TINJAUAN KASUS
A. TINJAUAN KASUS
: RSUD Karanganyar
Pukul
: 11.05 WIB
I. Pengkajian
a. Data subyektif
1) Identitas bayi
a) Nama anak
: By. Ny. K
b) Umur
: 10 menit.
c) Tgljam lahir : 23 April 2013 10.55 WIB
d) Jenis kelamin : Laki-laki
e) BBPB
: 3100 gram 49 cm
2) Identitas ibu
Identitas Ayah
a) Nama
b) Umur
c) Agama
d) Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
e) Pendidikan : SMA
Pendidikan :SMA
f) Pekerjaan
g) Alamat
: Kodokan, Papakan, Tasikmadu, Karanganyar.
b. Anamnesa ( Data Subyektif )
Pada ibu
1) Riwayat Kehamilan Sekarang
a) HPHT
: ibu mengatakan hari pertama haid terakhir
pada tanggal 4 Agustus 2012.
b) HPL
: ibu mengatakan hari perkiraan lahir pada
tanggal 11 Mei 2013.
c) Masa gestasi
: 37 minggu lebih 3 hari
d) Keluhan-keluhan pada
Trimester I
: ibu mengatakan mual muntah dipagi hari
Trimester II
: ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : ibu mengatakan tidak ada keluhan
e) ANC: Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak
6 kali di bidan, yaitu pada umur kehamilan 1 bulan, 3 bulan,
4 bulan, 6 bulan, 7 bulan dan 8 bulan.
f) Penyuluhan yang pernah didapat : Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang
tablet fe, gizi ibu hamil.
g) Imunisasi TT :
Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di bidan yaitu pada saat capeng dan saat usia kehamilan
4 bulan.
2) Riwayat kehamilan ini
a) Tempat persalinan : RSUD Karanganyar, Penolong: Dokter.
b) Jenis persalinan
: SC (Sectio Caesarea)
c) Komplikasikelainan dalam persalinan: Kala II lama, Riwayat SC 2 kali, HBSag (+) positif.
d) Placenta :
(1) Berat placenta
(3) Jumlah kotiledon : 22 (4) Cairan ketuban
: Jernih, jumlah ± 40 cc.
(5) Insersi tali pusat : Centralis (6) Kelainan
: tidak ada kelainan
(7) Lama persalinan :
Kala I
Kala II :3
Jam
15 Menit
Kala III : -
Jam
10 Menit
Kala IV : 2 Jam
3) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit saat hamil :
Ibu mengatakan saat hamil tidak sedang menderita penyakit yang dirasakan seperti : flu, batuk dan pilek.
b) Riwayat penyakit sistemik :
(1) Jantung
: ibu mengatakan tidak pernah berdebar-
debar saat beraktivitas, tidak nyeri dada pada bagian kiri dan tidak berkeringat dingin di kedua telapak tangan
(2) Ginjal
: ibu mengatakan tidak pernah sakit pada
saat BAK maupun BAB dan tidak pernah sakit pada pinggang bagian bawah.
(3) Asma
: ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas
(4) TBC
: batuk berkepanjangan lebih dari 2
minggu.
(5) Hepatitis : ibu mengatakan pernah kuning pada
daerah mata, ujung kuku, dan kulit.
(6) DM
: ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit gula dengan gejala sering haus, lapar, dan sering kencing dimalam hari.
(7) Hipertensi : ibu mengatakan selama hamil hasil
tekanan darahnya tidak pernah lebih dari 140100mmHg.
(8) Epilepsi
: ibu mengatakan tidak pernah kejang-
kejang sampai mengeluarkan busa dari mulut.
(9) Lain – lain : ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit lainnya.
c) Riwayat penyakit keluarga
(1) Menular
Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti: TBC, hepatitis, HIV AIDS.
(2) Menurun
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti: jantung, DM dan hipertensi.
d) Riwayat keturunan kembar :
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar.
e) Riwayat operasi :
Ibu mengatakan pernah melakukan tindakan operasi pada saat melahirkan anak pertama dan kedua.
c. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan khusus apgar score
Tabel 4.1. Apgar Score
Frekuensi jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Reflek mudah terjadi
Warna kulit
Jumlah
Sumber : Data primer, 2013
2) Pemeriksaan Umum
a) Suhu O : 36 C
b) Pernafasan
: 28xmenit
c) Denyut Jantung : 100 xmenit
d) Keaktifan
: lemah
3) Pemeriksaan fisik sistematis
a) Kepala
: normal, ubun-ubun besar belum menutup,
tidak ada moulage tidak terdapat chepal hematoma
b) Muka
: pucat, simetris, tidak ada oedema
c) Mata
: simetris, konjungtiva kemerahan, sklera
putih.
d) Kulit
: Sianosis
e) Telinga
: bersih, simetris, tidak ada serumen.
f) Hidung
: terdapat napas cuping hidung, terdapat
sekret, tidak ada benjolan.
g) Mulut
:kebiruan, tidak ada labioskisis atau
labiopalatoskisis.
h) Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i) Dada
: gerakan dada sesuai pola bernafas, tidak
terdapat retraksi.
j) Perut
: normal, tidak ada pembesaran.
k) Tali pusat
terbungkus kassa steril.
l) Punggung
: tidak ada pembengkakan pada daerah
punggung.
m) Ekstremitas
: kebiruan, tidak ada oedema akral dingin,
kuku sudah melebihi jari.
n) Genetalia
: Testis sudah turun dalam skrotum.
o) Anus
:Berlubang, ditandai dengan keluarnya
mekonium
4) Reflek
a) Moro
: kuat, jika bayi dikagetkan dengan cara
menyentuh tangan bayi maka tangan bayi akan terkejut.
b) Rooting
: lemah, jika bayi diberi rangsangan dengan
cara menyentuh sisi mulut bayi maka bayi akan menoleh.
c) Suching
: lemah, bayi belum bisa menyusu dengan
benar
d) Tonick neck
: lemah, bayi belum bisa mengangkat
lehernya bila diletakkan ke bawah.
e) Swallowing
: lemah, bayi belum bisa menelan dengan
kuat.
5) Antropometri
a) Lingkar kepala : 33 cm
b) Lingkar dada : 31 cm
c) PBBB
: 49 cm 3100 gram
d) LILA
: 12 cm
6) Eliminasi
a) Urine
: sudah keluar
b) Mekonium
: sudah keluar
d. Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan Laboraturium : HbSAg (-) negatif
II. Interpretasi data
Tanggal : 23 April 2013
pukul : 11.15 WIB
a. Diagnosa kebidanan
Bayi Baru Lahir Ny. K umur 10 menit dengan Asfiksia Sedang
Data Dasar :
1) Data subyektif
a) Ibu mengatakan anaknya yang ketiga lahir pada tanggal
23 April 2013, pukul 10.55 WIB
b) Ibu mengatakan jenis kelamin anaknya laki-laki
2) Data obyektif
a) Nilai Apgar Score : 5 – 6 – 7
b) Pemeriksaan fisik:
(1) Warna kulit : kebiruan (2) Hidung
: terdapat nafas cuping hidung, terdapat
sekret, tidak ada benjolan.
(3) Mulut : kebiruan, tidak ada labioskisis atau
labiopalatoskisis.
(4) Dada
: gerakan dada sesuai pola bernafas,
terdapat retraksi
c) Vital sign
S O : 36 C Denyut jantung : 100 xmenit.
R
: 28 xmenit
d) Pemeriksaan reflek:
(1) Reflek moro : ada, kuat. (2) Rooting
: ada, lemah.
(3) Suching
: ada, lemah.
(4) Tonick neck : ada, lemah. (5) Swallowing
: ada, lemah
e) Pemeriksaan antropometri yaitu:
(1) Lingkar kepala
: 33 cm.
(2) Lingkar dada
: 3100 gram 49 cm.
b. Masalah
Bayi terjadi hipotermi Dasar : Suhu bayi 36,0 ° C
c. Kebutuhan
Pemberian lampu sorot pada bayi, mengeringkan tubuh bayi
III. Diagnosa potensial
Potensial terjadi Asfiksia Berat
IV. Tindakan segera
Keringkan bayi, bebaskan jalan nafas, atur posisi, suction bayi, kolaborasi dengan dokter Sp. A dalam pemberian terapi:
1) Oksigen 2 litermenit, per nasal.
2) Injeksi Vit. K 1 mg secara IM.
3) Cefotaxim 1 x 125 mg, secara IV.
4) Infus RL 12 tpm.
V. Rencana tindakan
Tanggal : 23 April 2013
pukul : 11.25 WIB
a. Lakukan pendekatan dengan keluarga pasien
b. Keringkan tubuh bayi dengan cara ganti kain yang basah dan
bungkus dengan pakaian yang hangat dan kering.
c. Berikan lampu sorot pada bayi.
d. Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi.
e. Bersihkan jalan napas dari mulut hingga hidung menggunakan dee
lee.
f. Berikan rangsangan taktil pada telapak kaki dan punggung bayi.
g. Observasi tanda-tanda vital bayi, terutama pernafasan tiap 4 jam.
h. Kolaborasi dengan dr. Sp. A untuk memberikan terapi:
5) Oksigen 2 litermenit, per nasal.
6) Injeksi Vit. K 1 mg secara IM.
7) Cefotaxim 1 x 125 mg, secara IV.
8) Infus RL 12 tpm.
i. Lakukan perawatan bayi dengan inkubator dengan suhu 36,6 o C j. Lakukan perawatan tali pusat dengan menggunakkan kassa steril.
k. Berikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula sebanyak
±25 cc4 jam melalui dot. l. Observasi output bayi.
VI. Pelaksanaan
Tanggal : 23 April 2013
pukul : 11.30 WIB
a. Melakukan pendekatan dengan keluarga pasien dengan cara
memberi tahu keadaan bayinya saat ini masih dalam pengawasan dokter.
b. Mengeringkan tubuh bayi dengan cara mengganti kain bersih dan
kering.
c. Meletakkan bayi di bawah lampu sorot dengan jarak 60 cm.
d. Memposisikan kepala bayi sedikit ekstensi dengan cara mengganjal
bahu bayi 2-3 cm.
e. Membersihkan jalan napas dari mulut hingga hidung dengan cara
menghisap lender pada mulut 5 cm dan hidung 3 cm.
f. Memberikan rangsangan taktil pada telapak kaki dan punggung bayi
dengan cara menepuk.
g. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi, terutama pernafasan tiap
4 jam.
h. Melaksanakan advis dokter dengan memberikan terapi:
1) Oksigen 2 litermenit, per nasal.
2) Injeksi Vit. K 1 mg secara IM.
3) Cefotaxim 1 x 125 mg, secara IV.
4) Infus RL 12 tpm.
i. Melakukan perawatan bayi dengan inkubator dengan suhu 36,6 o C.
j. Melakukan perawatan tali pusat pada bayi dengan menggunakkan kassa
steril. k. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula sebanyak
± 25cc4 jam melalui dot. l. Melakukan observasi output bayi.
VII. Evaluasi
Tanggal : 23 April 2013
pukul : 18.00 WIB
a. Setelah dilakukan pendekatan pada pasien bayi sudah mulai bisa menangis dan keadaan bayi sudah mulai membaik.
b. Tubuh bayi telah dikeringkan dan bayi sudah diganti dengan kain yang bersih dan kering.
c. Bayi telah didekatkan di dekat lampu sorot dengan jarak 60 cm
d. Kepala bayi sudah di resposisi menggunakan ganjal bahu setinggi 2-3 cm dan posisi bayi sudah sedikit ekstensi.
e. Telah dibersihkan jalan nafas dan bayi menangis kuat.
f. Telah diberikan rangsanga taktil pada telapak kaki dan punggung bayi dengan cara menepuk dan pernafasan mulai teratur serta bayi sudah
menangis kuat.
g. Setelah dilakukan observasi tanda-tanda vital pada bayi setiap 4 jam dengan hasil:
Tabel 4.2 Tanda-tanda vital
Jam
Denyut jantung
Sumber : Data primer, 2013
h. Setelah diberikan terapi: oksigen 2 liter menit per nasal, injeksi Vit. K 1mg secara IM, Cefotaxim 1 x 125 mg secara IV, infus RL 12 tpm, bayi sudah bisa bernafas dan keadaannya sudah mulai membaik.
i. Setelah dilakukan perawatan bayi dengan inkubator dengan suhu 36,6 o
C maka suhu tubuh bayi sudah mulai meningkat yaitu 36,2° C
j. Telah dilakukan pemeriksaan reflek dengan hasil:
1) Moro
: ada, kuat.
2) Suching
: ada, kuat.
3) Rooting
: ada, kuat.
4) Tonick neck
: ada, lemah.
5) Swallowing
: ada, lemah.
k. Tali pusat pada bayi telah di bungkus dengan menggunakkan kassa
steril l. Setelah dilakukan pemberian cairan berupa susu formula dengan dosis
±25 cc4 jam melalui dot bayi sudah bisa menelan susu sedikit demi sedikit.
m. Setelah dilakukkan observasi output pada bayi dengan hasil : m. Setelah dilakukkan observasi output pada bayi dengan hasil :
: 5-6 xhari
Warna
: kuning jernih.
c) BAB Frekuensi : 1-3 xhari
Konsistensi
: padat
Warna : coklat kehitaman
DATA PERKEMBANGAN I
Tanggal : 24 April 2013
pukul : 07.45 WIB
S : Subyektif
1. Keluarga mengatakan bayinya menangis keras.
2. Keluarga mengatakan bayinya sudah mulai bisa menghisap dan
menelan saat minum susu.
O : Obyektif
1. Keadaan umum bayi baik dan bergerak aktif.
2. Tanda – tanda vital bayi :
Denyut jantung : 120 x menit. R
: 42 x menit
S o : 36,6 C
3. Warna kulit kemerahan.
5. Pemeriksaan reflek:
a. Moro
: ada, kuat.
b. Rooting
: ada, kuat.
c. Suching
: ada, kuat.
d. Tonick neck
: ada, lemah.
e. Swallowing
: ada, lemah.
6. Pemberian oksigen dihentikan.
7. Pemberian infus sudah di lepas.
8. Bayi masih berada di dalam inkubator dengan suhu 36,6° C.
A : Assasment
Bayi Ny. K Umur 1 hari dengan Riwayat Asfiksia Sedang perawatan 1 hari.
P : Planning
Tanggal : 24 April 2013
pukul : 08.00 WIB
1. Mengobservasi tanda – tanda vital bayi setiap 4 jam.
2. Mengobservasi output bayi
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara
membungkus bayi menggunakan kain kering dan bersih.
4. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula,
sebanyak ±25 cc4jam.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand pada saat
keadaan ibu sudah mulai membaik.
6. Melakukan perawatan tali pusat menggunakan kassa steril.
7. Memberikan imunisasi hepatitis Bo dengan dosis 0,5 cc secara IM, di
paha kanan bayi.
Evaluasi
Tanggal : 24 April 2013
pukul : 13.00 WIB
1. Telah dilakukan observasi tanda – tanda vital pada bayi setiap 4 jam
dengan hasil :
Tabel. 4.3 Tanda-tanda vital
Jam
Denyut jantung
Sumber : Data Primer, 2013
2. Telah dilakukan observasi output pada bayi dengan hasil :
a) BAK
Frekuensi : 7-8xhari Warna
: kuning jernih.
b) BAB
Frekuensi : 2-3 xhari Konsistensi : padat Warna
: kuning kehitaman
3. Bayi telah terbungkus dengan kain kering dan bersih.
4. Telah diberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula sebanyak
±25 cc 4 jam.
5. Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara on demand pada saat keadaan
ibu sudah mulai membaik.
6. Telah dilakukan perawatan tali pusat menggunakan kassa steril.
7. Telah diberikan imunisasi Hbo pada bayi
DATA PERKEMBANGAN II
Tanggal : 25 April 2013
pukul : 07.45 WIB
S : Subyektif
1. Keluarga mengatakan bayinya sudah dimandikan.
2. Keluarga mengatakan bayinya sudah mulai menyusui dengan kuat.
O : Obyektif
1. Reflek isap bayi sudah baik.
2. Tanda – tanda vital bayi:
Denyut jantung : 142xmenit. R
: 42xmenit.
S o : 36,6 C Warna kulit
: Merah muda
3. Tonus otot leher baik.
4. Gerakan dada sesuai dengan pola bernapas.
5. Pergerakan tangan dan reflek baik.
A : Assesment
Bayi Ny.K Umur 2 hari dengan Riwayat Asfiksia Sedang perawatan hari kedua.
P : Planning
Tanggal : 25 April 2013
pukul : 08.00 WIB
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan menjaga bayi tetap
terbungkus, agar suhu tubuh bayi tetap normal.
2. Mengobservasi tanda- tanda vital.
3. Mengobservasi output pada bayi.
4. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula,
sebanyak ±25 cc4 jam.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada saat keadaan ibu
sudah mulai membaik.
6. Telah dilakukan perawatan tali pusat menggunakan kassa steril.
Evaluasi
Tanggal : 25 April 2013
pukul : 13.00 WIB
1. Bayi telah terbungkus dan suhu bayi sudah diperhatikan.
2. Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam pada bayi dengan hasil:
Tabel. 4.4 Tanda-tanda vital
Jam
Denyut jantung
Sumber : Data Primer, 2013
Warna kulit
: Merah muda
3. Telah dilakukan observasi output pada bayi dengan hasil: 3. Telah dilakukan observasi output pada bayi dengan hasil:
: 7-8xhari
Warna
: kuning jernih.
b) BAB Frekuensi
: 2-3xhari
Konsistensi : padat Warna
: coklat kehitaman
4. Telah diberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula sebanyak ±25 cc4 jam
5. Ibu bersedia untuk memberikan ASI jika sudah membaik keadaanya.
6. Telah dilakukan perawatan tali pusat menggunakan kassa steril.
DATA PERKEMBANGAN III
Tanggal : 26 April 2013
pukul : 07.45 WIB
S : Subyektif
1. Ibu mengatakan sudah mulai menyusui bayinya dengan menggunakan
ASI.
2. Ibu mengatakan bayinya sudah sehat.
O : Obyektif
1. Reflek isap bayi sudah baik.
2. Tanda – tanda vital bayi :
Denyut jantung
: 144 xmenit.
R
: 48 xmenit.
S o : 36,6 C Warna kulit
: kemerah-merahan.
3. Tonus otot leher baik.
4. Gerakan dada sesuai dengan pola bernapas.
5. Pergerakan tangan dan reflek baik.
A : Assesment
Bayi Ny. K Umur 3 hari dengan Riwayat Asfiksia Sedang perawatan hari ketiga.
P : Planning
Tanggal : 26 April 2013
pukul : 08.00 WIB
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan menjaga bayi tetap
terbungkus, agar suhu tubuh bayi tetap normal.
2. Mengobservasi tanda- tanda vital.
3. Mengobservasi output pada bayi
4. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula,
sebanyak ±25cc4 jam
5. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat menggunakan kassa
steril.
6. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada saat keadaan ibu
sudah mulai membaik.
7. Mempersiapkan bayi untuk pulang.
Evaluasi
Tanggal : 26 April 2013
pukul : 13.00 WIB
1. Bayi telah terbungkus dan suhu bayi sudah diperhatikan.
2. Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam pada bayi
dengan hasil:
Tabel. 4.5 Tanda-tanda vital
Jam
Denyut jantung
Sumber : Data Primer, 2013
Warna kulit : kemerahan
3. Telah dilakukan observasi output pada bayi dengan hasil:
a. BAK Frekuensi : 8-9xhari Warna
: kuning jernih.
b. BAB Frekuensi : 2-3 xhari Konsistensi : padat Warna
: kuning
4. Telah diberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa susu formula sebanyak ±25 cc4 jam
5. Ibu sudah mengerti dan paham bagaimana cara memandikan bayi dan merawat tali pusat.
6. Ibu bersedia untuk memberikan ASI pada saat keadaan ibu sudah mulai membaik.
7. Bayi pulang pada pukul : 13.00 WIB.