Profil Ekspresi HER2 dan Ki67 Pada Berbagai Kelompok Usia Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan

PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI KELOMPOK

USIA PENDERITA KANKER PAYUDARA

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh

Dr. SANTER

PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

PENELITIAN MAGISTER

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI

KELOMPOK USIA PENDERITA KANKER

PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

OLEH

Dr. SANTER

TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH

Pembimbing I

Pembimbing II

Dr. Kamal B. Siregar , SpB (K) Onk Dr. Suyatno, SpB (K) Onk

NIP : 196012131989011001

NIP: 196806081999031010

Ketua Departemen Ketua Program Studi

Ilmu Bedah FK USU,

Ilmu Bedah FK USU,

SURAT KETERANGAN

JUDUL :

PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA

BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA

KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN.

NAMA : Dr. SANTER

DEPERTEMEN : ILMU BEDAH FK-USU

INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

PROF. Dr. AZNAN LELO, PhD, SpFK NIP : 19511202 197902 1 003

SURAT KETERANGAN

JUDUL :

PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA

BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA

KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN.

NAMA : Dr. SANTER

DEPERTEMEN : ILMU BEDAH FK-USU

INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN, JUNI 2014

KONSULTAN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN USU

Dr. JAMALUDDIN, SpPA NIP : 196105121986121002

PERNYATAAN

Profil Ekspresi HER2 dan Ki67 Pada Berbagai Kelompok Usia Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Agustus 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis Magister ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

Kedua orang tua, ayahanda alm. Sainal Sihaloho dan ibunda Tiolina br Turnip, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.

Kepada ibunda Dorti Limour Hutagaol, abang, kakak, adik-adik dan seluruh keluarga besar, penulis mengucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan.

Terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta Bertua SM Siregar, SKM dan anakku Kezia Avrilia Sihaloho, Nathan Yoel Sihaloho, dan Sarah Maria Faith Sihaloho atas segala pengorbanan, pengertian, dukungan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang ini.

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.

Dr. Kamal Basri Siregar, SpB(K)Onk dan Dr. Suyatno, SpB(K)Onk, Staff sub divisi Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sekaligus pembimbing penelitian saya, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang

senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Prof. Iskandar Japardi, SpBS(K), Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K), Prof. Adril A Hakim, SpS,SpBS(K), Prof. Nazar Moesbar, SpB,SpOT, Prof. Hafas Hanafiah, SpB,SpOT, Alm.Prof Usul Sinaga, SpB, Alm.Prof Buchari Kasim, SpBP, dr. Asmui Yosodihardjo, SpB,SpBA, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, DR. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)ONK, dr. Gerhard Panjaitan, SpB(K)ONK, dr. Harry Soejatmiko, SpB,SpBTKV, dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.

Dr. Jamalludin, SpPA yang telah membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing dan melaksanakan pemeriksaan imunohistokimia di Bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik medan.

Para Senior, dan sejawat peserta program studi Bedah yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan.

Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, dan di semua tempat bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Akhirnya hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas segala kebaikan.

Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan Magister spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Terima kasih.

Medan, Agustus 2014 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ... i

SURAT KETERANGAN (Konsultan Metodologi Penelitian)…………. ii

SURAT KETERANGAN (Konsultan Patologi Anatomi)……… iii

PERNYATAAN………... iv

KATA PENGANTAR……… .. v

DAFTAR ISI... vii

DAFTAR TABEL………. ix

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 3

1.3 Tujuan Penelitian ... 3

1.4 Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi ... 4

2.2 2.3 Subtipe Kanker Payudara ... 7

Epidemiologi ... 4

2.4 Biologi Molekuler Kanker Payudara ... 8

2.4.2 Human Epidermal Reseptor (HER2) ... 8

2.4.3 Ki67 ... 14

2.5 Usia Sebagai Faktor Prognostik Kanker Payudara………… ... 18

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 19

3.2 Tempat Dan Waktu Penelitian ... 19

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 19

3.4 Besar Sampel ... 19

3.5 Cara Penelitian ... 20

3.6 Etika Penelitian ... 21

3.7. Definisi Operasional ... 21

3.8. Rencana Pengolahan dan Analisa Data ... 22

BAB 4 HASIL PENELITIAN... . 23

BAB 5 PEMBAHASAN………... 27

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN………. . 29

LAMPIRAN

Lampiran 1 Susunan Peneliti……….. 34

Lampiran 2 Anggara Penelitian………... 35

Lampiran 3 Jadwal Penelitian………. 36

Lampiran 4 Prosedur Pemeriksaan Ki67……… 37

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik Responden.

Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Nilai HER2 Responden Tabel 4.3. Distribusi HER2 Dalam Kelompok Usia

Tabel 4.4. Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki67 Responden Tabel 4.5. Distribusi Ekspresi Ki67 Dalam Kelompok Usia

PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

1

PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Bedah Orthopaedi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP-HAM Medan

Latar belakang : Kanker payudara adalah penyakit yang sering ditemukan pada usia tua, usia rata-rata ketika didiagnosis adalah 63 tahun. Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan terapi kanker payudara, parameter yang digunakan adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Semakin berkembangnya penelitian, banyak gen yang dilaporkan terlibat dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER2. Dalam beberapa penelitian mengatakan menyatakan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring dengan usia, penelitian lain mengatakan tidak perbedaannya dihubungkan dengan usia. Kadar Ki67 yang tinggi berhubungan dengan disease free survival yang buruk.

Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat overekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

Metode :

Hasil : Dari 40 sampel yang diteliti dengan keseluruhan adalah wanita , mayoritas responden adalah kelompok usia 35-50 tahun (45%). Dengan HER2(+) sebanyak 12 sampel dan HER2(-) sebanyak 28 sampel (HER2 (+), bila skornya adalah +3). HER2 (+) ditemukan pada kelompok usia 51-65 tahun sebanyak 6 (50%). Over ekspresi Ki67 sebanyak 28 sampel dan low ekspresi sebanyak 12 sampel. Over ekspresi Ki67 pada kelompok usia >65 tahun sebanyak 3 sampel (100%).

Penelitian ini merupakan studi deskriptif cross sectional, dengan melakukan pemeriksaan Ki67 dengan imunohistokimia pada 40 parafin blok penderita kanker payudara yang telah ditegakkan diagnosis dan sudah dilakukan pemeriksaan HER2 dengan imunohistokimia. Ditentukan cut of point Ki67 sebesar 14 %.

Kesimpulan : Over ekspresi HER2 dan Ki67 ditemukan lebih banyak pada kelompok usia yang lebih tua berdasarkan jumlah sampel pada masing – masing kelompok usia.

HER2/Neu AND Ki-67 EXPRESSION PROFILE IN VARIOUS AGE GROUPS OF BREAST CANCER PATIENT IN ADAM MALIK HOSPITAL

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

1

Surgical residence University of north Sumatera, 2Oncology Departemen Medical faculty University of North Sumatera-RSUP-HAM Medan

Background: Breast cancer is common found in old age, diagnosed on average at the age of 63 years. Earlier in the determination of prognosis and therapy of breast cancer, the parameters used are the histopathology of tumor, tumor size, mitotic rate, age of the patient, presence of metastasis to lymph nodes and hormone status. The continued development of research, many genes reported to be involved in the carcinogenesis of breast carcinoma, such as p53, Ki67, cathepsin D, and HER2. In some studies report that HER2 overexpression decreases with age, other studies reported no differences associated with age. Ki67 levels are associated with poor disease free survival.

Objective: The aim of this study was to determine the level of overexpression of HER2 and Ki67 in the various age groups of breast cancer patients in H. Adam Malik Hospital Medan.

Methods: This study was a descriptive cross sectional study, by examining Ki67 by immunohistochemistry in 40 paraffin blocks of breast cancer patients who have already done and the diagnosis of HER2 by immunohistochemistry examination. Specified cut of point Ki67 by 14

Results: Of the 40 samples studied with a whole are women, the majority of respondents are 35-50 years age group (45%). With HER2 (+) were 12 samples and HER2 (-) were 28 samples.

%.

Referred to as HER2 (+) when the score is +3. HER2 (+) was found in the 51-65 year age group of 6 sample (50%). Over expression of Ki67 were 28 samples and low expression were 12 samples. Over expression of Ki67 in the age group > 65 years were 3 samples (100%).

Conclusion: Over expression of HER2 and Ki67 found more in older age groups, based on the number of samples in each age group.

PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

1

PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Bedah Orthopaedi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP-HAM Medan

Latar belakang : Kanker payudara adalah penyakit yang sering ditemukan pada usia tua, usia rata-rata ketika didiagnosis adalah 63 tahun. Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan terapi kanker payudara, parameter yang digunakan adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Semakin berkembangnya penelitian, banyak gen yang dilaporkan terlibat dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER2. Dalam beberapa penelitian mengatakan menyatakan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring dengan usia, penelitian lain mengatakan tidak perbedaannya dihubungkan dengan usia. Kadar Ki67 yang tinggi berhubungan dengan disease free survival yang buruk.

Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat overekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

Metode :

Hasil : Dari 40 sampel yang diteliti dengan keseluruhan adalah wanita , mayoritas responden adalah kelompok usia 35-50 tahun (45%). Dengan HER2(+) sebanyak 12 sampel dan HER2(-) sebanyak 28 sampel (HER2 (+), bila skornya adalah +3). HER2 (+) ditemukan pada kelompok usia 51-65 tahun sebanyak 6 (50%). Over ekspresi Ki67 sebanyak 28 sampel dan low ekspresi sebanyak 12 sampel. Over ekspresi Ki67 pada kelompok usia >65 tahun sebanyak 3 sampel (100%).

Penelitian ini merupakan studi deskriptif cross sectional, dengan melakukan pemeriksaan Ki67 dengan imunohistokimia pada 40 parafin blok penderita kanker payudara yang telah ditegakkan diagnosis dan sudah dilakukan pemeriksaan HER2 dengan imunohistokimia. Ditentukan cut of point Ki67 sebesar 14 %.

Kesimpulan : Over ekspresi HER2 dan Ki67 ditemukan lebih banyak pada kelompok usia yang lebih tua berdasarkan jumlah sampel pada masing – masing kelompok usia.

HER2/Neu AND Ki-67 EXPRESSION PROFILE IN VARIOUS AGE GROUPS OF BREAST CANCER PATIENT IN ADAM MALIK HOSPITAL

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

1

Surgical residence University of north Sumatera, 2Oncology Departemen Medical faculty University of North Sumatera-RSUP-HAM Medan

Background: Breast cancer is common found in old age, diagnosed on average at the age of 63 years. Earlier in the determination of prognosis and therapy of breast cancer, the parameters used are the histopathology of tumor, tumor size, mitotic rate, age of the patient, presence of metastasis to lymph nodes and hormone status. The continued development of research, many genes reported to be involved in the carcinogenesis of breast carcinoma, such as p53, Ki67, cathepsin D, and HER2. In some studies report that HER2 overexpression decreases with age, other studies reported no differences associated with age. Ki67 levels are associated with poor disease free survival.

Objective: The aim of this study was to determine the level of overexpression of HER2 and Ki67 in the various age groups of breast cancer patients in H. Adam Malik Hospital Medan.

Methods: This study was a descriptive cross sectional study, by examining Ki67 by immunohistochemistry in 40 paraffin blocks of breast cancer patients who have already done and the diagnosis of HER2 by immunohistochemistry examination. Specified cut of point Ki67 by 14

Results: Of the 40 samples studied with a whole are women, the majority of respondents are 35-50 years age group (45%). With HER2 (+) were 12 samples and HER2 (-) were 28 samples.

%.

Referred to as HER2 (+) when the score is +3. HER2 (+) was found in the 51-65 year age group of 6 sample (50%). Over expression of Ki67 were 28 samples and low expression were 12 samples. Over expression of Ki67 in the age group > 65 years were 3 samples (100%).

Conclusion: Over expression of HER2 and Ki67 found more in older age groups, based on the number of samples in each age group.

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Kanker payudara masih menjadi penyakit yang menyebabkan kematian pada wanita nomor satu pada penderita kanker di dunia hingga saat ini. Data di Amerika diperkirakan 12.7 juta kasus kanker baru terjadi pada tahun 2008, (American Breast Cancer 2012).

Kanker payudara adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia tua. Usia rata-rata ketika didiagnosis penderita kanker payudara adalah 63 tahun, dengan 30 % wanita yang menjalanai usia 70 tahunan atau lebih (American Cancer Society : Breast Cancer Facts and Figures 2003). Tiap tahun ditemukan 1.200 kasus baru penderita kanker payudara pada usia dibawah 30 tahun, dan lebih kurang 250.000 wanita di Amerika usia dibawah 40 tahun menderita kanker payudara (Tara LH, Rache MS, 2006).

Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim. Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 109 per 100.000 penduduk (WHO, 2008). Sedangkan menurut Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) jenis kanker tertinggi di Rumah Sakit di Indonesia pasien rawat inap tahun 2008 adalah jenis kanker payudara yaitu sebanyak 18,4%. Di bagian subdivisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik sendiri Jumlah kasus keganasan payudara yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2011-2013 adalah sebanyak 1.427 kasus (Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi, 2013) .

Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan terapi kanker payudara, parameter yang dipakai adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Namun dengan berkembangnya penelitian, semakin banyak gen yang dilaporkan terlibat dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER-2/neu yang dikategorikan sebagai faktor prognostik.

Overekspresi Human Epidermal Reseptor (HER2) ditemukan mendekati 25 % pasien penderita kanker payudara dan berhubungan dengan reseptor hormon yang negatif , grading histologi yang tinggi, proliferasi yang tinggi, dan hasil pengobatan yang buruk (Revillon F, et al, 1998). Ada data yang bertentangan di literatur mengenai usia sebagai faktor prognostik kanker payudara. Sebuah penelitian Finnish melaporkan bahwa overekspresi onkoprotein HER2 menurun seiring dengan usia (Holli K, Isola J, 1997). Tetapi beberapa penelitian

lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan overekspresi HER2 dihubungkan dengan usia (Goldhirsch A, et al, 2002).

Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes dkk, pada awal tahun 1980 dengan menggunakan antibody monoklonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non-hodgkin-descending cell line. Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0. Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif (Goldhirsch A, et al, 2002) . Kadar Ki67 yang tinggi berhubungan dengan diseases free survival yang buruk, menunjukkan bahwa Ki67 hanya sebagai faktor prognosis, bukan sebagai faktor prediksi. Bila dikatakan sebagai faktor prediksi maka Ki67 harus dihubungkan dengan faktor lainnya yang memberikan prediksi prognosis yang buruk penderita kanker payudara (Viale G, et al, 2008).

Sejauh pengetahuan peneliti, di RSUP H. Adam Malik belum ada dilakukan penelitian mengenai profil HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara. Oleh sebab itulah peneliti melakukan penelitian ini.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan yaitu : bagaimana profil ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui tingkat overekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah;

1. Mengetahui angka kejadian kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Mengetahui nilai HER2 pada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam

3. Mengetahui nilai Ki67 pada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

4. Mengetahui ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.4 Manfaat

1.4.1 Bidang Akademik/Ilmiah

Meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang Bedah Onkologi mengenai profil ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara.

1.4.2 Bidang Pelayanan Masyarakat

Meningkatkan pelayanan penderita kanker payudara, khususnya di bidang bedah onkologi.

1.4.3 Bidang Pengembangan Penelitian

Memberikan data awal terhadap Sub Bagian Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan mengenai ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara, dan dapat dijadikan langkah pengobatan dan penelitian selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.I. DEFENISI

Kanker payudara adalah penyakit heterogen yang ekstrim disebabkan oleh interaksi faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang menyebabkan akumulasi perubahan progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara (Conzen SD, Grushko TA, 2008).

Di Amerika berdasarkan data American Cancer Society, Surveillance Research, 2011, Angka kejadian kanker payudara lebih tinggi di non-Hispanik perempuan kulit putih dibandingkan dengan wanita Amerika Afrika untuk sebagian kelompok umur. Namun, perempuan Afrika Amerika memiliki tingkat insiden yang lebih tinggi sebelum usia 40 tahun dan lebih mungkin untuk meninggal akibat kanker payudara pada setiap usia. Di Indonesia, Kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim diantara kanker yang menyerang wanita Indonesia. Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 109 per 100.000 penduduk (WHO, 2008). Sedangkan menurut Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) jenis kanker tertinggi di rumah sakit di Indonesia pasien rawat inap tahun 2008 adalah jenis kanker payudara yaitu sebanyak 18,4% yang kemudian disusul oleh kanker leher rahim (10,3%). Kanker payudara lebih sering menyerang wanita yang sudah berusia diatas 30 tahun, dan sekarang banyak wanita usia remaja menderita kanker payudara. Hal ini didukung berdasarkan laporan WHO pada tahun 2005 jumlah wanita khususnya remaja penderita kanker payudara mencapai 1.150.000 orang, 700.000 diantaranya tinggal di Negara berkembang temasuk Indonesia. Menurut data di Divisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan, terdapat 1.427 penderita kanker payudara pada kurun waktu 2011-2013.

2.2. EPIDEMIOLOGI

Jumlah penderita 10 jenis kanker terbanyak di Indonesia pada tahun 2004-2006 dapat dilihat pada gambar 2.1. Dari gambar tersebut diketahui bahwa jumlah penyakit kanker tertinggi di Indonesia selama tahun 2004-2006 adalah kanker payudara diikuti dengan kanker leher rahim.

Gambar 2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi tahun 2004-2006 (Sumber : SIRS 2007, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)

Di RS Adam Malik sendiri insiden penderita kanker payudara meningkat setiap tahunnya, data tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini dari tahun 2010-2012. Dan rata-rata pasien datang sudah pada stadium lokal lanjut. Sehingga pendekatan terapi menjadi hal yang menjadi masalah hingga saat ini (diagram 1a,1b,1c).

Gambar 2.2 : Insidensi Kanker Payudara di RSUP H, Adam Malik tahun 2010-2012. ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2012)

a. Karakteristik Penderita kanker payudara b. Karakteristik Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan 2010. di RSUP H. Adam Malik Medan 2011

c. Karakteristik Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan 2012

Gambar 2.3 : Karteristik penderita kanker payudara RSUP diadam malik- medan 2010-2012 ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2012)

2.3.SUBTIPE KANKER PAYUDARA

Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan pemeriksaan Immunohistochimie (IHC), ( Asako O, et al, 2013) yaitu :

- Luminal A : ER/PR (+), HER2 (-), Ki67 < 25%. - Luminal B (HER2 (-)) : ER/PR (+), Ki67 > 25%.

- Luminal B (HER2 (+)) : ER/PR (+), HER (+), any Ki67. - HER2 : ER/PR (-), HER2 (+).

Ini adalah subtipe yang paling sering ditemukan tetapi tidak semua tumor akan mempunyai gambaran seperti tersebut di atas. Adakalanya kanker payudara tidak dapat digolongkan seperti itu tetapi termasuk dalam penggolongan lainnya yaitu :

• Luminal ER-/AR+: (overlapping dengan apokrin dan disebut opokrin molekuler) – teridentifikasi sebagai subtipe androgen responsif yang akan memberikan respon terhadap pemberian terapi antihormonal dengan bicalutamide

• Claudin-low: tipe yang lebih jarang; sering triple-negative, tetapi dibedakan dengan adanya ekspresi yang rendah dari sel – sel protein penghubung termasuk E-cadherin dan sering disertai infiltrasi limfosit.

• Sel - sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara. Luminal A

• Tumor Luminal A :

o Reseptor estrogen positif (ER+) dan/ atau reseptor progesteron positif (PR+), HER2/neu-negatif (HER2-), Ki67 rendah.

o Grading rendah dan sedang.

Subtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates yang tinggi dan recurrence rates yang rendah. Hanya 12 - 15 % dari luminal A tumor mempunyai mutasi p53, yaitu faktor tumor supresor gen yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Pengobatan utama kanker jenis ini adalah terapi hormonal. Hanya kanker yang memiliki ER dan PR positif yang dapat diberikan hormonal neoadjuvan atau terapi endokrin. Sudah diketahui bahwa ternyata Luminal A tidak respon terhadap pemberian kemoterapi sehingga kemoterapi neoadjuvan bukan merupakan pilihan pada penderita dengan faktor proliferasi rendah (Ki-67 < 14%) dan pada ‘classical’ pure type lobular cancer (HER2-negatif, grading 1–2, reseptor homon positif).

Tumor luminal B merupakan sel kanker payudara yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara yang mempunyai :

Luminal B

 Reseptor esterogen positif (ER+) dan/atau reseptor progesteron positif (PR+), Ki67 yang tinggi > 14% (mempunyai aktifitas proliferasi yang tinggi) dan atau

HER2/neu-positif (HER2+). Tumor luminal B lebih sering ditemukan pada umur muda di bandingkan dengan tumor luminal A. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya lebih buruk adalah :

• Grading tumor yang tinggi • Ukuran tumor lebih besar • Kelenjer limfe positif

• Mutasi gen p53 (hampir 30 %)

Pada kanker luminal B, selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapi anthracyclines and taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif ( HER2+) yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2.

2.4. BIOLOGI MOLEKULER KANKER PAYUDARA

HER2 ( HER-2/neu, erbB2) merupakan anggota family erbB/HER dari reseptor transmembran tirosin kinase yang dikode oleh gen HER2. Gen HER2 merupakan proto-onkogen yang ditemukan pada kromosom 17 dan berfungsi sebagai reseptor membran sel. Gen HER2 mengkode glikoprotein transmembran 185-kDa yang memiliki aktifitas intrinsik protein kinase. HER family berperan penting untuk mengatur pertumbuhan, kelangsungan hidup, dan diferensiasi sel. Gen HER2 berperan dalam regulasi pertumbuhan, proliferasi, dan pembelahan sel normal, namun mengekspresikan reseptor di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Reseptor HER2 terdiri atas domain ekstraseluler, domain transmembran, dan domain intraseluler (Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008)

2.4.1. Human Epidermal Reseptor (HER2)

Reseptor HER2 dianggap sebagai orphan receptor karena tidak memiliki ligan spesifik sehingga tidak dapat dikenali dan diaktifkan oleh ligan EGF. Sedangkan, reseptor dari anggota family HER lainnya memiliki ligannya masing – masing. Namun reseptor HER2 mampu untuk membentuk heterodimer. Bentuk heterodimer tersebut merupakan hasil dari kombinasi antara reseptor HER2 dengan berbagai reseptor lainnya dalam family HER, sehingga membentuk kompleks reseptor heterodimer. Oleh karena itu, ligan (EGF) akan mengikat kompleks reseptor heterodimer pada permukaan sel sehingga menyebabkan aktifasi protein intrinsik tirosin kinase. Hasilnya adalah transmisi sinyal growth factor akan melewati membran sel menuju bagian intraselluler dari nukleus, sehingga akan mengaktifkan gen HER2 (Brennan PJ, et al, 2000).

Semua sel epitel yang normal mengandung 2 kopi gen HER2 dan mengekspresikan reseptor HER2 di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Pada beberapa kasus selama transformasi onkogenik, jumlah gen HER2 meningkat sehingga menyebabkan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan mRNA dan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan sel. HER2 onkogen berhubungan dengan keagresifan tumor dan meningkatnya amplifikasi gen tersebut. Selain itu berperan juga dalam tumorgenesis dan metastasis. Ekspresi gen HER2 yang menyimpang ini dijumpai di berbagai sel kanker (Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008) .

Amplifikasi gen HER2 pada kanker payudara diperkirakan 20 – 30%. Peningkatan ekspresi gen HER2 menyebabkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan menginduksi angiogenesis dan anti-apoptosis. Aktifasi gen HER2 memerlukan heterodimer dengan reseptor dari family HER lainnya. Namun heterodimer reseptor dari HER2 memiliki perbedaan tingkat stimulasi mitogenik. Kompleks reseptor heterodimer HER2 dengan HER3 merupakan kompleks reseptor yang sering ditemukan pada sel kanker (Gray MJ, Gallick GE, 2010).

HER2 memiliki korelasi yang sangat kuat dengan tumor grading tinggi. Kurangnya reseptor esterogen dan meningkatnya level S-phase, MIB-1 dan KI-67. (Conzen SD; Grushko TA, Devita Jr, et al, 2008).

Tiga mekanisme sel penyebab prognosis buruk pada overekpresi her2 ; (1) overekspresi her 2 meningkatkan properti sel - sel kanker metastasis, seperti angioinvasi, angiogenesis dan ke (2) menyebabkan resistensi terhadap terapetik menyebabkan respon buruk terhadap terapi, hal ini mungkin juga berhubungan absennya respon hormon steroid pada HER2 +. Ke (3) proliferasi yang tinggi dengan karakteristik persentase tinggi pada fase –S.yang diduga berhubungan dengan ukuran tumor.

Gambar 2.4 : overekspresi HER2 (Sumber : Franscisco JE, et al, 2005)

HER2 positif sering diasosiasikan dengan diferensiasi yang buruk, metastase ke kelenjar getah bening, rekurensi, dan tingkat kematian yang tinggi sehingga prognosisnya buruk (Payne SJL, 2008). Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2/neu yang tinggi berhubungan dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons terhadap methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respon terhadap doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk (Lee A, 2007).

Status HER-2 merupakan faktor prediktif untuk respons terhadap kemoterapi dengan menggunakan trastuzumab (HerceptinTM

Imunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Saat ini antibodi yang banyak digunakan adalah CB11 (Novocastra, Newcastle upon Tyne, UK), TAB 250 (Zymed, San Fransisco, CA, USA), dan polyclonal anti-sera A0485 (Dako Cytomation). Validasi dari metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas pada membran , Genetech, South San Fransisco, CA, USA). Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang pada beberapa studi terbukti memperbaiki survival baik sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi pada penderita kanker payudara dengan metastase. Pernah dilaporkan pula, lapatinib (Tykerb; GlaxoSmithKline, Philadelphia, USA) yang merupakan inhibitor terhadap HER-2 dan EGFR tyrosine kinase, menunjukkan hasil yang baik dengan kombinasi capecitabine (Payne SJL., 2008).

(FISH) positif. Skor untuk menilai ekspresi HER-2 terdiri dari grade 0 sampai +3, berdasarkan pada penilaian intensitas reaksi dan persentase sel-sel yang positif. Yang terhitung positif hanya reaksi membran yang komplit pada area yang invasif, sehingga membentuk gambaran yang menyerupai ‘chicken wire’. (Payne SJL, 2008)

Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline (HER-2 positif (HER-2) perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan FISH. Analisa imunohistokimia harus diulang atau dikonfirmasi dengan FISH apabila : kontrol tidak sesuai dengan harapan, didapatkan banyak artefak, sampel menunjukkan reaksi positif kuat pada membran sel duktuli normal (kontrol internal) yang menunjukkan adanya antigen retrieval yang berlebih.

Fluorescence in situ hybridization (FISH) adalah teknik sitogenetik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya kromosom atau bagian dari suatu kromosom dengan hibridisasi probe DNA kromosom yang telah terdenaturasi dengan menggunakan fluorescence. Sebaiknya sampel untuk pemeriksaan FISH tidak disimpan selama > 6 bulan. Hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan HE juga untuk menentukan lokasi dari tumor yang invasif. FISH (Fluoresence In Situ Hybridization). Tes in menggunakan probe fluorescent untuk mengecat gen Her-2 pada sel tumor untuk mengetahui jumlah kopi gen itu normal atau tidak. Sel normal mempunyai 2 kopi gen HER2. Jika test FISH mendeteksi lebih dari 2 kopi gen HER2 berarti sel tersebut abnormal dan HER2 positif. Abnormalitas ini menunjukkan adanya amplifikasi gen Her-2. Hasil test dilaporkan positif atau negaitf.

Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan metode chromogenic untuk mendeteksi, sehingga dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop cahaya. Persiapan jaringan dan prosedur hibridisasinya serupa dengan FISH.

Makna dari overekpresi HER2 itu sendiri memiliki arti yang sangat penting untuk prognostik dan terapetik terhadap kanker payudara.

- Faktor prognosis:

Berasosiasi sangat kuat terhadap agresifitas penyakit dan prognosis buruk. - Faktor prediktif:

o Identifikasi dari pasien yang respon terhadap terapi anti her 2

(traztuzumab).

o Prediksi status HER2 yang realtif resisten terhadap terapi hormon.

o Memprediksi sensitivitas terhadap anthracyclin dan taxane based

regimens.

HER2 Normal HER2 Overekspresi Gambar 2.5 : gambaran HER 2(-) dan HER2 (+) dengan pemeriksaan FISH (Sumber : Ahmad B, MD; Miraca Life Science, 2014).

Gambar 2.6 : Overekspresi HER2 pada Kanker Payudara

(Sumber : Dikutip dari “Experience Trastuzumab in Breast Cancer Management” Oleh dr. Kamal Basri siregar Sp.B (K) Onk sub divisi b. Onkologi RSUP H.Adam Malik –Medan)

Over expresi her2 (-) Over expresi her 2 (+1)

Over expresi HER2 (+2) Over expresi HER2 (+3) Gambar : Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC

Algortma Pemeriksaan HER2

Algoritma pemeriksan HER2 dengan Fluorescence in situ hybridization (FISH) dan Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan metode chromogenic. (dikutip dariImproving outcomes for patients with HER2-positive (Trastuzumab) Oleh dr. Kamal Basri siregar Sp.B (K) Onk sub divisi b. Onkologi RSUP H.Adam Malik –Medan).

Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel,ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di Universitas Kiel, Jerman. Angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label dalam penelitian pada universitas tersebut. Antigen ini diambil dari tubuh tikus yang telah disuntik dengan antigen inti yang berasal dari cell line yang diturunkan dari limfoma Hodgkin manusia (Yerushalmi et al, 2010).

2.4.2, Ki67

ditemukan terutama pada korteks nukleolus dan pada komponen fibrin yang padat di nukleolus selama fase interfase. Selama proses mitosis kromosom - kromosom tersebut mengumpul ke arah tepi (Urruticoechea et al., 2005; Yerushalmi et al., 2010). Waktu paruh Ki67 diperkirakan berkisar antara 60 sampai 90 menit.

Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0. Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan, dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki67, hal ini memungkinkan menilai perkembangan sel neoplasma populasi (Inwald CE, et al. 2013).

Gambar : Ki-67 positive staining in an early relapsing breast cancer, magnification × 400. (Kristiina Joensuu et all, Breast Cancer: Basic and Clinical Research 2013:7 23–34)

Pada konsensus St Gallen tahun 2011 dan 2013, merekomendasikan pemeriksaan Ki67 untuk penentuan proliferasi dan dan pembedaan tumor luminal A dan luminal B yang diperkenalkan oleh Perou et al. pada konsensus St gallen 2013 mayoritas ahli memutuskan Ki67 memberikan nilai pada pemberian kemoterapi adjuvant pada kasus tertentu(Inwald CE, et al. 2013).

Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 (Inwald CE, et al. 2013) yaitu : • Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif

untuk antigen Ki67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop cahaya.

• Nilai Ki67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan menggunakan anti-human Ki67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas.

• Nilai persentase Ki67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa.

• Nilai batasan Ki67 adalah 14 % berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini.

• Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia inti sel tumor. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel tumornya atau ke bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian yang nekrosis.

Ekspresi Ki67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel tumor yang positif pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki67 adalah faktor prognostik dalam berbagai jenis tumor ganas. Pada kanker payudara, kebanyakan penelitian menunjukkan secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik pada analisis univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara persentase sel yang positif Ki67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kanker payudara dengan overekspresi Ki67 lebih dari 20 – 50% merupakan risiko tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, seperti disease-free survival dan overall survival (Taneja P, et all, 2010).

Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival (Jeong S et al ,2011).

2.5. USIA SEBAGAI FAKTOR PROGNOSTIK KANKER PAYUDARA

Usia sudah lama diduga sebagai faktor prognostik penderita kanker payudara, dengan usia lebih tua mengalami perkembangan penyakit yang lambat, dan pada usia muda perkembangan penyakit yang agresif. Menurut konsensus National Institute of Health (1993)

yang sejak saat itu dipublikasikan pada Journal of The National Cancer Institute Monographs, yang menyatakan usia muda merupakan faktor prognostik yang merugikan, walaupun tentang pengobatannya masih kontroversi. Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan terapi yang cocok untuk pasien usia muda, premenopause, dan post menopause (Duus JE,et al. 2006).

Kanker payudara adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia tua. Usia rata-rata ketika didiagnosis penderita kanker payudara adalah 63 tahun, dengan 30 % wanita yang menjalanai usia 70 tahunan atau lebih (American Cancer Society : Breast Cancer Facts and Figures 2003). Terminologi usia tua telah dijelaskan dalam penelitian yang berbeda antara usia diatas 60 tahun dan diatas 80 tahun. Pasien usia tua yang menderita kanker payudara adalah kelompok yang unik untuk mendapatkan pengobatan, disebabkan mereka mempunyai harapan hidup yang terbatas, tingginya insidensi penyakit penyerta, dan tidak toleran terhadap pengobatan.

Menurut data di USA tahun 1973 sampai tahun 1984 menunjukkan angka survival relatif lebih buruk pada usia di bawah 35 tahun dan di atas 85 tahun. Menurut penelitian di Norwegia pada tahun 1955 sampai tahun 1980 angka survival buruk pada usia di bawah 35 tahun dan di atas 75 tahun. Menurut data dasar dari populasi Danish menunjukkan bahwa pasien yang di diagnosis dibawah 35 tahun, begitu juga usia 35 sampai 39 tahun mempunyai resiko kematian yang tinggi dibandingkan usia 45 tahun sampai 49 tahun ( Kroman N, et al. 2000).

Menurut penelitian Jay RH dan Monica M (1996), usia lebih muda berhubungan dengan meningkatnya frekwensi variasi gambaran patologi invasi pembuluh limfatik, grade 3 histologi, reseptor estrogen yang negatif, dan adanya gambaran extensive intraductal component (EIC). Dalam penelitiannya membagi usia penderita kanker payudara menjadi 4 kelompok berdasarkan gambaran patologi yaitu : usia < 35 tahun, 35-50 tahun, 51-65 tahun, dan >65 tahun. Dimana pada masing – masing kelompok umur ini memberikan gambaran histopatologi yang berbeda, dilihat dari extensive intraductal component (EIC), lymphatic vessel invasive (LVI) dan, mononuclear cell reaction (MCR). Usia muda merupakan faktor penting yang berhubungan dengan hasil pengobatan yang buruk.

Kanker payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia 35-54 tahun, maka perlu dilakukan pengelompokan umur sebagai faktor risiko terjadinya kanker payudara tanpa mengesampingkan faktor genetik berupa dijumpainya mutasi genetik.

Berdasarkan Charmaini K.S et all, 2004 membuat pengelompokan umur terhadap faktor risiko terjadinya kanker payudara;

• High risk women, yaitu wanita yang memiliki mutasi genetik. • Moderate risk women , yaitu usia 40-49 tahun.

• Low risk women, yaitu 50- 79 tahun.

Beberapa penelitian sudah dilakukan untuk melihat faktor prognostik usia dihubungkan dengan HER2, maupun dihubungkan dengan Ki67. Sebuah penelitian Finnish melaporkan bahwa overekspresi onkoprotein HER2 menurun seiring dengan usia (Holli K, Isola J, 1997). Tetapi beberapa penelitian lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan overekspresi HER2 dihubungkan dengan usia, penelitian ini juga menunjukkan ekspresi Ki67 ditemukan lebih tinggi pada populasi yang lebih muda (Goldhirsch A, et al, 2002).

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan rancangan penelitian cross-sectional.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU RSUP H. Adam Malik dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini akan dilaksanakan februari sampai April 2014.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi

Populasi penelitian ini adalah semua pasien kanker payudara yang datang di Divisi Bedah Onkologi RSUP. H. Adam Malik yang telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia HER2 dari 1 januari 2011 sampai dengan 31 desember 2013.

Sampel

Pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Kriteria Inklusi:

Semua kasus karsinoma payudara yang telah dilakukan pemeriksaan HER2. Terdapat blok parafin untuk pemeriksaan Ki67.

Kriteria Eksklusi:

Semua data yang tidak lengkap, pemeriksaan patologi anatomi yang tidak lengkap, blok parafin yang rusak.

3.4 Besar Sampel

Penderita kanker payudara yang datang ke RSUP H. Adam Malik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Dan besar sampel diperoleh dengan menggunakan rumus :

n = (Zα)2 d

PQ

Zα : tingkat kematangan (1,96 CI 95%) 2

Q : 1 - P

d : tingkat ketetapan absolute (12%)

Maka di dapatkan sampel sebesar : 40.

3.5 Cara Penelitian

1. Pengumpulan data pasien dan sediaan blok parafin yang telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia HER2 dari 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2013 di laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.

2. Melakukan pemeriksaan Ki-67 dengan IHC. 3. Melakukan pencatatan dan pengolahan data.

3.6 Etika Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan data rekam medik dan parafin blok penderita kanker payudara sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.

Block Parafin

Data demografi • Usia

• Hasil pemeriksaan HER2

1. HER2- 2. HER2+

Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia Ki67

Pemeriksaan Ki67

ALUR PENELITIAN

3.7 Definisi Operasional

- Usia adalah usia pada saat penderita datang ke RSUP H. Adam Malik dan ditegakkan diagnosis menderita kanker payudara. Dibagi dalam empat kelompok usia yaitu: < 35 tahun, 35-50 tahun, 51-65 tahun, dan > 65 tahun.

- Ekspresi Her2 adalah dengan melihat data pasien penderita kanker payudara yang ada di divisi bedah onkologi Departemen Ilmu Bedah RSUP H. Adam Malik Medan yang telah dilakukan pemeriksaan HER2.

Perhitungan intensitas hasil pulasan imunositokimia HER2/neu adalah sebagai berikut (Keith M, 2007) :

• Skor 0 : negatif, tidak dijumpai sitoplasma sel yang terpulas atau sangat tipis dan ≤ 10% dari sel-sel tumor.

• Skor +1 : ≤ 10% sel yang terpulas fokal atau hanya setempat dari membran sitoplasma.

• Skor +2 : tampilan lemah atau moderate komplit pada membran sitoplasma pada ≥ 10% sel-sel tumor.

• Skor +3 : tampilan kuat dan komplit pada membran sitoplasma ≥ 10% sel sel tumor

Over expresi her2 (-) Over expresi her 2 (+1)

Over expresi HER2 (+2) Over expresi HER2 (+3) Gambar : Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC

(Sumber : David G,et al, American society for Clinical Pathology, 2008)

- Ekspresi protein Ki-67 adalah penilaian protein Ki-67 yang terpulas berwarna coklat dari hasil pemeriksaan patologi dengan pengecatan Immuno Histo Chemistry Staining

(IHC) dari blok parafin spesimen biopsi tumor primer. Dilakukan perhitungan kuantitatif dari protein Ki-67 yang tercat oleh IHC dan terlihat pada inti sel dalam satu lapangan pandang mikroskopis. Interpretasi pengecatan IHC dinyatakan sebagai persentase inti sel yang terpulas dengan berbagai intensitas. Interpretasi dilakukan dengan menghitung sel yang terpulas pada inti sel dari 100 sel tumor pada pembesaran 400 x (Urruticoechea et al., 2005). Nilai batasan (cut of point) Ki67 yang digunakan adalah 14% yang menunjukkan low dan over ekspresi. Pemeriksaan ini dilakukan oleh peneliti dan satu Ahli Patologi yang berpengalaman dari Bagian/SMF Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.

Ki67 negatif Ki67 positif

Gambar 3.2 : Ekspresi Ki67 dengan pemeriksaan IHC (Sumber : Kentaro N, et al, 2013)

3.8 Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul akan diolah, dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi dan diagram. Penjelasan tabel dan diagram dalam bentuk narasi.

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Selama periode penelitian diperoleh data dari tahun 2011-2013 sebanyak 1.427 pasien penderita kanker payudara, pasien yang sudah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia dan dilakukan pengambilan 40 sampel secara acak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4. 1 Analisa Hasil

Berdasarkan data sampel yang telah diambil, hasil penelitian data demografik dan karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel-tabel yang disajikan berikut ini.

Tabel 4.1 Karakteristik Responden

Variabel Jumlah (%)

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

Usia :

< 35 tahun 35-50 tahun 51-65 tahun > 65 tahun

Pekerjaan : PNS

Pegawai Swasta IRT

Status Menstruasi : Pre-menopause Peri-menopause Post-menopause

Histopatologi :

(Invasive Ductal carcinoma) IDC (Invasive Lobular Carcinoma) ILC

Grading : Grade I Grade II Grade III

Imunohistokimia :

Estrogen Receptor (ER)

• ER (+)

• ER (-)

Progesteron Receptor (PR)

• PR (+)

• PR (-) HER-2

• Tidak ekspresi

• Ekspresi Ki-67

• Low ekspresi • Over eskpresi

0 40 (100) 3 (7,5) 18 (45) 16 (40) 3 (7,5) 17 (42,5) 2 (5) 22(52,5) 19 (47,5) 3 (7,5) 18 (45) 40 (100) 0 9 (22,5) 29 (72,5) 2 (5) 9 (22,5) 31 (77,5) 12 (30) 28 (70) 28 (70) 12 (30) 12 (30) 28 (70)

Mayoritas responden penelitian berUsia 35-50 tahun (45%) diikuti responden berUsia 51-65 tahun (40%).

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Nilai HER2 Responden

HER2 Frekuensi %

0 10 25

+1 15 37,5

+2 3 7,5

+3 12 30

Total 40 100

Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan nilai HER2 +1 yaitu sebanyak 15 pasien (37,5%) dan +3 sebanyak 12 pasien (30%).

Tabel 4.3 Distribusi HER2 Dalam Kelompok Usia

Usia HER 2

0 (+1) (+2) (+3)

< 35 tahun 1/3 2/3 0 0

35 - 50 tahun 2/18 9/18 2/18 5/18

51-65 tahun 7/16 2/16 1/16 6/16

> 65 tahun 0 2/3 0 1/3

Dari hasil didapatkan bahwa distribusi HER2 +1 paling banyak ditemukan pada kelompok usia > 65 tahun yaitu 2 pasien dari 3 pasien, dan HER2 +3 ditemukan pada kelompok usia > 65 tahun sebanyak 1 pasien dari 3 pasien. Umumnya penilaian HER 2 menunjukkan +1 pada seluruh kelompok usia.

Seluruh sampel dilakukan pemeriksaan Ki67 dengan imunohitokimia, dengan menggunakan alat Bond Max Full automatic, Leica dengan menggunakan reagen Mouse Monoclonal Antibody Ki67 antigen, product code : NCL – Ki67 – MM1.

4.2 Gambaran Histologi Ki67

Setelah dilakukan pewarnaan, didapatkan gambaran histology seperti pada gambar 4.1.

Over ekspresi Ki67 Low ekspresi Ki67 Pada sampel No. !4 Pada sampel No. 1

Gambar 4.1 : Ekspresi Ki67 dengan pemeriksaan IHC, pewarnaan dengan Bond – Max, Leica.

Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Ekspresi KI 67 Responden (cut of point 14%)

KI67 Frekuensi %

Low 12 30

Over 28 70

Total 40 100

Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan over ekspresi KI67 yaitu sebanyak 28 pasien (70%) sedangkan sisanya 12 pasien (30%) dengan ekspresi yang lemah (low).

Tabel 4.5 Distribusi Ekspresi Ki67 Dalam Kelompok Usia

Usia KI 67

Low Over

< 35 tahun 1/3

7/18 2/16 0

2/3 11/18 12/16 3/3 35 - 50 tahun

51-65 tahun > 65 tahun

Didapatkan dari masing – masing kelompok usia, over ekspresi lebih banyak dibandingkan yang Low ekspresi, kelompok usia >65 tahun seluruhnya menunjukkan over ekspresi.

BAB 5 PEMBAHASAN

Kanker payudara sering terjadi pada usia, dengan usia rata – rata 63 tahun menurut data di amerika pada tahun 2003. Tetapi menurut peneitian yang dilakukan Tara LH, Rache MS pada tahun 2006 ditemukan data penderita kanker usia dibawah 40 tahun mencapai 250.000 orang, yang menunjukkan telah terjadi pergeseran resiko terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda.

Pada penelitian ini, didapati bahwa kelompok usia penderita kanker payudara didapatkan lebih banyak kelompok usia 35 – 50 tahun. Semakin muda usia penderita kanker payudara maka semakin buruk prognosisnya, tentunya juga dipengaruhi oleh faktor –faktor prognostik yang lainnya seperti HER2, Ki67 , grading tumor, dan status hormonal.

Dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan nilai HER2 +1 yaitu sebanyak 15 pasien (37,5%) dan +3 sebanyak 12 pasien (30%). Dengan ekspresi HER2 +3 memberikan gambaran prognosis yang lebih buruk. Meningkatnya ekspresi HER2 menunjukkan prognosis yang buruk menyebabkan meningkatnya properti sel – sel kanker metastasis seperti angioinvasi dan angiogenesis. Her2 juga memiliki korelasi yang sangat kuat dengan grading tumor yang sangat tinggi ( Conzen SD; Grushko TA, Devita Jr, et al, 2008). Dari hasil penelitian ini ekspresi HER2 dalam semua kelompok usia, ternyata ditemukan HER2 +1 ditemukan lebih banyak, overekspresi HER2 hampir sama ditemukan pada kelompok usia 35 – 50 tahun dan 51 – 60 tahun. Sementara pada kelompok usia dibawah 35 tahun tidak ditemukan overekspresi HER2, hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Holli K, Isola J, dengan pernyataan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring dengan usia, dan tidak bertentangan dengan penelitian Goldhirsch A, et al, bahwa tidak ada perbedaan overekspresi HER2 dihubungkan dengan usia.

Ki67 adalah marker yang memberikan gambaran proliferasi sel, yang memberikan gambaran prognosis penderita kanker, dalam penelitian ini dilakukan pada penderita kanker payudara. Sebagai faktor prediktif maka Ki67 harus dihubungkan dengan faktor lainnya seperti usia penderita, HER2, status hormonal, dan grading tumor ( Viale G, et al ). Pada penelitian ini semua kelompok usia menunjukkan over ekspresi Ki67 lebih tinggi yaitu dari 40 sampel didapatkan 28 sampel. Dari 28 sampel yang overekspresi, ditemukan sebanyak 18 sampel dengan overekspresi Ki67 lebih dari 20%. Menurut penelitian Taneja P et al tahun 2010, overekspresi Ki67 lebih dari 20 – 50% merupakan resiko tinggi terjadinya penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan klinis, seperti

desease-free survival dan overall survival. Sesuai dengan penelitian Jeong S et al tahun 2011, tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival.

Penentuan subtipe kanker payudara sangat penting untuk mengetahui prognosis dan hasil pengobatan. Dalam penentuan subtipenya dilakukan pemeriksaan imunohistokimi biomarker seperti ER, PR, HER2, dan Ki67. Dengan pemeriksaan biomarker tersebut dapat kita pisahkan subtipe penderita kanker payudara yaitu luminal A dan luminal B. Dengan menetapkan cut of point Ki67,dikategorikan penderita kanker payudara dengan low ekspresi Ki67 dan over ekspresi Ki67. Pada penelitiannya, Cheang et al tahun 2009, menunjukkan Ki67 dapat ditambahkan bersamaan sebagai biomarker standar seperti ER, PR, dan HER2 untuk mengidentifikasi Luminal B yang tidak dapat diidentifikasi dengan ketiga marker tersebut. Hanya sekitar 30% penderita kanker subtipe luminal B dengan HER2 positif, ini menunjukkan bahwa dengan hanya mengetahui HER2 tidak cukup sensitif untuk mengidentifikasi subtipe luminal B. Kanker payudara luminal B adalah subtype klinis penting terkait dengan hasil pengobatan yang buruk pada penderita yang diberikan atau tidak diberikan terapi sistemik adjuvant (Cheang et al, 2009).

Pada penelitian ini didapatkan pada over ekspresi Ki67 pada HER2 +3 sebanyak 11 dari 28 pasien,dan low ekspresi sebanyak 1 dari 12 pasien. Dalam menentukan subtipe tentunya harus dilakukan pemeriksaan ER dan PR penderita tersebut, dengan tujuan menentukan prognosis dan prediksi penderita kanker payudara tersebut.

Dari hasil yang didapat peneliti menemukan kelemahan pada penelitian ini yaitu distribusi sampel yang tidak merata pada berbagai kelompok usia sehingga menunjukkan hasil yang kurang sesuai dari penelitian – penelitian sebelumnya. Dan mungkin juga disebabkan kekurangan dalam prosedur pemeriksaan imunohistokimia, seperti kita ketahui pemeriksaan Ki67 dilaksanakan di RSUP H. Adam Malik dalam kurun waktu belakangan ini.

BAB 6

SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan

6.1.2 Ekspresi HER2 +3 dalam berbagai kelompok usia ditemukan sepertinya tertinggi pada kelompok usia > 65 tahun dan terendah pada kelompok usia < 35 tahun.

6.1.3 Over ekspresi Ki67 dalam berbagai kelompok usia ditemukan tertinggi pada kelompok usia < 35 tahun dan terendah pada kelompok usia > 65 tahun.

6.1.4 Low ekspresi Ki67 dalam berbagai kelompok usia ditemukan tertinggi pada kelompok usia 51-65 tahun dan terendah pada kelompok usia < 35 tahun.

6.2 Saran

6.2.1 Perlunya dilakukan penelitian untuk melihat hubungan ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia pada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society (ACS). (2011). Breast Cancer. Philadelphia. Pg 2-4. 2. Axilbund, Jennifer E., Amy L. Gross, & Kala Visvanathan. (2011). Genetics.

In Stephen C. Yang (Ed.), Early Diagnosis and Treatment of Cancer. Philadelphia: Sauders. Pg 71-88.

3. Breast Cancer Facts and Figures ( American Cancer Society) .(2003).

4. BrennanPJ,etal. (2000). HER2/Neu : Mechanisms ofDimerization/Oligomerization. Avaliableon:

5. Cheang et all.( 2009). Ki67 Index, HER2 Status, and Prognosis of Patients With Luminal B Breast Cancer. University of British Columbia.

6. Charmaini K. S. et all (2004). Breast Cancer Risk Management for Moderate risk and high risk women. BCMJ Vol. 46: 397-401.

7. E. C. Inwald, et al.(2013). Ki-67 is a prognostic parameter in breast cancer patients : results of a large population-based cohort of a cancer registry. 139:539-552.

8. Giuseppe Viale, et al.(2008). Predictive value of tumor Ki-67 expression in two randomized trials of adjuvant chemoendocrine therapy for node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 100:207-212.

9. Gray MJ, Gallick GE.(2010). The role of oncogene activation in tumor progression. Mechanisms of oncogene. USA:Springer.Pg 19-22.

10.Grushko TA, Olopaeda OI.(2008). Genetic markers in breast tumors with hereditary predisposition. Principle of Molecular Oncology.3rdEd. New Jersey : Humana Press. Pg 85-93.

11.Goldhirsch A, et al. (20012). Adjuvant therapy for Very Young Woman with Breast Cancer: need for Tailored Treatments. J Natl cancer InstMonogr 30:44-51.

12.Holli K, Isola J. (1997).Effect of age on the survival of breast cancer patients. Eur J Cancer. 33:425-428.

13.Jan ED, Shelly S. LO, Kathy SA. (2006). Tailored Therapy for Breast Cancer in Vary Young Woman. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards tailored approaches. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Pg 355-367.

14.Jay R. Harris and Monica Morrow. (1996). Treatment of Early Stage Breast Cancer. In Jay RH, et al. Diseases of The Breast. Lippincot-Raven. Pg 487-537.

15.Jeong S, et al. (2011). Hormone Receptor Status Rather Than HER2 Status is Significantly Associated with Increased Ki-67 and p53 Expression in Triple-negative Breast Carcinomas, and High Expression of Ki-67 but Not p53 is Significantly Associated with Axillary Nodal Metastasis in Triple-negative and High-Grade Non-Triple-Negative Breast Carcinomas. Am J ClinPathol. 135:230-237.

16.Keith Miller. (2007). The Breast HER2 Module in Immunocytochemistry. 5; Pg 171-3.

17.Purnomosari D, Aryandono , Setiaji K.(2006). Comparison of multiple ligation dependent probe amplification to immuno-histochemistry for assessing HER-2/neu amplification in invasive breast cancer.Biotechnic and histochemistry 81 (2-3):79-85.

18.Revillon F, Bonneterre J, Peyrat JP. (1998). ERBB2 oncogene in human breast cancer and its clinical significance. Eur J Cancer. 34:791-808.

19.Rilke, F, Colnaghi,MI, cascinelli N,et all. (1991). Prognostic significant of her2 /neu expression in breast cancer and it relation ship to other prognostic factor.int J cancer.

20.Slamon DJ, et al.(1997). Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science. 235(4785):177–82.

21.Suyatno, Pasaribu .(2010). buku bedah onkologi diagnosis dan terapi : kanker payudara. Jakarta. hal :35-82.

22.Suzanne DC, Tatiana AG. (2008).The Molecular Biology of Breast Cancer. Cancer: Principles and Practice of Oncology.8th

23.Taneja P, et al. (2010). Calssical and Novel Prognostic Markers for Breast Cancer and their Clinical Significance. Clinical Medicine Insights. 4:15-34.

Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Pg 1596-1605.

24.Tara L. Huston and Rache M. Simmons. (2006). Tailored Surgery for early Breast Cancer : the Very Young Woman. Breast Cancer Management and Molecular Medicine : Towards Tailored Approaches. Pg 199-210.

25.Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, P.M. (2010). Ki-67 in Breast Cancer :Prognostic and Predictive Potential. Lancet Oncol.11:174 – 83.

26.Yang et all.(2011). High Ki67 Expression is a Poor Prognostic Indicator of 5-Year Survival in Patients with Invasive Breast cancer ( AsianPasific Journal of Cancer Prevention, vol 12).

27.Urruticoechea, U., Smith, I.E., Dowsett, M. (2005). Proliferation Marker Ki-67 inEarly Breast Cancer. J ClinOncol. 23:7212 –7220.

Lampiran 1

Peneliti

Susunan Peneliti

Nama Lengkap :dr. Santer

Pangkat/Gol/NIP :Penata/III-C/ 19761102 200604 1 006 Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I :

Nama Lengkap :dr. Kamal B. Siregar, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Madya/IV-D/196012131989011001

Jabatan Fungsional :Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Pembimbing II :

Nama Lengkap :dr. Suyatno, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Muda/IV-B/196806081999031010 Jabatan Fungsional :Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Lampiran 2 Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Honorarium Rp. 1.800.000,-

2 Fotocopy kuesioner, dll ( 800 lbr x Rp. 200 ) Rp. 1.600.000,- 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 800.000,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 1.600.000,- 5 Pemeriksaaan IHC Ki67 (40 sampel x Rp.

300.000)

Rp. 12.000.000,-

Total Rp. 17.800.000,-

Lampiran 3 Jadwal Penelitian

FEBRUARI 2014 MARET 2014 APRIL 2014

PERSIAPAN PELAKSANAAN

PENYUSUNAN LAPORAN

PENGGANDAAN LAPORAN

Lampiran 4 PROSEDUR PEMERIKSAAN Ki67

Alat yang digunakan : BOND – MAX FULL AUTOMATIC, LEICA.

Antibodi Ki67 : - Mouse Monoclonal antibody Ki67, product code : NCL – Ki67 – MM1.

- Dilusi 1: 100. Diinkubasi pada suhu 250 Kontrol positif : Tonsil

celscius selama 60 menit.

Cara kerja :

1. Pembuatan slide

- Block paraffin dipotong dengan microtom dengan ketebalan irisan 3 µm.

- Menggunakan slide yang frosted yang sudah di coated. 2. Pewarnaan

- Alat di setting untuk pemeriksaan Ki67, dan dibuat label.

- Pada seluruh slide ditempelkan label.

- Pewarnaan siap dimulai (dalam satu tahap pemeriksaan dapat mengerjakan sebanyak 30 slide).

- Ditunggu waktu selama 3 jam, pewarnaan selesai.

- Slide dikeluarkan dari alat. 3. Pembacaan

- Slide dimounting dengan menggunakan entelan.

Lampiran 5 DATA SAMPEL PENELITIAN

No Umur/

kel Suku Tgl.MRS

Imunohistokimia Cutt Off Her2 Ki67 Ki67=14%

1 43th/P Batak Karo 8/28/2012 (+1) 5% Low

2 47th/P Batak 3/19/2012 (+3) 35% Over

3 47th/P Mandailing 9/23/2011 (-) 10% Low

4 54th/P Batak 2/2/2012 (-) 16% Over

5 58th/P Batak 11/20/2012 (-) 18% Over

6 51th/P Jawa 12/10/2012 (-) 12% Low

7 50th/P Jawa 4/22/2013 (+1) 29% Over

8 52th/P Jawa 4/19/2013 (+1) 8% Low

9 31th/P Batak 5/17/2013 (+1) 25% Over

10 66th/P Melayu 1/25/2012 (+1) 23% Over

11 41th/P Batak 9/19/2011 (+1) 4% Low

12 67th/P Mandailing 3/22/2011 (+1) 30% Over

13 54th/P Aceh 1/3/2012 (+3) 20% Over

14 53th/P Batak 1/27/2012 (+3) 25% Over

15 42th/P batak 2/16/2011 (+1) 7% Low

16 36th/P Aceh 4/19/2011 (+1) 8% Low

17 49th/P Aceh 8/18/2011 (+3) 45% Over

18 41th/P Jawa 3/14/2011 (+1) 25% Over

19 54th/P Batak Karo 8/5/2012 (-) 30% Over

20 65th/P Batak 12/28/2011 (+) 25% Over

21 45th/P Batak 1/26/2012 (+3) 40% Over

22 47th/P Jawa 7/22/2011 (+1) 6% Low

23 38th/P Batak Karo 7/18/2011 (+3) 22% Over

24 35th/P Jawa 9/11/2011 (-) 20% Over

25 57th/P Jawa 10/7/2011 (+3) 18% Over

26 62th/P Aceh 10/25/2011 (-) 18% Over

27 40th/P Aceh 11/23/2011 (+3) 7% Low

28 46th/P Batak 1/17/2013 (+1) 40% Over

29 52th/P Batak 3/16/2011 (-) 8% Low

30 53th/P batak 1/11/2011 (+3) 18% Over

31 35th/P Jawa 7/7/2012 (+2) 38% Over

32 40th/P Aceh 1/21/2011 (+1) 20% Over

33 63th/P Jawa 9/8/2011 (+2) 5% Low

34 59th/P batak 1/17/2011 (-) 23% Over

35 46th/P Batak 8/12/2012 (+2) 27% Over

36 67th/P Karo 8/23/2011 (+3) 40% Over

37 60th/P Batak 8/19/2013 (+3) 27% Over

38 64th/P Batak Karo 2/3/2011 (+3) 18% Over

Peneliti

Susunan Peneliti

Nama Lengkap :dr. Santer

Pangkat/Gol/NIP :Penata/III-C/ 19761102 200604 1 006 Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I :

Nama Lengkap :dr. Kamal B. Siregar, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Madya/IV-D/196012131989011001

Jabatan Fungsional :Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Pembimbing II :

Nama Lengkap :dr. Suyatno, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Muda/IV-B/196806081999031010 Jabatan Fungsional :Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Lampiran 2 Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Honorarium Rp. 1.800.000,-

2 Fotocopy kuesioner, dll ( 800 lbr x Rp. 200 ) Rp. 1.600.000,- 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 800.000,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 1.600.000,- 5 Pemeriksaaan IHC Ki67 (40 sampel x Rp.

300.000)

Rp. 12.000.000,-

Total Rp. 17.800.000,-

Jadwal Penelitian

FEBRUARI 2014 MARET 2014 APRIL 2014

PERSIAPAN PELAKSANAAN

PENYUSUNAN LAPORAN

PENGGANDAAN LAPORAN

Lampiran 4 PROSEDUR PEMERIKSAAN Ki67

Alat yang digunakan : BOND – MAX FULL AUTOMATIC, LEICA.

Antibodi Ki67 : - Mouse Monoclonal antibody Ki67, product code : NCL – Ki67 – MM1.

- Dilusi 1: 100. Diinkubasi pada suhu 250 Kontrol positif : Tonsil

celscius selama 60 menit.

Cara kerja :

1. Pembuatan slide

- Block paraffin dipotong dengan microtom dengan ketebalan irisan 3 µm. - Menggunakan slide yang frosted yang sudah di coated.

2. Pewarnaan

- Alat di setting untuk pemeriksaan Ki67, dan dibuat label. - Pada seluruh slide ditempelkan label.

sebanyak 30 slide).

- Ditunggu waktu selama 3 jam, pewarnaan selesai. - Slide dikeluarkan dari alat.

3. Pembacaan

- Slide dimounting dengan menggunakan entelan. - Slide siap dibaca.

Lampiran 5 DATA SAMPEL PENELITIAN

No Umur/

kel Suku Tgl.MRS

Imunohistokimia Cutt Off Her2 Ki67 Ki67=14% 1 43th/P Batak Karo 8/28/2012 (+1) 5% Low

2 47th/P Batak 3/19/2012 (+3) 35% Over

3 47th/P Mandailing 9/23/2011 (-) 10% Low

4 54th/P Batak 2/2/2012 (-) 16% Over

5 58th/P Batak 11/20/2012 (-) 18% Over

6 51th/P Jawa 12/10/2012 (-) 12% Low

7 50th/P Jawa 4/22/2013 (+1) 29% Over

8 52th/P Jawa 4/19/2013 (+1) 8% Low

9 31th/P Batak 5/17/2013 (+1) 25% Over

10 66th/P Melayu 1/25/2012 (+1) 23% Over

11 41th/P Batak 9/19/2011 (+1) 4% Low

12 67th/P Mandailing 3/22/2011 (+1) 30% Over

13 54th/P Aceh 1/3/2012 (+3) 20% Over

14 53th/P Batak 1/27/2012 (+3) 25% Over

15 42th/P batak 2/16/2011 (+1) 7% Low

16 36th/P Aceh 4/19/2011 (+1) 8% Low

17 49th/P Aceh 8/18/2011 (+3) 45% Over

18 41th/P Jawa 3/14/2011 (+1) 25% Over

19 54th/P Batak Karo 8/5/2012 (-) 30% Over

20 65th/P Batak 12/28/2011 (+) 25% Over

21 45th/P Batak 1/26/2012 (+3) 40% Over

22 47th/P Jawa 7/22/2011 (+1) 6% Low

23 38th/P Batak Karo 7/18/2011 (+3) 22% Over

24 35th/P Jawa 9/11/2011 (-) 20% Over

25 57th/P Jawa 10/7/2011 (+3) 18% Over

26 62th/P Aceh 10/25/2011 (-) 18% Over

27 40th/P Aceh 11/23/2011 (+3) 7% Low

28 46th/P Batak 1/17/2013 (+1) 40% Over

29 52th/P Batak 3/16/2011 (-) 8% Low

30 53th/P batak 1/11/2011 (+3) 18% Over

31 35th/P Jawa 7/7/2012 (+2) 38% Over

32 40th/P Aceh 1/21/2011 (+1) 20% Over

33 63th/P Jawa 9/8/2011 (+2) 5% Low

34 59th/P batak 1/17/2011 (-) 23% Over

35 46th/P Batak 8/12/2012 (+2) 27% Over

36 67th/P Karo 8/23/2011 (+3) 40% Over

37 60th/P Batak 8/19/2013 (+3) 27% Over

38 64th/P Batak Karo 2/3/2011 (+3) 18% Over

39 29th/P Aceh 5/21/2012 (+1) 24% Over