Implementasi Keperawatan/ Catatan Keperawatan

3.3. Implementasi Keperawatan/ Catatan Keperawatan

Tabel. 3.6. Implementasi Keperawatan/Catatan Keperawatan

Nama	: An. A	Ruang	: Bedah
Umur	: 7 tahun	Diagnosa	: Hernia Scrotalis Post OP Hari ke 2

No	Hari Tanggal/Jam	No Dx	Implementasi	Hasil/Respon Evaluasi Sumatif	Paraf
1	2	3	4	5	6
1	Selasa 14 Juni 2011 12.30wib	I	a) Mengukur tanda–tanda vital, mengkaji skala dan kwalitas nyeri. b) Memberikan posisi yang nyaman pada pasien. c) Menganjurkan pasien untuk nafas dalan untuk mengurangi nyeri	a) Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi terasa seperti ditusuk-tusuk dan ngilu. b) Klien mengatakan lebih nyaman berbaring. c) Pada pengkajian nyeri ditanya tentang nyerinya klien menjawab didapatkan data skala nyeri 7 dan klien mengatakan mau melakukan nafas dalam berulang-ulang. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: TD:100/70mmHg, Nadi 92x/menit, respirasi 24x/menit, Suhu 373 oC.
2	Selasa 14 Juni 2011 13.30wib Selasa 14 Juni 2011 15.00wib	I	a) Mengajarkan nafas dalam untuk mengurangi nyeri b) Kolaborasi pemberian therapy injeksi cetrolak 1ampul c) Menganjurkan keluarga memberikan massage pada area perut tetapi jauh dari luka operasi.	a) Pasien mengatakan setelah melakukan nafas dalam berulang-ulang nyeri sedikit berkurang. b) Pasien mengatakan setelah disuntik nyeri sedikit berkurang c) Tampak pasien melakukan nafas dalam ekspresi wajah sedikit lebih rileks. d) Cetrolak injeksi 1 ampul masuk per bolus infus.
3	Selasa 14 Juni 2011 15.00wib	II	a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas	a) Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri pada luka operasi b) Klien belum berani banyak bergerak dan pemenuhan kebutuhannya dibantu oleh keluarga
4	Selasa 14 Juni 2011 15.00wib	II	a)Membantu klien dalam memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur. b) Menganjurkan klien berpartisipasi dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual.	a) Klien mengatakan apabila berbaring merasa nyaman dan berani bergerak sedikit-sedikit b) Klien mulai mau bergerak dan belajar beraktivitas misalnya minum sendiri.
5	Selasa 14 Juni 2011 15.30wib Selasa 14 Juni 2011 15.00wib	III	a) Mengkaji dan mengob-servasi kebiasaan BAB pasien dan masalah dalam BAB b) Menganjurkan pasien minum air banyak 1500– 3000cc perhari, dan makan makanan yang lunak sedikit–sedikit tapi sering,	a) Pasien mengatakan sudah 3 hari ini belum bisa BAB, perut pasien terasa sakit ingin BAB tapi tidak bisa BAB. b) Palpasi abdomen teraba massa feses di kuadran perut kiri bawah. c) Pasien makan bubur sumsum diet post operasi.
6	Selasa 14 Juni 2011 20.30wib	IV	a) Mengkaji ulang pola tidur pasien b) Mengidentifikasi penyebab kesulitan tidur pasien dan masalah dalah pola istirahat tidur	a) Keluarga klien mengatakan, klien sering terbangun tidurnya terutama malam hari karena nyeri muncul dan sering menangis. b) Tidur klien belum cukup dan klien terlihat sering menangis malam karena nyari muncul
7 8	Selasa 14 Juni 2011 18.00wib Rabu 15 Juni 2011 08.45wib	V	a) Mengukur tanda–tanda vital pasien, dan mengkaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan pada luka operasi b) Melakukan medikasi luka bersih/steril, dengan cairan NaCl dan bethadine pada luka bersih	a) Klien mengatakan luka masih terasa nyeri dan kaku b) Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 100/70mmHg Nadi 92x/menit Respirasi 24x/menit Suhu 373 oC. c) Luka tampak bersih dan tidak terdapat pus
9	Rabu 15 Juni 2011 08.45wib Rabu 15 Juni 2011 09.20wib	I	a. Mengkaji nyeri pada pasien b. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan dextrasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat nyeri muncul c. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan massase pada area abdomen yang nyeri tapi bukan area luka operasi.	a) Klien mengatakan nyeri masih terasa, tetapi dengan nafas dalam secara perlahan-lahan dan berulang kali nyeri berngsur-angsur berkurang b) Klien mencoba malakukan nafas dalam. c) Ekspresi wajah sedikit lebih rileks. Tampak keluarga mendampingi klien nafas dalah dan melakukan masasse pada area abdomen bagian atas.
10	Rabu 15 Juni 2011 09.20wib	II	a. Memberikan lingkungan tenang dan mempertahankan tirah baring. b.Membantu aktifitas atau ambulasi pasien sesuai dengan kebutuhan	a) Keluarga klien mengatakan klien mulai mau belajar beraktivitas mandiri seperti makan dan minum sendiri dan berani duduk sendiri. b) Klien mau beraktivitas secara bertahap. Kecemasan klien mulai berkurang dan tampak lebih rileks
11	Rabu 15 Juni 2011 09.20wib Rabu 15 Juni 2011 09.30wib	III	a) Melakukan pemeriksaan peristaltik usus. b) Memberikan pasien makanan diet bubur sumsum tinggi kelori tinggi protein pada klien.	a) Keluarga pasien mangatakan hari ini makannya bubur sumsum dan habis satu porsi dari rumah sakit dan pasien banyak minum, pasien hari ini bisa flatus 3x tapi belum bisa BAB sedangkan respon b) Dari pemeriksaan peristaltik usus didapatkan data peristaltik usus 12x/menit dan teraba massa feses dikuadran perut kiri bawah.
12 13	Rabu 15 Juni 2011 19.30wib Rabu 15 Juni 2011 19.30wib	IV	a) menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan b) mengajarkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam sebelum tidur saat nyeri muncul c) Menganjurkan pasien berdoa terlebih dahulu sebelum tidur	a) Klien mengatakan apabila suasana tidak bising bisa tidur nyenyak b) Ibu klien mengatakan anaknya masih sering terbangun malam hari dan menangis tapi masih bisa tidur dan klien mau berdo’a sebelum tidur. c) Klien masih terbangun malam tapi nyeri mulai berkurang. Klien tampak berdo’a
14	Rabu 15 Juni 2011 10.00wib Rabu 15 Juni 2011 10.00wib	III	a. Mengkaji ulang dan mengobservasi kebiasaan BAB pasien dan masalah dalam BAB. b. Menganjurkan pasien minum air banyak 1500– 3000cc perhari, dan makan makanan yang lunak sedikit–sedikit tapi sering	a) Keluarga klien mengatakan hari ini klien sudah BAB tapi sedikit dan keras b) Klien mengatakan sakit saat BAB, dank lien makan makanan yang lembek dan buah yang lunak c) Klien BAB sehari sekali, feses agak keras, warna kehitaman aroma khas feses Klien banyak minum susu cair
15	Rabu 15 Juni 2011 11.00wib	V	a) Menjaga prinsip steril dan aseptik antiseptik dalam setiap melakukan tindakan keperawatan dengan mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keparawatan. b) Mengukur tanda-tanda vital dan melakukan medikasi luka bersih/steril.	a) Klien mengatakan luka terasa kaku tapi tidak panas dan nyeri mulai sedikit berkurang b) Tanda-tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi: 20x/menit, dan Suhu tubuh klien: 37oC Luka tampak bersih tidak terdapat Pus, tidak tampak kemerahan dan oedem jahitan luka rapi.
16	Kamis 16 Juni 2011 08.30wib	I	a) Mengkaji ulang status nyeri pasien dengan menanyakan kwalitas dan skala nyeri pasien b) Mengakaji tanda-tanda vital klien	a) Pasien mengatakan nyeri sudak berkurang, nyeri tidak menusuk-nusuk lagi, skala nyeri 1 b) Pasien tampak rileks. Tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 100/70mmHg, nadi: 84x/menit, respirasi: 20x/menit, Suhu: 37oC
17	Kamis 16 Juni 2011 08.30wib	II	a. Menganjurkan klien dan berpartisipasi bersama klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual. b. Menganjurkan, memberikan dukungan dan bantuan seperlunya keluarga/orang pada terdekat klien dalam aktivitas klien	a) Keluarga klien mengatakan klien mulai mau berjalan dan bangun sendiri dan kekamar mandi sendiri. b) Klien mengatakan mulai tidak takut beraktivitas dan nyeri mulai beerkurang. c) Klien mampu beraktivitas mandiri. Klien tidak cemas lagi
18	Kamis 16 Juni 2011 20.30wib	IV	a) Mengidentifikasi ulang penyebab kesulitan tidur pasien dan masalah dalah pola istirahat tidur b) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan c) Ajarkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam sebelum tidur saat nyeri muncul	a) Keluarga klien mengatakan klien seudah mulai tidur nyenyak dan tidak sering terbangun lagi karena nyeri sudah berkurang. Waktu tidur klien dimulai pada jam 19.30wib dan terbangun pada pukul 05.30wib b) Ibu klien mengatakan klien mulai mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit yang bising dan selalu memulai tidur dengan berdo’a c) Klien mau melakukan nafas dalam saat nyeri muncul dan sebelum tidur. Klien tampak tidur nyenyak
19 20	Kamis 16 Juni 2011 11.30wib Kamis 16 Juni 2011 08.30wib	V	a) Mengukur tanda–tanda vital pasien, mengganti linen dan membersihkan tempat tidur pasien tiap pagi. b) Melakukan medikasi luka bersih/steril. Respon pasien, sedangkan respon obyektif.	a) Klien mengatakan luka sudah tidah begitu nyeri dan kaku. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah: 100/80mmHg, Nadi: 86x/menit, respirasi 20x/ menit, Suhu 367 oC b) Luka tampak bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti tidak terdapat oedem dan kemerahan pada luka dan tidak terdapat pus jahitan luka rapi dan luka bersih tertutup kassa steril.