VI PENUTUP

VI PENUTUP

Demikian telah disusun Pedoman tentang Pengawasan dan Audit Pelayanan Kesehatan untuk dijadikan pedoman dalam menyelenggarakan pengawasan dan audit pelayanan kesehatan bagi IDI dan seluruh jajarannya dalam rangka lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sebagai bagian dari pengabdian profesi Dokter Indonesia kepada rakyat. Kepada para pengguna diharapkan saran masukan agar pedoman ini dapat lebih disempurnakan guna lebih dapat diterapkan sesuai dengan situasi dan kondisi di lapangan.

Referensi :

1. The Clinical Criteria and Guidance Working Group and Updated with feedback by Majella Daly : Healthcare Audit Criteria and Guidance, August 2008.

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran, 2004.

3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, 2011.

4. Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia: Pengertian Pengawasan (oleh Yosa), 2010.

5. Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia: Arti dan Istilah Pengawasan (oleh Rdwia), 2011.

6. Kantor Menteri Negara/Sekretaris Negara Republik Indonesia : Undang- Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, 2004.

7. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia : Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Dokter Indonesia, 2009.

Lampiran 1

Analisis Pemangku Kepentingan

Pemangku Menentang Mengizinkan Membantu Membuat Kepentingan

Untuk setiap pemangku kepentingan tulis O pada kolom yang menyatakan bagaimana pendirian mereka saat ini dan tulis X pada kolom dimana kita membutuhkan mereka berada untuk menyukseskan proyek audit.

Lampiran 2 Buatlah Prioritas Topik Audit Yang Penting

Topik 1 Topik 2 Topik 3

Untuk setiap pernyataan dalam ceklis buatlah peringkat pada topik yang diusulkan menggunakan skala sebagai berikut :

3- Tinggi 2- Sedang 1- Rendah 0- Tidak ada fakta

Kriteria Skor Skor Skor Topik Topik Topik

1 2 3 Diidentifikasi sebagai bagian dari rencana pelayanan

rumah sakit Topik merupakan prioritas nasional/regional

Terdapat bukti adanya masalah mutu yang serius

mis.keluhan pasien, angka komplikasi yang tinggi

Adanya kenyataan setempat yang tidak menghendaki

variasi dalam praktik

Telah dilakukan investasi yang besar untuk pengadaan

peralatan/intervensi yang memerlukan pengukuran efektivitas

Telah terjadi perubahan prosedur yang besar atau standar

nasional/regional (berdasarkan peraturan atau sukarela) yang diterbitkan dalam 6 bulan terakhir ini

*Topik berhubungan dengan biaya tinggi, volume atau

risiko terhadap staf atau pengguna

*Terdapat potensi yang realistik untuk perbaikan, bukan

sekedar latihan pengumpulan data

*Apakah masalah yang tersebut memungkin dilakukan

perubahan

*Tim proyek yang diusulkan akan memasukkan asupan

dari semua kelompok profesional yaang relevan

*Kriteria yang digunakan untuk menilai praktik akan

disepakati dan berdasarkan kenyataan dari praktik terbaik

*Perubahan yang akan dilakukan setelah audit memiliki

dampak yang penting pada pasien/klien/pemberian pelayanan Jumlah

*Kelompok ini diberi skor 2 atau 3

Lampiran 3

Petunjuk utama mengembangkan instrumen pengumpulan data Audit Klinik

Validitas

Seperti dalam riset instrumen pengumpulan data harus memiliki validitas yang tinggi seperti ia mengumpulkan data yang mempunyai arti untuk dikumpulkan. Oleh karena itu merupakan hal yang penting bahwa kita harus memulai dengan menetapkan tujuan audit klinik dengan jelas dan sejak awal menggunakan standar-standar berdasarkan kenyataan ( evidence-based standards).

Dapat Dipercaya

Seperti dalam riset, instrumen pengumpulan data harus memiliki tingkat kepercayaan yang tinggi, meskipun personil berbeda yang mengumpulkan data akan mencatat hasil yang sama atau tingkat kesamaan data yang tinggi menggunakan instrumen tersebut. Bila data dikumpulkan oleh beberapa orang, maka perlu dilakukan pengecekan untuk memastikan bahwa tingkat kepercayaan antara hasil yang didapatkan tinggi.

Urut-urutan

Urut-urutan pertanyaan pada pengumpulan data harus mengalir secara logis, berdasarkan pada urut-urutan kejadian dari sumber data seperti catatan pasien dsb. Bila kita mencari umpan balik dari pasien/pemberi pelayanan atau anggota staf, adalah penting untuk memastikan bahwa pertanyaan-pertanyaan disusun dengan jelas dan mengikuti prinsip-prinsip dasar yang sama yang digunakan dalam mengembangkan skedul wawancara riset.

Kuantitatif vs. Pengumpulan data audit secara kualitatif

Proyek audit klinik dapat menggunakan baik data kuantitatif maupun kualitatif untukmemenuhi tujuan audit klinik. Mayoritas poyek audit klinik berfokus pada data kuantitatif. Instrumen pengumpulan data jenis ini harus memastikan bahwa pertanyaan-pertanyaan tertutup yang jelas yang digunakan seperti : Ya/Tidak, Terdokumentasi/Tidak terdokumentasi dsb.

Bila data kualitatif diperlukan, adalah penting untuk mengembangkan pertanyaan-pertanyaan pengumpulan data seperti yang digunakan pada wawancara/focus group atau melalui kuesioner.

Presentasi

- Pastikan bahwa instrumen pengumpulan data ditampilkan sedemikian rupa sehingga secara visual menarik bagi petugas yang mengumpulkan data.

- Gunakan fon standar

- Pastikan ukuran fon terbaca

- Jangan menulis pada halaman terlalu padat – pastikan masih terdapat ruangan untuk mencatat semua informasi yang relevan dan komentar- komentar tambahan.

Komentar

Pastikan terdapat ruang yang cukup untuk memasukkan komentar-komentar dalam waktu pengumpulan data.

Masukkan tanggal dari pengumpulan data

Pastikan bahwa tanggal pengumpulan data dicatat dengan jelas pada setiap lembar pengumpulan data. Hal ini sangat menolong bila data dikumpulkan dalam kurun waktu yang cukup lama.

Masukkan tempat pengumpulan data dilakukan

Masukkan nama (atau kode kartu pengenal yang unik) untuk tempat pengumpulan data. Ini sangat menolong bila data dikumpulkan pada beberapa tempat yang berbeda atau bila isu muncul pada tahap-tahap selanjutnya.

Jaga kerahasiaan

Merupakan tindakan terbaik untuk memastikan bahwa instrumen pengumpulan data tidak memasukkan nama dari pasien yang bersangkutan atau profesional pelayanan kesehatan. Kode kartu pengenal yang unik harus digunakan. Kode kartu pengenal yang unik ini dapat menghubungkan daftar nama-nama yang terpisah/nomor catatan kasus dsb. yang harus disimpan dengan aman dan data digunakan hanya untuk kepentingan yaang sesuai dengan peraturan tentang kerahasiaan pribadi.

Masukkan instruksi-instruksi tentang pengumpulan data

Instruksi-instruksi untuk pengumpulan data atau penggunaan kode yang khusus harus dimasukkan pada setiap instrumen pengumpulan data. Ini akan sangat membantu bila pengumpulan data dikerjakan oleh beberapa orang. Instruksi-instruksi ini meliputi antara lain : Dimana mencari data spesifik atau instruksi khusus tentang lokasi data, kode-kode yang berbeda. Ingatlah instrumen pengumpulan data dapat digunakan oleh orang lain lama sesudah kita meninggalkan tugas.

Uji instrumen pengumpulan data kita

Selalu uji instrumen pengumpul data kita menggunakan sejumlah kecil kasus. Ini akan membantu kita untuk : - Menyoroti setiap kesulitan yang berhubungan dengan pengaturan urutan - Mengidentifikasi item data yang hilang - Mengidentifikasi pertanyaan-pertanyaan yang tidak jelas pada

pengumpulan data

Berilah kode pada setiap item pengumpulan data

Pastikan bahwa setiap item pada instrumen pengumpulan data diberi nomor/kode untuk memaksimalkan efisiensi dari pemasukan data (data entry) dan analisis.

Jaga kesederhanaan

Jangan mengumpulkan data yang tidak diperlukan.

Jangan melakukan hal yang tidak perlu

Lakukan pengecekan apakah instrumen pengumpulan data audit klinik yang lain dapat kita gunaka secara langsung atau instrumen yang memerlukan sedikit modifikasi yang akan kita gunakan. Biasanya mengembangkan instrumen pengumpulan data kita sendiri memerlukan waktu yang lebih singkat daripada mencari dan mengadaptasi instrumen yang sudah ada.

Hati-hati jangan sampai jatuh terperangkap dengan membeli instrumen pengumpulan data yang menjanjikan akan dapat menyelesaikan masalah sampai tuntas. Sebagian besar tidak bisa.

Jaga mutu

Merupakan hal yang berguna untuk melakukan pengecekan beberapa persen dari catatan-catatan pengumpulan data untuk memastikan keakuratan data.

Membagi praktik terbaik (sharing best practice)

Tingkatkan pengetahuan dasar tentang audit klinik-bagilah instrumen pengumpulan data kita dan skedul penyusunan audit yang baik.

Lampiran 4. Matriks Risiko HSE*

MATRIKS Dapat Sedikit(2) Moderat(3) Besar(4) Ekstrim(5) RISIKO

Diabaikan(1)

Hampir 5 10 15 20 25 Pasti(5) Mungkin

4 8 12 16 20 sekali(4) Mungkin(3)

3 6 9 12 15 Hampir tidak 2 4 6 8 10

mungkin(2) Jarang/Jauh(1) 1

* Health Service Executive

Lampiran 5. Ceklis untuk memonitor rencana pelaksanaan audit NAMA PROYEK, Laporan tindak lanjut kegiatan- kegiatan

Rekomendasi

Implementasi

Bila implementasi Bila implementasi

selesai dalam kurun selesai, kenyataan

tidak selesai

waktu yang

apa yang dapat kita sepenuhnya, apakah

ditetapkan

sediakan untuk

kita dapat

mendukung ini

menyebutkan sebabnya

Ya Tidak Sebagian Ya Tidak Sebagian Ya Tidak Sebagian Ya Tidak Sedang berlangsung Ya Tidak Sedang berlangsung Ya Tidak Sedang berlangsung Ya Tidak Sedang berlangsung

Tanda tangan : Golongan : Tanggal : Jumlah rekomendasi :

Persentase rekomendasi yang diimplementasikan sepenuhnya dalam waktu yang ditetapkan (within timeframe) :

Persentase rekomendasi yang baru diimplementasikan sebagian dalam waktu yang ditetapkan (within timframe) : Persentase rekomendasi yang tidak ada ditindak lanjutnya dalam waktu yang ditetapkan (within timeframe) :

Lampiran 6 Instrumen Penilaian Sendiri untuk Bagian Audit Klinik*

Komentar No.

Ref Kriteria

Tersedia staf /sumber Staf yang ada memiliki staf

Bagian SDM

mungkin bekerja yang

daya untuk

mendukung program juga di fasilitas memenuhi

kesehatan lain syarat yang

audit klinik. Semua

staf harus memenuhi berdasarkan sesuai untuk

kesepakatan mendukung

syarat yang sesuai

tertulis, audit klinik

atau menerima

pelatihan yang cukup khususnya Kesepakatan Tingkat Pelayanan, yang secara spesifik menyebutkan tingkat pelayanan apa yang diharapkan. Kesepakatan harus mempertimbangk an kriteria audit dibawah ini.

2 Tersedia

Hal ini dapat anggaran untuk Audit/Keuang- yang dialokasikan

Bagian

Tersedia anggaran

dicakup dalam audit klinik

anggaran yang

an

untuk audit klinik

yang memungkinkan gabungan audit diguankan

klinik dan untuk

organisasi untuk

efektivitas menyusun

mendukung

programnya dan

strategi audit

mendukung

klinik, program

pelatihan audit dan

dan kegiatan

pengembangan staf.

terkait

Alokasi anggaran harus terkait dengan proses perencanaan kegiatan dari badan wali amanah (Trust)

3 Organisasi

Ini dapat dicakup memiliki

Sruktur

Komite/kelompok

organisasi/Cata mengadakan

dalam gabungan dalam gabungan

kelompok audit pengarah atau pertemuan

tan pertemuan- pertemuan setiap

dan efektivitas kelompok formal untuk audit klinik yang melakukan pertemuan paling tidak setiap triwulan

triwulan

4 Mempunyai

Untuk PCT, strategi audit

Copy dari

Strategi sudah ada

strategi ini juga klinik yang

strategi/catatan dan telah di

diserahkan kepada telah disetujui pertemuan

pertemuan-

komunikasikan

PEC untuk oleh komite

kepada seluruh staf

diminta pengarah dan

terkait

persetujuannya. komite tata

Strategi harus kelola klinik

mutakhir. (clinical governance ) 5 Strategi telah

Beberapa bukti di implementa- macam,

Bermacam-

Semua bagian

/kenyataan harus sikan diseluruh termasuk

pelayanan harus

tersedia untuk bagian organi- laporan berkala mengikuti strategi

mengetahui dan

menunjukkan sasi

staf/

tersebut

bahwa diseminasi

intranet/catatan

dari strategi audit

pertemuan

klinik dipatuhi dan diikuti

6 Terdapat

Ini tidak perlu database yang

Bagian audit

Database dalam

merupakan memiliki

pemakaian saat ini

database tingkat

elektronik yang kepercayaan

aktual, namun yang tinggi

tetap diperlukan dari proyek

catatan audit yang audit klinik

dikerjakan oleh organisasi. Sebuah daftar atau sebuah spreadsheet cukup memadai.

7 Organisasi

Catatan komite Semua audit nasional Pedoman NICE memiliki

audit

seperti Pedoman

yang relevan tidak yang relevan tidak

oleh komite audit atau kelompok pengarah.

klinik/database bagian audit

NICE (lihat kolom kanan), NSF, audit sentinel nasional, penyelidikan yang bersifat konfidensial dan prioritas lain yang diketahui harus dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam program audit. Audit-audit yang tidak diperlukan, tidak berguna atau tidak sesuai, tidak dilakukan, dengan alasan yang terdokumentasi.

perlu dikerjakan seluruhnya. Bila sebuah organisasi dapat menunjukkan bahwa ia telah mengikuti pedoman NICE maka audit tidak diperlukan. Dapat terjadi bahwa tidak terdapat dana untuk mengimplementas i-kan pedoman nasional, dalam hal ini audit dapat ditunda. Bagaimanapun, hal tersebut harus didokumentasikan dengan alasan- alasan yang melatar belakangi, bila menghadapi tinjauan eksternal.

8 Terdapat bukti bahwa audit yang tidak diperlukan, boros atau tidak tepat, tidak akan dilaksanakan dengan alasan- alasan yang terdokumentasi

Catatan komite audit klinik/database bagian audit

Tidak boleh ada kegiatan audit yang tidak tepat dalam program tahunan

Terdapat kebutuhan yang menyeluruh akan adanya audit yang baik atau bersifat nasional dengan sumber daya yang terbatas untuk melaksanakan

9 Terdapat umpan balik yang teratur dari subkelompok audit kepada komite tata

Catatan komite tata kelola klinik/kerangka acuan dari kedua kelompok tersebut

Pada setiap pertemuan tata kelola klinik memerima umpan balik dari audit klinik dan memberikan advis dan arahan yang Pada setiap pertemuan tata kelola klinik memerima umpan balik dari audit klinik dan memberikan advis dan arahan yang

tepat. Ketua subkelompok audit atau yang ditunjuk, merupakan anggota penuh dari komite tata kelola klinik.

10 Program audit Catatan dewan Terdapat program Dapat berupa yang disetujui direksi

program yang dewan direksi

audit yang telah

disetujui PEC dengan

disetujui

untuk PCT kepercayaan tinggi 11 Terdapat

Catatan dewan Nama-nana anggota Petunjuk dapat petunjuk

diperuntukkan dewan direksi

direksi

dewan direksi

untuk tata kelola untuk audit

tercantum

klinik, tetapi klinik

diharapkan dapat menjadi petunjuk untuk isu-isu yang berkaitan dengan audit.

12 Pelatihan audit Catatan bagian Seluruh staf Harus terdapat klinik tersedia audit

pilihan jenjang untuk seluruh

mengetahui dan

memiliki akses untuk pelatihan yang staf

pelatihan

tersedia untuk seluruh staf dari yang bersifat pengenalan dasar sampai dengan kesempatan untuk mengikuti pelatihan lanjutan yang terakreditasi, termasuk orang yang secara penuh bertugas dalam audit klinik.

13 Setiap unit Database Paling tidak dua bagi Dimana sebuah pelayanan

setiap bagian setiap unit manajemen harus

bagian audit

dari organisasi menyelesaikan

tahun, namun lihat

misalnya proyek

komentar dikolom

direktorat terdiri auditnya yang

kanan dan catatan

kaki

dari beberapa unit dari beberapa unit

terpisah, maka ini ’Prinsip-

merupakan prinsip Praktik

sebuah agregat Terbaik dalam

total dari unit-unit Audit Klinik’

pelayanan tersebut (lihat catatan kaki).

14 Semua audit

Database 100%. Standar-

haruslah

bagian audit

standar yang

berdasarkan

digunakan dicatat

standar

bila audit dilakukan

15 Terdapat bukti Database 50% dari audit harus Seluruh audit dari audit yang bagian audit

harus dilakukan dilakukan oleh

dilakukan secara

secara multi berbagai

multi profesional.

profesional profesional

kecuali kalau (multi

terdapat alasan professional

yang memaksa audit)

yang tercatat, diseluruh

mengapa audit organisasi

tidak dilaksanakan multi profesional. Telah diketahui bahwa terdapat banyak kesempatan untuk meningkat-kan kualitas pela- yanan dengan semakin baiknya kerjasama antara kelompok- kelompok. Perlu dicatat bahwa saat ini pelayanan ambulans pada dasarnya merupa- kan pekerjaan satu kelompok profesional , dan standar ini perlu di perbaiki karena tidak dilaksanakan multi profesional. Telah diketahui bahwa terdapat banyak kesempatan untuk meningkat-kan kualitas pela- yanan dengan semakin baiknya kerjasama antara kelompok- kelompok. Perlu dicatat bahwa saat ini pelayanan ambulans pada dasarnya merupa- kan pekerjaan satu kelompok profesional , dan standar ini perlu di perbaiki karena

Lihat diatas adanya audit

16 Terdapat bukti Database 30% dari audit

bagian audit

merupakan lintas multi service unit pelayanan

diseluruh organisasi

17 Terdapat bukti Database 10% dari audit dalam Lihat diatas audit dikerja-

bagian

organisasi dikerjakan

kan bersama

audit/catatan

bersama organisasi

organisasi

komite audit

mitra

lokal yang lain

18 Terdapat bukti Database 90% -dapat terjadi

bahwa audit

bagian

tetapi jarang bahwa

telah diakui

audit/pengece- audit dikerjakan

merupakan

kan setempat

namun tidak

perubahan dalam

terjadinya praktik/terdokumenta perubahan

si

dalam praktik

Perlu bahwa

19 Terdapat bukti Database Semua pihak yang

dipertimbangkan rencana-

bagian

telah merasakan

untuk melakukan rencana tindak kan setempat

audit/pengece- adanya kebutuhan

pengecekan lanjut telah

untuk perubahan

setempat secara dibuat sebagai

harus membuat

rencana tindak lanjut acak terhadap hasil audit

rencana tindak lanjut untuk memastikan adanya perubahan

Perlu diketahui bahwa semua

20 Terdapat bukti Database 90% organisasi

bahwa beberapa audit yang

bagian audit

memiliki rencana

tindak lanjut. Semua audit tidak perlu telah

diulangi menghasilkan

audit yang

menghasilkan sebuah dibuatnya

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut

harus di audit,

lanjut, di audit

namun tidak

ulang

mungkin hal ini 100% terjadi pada kelompok yang sama,disebabkan perubahan tempat tugas, keterbatasan sumber daya dsb.

Pelibatan pasien bahwa dimana bagian audit

21 Terdapat bukti Database 10% audit

secara aktif diperlukan,

melibatkan pasien

memerlukan audit melibat-

secara aktif

pasien kan pasien/

dimasukkan pemberi

dalam desain, pelayanan

perilaku dan kegiatan dalam proyek audit- tidak hanya sekedar dijadikan obyek audit belaka. N.B. Pasien tidak boleh dilibatkan dimana mereka tidak memperoleh keuntungan akibat audit. Hal ini memerlukan pertimbangan staf secara hati-hati. Diharapkan persentase target akan meningkat di waktu yang akan datang

22. Terdapat bukti Catatan komite Hubungan dijalin Target kuantitas bahwa audit

tidak dapat diawali oleh

tata kelola

antara audit klinik

ditentukan, wilayah tata

klinik

dan pilar-pilar lain

dari tata kelola klinik namun dari kelola klinik

pendalaman lain

terhadap catatan pertemuan tata terhadap catatan pertemuan tata

23 Terdapat bukti Catatan komite Hubungan dijalin Target kuantitas bahwa audit

tidak dapat memberikan

tata kelola

antara audit klinik

ditentukan, asupan kepada

klinik

dan pilar-pilar lain

dari tata kelola klinik namun dari wilayah tata

pendalaman kelola klinik

terhadap catatan lain

pertemuan tata kelola klinik akan dapat dilihat apakah audit di identifikasi dari sumber-sumber lain. Bisa jadi, namun kecil kemungkinan bahwa audit klinik tidak tumpang tindih dengan wilayah tata kelola klinik yang lain. Bila ya, hal ini harus didokumentasikan

24 Semua

Semua pertemuan pertemuan

Catatan bagian 100%

audit klinik harus audit bersifat

audit/Catatan-

bersifat multi multi

catatan bagian

profesional. Dapat profesional dan

tersendiri

dicatat bahwa termasuk

dinas ambulans perwakilan

pada dasarnya dari semua

bersifat uni- profesi yang

profesional dan mungkin

bahwa standar ini terlibat dan/

perlu disempurna- atau terkena

kan karena kekhu- dampak oleh

susan keadaan audit yang

mereka. teridentifikasi mereka. teridentifikasi

25 Seluruh staf

Kehadiran wajib mengha- catatan bagian

Catatan –

Setiap anggota staf

anggota mungkin diri pertemuan tersendiri

wajib menghadiri

tidak mencapai audit

70% pertemuan-

100% karena pelayanan dan

pertemuan tentang

kesibukan mela- catatan wajib

pelayanan

yani pasien/cuti disimpan

tahunan/bertugas lain, namun setiap anggota wajib menghadiri seba- gian besar perte- muan. Dalam hal tidak seluruh anggota dapat hadir, maka harus ada bukti bahwa semua staf telah memberikan asupan dan mene- rima informasi tentang pertemu- an tersebut.

26 Setiap bagian

Catatan-catatan 100% bagian-bagian

yang

bagian

yang memberikan

memberikan

tersendiri/Cata- pelayanan memiliki

pelayanan

tan-catatan

petunjuk untuk audit

wajib memiliki Bagian audit

klinik

petunjuk untuk audit klinik

* Dikembangkan oleh Martin Ferris, South Yorkshire Strategic Health Authority