluruh subjek yang diteliti telah mendapat antiemetik ondansetron yang termasuk dalam golongan 5-HT3 reseptor antagonis,

dexamethason yang termasuk golongan steroid, dan metoklopramode yang termasuk golongan para-aminobenzoic acid. Ketiga antiemetik tersebut merupakan antiemetik golongan sedang. Prosedur yang dilakukan untuk penatalaksanaan mual dan muntah akibat kemoterapi pada subjek yang

(64)

diteliti sudah sesuai dengan protokol terbaru antiemetik dari National Comprehensive cancer Network (2004). Pada penelitiaan ini seluruh pasien yang diteliti mendapat obat kemoterapi golongan ematogenik sedang, yaitu platinum dan Taxol. Sesuai dengan protokol National Comprehensive cancer Network (2004), dikatakan juga bahwa penatalaksanaan mual dan muntah tertunda pada pasien yang mendapat kemoterapi dengan tingkat ematogenik sedang dan berat adalah 5-HT3 reseptor antagonis.

Berdasarkan penilaian efek mual dan muntah dengan skor FLIE diatas menunjukkan bahwa pemberian antiemetik bersamaan dengan kemoterapi dapat menekan efek mual dan muntah sampai hari ke 2 dan hari ke 5 hanya memberikan efek mual dan muntah yang sedang.

Nilai rerata berat badan dan skor FLIE responden pada hari ke 5 serta korelasi berat badan dengan skor FLIE keluhan mual dan muntah dapat dilihat pada tabel-tabel di bawah ini.

Tabel 4.3 Nilai rerata Berat Badan dan Skor FLIE hari ke 5

Variabel Mean Std. Deviation N

BB 47.13 10.927 32

(65)

Tabel 4.3 menunjukkan bahwa pada hari ke 5 rerata berat badan responden tumor ovarium ganas adalah 47,13 Kg dan rerata skor FLIE adalah 4,72.

Tabel 4.4 Hasil uji korelasi Pearson antara Berat Badan dan Skor FLIE

BB (Kg) SKOR MUAL HARI KE 5

Pearson Correlation 1 .089

Sig. (2-tailed) .628

N 32 32

Untuk mengetahui adanya korelasi antara berat badan dan skor FLIE pada hari ke 5 dilakukan uji statistik dengan uji Korelasi Pearson. Hasil uji statistik sebagaimana ditunjukkan pada tabel 4.4 bahwa tidak adanya korelasi yang bermakna antara berat badan subyek yang diteliti dengan skor mual dan muntah yang dinilai pada hari 5 setelah pemberian kemoterapi. (r = 0,09).

Untuk mengetahui adanya perbedaan skor FLIE pada hari ke 2 dan ke 5 untuk keluhan mual dan muntah, dilakukan uji statistik dengan t-test berpasangan. Hasil uji statistik dapat di lihat pada tabel di bawah ini.

(66)

Tabel 4.5 Hasil uji t-test berpasangan skor FLIE hari ke 2 dan ke 5

Variabel _Mean _DeviationStd. Std. Error _Mean _t _Df Sig. (2-_tailed)

Pair 1 SKOR MUAL HARI KE 2 - SKOR MUAL HARI KE 5

6.41

4.72

.821 0.615

0.634

11.633 31 .000

Pair 2 SKOR MUNTAH HARI KE 2 - SKOR MUNTAH HARI KE 5

6.47

5.53

.716 0.507

0.567

7.411 31 .000

Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa secara statistik menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna skor FLIE untuk keluhan mual muntah pada hari ke 2 dan hari ke 5 setelah pemberian kemoterapi. (p<0,05).

Rerata skor mual dan muntah FLIE pada hari ke 2 setelah pemberian kemoterapi adalah 6.41 dan 6.47. Rerata skor mual dan muntah FLIE pada hari 5 adalah 4.72 dan 5.53. Dari data tersebut dapat kita lihat bahwa terjadi mual dan muntah pada hari 5 setelah pemberian kemoterapi dengan tingkat mual dan muntah sedikit mengganggu. Dapat kita simpulkan bahwa pemberian antiemetik yang sudah ada cukup efektif untuk mengurangi efek mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi.

Grunberg et al,(2004) dalam penelitiannya mengatakan bahwa hampir semua pasien akan mengalami mual dan muntah dalam 1-2 jam setelah pemberian kemoterapi dengan pemberian kemoterapi potensi emetik tinggi. Biasanya mual dan muntah akan berkurang setelah 18-24 jam dan akan mencapai

(67)

puncak kekambuhan kedua setelah 48-72 jam. 57% pasien mengalami mual dan 41% pasien mengalami muntah pada hari kedua sampai hari kelima setelah pemberian kemoterapi. Dalam penelitiannya juga menyatakan bahwa kejadian mual dan muntah yang paling sering dialami oleh pasien terjadi pada 48 jam sampai dengan 72 jam setelah pemberian kemoterapi.

Berdasarkan kepustakaan, penelitian lain yang mendukung penelitian diatas adalah yang dilakukan oleh Decker MG, et al (2006), mengatakan bahwa pengukuran skala FLIE dilakukan pada hari 2 dan hari 5 setelah pemberian kemoterapi, dimana pasien sebelumnya telah mendapat antiemetik. Pengukuran ini dilakukan untuk mengevaluasi gejala mual dan muntah yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kemoterapi (Acute Phase), dan dalam periode 48-72 jam setelah kemoterapi (Delayed Phase). Dijumpai bahwa lebih mayoritas subjek yang diteliti (63%) mengalami mual yang tertunda walaupun telah mendapat pengobatan antiemetik.

Berdasarkan kepustakaan, penelitian yang dilakukan oleh Daum BB, et al (2006), pada penelitiaannya didapatkan bahwa angka kejadian mual(59,7%) lebih tinggi dari angka kejadian muntah(36,4%), dan mual yang terjadi lebih tinggi pada fase delayed atau tertunda, yaitu sebesar 54,3%.

(68)

Roila Fausto et al (2004) melaporkan angka kejadian mual dan muntah yang mendapat kemoterapi dengan tingkat ematogenik moderat dan telah mendapat antiemetik, mengalami mual dan muntah tertunda sebesar 57% dan 41%.

Penelitian lain yang dilakukan Bellatori E dan Roila F (2003) mengenai dampak mual dan muntah pada kualitas hidup pasien penderita kanker yang mendapat kemoterapi, bahwa diperlukan obat antiemesis yang efektif yang dapat mengurangi atau menghilangkan gejala mual dan muntah yang disebabkan oleh efek kemoterapi sehingga dapat menimbulkan dampak positif terhadap kualitas hidup pasien dalam aktifitas sehari-hari.

(69)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

1. Berdasarkan skoring The Functional Living Index Emesis (FLIE), tidak ada keluhan mual dan muntah sebelum dan setelah hari ke 2 pemberian kemoterapi. Hanya menimbulkan efek mual dan muntah

2. Pada hari ke lima setelah pemberian kemoterapi, dijumpai keluhan mual dan muntah tingkat sedang berdasarkan skoring The Functional Living Index Emesis (FLIE).

3. Pemberian kemoterapi bersama dengan anti emetik dapat menekan efek mual dan muntah sampai hari ke 2 dan hanya menimbulkan efek mual dan muntah tingkat sedikit mengganggu pada hari ke 5.

(70)

5.2. Saran

1. Pemberian antiemetik dapat diberikan setelah hari ke 2 setelah pemberian kemoterapi untuk menekan efek mual dan muntah yang tertunda setelah pemberian kemoterapi.

(71)

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz Farid, Andrijono, Bari Abdul Saifuddin. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Kanker Ovarium. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2006.

2. Decker MG, Demeyer SE, Kisko LD. Measuring the Maintenance of Daily Life Activities Using the Functional Living Index– Emesis (FLIE) in Patients Receiving Moderately Emetogenic Chemotherapy. Supportive Oncology 2006; 4(1) : 35-41

3. Ballatori E, Roila F. Impact of Nausea and Vomitting on Quality of Life in Cancer Patients During Chemotherapy. Biomed Central 2003: 1-46

4. Wood MJ, Chapman K, Eilers J. Tools for Assessing Nausea, Vomitting and Retching. Lippincott Williams and Wilkins 2010; 34(1)

5. Schwartzberg SL, Grunberg MS, Morrow RG. Cases In the Management of Chemotherapy- Induced Nausea and Vomitting : Integrating Updated Guidelines in to Clinical Practice. Clinical Hematology and Oncology 2012; 10

(72)

6. Grunberg MS, Morrow RG. Discussion: Incorporating CINV Guidelines in to Clinical Practice. Clinical advances in the Hematologfy and Oncology 2012;10

7. Aapro SM, Palonosetron as an Antiemetic and Anti Nausea Agent in Oncology. Therapeutic and Clinical Risk Management 2007; 3 (6): 1009-1020

8. Dranitsaris G, Joy A, Young S, et al. Identifying Patients at High Risk For Nausea and Vomitting After Chemotherapy : The Development of A practical Prediction Tool . Supportive Oncology 2009; 7(4)

9. Mustian MK, Devine K, Janelsins CM, et al. Treatment of NAUSEA And Vomitting During Chemotherapy. Supportive Oncology 2011; 7 (2): 91-97

10. Hilarius LD, Kloeg HP, Wall VE, et al.Chemotherapy-Induced Nausea and Vomitting in Daily Clinical Practice : A Community Hospital- Based Study. Support Care Oncology 2012; 20 : 107-117

11. Lachaine J, Yelle L, Kaizer L, et al. Chemotherapy-Induced Emesis : Quality of Life and Economic Impact in the Context of Current Practice in Canada. Supportive Cancer Therapy 2005; 2(3) : 181-18

(73)

12. Aapro M, Fabi A, Nole F, et al. Double -Blind, Randomized, Controlled Study of the Efficacy and Tolerability of Palonosetron plus dexamethasone for 1 day with or withaout dexamethasone on days 2 and 3 in the Prevention of Nausea and Vomitting Induced by Moderately emetogenic Chemotherapy. Annals of Oncology 2010; 21 : 1083-1088

13. Warr GD, Hesketh JP, Gralla JR, et al. Efficacy and Tolerability of Aprepitant for the Prevention of Chemopthrapy-Induced Nausea and Vomiting in Patients with Breast Cancer After Moderately Emetogenic Chemoterapy. J Clin Oncol 2005; 23(12) : 2822-2830

14. Aapro M. The Perugia Consensus on Nausea and Vomitting ; Chemotherapy- Induced Delayed Emesis.

15. Brearley GS, Clement VC, Molassiotis A. A Review of Patient Self-Report Tools for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomitting. Support Care Centre 2008; 16 : 1213-1229

16. Scwatrtzberg SL. Updated Guidelines on Chemotherapy– Induced Nausea and Vomitting. Clinical Hematology and Oncology 2012; 10 17. Lebeau, Depierre A, Giovannini M, et al. The Efficacy of Combination

(74)

Previously Uncontrolled with a Dual Antiemetic Treatment in Cisplatin-based Chemotherapy. Annals of Oncology 1997; 8 : 887-892

18. Feinberg AB, Gilmore JD, Haislip S, et al. Data Driven Medical Decision-Making in Managing Chemotherapy – Induced Nausea and Vomiting . Community Oncology 2009; 6 : 62-67

19. Daum BB, Deuson RR, Mavros P, et al. Delayed Nausea and Vomitting Continue to Reduce Patients Quality of Life After Highly and Moderately Emetogenic Chemotherapy Despite Antiemetic Treatment. J Clin Oncol 2006;24(27)

20. Berek JS, Adashi EY, Hullard PA. Novak’s gynecology, 12th ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1996

21. Berek JS, Hacker NF, Gynecologic Oncology 5th edition, Lippincott William&Wilkins, 2010. P;500-23.

22. Hesketh JP. Pathophisiology and Prediction of Chemotherapy- Induced Nausea and Vomitting update www. Up to date.com. 2013 23. Navari MR. Overview of the Updated Antiemetic Guidelines for

Chemotherapy- Induced Nausea and Vomitting. Community Oncology 2007; 4(4) : 3-11

(1)

Correlations

Descriptive Statistics

Mean

Std. Deviation

N

BB

47.13

10.927

32 SKOR MUNTAH HARI KE 2

6.47 .507

32 Correlations

BB

SKOR MUNTAH

HARI KE 2

BB

Pearson Correlation

1 -.011

Sig. (2-tailed)

.953

N

32 SKOR MUNTAH HARI KE 2 Pearson Correlation

-.011

1 Sig. (2-tailed)

.953

N

32

Correlations

Descriptive Statistics

Mean

Std. Deviation

N

BB

47.13

10.927

32 SKOR MUAL HARI KE 5

4.72 .634

32 Correlations

BB

SKOR MUAL

HARI KE 5

BB

Pearson Correlation

1 .089

(2)

N

32 SKOR MUAL HARI KE 5

Pearson Correlation

.089

1 Sig. (2-tailed)

.628

N

32

Correlations

Descriptive Statistics

Mean

Std. Deviation

N

BB

47.13

10.927

32 SKOR MUNTAH HARI KE 5

5.53 .567

32 Correlations

BB

SKOR MUNTAH

HARI KE 5

BB

Pearson Correlation

1 -.141

Sig. (2-tailed)

.441

N

32 SKOR MUNTAH HARI KE 5 Pearson Correlation

-.141

1 Sig. (2-tailed)

.441

(3)

NO1

kawin MR NAMA UMUR STATUS PARITAS BB USIA RIW. HIPEREMIS RIW.MINUM RIW.SERING MUNTAH

PERKAWINAN MENARCHE GRAVIDARUM ALKOHOL MUNTAH DLM PERJALAN

1 556152 Marwidah 50 Tidak Kawin - 34 15 - - -

2 548149 Hayana 54 kawin P4A1 48 14 - - -

3 880291 Mutiara 60 Kawin P4Ao 55 12 - - -

4 482703 Rukiyah 49 Kawin P5A0 55 12 - - -

5 50.34.02 Purnama 52 kawin P6A1 56 13 - - -

6 50.34.02 Uli Katarina 52 kawin P6A0 66 13 - - -

7 87.11.94 Nurmalial 44 kawin P0A0 44 11 - - -

8 54.22.35 Nurhadiahdalimunte 32 kawin P1A0 62 12 - - -

9 55.82.75 Emmy Suryani 38 Tidak Kawin P1A1 43 13 - - -

10 54.63.71 Suryati 37 kawin P1A0 44 15 - - -

11 56.36.94 Saenah 56 kawin P2A0 45 13 - - -

12 55.83.51 Dwi Irni 16 Tidak Kawin P1A0 46 13 - - -

13 54.71.77 Boinah 66 kawin P5A1 66 13 - - -

14 48.47.93 Swilien 48 kawin P0A0 35 13 - - -

15 55.83.46 Sukamsih 47 kawin P0A0 45 17 - - -

16 54.49.78 Risma Simbolon 53 kawin P4A0 58 12 - - -

17 88.32.94 Sentiana 50 kawin P0A0 35 15 - - -

18 81.47.96 Masriah 35 kawin P0A0 35 12 - - -

19 54.55.89 Syarifah 28 kawin P0A0 28 12 - - -

20 87.65.76 Tatik 57 kawin P0A0 57 13 - - -

21 87.10.16 Chairani 51 kawin P0A0 51 13 - - -

22 81.47.96 Mesria 33 kawin P0A0 54 13 - - -

23 48.99.45 Rencana 52 kawin P3A0 53 12 - - -

24 55.70.13 Metiaya Paillaona 27 kawin P0A0 45 12 - - -

25 55.82.41 Sri Ertina 17 Tidak Kawin P0A0 21 13 - - -

26 55.32.05 Daniatun 35 kawin P0A0 41 12 - - -

27 50.34.02 Purnama 52 kawin P2A0 47 12 - - -

28 50.10.81 Kholijah 51 Tidak Kawin P0A0 45 13 - - -

29 55.25.20 Nurhaini Simanungkalik 45 kawin P6A2 45 13 - - -

30 54.20.04 Marsinta 57 kawin P0A0 60 14 - - -

32 55.26.27 Lestari boru tambunan 40 kawin P0A0 57 13 - - -

(4)

RIW.MEROKOK STADIUM SIKLUS KEMO KE.. SKOR MUAL HARI 1 TOTAL SKOR MUNTAH HARI 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9

- siklus III 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus II 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus III 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus IV 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus III 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus VI 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus II 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus VI 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklu III 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus I 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus VI 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus IV 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus II 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus III 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus II 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus III 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus VI 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus VI 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus VI 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus IV 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus III 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- siklus III 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus I 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus II 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus IV 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- siklus VI 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7

(5)

TOTAL SKOR MUAL HARI KE 2 TOTAL SKOR MUNTAH HARI KE 2 TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9

63 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 54

63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

63 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

63 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 6 6 6 5 5 5 6 6 6 45

63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

54 5 6 6 5 6 6 6 6 6 46 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54

63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

63 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

63 7 7 7 7 7 7 7 7 63 7 7 7 7 7 7 7 7 7 63

(6)

SKOR MUAL HARI KE 5 TOTAL SKOR MUNTAH HARI KE 5 TOTAL BMI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 15.6

4 5 5 5 5 5 4 4 4 41 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 21.3

5 5 5 5 6 6 5 5 6 48 5 5 5 5 6 6 6 6 6 50 25.5

5 5 5 5 5 5 5 5 4 44 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 17.6

4 5 5 5 5 6 6 5 5 46 6 6 6 5 6 6 6 6 6 53 23.4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 26.8

4 5 5 5 5 5 5 5 4 43 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 24.0

5 5 5 5 5 6 5 5 5 46 6 5 5 5 5 6 5 5 5 47 25.8

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 17.7

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 18.1

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 22.2

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 16.9

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 28.5

3 4 4 3 5 5 3 3 3 33 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 15.6

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 6 5 5 5 5 5 5 5 5 46 20

4 5 5 5 5 5 5 5 4 44 6 5 5 5 5 5 5 5 5 46 23.8

4 4 5 5 5 5 5 5 4 42 6 6 5 5 5 5 5 5 5 47 14.4

4 5 5 4 4 5 5 4 4 40 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 16

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 6 5 5 5 5 5 5 5 5 46 22.2

4 2 3 3 6 4 4 4 6 36 6 3 5 5 7 6 5 4 6 47 18.7

5 5 6 5 5 2 3 2 2 35 5 2 2 3 6 3 2 2 2 27 21.5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 21.9

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 6 6 6 5 5 5 6 6 6 50 23.2

5 5 5 5 6 6 6 5 5 48 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 17.1

5 5 5 5 5 6 6 6 5 48 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 16

5 5 5 5 5 5 6 5 5 46 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54 17.5

5 7 7 7 7 7 2 7 1 50 7 1 1 5 5 1 1 1 1 23 22

4 5 5 5 5 5 5 5 4 43 6 5 5 5 5 5 5 5 5 46 19.7

4 5 5 5 5 5 4 4 4 41 5 5 5 4 5 5 5 5 5 44 16.6

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 24.7

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 22.5