VI PENUTUP
VI PENUTUP
Demikian telah disusun Pedoman tentang Pengawasan dan Audit Pelayanan Kesehatan untuk dijadikan pedoman dalam menyelenggarakan pengawasan dan audit pelayanan kesehatan bagi IDI dan seluruh jajarannya dalam rangka lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sebagai bagian dari pengabdian profesi Dokter Indonesia kepada rakyat. Kepada para pengguna diharapkan saran masukan agar pedoman ini dapat lebih disempurnakan guna lebih dapat diterapkan sesuai dengan situasi dan kondisi di lapangan.
Referensi :
1. The Clinical Criteria and Guidance Working Group and Updated with feedback by Majella Daly : Healthcare Audit Criteria and Guidance, August 2008.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran, 2004.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, 2011.
4. Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia: Pengertian Pengawasan (oleh Yosa), 2010.
5. Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia: Arti dan Istilah Pengawasan (oleh Rdwia), 2011.
6. Kantor Menteri Negara/Sekretaris Negara Republik Indonesia : Undang- Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, 2004.
7. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia : Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Dokter Indonesia, 2009.
Lampiran 1
Analisis Pemangku Kepentingan
Pemangku Menentang Mengizinkan Membantu Membuat Kepentingan
Untuk setiap pemangku kepentingan tulis O pada kolom yang menyatakan bagaimana pendirian mereka saat ini dan tulis X pada kolom dimana kita membutuhkan mereka berada untuk menyukseskan proyek audit.
Lampiran 2 Buatlah Prioritas Topik Audit Yang Penting
Topik 1 Topik 2 Topik 3
Untuk setiap pernyataan dalam ceklis buatlah peringkat pada topik yang diusulkan menggunakan skala sebagai berikut :
3- Tinggi 2- Sedang 1- Rendah 0- Tidak ada fakta
Kriteria Skor Skor Skor Topik Topik Topik
1 2 3 Diidentifikasi sebagai bagian dari rencana pelayanan
rumah sakit Topik merupakan prioritas nasional/regional
Terdapat bukti adanya masalah mutu yang serius
mis.keluhan pasien, angka komplikasi yang tinggi
Adanya kenyataan setempat yang tidak menghendaki
variasi dalam praktik
Telah dilakukan investasi yang besar untuk pengadaan
peralatan/intervensi yang memerlukan pengukuran efektivitas
Telah terjadi perubahan prosedur yang besar atau standar
nasional/regional (berdasarkan peraturan atau sukarela) yang diterbitkan dalam 6 bulan terakhir ini
*Topik berhubungan dengan biaya tinggi, volume atau
risiko terhadap staf atau pengguna
*Terdapat potensi yang realistik untuk perbaikan, bukan
sekedar latihan pengumpulan data
*Apakah masalah yang tersebut memungkin dilakukan
perubahan
*Tim proyek yang diusulkan akan memasukkan asupan
dari semua kelompok profesional yaang relevan
*Kriteria yang digunakan untuk menilai praktik akan
disepakati dan berdasarkan kenyataan dari praktik terbaik
*Perubahan yang akan dilakukan setelah audit memiliki
dampak yang penting pada pasien/klien/pemberian pelayanan Jumlah
*Kelompok ini diberi skor 2 atau 3
Lampiran 3
Petunjuk utama mengembangkan instrumen pengumpulan data Audit Klinik
Validitas
Seperti dalam riset instrumen pengumpulan data harus memiliki validitas yang tinggi seperti ia mengumpulkan data yang mempunyai arti untuk dikumpulkan. Oleh karena itu merupakan hal yang penting bahwa kita harus memulai dengan menetapkan tujuan audit klinik dengan jelas dan sejak awal menggunakan standar-standar berdasarkan kenyataan ( evidence-based standards).
Dapat Dipercaya
Seperti dalam riset, instrumen pengumpulan data harus memiliki tingkat kepercayaan yang tinggi, meskipun personil berbeda yang mengumpulkan data akan mencatat hasil yang sama atau tingkat kesamaan data yang tinggi menggunakan instrumen tersebut. Bila data dikumpulkan oleh beberapa orang, maka perlu dilakukan pengecekan untuk memastikan bahwa tingkat kepercayaan antara hasil yang didapatkan tinggi.
Urut-urutan
Urut-urutan pertanyaan pada pengumpulan data harus mengalir secara logis, berdasarkan pada urut-urutan kejadian dari sumber data seperti catatan pasien dsb. Bila kita mencari umpan balik dari pasien/pemberi pelayanan atau anggota staf, adalah penting untuk memastikan bahwa pertanyaan-pertanyaan disusun dengan jelas dan mengikuti prinsip-prinsip dasar yang sama yang digunakan dalam mengembangkan skedul wawancara riset.
Kuantitatif vs. Pengumpulan data audit secara kualitatif
Proyek audit klinik dapat menggunakan baik data kuantitatif maupun kualitatif untukmemenuhi tujuan audit klinik. Mayoritas poyek audit klinik berfokus pada data kuantitatif. Instrumen pengumpulan data jenis ini harus memastikan bahwa pertanyaan-pertanyaan tertutup yang jelas yang digunakan seperti : Ya/Tidak, Terdokumentasi/Tidak terdokumentasi dsb.
Bila data kualitatif diperlukan, adalah penting untuk mengembangkan pertanyaan-pertanyaan pengumpulan data seperti yang digunakan pada wawancara/focus group atau melalui kuesioner.
Presentasi
- Pastikan bahwa instrumen pengumpulan data ditampilkan sedemikian rupa sehingga secara visual menarik bagi petugas yang mengumpulkan data.
- Gunakan fon standar
- Pastikan ukuran fon terbaca
- Jangan menulis pada halaman terlalu padat – pastikan masih terdapat ruangan untuk mencatat semua informasi yang relevan dan komentar- komentar tambahan.
Komentar
Pastikan terdapat ruang yang cukup untuk memasukkan komentar-komentar dalam waktu pengumpulan data.
Masukkan tanggal dari pengumpulan data
Pastikan bahwa tanggal pengumpulan data dicatat dengan jelas pada setiap lembar pengumpulan data. Hal ini sangat menolong bila data dikumpulkan dalam kurun waktu yang cukup lama.
Masukkan tempat pengumpulan data dilakukan
Masukkan nama (atau kode kartu pengenal yang unik) untuk tempat pengumpulan data. Ini sangat menolong bila data dikumpulkan pada beberapa tempat yang berbeda atau bila isu muncul pada tahap-tahap selanjutnya.
Jaga kerahasiaan
Merupakan tindakan terbaik untuk memastikan bahwa instrumen pengumpulan data tidak memasukkan nama dari pasien yang bersangkutan atau profesional pelayanan kesehatan. Kode kartu pengenal yang unik harus digunakan. Kode kartu pengenal yang unik ini dapat menghubungkan daftar nama-nama yang terpisah/nomor catatan kasus dsb. yang harus disimpan dengan aman dan data digunakan hanya untuk kepentingan yaang sesuai dengan peraturan tentang kerahasiaan pribadi.
Masukkan instruksi-instruksi tentang pengumpulan data
Instruksi-instruksi untuk pengumpulan data atau penggunaan kode yang khusus harus dimasukkan pada setiap instrumen pengumpulan data. Ini akan sangat membantu bila pengumpulan data dikerjakan oleh beberapa orang. Instruksi-instruksi ini meliputi antara lain : Dimana mencari data spesifik atau instruksi khusus tentang lokasi data, kode-kode yang berbeda. Ingatlah instrumen pengumpulan data dapat digunakan oleh orang lain lama sesudah kita meninggalkan tugas.
Uji instrumen pengumpulan data kita
Selalu uji instrumen pengumpul data kita menggunakan sejumlah kecil kasus. Ini akan membantu kita untuk : - Menyoroti setiap kesulitan yang berhubungan dengan pengaturan urutan - Mengidentifikasi item data yang hilang - Mengidentifikasi pertanyaan-pertanyaan yang tidak jelas pada
pengumpulan data
Berilah kode pada setiap item pengumpulan data
Pastikan bahwa setiap item pada instrumen pengumpulan data diberi nomor/kode untuk memaksimalkan efisiensi dari pemasukan data (data entry) dan analisis.
Jaga kesederhanaan
Jangan mengumpulkan data yang tidak diperlukan.
Jangan melakukan hal yang tidak perlu
Lakukan pengecekan apakah instrumen pengumpulan data audit klinik yang lain dapat kita gunaka secara langsung atau instrumen yang memerlukan sedikit modifikasi yang akan kita gunakan. Biasanya mengembangkan instrumen pengumpulan data kita sendiri memerlukan waktu yang lebih singkat daripada mencari dan mengadaptasi instrumen yang sudah ada.
Hati-hati jangan sampai jatuh terperangkap dengan membeli instrumen pengumpulan data yang menjanjikan akan dapat menyelesaikan masalah sampai tuntas. Sebagian besar tidak bisa.
Jaga mutu
Merupakan hal yang berguna untuk melakukan pengecekan beberapa persen dari catatan-catatan pengumpulan data untuk memastikan keakuratan data.
Membagi praktik terbaik (sharing best practice)
Tingkatkan pengetahuan dasar tentang audit klinik-bagilah instrumen pengumpulan data kita dan skedul penyusunan audit yang baik.
Lampiran 4. Matriks Risiko HSE*
MATRIKS Dapat Sedikit(2) Moderat(3) Besar(4) Ekstrim(5) RISIKO
Diabaikan(1)
Hampir 5 10 15 20 25 Pasti(5) Mungkin
4 8 12 16 20 sekali(4) Mungkin(3)
3 6 9 12 15 Hampir tidak 2 4 6 8 10
mungkin(2) Jarang/Jauh(1) 1
* Health Service Executive
Lampiran 5. Ceklis untuk memonitor rencana pelaksanaan audit NAMA PROYEK, Laporan tindak lanjut kegiatan- kegiatan
Rekomendasi
Implementasi
Bila implementasi Bila implementasi
selesai dalam kurun selesai, kenyataan
tidak selesai
waktu yang
apa yang dapat kita sepenuhnya, apakah
ditetapkan
sediakan untuk
kita dapat
mendukung ini
menyebutkan sebabnya
Ya Tidak Sebagian Ya Tidak Sebagian Ya Tidak Sebagian Ya Tidak Sedang berlangsung Ya Tidak Sedang berlangsung Ya Tidak Sedang berlangsung Ya Tidak Sedang berlangsung
Tanda tangan : Golongan : Tanggal : Jumlah rekomendasi :
Persentase rekomendasi yang diimplementasikan sepenuhnya dalam waktu yang ditetapkan (within timeframe) :
Persentase rekomendasi yang baru diimplementasikan sebagian dalam waktu yang ditetapkan (within timframe) : Persentase rekomendasi yang tidak ada ditindak lanjutnya dalam waktu yang ditetapkan (within timeframe) :
Lampiran 6 Instrumen Penilaian Sendiri untuk Bagian Audit Klinik*
Komentar No.
Ref Kriteria
Tersedia staf /sumber Staf yang ada memiliki staf
Bagian SDM
mungkin bekerja yang
daya untuk
mendukung program juga di fasilitas memenuhi
kesehatan lain syarat yang
audit klinik. Semua
staf harus memenuhi berdasarkan sesuai untuk
kesepakatan mendukung
syarat yang sesuai
tertulis, audit klinik
atau menerima
pelatihan yang cukup khususnya Kesepakatan Tingkat Pelayanan, yang secara spesifik menyebutkan tingkat pelayanan apa yang diharapkan. Kesepakatan harus mempertimbangk an kriteria audit dibawah ini.
2 Tersedia
Hal ini dapat anggaran untuk Audit/Keuang- yang dialokasikan
Bagian
Tersedia anggaran
dicakup dalam audit klinik
anggaran yang
an
untuk audit klinik
yang memungkinkan gabungan audit diguankan
klinik dan untuk
organisasi untuk
efektivitas menyusun
mendukung
programnya dan
strategi audit
mendukung
klinik, program
pelatihan audit dan
dan kegiatan
pengembangan staf.
terkait
Alokasi anggaran harus terkait dengan proses perencanaan kegiatan dari badan wali amanah (Trust)
3 Organisasi
Ini dapat dicakup memiliki
Sruktur
Komite/kelompok
organisasi/Cata mengadakan
dalam gabungan dalam gabungan
kelompok audit pengarah atau pertemuan
tan pertemuan- pertemuan setiap
dan efektivitas kelompok formal untuk audit klinik yang melakukan pertemuan paling tidak setiap triwulan
triwulan
4 Mempunyai
Untuk PCT, strategi audit
Copy dari
Strategi sudah ada
strategi ini juga klinik yang
strategi/catatan dan telah di
diserahkan kepada telah disetujui pertemuan
pertemuan-
komunikasikan
PEC untuk oleh komite
kepada seluruh staf
diminta pengarah dan
terkait
persetujuannya. komite tata
Strategi harus kelola klinik
mutakhir. (clinical governance ) 5 Strategi telah
Beberapa bukti di implementa- macam,
Bermacam-
Semua bagian
/kenyataan harus sikan diseluruh termasuk
pelayanan harus
tersedia untuk bagian organi- laporan berkala mengikuti strategi
mengetahui dan
menunjukkan sasi
staf/
tersebut
bahwa diseminasi
intranet/catatan
dari strategi audit
pertemuan
klinik dipatuhi dan diikuti
6 Terdapat
Ini tidak perlu database yang
Bagian audit
Database dalam
merupakan memiliki
pemakaian saat ini
database tingkat
elektronik yang kepercayaan
aktual, namun yang tinggi
tetap diperlukan dari proyek
catatan audit yang audit klinik
dikerjakan oleh organisasi. Sebuah daftar atau sebuah spreadsheet cukup memadai.
7 Organisasi
Catatan komite Semua audit nasional Pedoman NICE memiliki
audit
seperti Pedoman
yang relevan tidak yang relevan tidak
oleh komite audit atau kelompok pengarah.
klinik/database bagian audit
NICE (lihat kolom kanan), NSF, audit sentinel nasional, penyelidikan yang bersifat konfidensial dan prioritas lain yang diketahui harus dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam program audit. Audit-audit yang tidak diperlukan, tidak berguna atau tidak sesuai, tidak dilakukan, dengan alasan yang terdokumentasi.
perlu dikerjakan seluruhnya. Bila sebuah organisasi dapat menunjukkan bahwa ia telah mengikuti pedoman NICE maka audit tidak diperlukan. Dapat terjadi bahwa tidak terdapat dana untuk mengimplementas i-kan pedoman nasional, dalam hal ini audit dapat ditunda. Bagaimanapun, hal tersebut harus didokumentasikan dengan alasan- alasan yang melatar belakangi, bila menghadapi tinjauan eksternal.
8 Terdapat bukti bahwa audit yang tidak diperlukan, boros atau tidak tepat, tidak akan dilaksanakan dengan alasan- alasan yang terdokumentasi
Catatan komite audit klinik/database bagian audit
Tidak boleh ada kegiatan audit yang tidak tepat dalam program tahunan
Terdapat kebutuhan yang menyeluruh akan adanya audit yang baik atau bersifat nasional dengan sumber daya yang terbatas untuk melaksanakan
9 Terdapat umpan balik yang teratur dari subkelompok audit kepada komite tata
Catatan komite tata kelola klinik/kerangka acuan dari kedua kelompok tersebut
Pada setiap pertemuan tata kelola klinik memerima umpan balik dari audit klinik dan memberikan advis dan arahan yang Pada setiap pertemuan tata kelola klinik memerima umpan balik dari audit klinik dan memberikan advis dan arahan yang
tepat. Ketua subkelompok audit atau yang ditunjuk, merupakan anggota penuh dari komite tata kelola klinik.
10 Program audit Catatan dewan Terdapat program Dapat berupa yang disetujui direksi
program yang dewan direksi
audit yang telah
disetujui PEC dengan
disetujui
untuk PCT kepercayaan tinggi 11 Terdapat
Catatan dewan Nama-nana anggota Petunjuk dapat petunjuk
diperuntukkan dewan direksi
direksi
dewan direksi
untuk tata kelola untuk audit
tercantum
klinik, tetapi klinik
diharapkan dapat menjadi petunjuk untuk isu-isu yang berkaitan dengan audit.
12 Pelatihan audit Catatan bagian Seluruh staf Harus terdapat klinik tersedia audit
pilihan jenjang untuk seluruh
mengetahui dan
memiliki akses untuk pelatihan yang staf
pelatihan
tersedia untuk seluruh staf dari yang bersifat pengenalan dasar sampai dengan kesempatan untuk mengikuti pelatihan lanjutan yang terakreditasi, termasuk orang yang secara penuh bertugas dalam audit klinik.
13 Setiap unit Database Paling tidak dua bagi Dimana sebuah pelayanan
setiap bagian setiap unit manajemen harus
bagian audit
dari organisasi menyelesaikan
tahun, namun lihat
misalnya proyek
komentar dikolom
direktorat terdiri auditnya yang
kanan dan catatan
kaki
dari beberapa unit dari beberapa unit
terpisah, maka ini ’Prinsip-
merupakan prinsip Praktik
sebuah agregat Terbaik dalam
total dari unit-unit Audit Klinik’
pelayanan tersebut (lihat catatan kaki).
14 Semua audit
Database 100%. Standar-
haruslah
bagian audit
standar yang
berdasarkan
digunakan dicatat
standar
bila audit dilakukan
15 Terdapat bukti Database 50% dari audit harus Seluruh audit dari audit yang bagian audit
harus dilakukan dilakukan oleh
dilakukan secara
secara multi berbagai
multi profesional.
profesional profesional
kecuali kalau (multi
terdapat alasan professional
yang memaksa audit)
yang tercatat, diseluruh
mengapa audit organisasi
tidak dilaksanakan multi profesional. Telah diketahui bahwa terdapat banyak kesempatan untuk meningkat-kan kualitas pela- yanan dengan semakin baiknya kerjasama antara kelompok- kelompok. Perlu dicatat bahwa saat ini pelayanan ambulans pada dasarnya merupa- kan pekerjaan satu kelompok profesional , dan standar ini perlu di perbaiki karena tidak dilaksanakan multi profesional. Telah diketahui bahwa terdapat banyak kesempatan untuk meningkat-kan kualitas pela- yanan dengan semakin baiknya kerjasama antara kelompok- kelompok. Perlu dicatat bahwa saat ini pelayanan ambulans pada dasarnya merupa- kan pekerjaan satu kelompok profesional , dan standar ini perlu di perbaiki karena
Lihat diatas adanya audit
16 Terdapat bukti Database 30% dari audit
bagian audit
merupakan lintas multi service unit pelayanan
diseluruh organisasi
17 Terdapat bukti Database 10% dari audit dalam Lihat diatas audit dikerja-
bagian
organisasi dikerjakan
kan bersama
audit/catatan
bersama organisasi
organisasi
komite audit
mitra
lokal yang lain
18 Terdapat bukti Database 90% -dapat terjadi
bahwa audit
bagian
tetapi jarang bahwa
telah diakui
audit/pengece- audit dikerjakan
merupakan
kan setempat
namun tidak
perubahan dalam
terjadinya praktik/terdokumenta perubahan
si
dalam praktik
Perlu bahwa
19 Terdapat bukti Database Semua pihak yang
dipertimbangkan rencana-
bagian
telah merasakan
untuk melakukan rencana tindak kan setempat
audit/pengece- adanya kebutuhan
pengecekan lanjut telah
untuk perubahan
setempat secara dibuat sebagai
harus membuat
rencana tindak lanjut acak terhadap hasil audit
rencana tindak lanjut untuk memastikan adanya perubahan
Perlu diketahui bahwa semua
20 Terdapat bukti Database 90% organisasi
bahwa beberapa audit yang
bagian audit
memiliki rencana
tindak lanjut. Semua audit tidak perlu telah
diulangi menghasilkan
audit yang
menghasilkan sebuah dibuatnya
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
harus di audit,
lanjut, di audit
namun tidak
ulang
mungkin hal ini 100% terjadi pada kelompok yang sama,disebabkan perubahan tempat tugas, keterbatasan sumber daya dsb.
Pelibatan pasien bahwa dimana bagian audit
21 Terdapat bukti Database 10% audit
secara aktif diperlukan,
melibatkan pasien
memerlukan audit melibat-
secara aktif
pasien kan pasien/
dimasukkan pemberi
dalam desain, pelayanan
perilaku dan kegiatan dalam proyek audit- tidak hanya sekedar dijadikan obyek audit belaka. N.B. Pasien tidak boleh dilibatkan dimana mereka tidak memperoleh keuntungan akibat audit. Hal ini memerlukan pertimbangan staf secara hati-hati. Diharapkan persentase target akan meningkat di waktu yang akan datang
22. Terdapat bukti Catatan komite Hubungan dijalin Target kuantitas bahwa audit
tidak dapat diawali oleh
tata kelola
antara audit klinik
ditentukan, wilayah tata
klinik
dan pilar-pilar lain
dari tata kelola klinik namun dari kelola klinik
pendalaman lain
terhadap catatan pertemuan tata terhadap catatan pertemuan tata
23 Terdapat bukti Catatan komite Hubungan dijalin Target kuantitas bahwa audit
tidak dapat memberikan
tata kelola
antara audit klinik
ditentukan, asupan kepada
klinik
dan pilar-pilar lain
dari tata kelola klinik namun dari wilayah tata
pendalaman kelola klinik
terhadap catatan lain
pertemuan tata kelola klinik akan dapat dilihat apakah audit di identifikasi dari sumber-sumber lain. Bisa jadi, namun kecil kemungkinan bahwa audit klinik tidak tumpang tindih dengan wilayah tata kelola klinik yang lain. Bila ya, hal ini harus didokumentasikan
24 Semua
Semua pertemuan pertemuan
Catatan bagian 100%
audit klinik harus audit bersifat
audit/Catatan-
bersifat multi multi
catatan bagian
profesional. Dapat profesional dan
tersendiri
dicatat bahwa termasuk
dinas ambulans perwakilan
pada dasarnya dari semua
bersifat uni- profesi yang
profesional dan mungkin
bahwa standar ini terlibat dan/
perlu disempurna- atau terkena
kan karena kekhu- dampak oleh
susan keadaan audit yang
mereka. teridentifikasi mereka. teridentifikasi
25 Seluruh staf
Kehadiran wajib mengha- catatan bagian
Catatan –
Setiap anggota staf
anggota mungkin diri pertemuan tersendiri
wajib menghadiri
tidak mencapai audit
70% pertemuan-
100% karena pelayanan dan
pertemuan tentang
kesibukan mela- catatan wajib
pelayanan
yani pasien/cuti disimpan
tahunan/bertugas lain, namun setiap anggota wajib menghadiri seba- gian besar perte- muan. Dalam hal tidak seluruh anggota dapat hadir, maka harus ada bukti bahwa semua staf telah memberikan asupan dan mene- rima informasi tentang pertemu- an tersebut.
26 Setiap bagian
Catatan-catatan 100% bagian-bagian
yang
bagian
yang memberikan
memberikan
tersendiri/Cata- pelayanan memiliki
pelayanan
tan-catatan
petunjuk untuk audit
wajib memiliki Bagian audit
klinik
petunjuk untuk audit klinik
* Dikembangkan oleh Martin Ferris, South Yorkshire Strategic Health Authority