Pola Ekspresi HER 2 Dan Grading Histopatologi Pada Penderita Kanker Payudara Di RSUP H.Adam Malik Medan

POLA EKSPRESI HER 2 DAN GRADING HISTOPATOLOGI

PADA PENDERITA KANKER PAYUDARA

DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

PENELITI

JOSUA PARTOGI SAING

DIVISI BEDAH ONKOLOGI

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

KARYA TULIS TUGAS AKHIR

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

POLA EKSPRESI HER 2 DAN GRADING HISTOPATOLOGI PADA PENDERITA KANKER PAYUDARA

DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

PENELITI

JOSUA PARTOGI SAING

PEMBIMBING

Dr. KAMAL BASRI SIREGAR SpB(K)Onk

Dr. EMIR TARIS PASARIBU SpB(K)Onk

DIKETAHUI OLEH

KETUA PROGRAM STUDI KETUA DEPARTEMEN

ILMU BEDAH FK USU ILMU BEDAH FK USU/ RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

Dr. EMIR TARIS PASARIBU SpB(K)Onk Prof. Dr. BACHTIAR SURYA SpB-KBD

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan anugerah Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP H.Adam Malik Medan sebagai tempat pendidikan, serta kesempatan yang diberikan Nya dalam menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat akhir pendidikan.

Rasa hormat dan ucapan terima kasih, saya sampaikan kepada Dr. Kamal Basri Siregar SpB(K)Onk, Dr. Emir Taris Pasaribu SpB(K)Onk dan seluruh staf di Divisi Bedah Onkologi RSUP H.Adam Malik Medan, yang senantiasa memberi bimbingan dalam penulisan penelitian tugas akhir sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.

Ucapan terima kasih dan penghargaan saya sampaikan kepada Prof. DR.Dr.Aznan Lelo PhD,SpFK sebagai konsultan Metodologi Penelitian yang telah meluangkan waktu dalam membantu menyelesaikan penelitian ini.

Ucapan terima kasih dan penghargaan saya sampaikan kepada Dr. Jamaluddin SpPA, Dr.Sumondang Pardede SpPA, Junaidi serta pegawai Laboratorium Patologi Anatomi yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikirannya dalam membantu menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Prof.Dr.Bachtiar Surya SpB-KBD sebagai Ketua Departemen Ilmu Bedah FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan dan Ketua Divisi Bedah Digestive.

Rasa hormat dan ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Dr.Emir Taris Pasaribu SpB(K)Onk, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah dan Ketua Divisi Bedah Onkologi FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan , Dr.Asrul Simangunsong SpB-KBD, sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah dan Dr.Erjan Fikri SpB,SpBA sebagai Sekretaris Departemen Ilmu Bedah, yang telah memberi kesempatan kepada penulis dalam mengikuti program pendidikan ini.

Rasa hormat dan ucapan terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru saya DR.Dr.Humala Hutagalung SpB(K)Onk, Dr.Gerhard Panjaitan SpB(K)Onk, Dr.Riahsyah Damanik SpB(K)Onk, Dr.Albiner Simarmata SpB(K)Onk, Dr.Suyatno SpB(K)Onk, Dr. Tiur Purba SpB serta pegawai di Divisi Bedah Onkologi yang telah membimbing dan membantu saya dalam menyelesaikan penelitian ini.

Ucapan terima kasih dan penghargaan saya sebesar-besarnya kepada guru-guru saya Prof.dr.Hafas Hanafiah SpB,SpOT(K)FICS, Prof.dr.Nazar Moesbar SpB,SpOT(K), Prof.dr.Adril A.Hakim SpS,SpBS(K), Prof.dr.Gofar Sastrodiningrat SpBS(K), Prof.dr.Iskandar Djapardi SpBS(K), dr.Ismet SpB, dr.Asmui Yosodiharjo SpB,SpBA, dr.Mahyono SpB,SpBA, dr.M.Iqbal Pahlevi Nst SpBA, dr.Syahbuddin Harahap SpB, dr.Harry Soedjatmiko SpBTKV, dr.Marshal SpBTKV, dr.Doddy Prabisma Pohan SpBTKV, dr.Ronald Sitohang SpB, dr.Bungaran Sihombing SpU, dr.Syah Mirsya Warli SpU, dr.Chairiandi Siregar SpOT, dr.Nino Nst SpOT, dr.Edy Sutrisno SpBP, dr.Frank B.Buchari SpBP, dr.Jaelani SpBP, dr.Liberti Sirait SpB-KBD, dr.Budi Irwan SpB-KBD, dr.Adi Muradi Muhar SpB-KBD, dr.Ridha Darmajaya SpBS, dr.Mahyudanil SpBS dan yang lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang tanpa pamrih telah memberikan bimbingan, koreksi dan saran-saran kepada saya selama menngikuti program pendidikan ini.

Ucapan terima kasih dan penghargaan kepada senior-senior yang lebih dahulu menyelesaikan program pendidikan dan teman-teman peserta program pendidikan yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan.

Rasa syukur dan terima kasih sebesar-besarnya saya persembahkan untuk kedua orang tua saya tercinta,Ayahanda Prof.Dr.Bistok Saing SpA(K) dan Ibunda Elisabeth Panggabean atas segala jerih payah, pengorbanan, pengertian, nasehat serta semangat beliau berdua dalam mengasuh, membimbing dan mendidik saya. Demikian juga kepada abang, kakak dan kakak ipar saya yang telah memberi bantuan moral maupun materil selama saya mengikuti program pendidikan ini.

Semoga ilmu dan keterampilan yang telah saya dapatkan, bantuan dan kemurahan hati yang telah diberikan kepada saya selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah, dapat menjadi bekal untuk melayani masyarakat.

Akhirnya hanya kepada Tuhan Yang Maha Esa jualah kita kembali, semoga kita semua senantiasa diberkati dan diberi perlindungan.

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1.2 Identifikasi Masalah 1.3 Perumusan Masalah 1.4 Tujuan Penelitian 1.5 Kontribusi Penelitian

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 3.3 Objek Penelitian

3.3.1 Sampel

3.3.2 Kriteria inklusi 3.3.3 Kriteria eksklusi

3.4 Pelaksanaan Penelitian 3.4.1 Cara Pengumpulan Data 3.4.2 Parameter yang dinilai 3.4.3 Cara Kerja

3.5 Pengolahan Data 3.5.1 Besar sampel

3.6 Alur Penelitian dan Kerangka Konsep

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian 4.2 Pembahasan

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan 5.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN I Daftar isian penelitian

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker payudara salah satu kanker yang sering di alami wanita di seluruh negara,terutama negara berkembang dan masih berperan sebagai penyebab kematian pada wanita masa pertengahan.

Di Amerika serikat tahun 2005, ditemukan kasus baru berkisar 212.390 kasus dan sekitar 40.870 meninggal (Zager SJ et al,2006). Di Eropa tahun 2006 ditemukan 429.900 kasus baru dengan proporsi sekitar 13,5% dari keseluruhan penderita kanker yang baru Sedangkan di Indonesia kanker payudara merupakan kedua tertinggi setelah kanker leher rahim dengan insiden relatif sebesar 12,6% menurut data dari Pathology Based Cancer Registries dengan ASCAR (Age Standarize Cancer Ratio) sebesar 17,46% dan diperkirakan di Indonesia akan dijumpai minimal 20 ribu kasus baru tiap tahunnya.

Kanker payudara masih merupakan masalah kesehatan karena etiologi yang belum jelas dan banyaknya faktor pendukung dan terutama minimnya pengetahuan masyarakat sendiri mengenai penyakit ini, mengakibatkan penderita datang dalam keadaan stadium lanjut, hal ini juga mungkin disebabkan karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan pengobatan alternatif serta kurangnya alat diagnosis seperti mammografi, USG maupun dari segi keterampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara. Jumlah kanker payudara di Indonesia di dapatkan kurang lebih 23.140 kasus baru setiap tahun

(200 juta populasi). Pada penelitian Muchlis Ramli dkk di RSCM, per tahun mendapatkan stadium IIIA & IIIB sebanyak 43,4% dan stadium IV sebanyak 14,3% yang merupakan stadium lanjut, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak pada stadium dini.

Oleh karena penderita kanker payudara datang dalam keadaan stadium lanjut maka periode bebas penyakit dan peningkatan harapan hidup semakin rendah serta kepatuhan pengobatan dari penderita sendiri yang kurang, menyebabkan ketidakberhasilan pengobatan. Namun dengan berkembangnya pengetahuan dan penanganan kanker payudara serta pemeriksaan faktor prognostik seperti tumor marker dan status hormonal reseptor sehingga modalitas terapi kanker payudara semakin baik yang secara umum meliputi operasi, kemoterapi, radioterapi, terapi hormonal, maupun terapi target yang akhir ini semakin banyak penelitian yang bertujuan menghambat proses pertumbuhan sel-sel kanker.

Akhir-akhir ini telah banyak penelitian mengenai faktor pertumbuhan tumor, seperti telah teridentifikasinya overekspresi HER 2 pada kanker payudara yang berperan sebagai faktor pertumbuhan sel tumor dan sering dikaitkan dengan akselerasi sel maupun proliferasi sel, sehingga meningkatkan rekurensi dan menurunkan overall survival. Dengan ditemukannya faktor pertumbuhan tumor dan jalurnya sehingga terapinya menjadi spesifik yang dikenal dengan target terapi. (DeVita Jr.VT,2008)

Terapi target ini bekerja langsung di reseptor HER 2 dan terbukti memiliki aktivitas anti tumor pada kanker payudara dengan overekspresi HER 2 yang positif walaupun overekspresi HER 2 dijumpai berkisar 20%-30%dari penderita kanker payudara.

Diharapkan dengan penanganan kanker payudara secara rasional akan meningkatkan dan memperbaiki angka morbiditas dan mortalitas.

1.2 IDENTIFIKASI MASALAH

Saat ini pemeriksaan HER 2 telah dilakukan secara rutin sebagai faktor prediktif dan prognostik pada penderita kanker payudara di Amerika Serikat (Symmans WF & Bernstam FM,2008). Namun di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan belum dilakukan pemeriksaan

HER 2 secara rutin untuk mendukung faktor prognosis dan prediktif dengan harapan dapat dilakukan penanganan multimodal serta individual.

1.3 PERUMUSAN MASALAH

Masih belum ada data pemeriksaan HER 2 pada kanker payudara di RS H.Adam Malik Medan dalam rangka mendukung prognosis dan prediktif faktor maupun strategi pengobatan selanjutnya pada penderita kanker payudara.

1.4 TUJUAN PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola ekspresi HER2 dan grading histopatologi pada penderita kanker payudara.

1.5 KONTRIBUSI PENELITIAN

Diharapkan penelitian ini dapat menambah wawasan bagi penulis , sejawat calon ahli bedah dan ahli bedah tentang pola ekspresi HER 2, grading histopatologi serta sifat-sifat biologi molekuler pada kanker payudara stadium III untuk kepentingan ilmiah dan pelayanan kesehatan bedah dalam upaya meningkatkan disease free survival, overall survival dan quality of life.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker payudara bukan merupakan penyakit yang homogen, namun sangat heterogen yang dapat berasal dari beberapa subtipe tumor dengan sifat-sifat natural yang berbeda sehingga dapat mempengaruhi penanganan.

HER 2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) merupakan suatu protooncogene golongan Erb B dari transmembrane tyrosin kinase yaitu suatu reseptor yang berperan dalam faktor pertumbuhan dan bekerja pada intrasel ataupun ekstrasel. Pada intrasel HER 2 aktif melalui tyrosin kinase pathway yang dapat meregulasi aspek-aspek penting dari fisiologi, proliferasi dan diferensiasi sel. Sedangkan pada ekstrasel HER 2 sebagai koreseptor dan memfasilitasi signal transduksi sebagai bagian dari heterodimer complex yang terbentuk setelah pengikatan ligand.(Harold JB,2005)

Amplifikasi HER 2 berhubungan dengan elemen genetik pada kromosom 17 yang menyebabkan peningkatan pada ekspresi HER 2 di permukaan sel tumor payudara. Overekspresi HER 2 menyebabkan transformasi pertumbuhan sel dan mengakselerasi proliferasi DNA.(Harold JB,2005;Mukohara T & Jannet AP,2007)

Overekspresi HER 2 mendukung pembentukan reseptor homodimer dan heterodimer termasuk HER2 itu sendiri dengan perbedaan signal dari normal. Overekspresi dan amplifikasi terjadi selama pertumbuhan tumor dan setelah itu HER 2 phenotype menetap sepanjang invasi tumor.

HER 2 menjadi indikasi klinis yang relevan oleh karena HER 2 positif pada kanker payudara memiliki prognosis yang jelek dibandingkan HER 2 negatif,dan diperkirakan 20%-30% HER 2 positif pada kanker payudara. (Deena MA & Vahdat TL 2008)

HER 2 positif pada kanker payudara memiliki tanda molekular yang jelas berbeda,termasuk perubahan yang besar pada pola ekspresi dari jenis kanker lainnya. Dari studi populasi dan analisa retrospektif menunjukkan bahwa overekspresi HER 2 dapat menjadi prognostik faktor yang dihubungkan dengan grading histologi yang tinggi, proliferasi sel, keterlibatan kelenjar getah bening maupun resistensi kemoterapi.

Amplifikasi ataupun overekspresi HER 2 dapat dievaluasi dengan dua cara, yaitu dengan pemeriksaan FISH dan pemeriksaan Immunohistochemical analysis (IHC). Pemeriksaan FISH dilakukan dengan menggunakan fluoresence labelled DNA probe untuk HER 2 pada kromosom 17 dan chromosom enumeration probe pada kromosom 17. Sehingga akan dievaluasi rasio antara sinyal orange (gen HER 2) dan sinyal hijau (centromer 17).

Sedangkan pemeriksaan IHC menggunakan monoklonal antibodi komersil anti HER 2/neu dengan prinsip ikatan antibodi yang diberi warna. Pemeriksaan IHC lebih mudah dan lebih murah daripada pemeriksaan FISH dan telah menjadi standar untuk HER 2. (Deena MA & Vahdat TL 2008)

Grading histopatologi kanker payudara yang invasif ditemukan kira-kira 70 tahun yang lalu oleh Greenhough, dimana ditemukan delapan bagian penting morfologi dari sel kanker payudara. Kemudian penemuan ini dinilai ulang oleh Scarff dan melaporkan hanya tiga saja yang penting yaitu tubule formation, nuclear pleomorphism dan hyperchromatism. Grading histopatologi dilakukan pemeriksaan oleh histopatologist yang berpengalaman sesuai dengan

protokol yang disetujui. Bloom dan Richardson melakukan modifikasi ulang dengan melakukan pemeriksaan rutin yaitu tubule formation, nuclear pleomorphism dan mitotic count, sehingga perubahan ini bersifat kualitatif dan kuantitatif.

Grading histopatologi menurut Bloom Richardson dibagi atas tiga bagian berdasarkan penilaian yaitu grade I (skor 3-5), grade II (skor 6-7) dan grade III (skor 8-9).

Tubule formation

Majority of tumour (>75%) 1

Moderate amount (10-75%) 2

Little or none (<10%) 3

Nuclear size

Regular uniform 1

Larger variation 2

Marked variation 3

Number of mitoses

<10 mitoses in 10 high power fields 1

10-20 mitoses 2

Dari pemeriksaan dan penilaian ini dapat dikatakan istilah low differentiated tumor (grade I) dengan prognosis yang lebih baik, moderately differentiated tumor (grade II) dan poorly differentiated tumor (grade III) dengan prognosa yang jelek.

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan studi cross sectional

3.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Divisi Bedah Onkologi dan Laboratorium Patologi Anatomi

FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan dari bulan April-Juni 2010.

3.3 OBJEK PENELITIAN

3.3.1 Sampel

Penderita yang telah di diagnosis kanker payudara stadium III

3.3.2 Kriteria inklusi

Penderita kanker payudara dengan histopatologi infiltrating duct carcinoma

3.3.3 Kriteria eksklusi

Penderita kanker payudara dengan blok parafin yang tidak adekuat

Penderita kanker payudara dengan data tidak lengkap

3.4 PELAKSANAAN PENELITIAN

3.4.1 Cara Pengumpulan data

Data primer dikumpulkan setelah penderita ditegakkan diagnosis kanker payudara stadium III dengan hasil histopatologi infiltrating duct carcinoma dan grading histopatologi, kemudian dari blok parafin tersebut dilakukan pemeriksaan immunohistokimia HER 2 di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan.

3.4.2 Parameter yang dinilai

Ekspresi HER 2 dari jaringan kanker payudara

Grading histopatologi jaringan kanker payudara

3.4.3 Cara kerja

Dari block parafin dilakukan pemotongan yang diinginkan yang ideal 3 micron dan ditiriskan supaya air turun selama 30-60 menit dan dibiarkan 1 malam,

Blok parafin Slide yang akan diproses

diletakkan di hotplate sekitar 30-60 menit dan ditetesi xylol I,II,III (2-5 menit), bilas dengan alkohol 100% selama 2 menit, alkohol 96 selama 2 menit dan alkohol 70% selama 2 menit, dibilas dengan aquadest mengalir, dimasukkan ke staining berisi reagen TRS sampai tenggelam, kemudian dimasukkan ke microwave dengan power level tinggi selama 5 menit sampai mendidih, set power level rendah 5 menit dan keluarkan dari microwave dibiarkan sampai dingin.

Slide di dalam staining berisi reagen TRS Dimasukkan dalam microwave

Kemudian direndam ke larutan PBS (Phosfat Buffer saline) selama 1-2 menit dibersihkan pakai kertas tissue. Lalu diletakkan di moist chamber satu persatu dan dilingkari dengan DAKO pen, kemudian ditetesi dengan blocking endogen selama 5 menit, dibuang cairannya dan direndam kembali dalam PBS dan dibersihkan dengan tissue.Kemudian ditetesi dengan Normal rabbit serum polyclonal 3% antibodi( Dako, Glostrup, Denmark AO485) selama 30 menit, protein blocking

dibuang dengan PBS langsung ditetesi dengan antibodi primer (30-60 menit) dan dibiarkan 1 malam.

Slide dilingkari dengan DAKO pen Normal rabbit serum polyclonal antibodi (DAKO,Glostrup,Denmark AO485)

Slide ditetesi dengan larutan DAKO Slide dibiarkan dalam 1 malam

Setelah itu dicuci dengan larutan PBS dengan pipet mengalir, dan ditetesi dengan inversion sampai menutup jaringan selam 30 menit. Dipersiapkan DAB dan ditetesi selama 2-5 menit kemudian dibersihkan dengan PBS, setelah itu tetesi dengan HE dan ditutup dengan entelan dan slide siap untuk dibaca.

Slide dibaca dengan mikroskop dan dilakukan penilaian dari pengikatan antibodi dengan menilai sel neoplasma dimana HER 2 (-) bila pewarnaan membran lemah atau kurang dari 10% dari sel neoplasma, HER 2 (+1) bila pewarnaan tidak komplit namun lebih dari 10%, HER 2 (+2) bila pewarnaan moderate dan komplit lebih dari 10% sedangkan HER 2 (+3) bila pewarnaan kuat dan komplit lebih dari 10% dari sel neoplasma.

HER 2 (-) HER 2 (+1)

HER 2 (+2) HER 2 (+3)

3.5 PENGOLAHAN DATA

3.5.1 Besar sampel

Menurut penelitian observasional pada populasi kanker payudara stadium III dengan

menetapkan persentase estimasi proporsi yang dipastikan dengan HER 2 (+) adalah

20% dan jumlah populasi penderita kanker payudara stadium III yang berobat ke

Klinik perbulannya sekitar 50 orang dengan program komputer sum size modifikasi

Prof.dr.Iskandar Z.Lubis SpA(K), maka besar sampel adalah 40 orang.

3.6 ALUR PENELITIAN DAN KERANGKA KONSEP

3.6.1 Alur Penelitian

Blok parafin kanker payudara stadium III

HER 2 Grading Histopatogi

(+)/(++)/(+++) (-) (I) (II) (III)

3.6.2 Kerangka Konsep

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil penelitian

Berdasar hasil penelitian yang dilakukan pada penderita kanker payudara stadium III dengan besar sampel sebanyak 40 penderita dengan histopatologi infiltrating duct carcinoma dan grading histopatologi yang diambil dari divisi bedah onkologi RSUP H.Adam Malik Medan dan dilakukan pemeriksaan HER 2 di laboratorium patologi anatomi. Dilakukan analisa data dan didapati hasil:

4.1.1 Diagram berdasarkan stadium

0 5 10 15 20 25 30

Stadium III A Stadium III B Stadium III C

n

   

Dari diagram 4.1.1 didapatkan stadium III A sebanyak 9 orang (22,5%), stadium III B sebanyak 30 orang (75%) dan stadium III C sebanyak 1 orang (2,5%). Jumlah penderita terbanyak pada stadium III B, sedangkan terendah pada stadium III C.

4.1.2 Diagram berdasarkan grade histopatologi

0 5 10 15 20 25

Grade I Grade II Grade III

n

Dari diagram 4.1.2 didapatkan grade I sebanyak 6 orang (15%), grade II sebanyak 23 orang (57,5%) dan grade III sebanyak 11 orang (27,5%). Jumlah grade terbanyak adalah grade II, sedangkan yang paling sedikit adalah grade I.

4.1.3 Diagram berdasarkan pemeriksaan HER 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

HER 2 (‐) HER 2 (+1) HER 2 (+2) HER 2 (+3)

 

Dari diagram 4.1.3 didapatkan hasil pemeriksaan HER 2 (-) sebanyak 8 orang (20%), HER 2 (+1) sebanyak 15 orang (37,5%), HER 2 (+2) sebanyak 9 orang (22,5%) dan HER 2 (+3) sebanyak 8 orang (20%).Jumlah terbanyak adalah HER 2 (+1) dan terendah pada HER 2 (-&+3).

4.1.4 Diagram berdasarkan pemeriksaan grading dan HER 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

HER 2 (‐) HER 2 (+1) HER 2 (+2) HER 2 (+3)

Grade I Grade II Grade III

Dari diagram 4.1.4 didapatkan jumlah HER 2 (-) grade I sebanyak 3 orang (7,5%), HER 2 (-) grade II sebanyak 4 orang (10%) dan grade III sebanyak 1 orang (2,5%). Pada HER 2 (+1) grade I sebanyak 2 orang (5%), grade II sebanyak 9 orang (22,5%) dan grade III sebanyak 4 orang (10%). Pada HER 2 (+2) grade I sebanyak 1 orang (2,5%), grade II sebanyak 4 orang (10%), grade III sebanyak 4 orang (10%) sedangkan pada HER 2 (+3) tidak dijumpai pada grade I, grade II sebanyak 6 orang (15%) dan grade III sebanyak 2 orang (5%). Dapat dilihat dari tabel:

Tabel 4.1.4 Jumlah pemeriksaan grading dan HER 2

Grade I Grade II Grade III HER 2 (-) 3 4 1 HER 2 (+1) 2 9 4 HER 2 (+2) 1 4 4 HER 2 (+3) 0 6 2 Jumlah 6 23 11

Dari data hasil pemeriksaan grading histopatologi dan overekspresi HER 2 dilakukan analisis statistik dengan uji korelasi nonparametrik Kendall’s tau test dengan perhitungan SPSS, didapati nilai koefisien korelasi adalah 0.229 , dengan nilai probabilitas p > 0,05, maka dari uji korelasi nonparametrik Kendall’ tau test dapat disimpulkan bahwa hubungan bermakna antara grading histopatologi dengan overekspresi HER 2 tidak signifikan.

4.2 Pembahasan

Dari hasil penelitian yang dilakukan sebanyak 40 sampel dengan parameter pemeriksaan berupa HER 2 dan grading histopatologis pada penderita kanker payudara stadium III yang dilakukan di RSUP H.Adam Malik Medan, pada diagram 4.1.1 dilakukan analisa dari stadium penderita kanker payudara didapati stadium III A sebanyak 9 orang (22,5%), stadium III B sebanyak 30 orang (75%) dan stadium III C sebanyak 1 orang (2,5%), jumlah paling banyak dijumpai pada stadium III B. Adapun pengambilan sampel ini dibatasi pada stadium III karena kasus yang paling sering datang ke RSUP H.Adam Malik pada stadium III dan didapati jumlah terbanyak pada stadium IIIB, dan dengan pola sekitar 60-70% penderita kanker payudara datang dalam keadaan stadium III-IV.

Pada diagram 4.1.2 berdasarkan grade histopatologi, pada grade I didapati sebanyak 6 orang (15%), pada grade II didapati sebanyak 23 orang (57,5%) sedangkan pada grade III sebanyak 11 orang (27,5%), berdasarkan grade histopatologi didapati grade II yang terbanyak.

Pada diagram 4.1.3 berdasarkan pemeriksaan HER 2 yang dilakukan, didapati HER 2 (-) sebanyak 8 orang (20%), HER 2 (+1) sebanyak 15 orang (37,5%), HER 2 (+2) sebanyak 9 orang (22,5%) sedangkan HER 2 (+3) sebanyak 8 orang (20%). Dari hasil ini ditemukan HER 2 (+1) terbanyak, sedangkan HER 2 (+3) yang merupakan hasil yang overekspresi untuk dilakukan pemberian anti HER 2 dijumpai sebesar 20% dari keseluruhan sampel yang diperiksa. Dari hasil penelitian ini didapatkan HER 2 (+) secara keseluruhan sebanyak 32 orang (80%), dimana berdasarkan literatur bahwa overekspresi HER 2 positif berkisar 20%-30% dari keseluruhan stadium kanker payudara. Sedangkan pada penelitian ini didapati sebanyak 42,5%, dimana overekspresi HER 2 (+3) sebanyak 8 orang (20%) dan HER 2 (+2) sebanyak 9 orang (22,5%),

serta masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut pada HER 2 (+2) untuk lebih memastikan apakah hasilnya lebih overekspresif untuk dapat dilakukan pemberian anti HER 2. Umumnya pada penelitian yang dilakukan, HER 2 yang dikatakan positif adalah HER 2 (+2) dan HER 2 (+3) sedangkan HER 2 (-) dan HER 2 (+1) merupakan hasil yang negatif atau dengan kata lain skor 0 dan +1 adalah non overekspresi HER 2, skor +2 merupakan overekspresi HER 2 yang lemah, sedangkan skor +3 merupakan overekspresi HER 2 yang kuat. Oleh karena itu masih diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti FISH pada overekspresi HER 2 (+2).

Pada penelitian yang dilakukan oleh Hyoungsuk Ko dkk. di Korea, didapati hasil sebesar 25 % dimana HER 2 (+2) sebesar 20% dan HER 2 (+3) sebesar 5% dan pada penelitian ini, mereka melakukan pemeriksaan HER 2 dengan FISH untuk lebih memastikan penilaian dari imunohistokimia, namun kedua pemeriksaan ini pada diskusi panel ahli di ASCO/CAP menunjukkan bahwa hasil pemeriksaan sekitar 20 % belum cukup akurat dan masih akan dilakukan perbaikan guideline pada pemeriksaan HER 2 dan modifikasi interpretasi kriteria dari pemeriksaan IHC dan FISH. Ada yang menduga bahwa pemeriksaan FISH lebih akurat dibandingkan pemeriksaan IHC, dan beberapa laboratorium melakukan pemeriksaan FISH sebagai metode pertama karena dianggap lebih efektif dan lebih murah dibandingkan dengan pemeriksaan IHC terlebih dahulu kemudian diikuti dengan pemeriksaan FISH, terutama pada hasil pemeriksaan HER 2 (+2) yang kemudian dilakukan pemeriksaan FISH sebagai konfirmasinya.

Pada penelitian yang dilakukan Magali Lacroix-Triki dkk di Perancis, di dapati hasil pemeriksaan imunohistokimia pada 75 kasus dimana HER 2 (-) 33 kasus (44%), HER 2 (+1) 10 kasus (13%), HER 2 (+2) 9 kasus (12%), HER 2 (+3) 23 kasus (31%). Walaupun pemeriksaan imunohistokimia lebih mudah dan lebih cepat dilakukan, namun pemilihan teknik pemeriksaan

masih diperdebatkan dengan alasan, pertama tanpa pemeriksaan ulang di laboratorium dalam hal fiksasi yang bervariasi, proses jaringan, protokol pemeriksaan imunohistokimia, antibodi anti HER 2 dan skoring yang digunakan berbeda-beda pada setiap laboratorium. Kedua pemeriksaan imunohistokimia HER 2 bisa merupakan suatu penilaian yang subjektif oleh karena penilaian derajat staining maupun persentase sel-sel tumor yang dinilai menyebabkan banyaknya variasi yang terjadi. Pada penelitian yang dilakukan Mehdi Farzadnia dkk di Iran mendapatkan hasil pemeriksaan HER 2 positif (+2 dan +3) sebanyak 32 kasus (43%) dan HER 2 negatif sebanyak 42 kasus (57%).

Dari hasil laporan pemeriksaan HER 2 pada kanker payudara oleh Elena Provenzano dan Nicola Johnson keakuratan pemeriksaan HER 2 dimulai dari fiksasi sampel jaringan yang optimal dan preanalitik spesimen yang baik. Dimana jaringan dimasukkan ke dalam cairan fiksasi dengan volume yang cukup dan jenis fiksasi buffer formalin dengan lama fiksasi 6-48 jam, karena bila difiksasi dengan bahan lain menghilangkan ekspresi protein. Ketebalan pemotongan jaringan dapat mempengaruhi interpretasi berupa intensitas pengecatan yang meningkat dengan latar belakang yang berlebihan. Ketebalan yang direkomendasikan 3-5 mikrometer, dan slide harus di staining dalam 4-6 minggu setelah pemotongan jaringan karena mengakibatkan hilangnya antigenisitas bila disimpan dalam waktu yang lama serta pemanasan slide dalam waktu yang lama dan suhu yang tinggi menghasilkan hilangnya intensitas staining dari HER 2. Bahkan skor imunohistokimia HER 2 memiliki subjektifitas yang tinggi pada setiap penilaian terutama pada HER 2 (+2).

Pada tabel 4.1.4 berdasarkan pemeriksaan HER 2 dan grade histopatologi, pada HER 2 (-) dengan grade I sebanyak 3 orang, dengan grade II sebanyak 4 orang dan grade III sebanyak 1 orang, paling banyak ditemukan pada grade II. Pada HER 2 (+1) dengan grade I sebanyak 2

orang, dengan grade II sebanyak 9 orang dan grade III sebanyak 4 orang, paling banyak ditemukan pada grade II. Pada HER 2 (+2) dengan grade I sebanyak 1 orang, dengan grade II sebanyak 4 orang, dengan grade III sebanyak 4 orang, dimana pada grade II dan III mendapat jumlah yang sama. Pada HER 2 (+3) dengan grade I tidak dijumpai, dengan grade II sebanyak 6 orang dan dengan grade III sebanyak 2 orang, paling banyak ditemukan pada grade II.

Pada penelitian Farzadnia M dkk, tidak dijumpai adanya korelasi antara grade tumor dengan serum HER 2 maupun overekspresi dari HER 2.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN

1. Pada penelitian ini dijumpai penderita stadium III B yang lebih banyak (75%) dan grade

histopatologi yang terbanyak pada grade II (57,5%).

2. Pada pemeriksaan imunohistokimia overekspresi HER 2 dikatakan positif bila HER 2

(+2 dan +3) sedangkan negatif bila HER 2 (0 dan +1), dan pada penelitian ini dijumpai

HER 2 positif sebanyak 17 kasus (44,5%) dan HER 2 negatif sebanyak 23 kasus (57,5%).

3. Sedangkan hasil pemeriksaan HER 2 yang dilihat dengan grade histopatologi hanya di

jumpai 4 kasus pada HER 2 (+2) dan 2 kasus pada HER 2 (+3).

4. Dari hasil analisa statistik hubungan bermakna antara HER 2 dan grading histopatologi di

dapat nilai p > 0,05 dengan kesimpulan tidak dijumpai hubungan yang signifikan.

5. Besarnya jumlah pemeriksaan overekspresi HER 2 pada penelitian ini ataupun keakuratan

pemeriksaan ditentukan sejak dari fiksasi jaringan setelah operasi, lamanya pengolahan

jaringan, ketebalan jaringan yang diambil, staining jaringan bahkan pembacaan dengan

kriteria skor yang sangat subjektif, maupun standar setiap laboratorium yang berbeda

5.2 SARAN

1. Perlunya cairan fiksasi jaringan yang tepat yaitu formalin buffer yang sebaiknya disediakan oleh rumah sakit, waktu pemrosesan jaringan maupun validasi metode pemeriksaan imunohistokimia untuk dapat menghasilkan sampel yang baik, serta pembacaan oleh lebih dari satu patolog oleh karena penilaian yang sangat subjektif.

2. Karena pemeriksaan imunohistokimia HER 2 masih baru dilakukan di RS H.Adam Malik Medan, dan ahli patologi anatomi yang mendalami imunohistokimia hanya seorang, tentunya masih banyak dijumpai kesulitan maupun kekurangan dalam pemeriksaan HER 2, oleh karena itu sebaiknya hasil pemeriksaan ini dapat dikonfirmasi ke laboratorium patologi anatomi lain.

3. Kemungkinan untuk dilakukan pemeriksaan lainnya seperti Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) untuk lebih memastikan hasil pemeriksaan terutama HER 2 (+2) dalam rangka pemberian anti HER 2 terhadap penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Atieh MD, Vahdat TL. Targeted therapy for Breast Cancer. In: Kaufman LH, Wadler S, Antman K, editor. Molecular Targeting in Oncology. USA:Humara Press,2008.p.309-342.

2. Baum M, Schipper H. Fast facts – Breast Cancer 3rd ed. Oxford: Health Pub Limited, 2005.p:36-45.

3. Bramwell VH et al; HER2 and Responsiveness of Breast Cancer to Adjuvant Chemotherapy. A randomized controlled trial. N ENGL J MED 2006; 2103-2111.

4. Burstein HJ. The Distinctive Nature of HER2-Positive Breast Cancers. N ENGL J MED 2005; 1652-1654.

5. Conzen SD, Grushko AT.Section 1.The Molecular Biology of Breast Cancer. Burstein JH, Harris JR, Morrow M. Section 2. Malignant Tumor of The Breast. In: DeVita Jr VT, Lawrence ST, Rosenberg AS, editor. Cancer Principles & Practices of Oncology.Lippincot William Wilkin,2008.p.1602-1603: 1632-1639.

6. Craft SB,, Moulder S. Targeted Therapy in Breast Cancer . In: Kurzrock R, Markman M,editor. Targeted Cancer Therapy. USA:Humara Press.2008.p.43-60.

7. Haffty BG. Breast Cancer Management in the Era of Molecular Medicine: Tailored Radiotherapy- Clinical and Biological Aspects. In: Piccart M, Wood WC, Hery MC, Solin LJ, Cordoso F, editor. Breast Cancer Management & Molecular Medicine: Toward tailored Approaching. Germany: Springer,2006. p.257-275.

8. Mukohara T, Janne AP. Her 2 Inhibition and Clinical Achievements. In: Giaccone G, Soria JC, editor. Targeted Therapies in Oncology, Informa Healthcare Inc.USA,2007. p:45-54.

9. Pinder SE, Ellis IO, Lee AHS, Elston CW. Prognostic Factors in Invasive Breast Cancer Using Histology. In: Morrow, Jordan ,editor. Managing Breast Cancer Risk.London: Decker BC Inc. Hamilton , 2003 . p.168-169.

10. Rayson D, Richel D, Chia S, Jackisch C, Van der Vegt S, Suter T. Anthracycline-trastuzumab regimens for HER2/neu overexpressing breast cancer: current experience and future strategies: a review. Annals of Oncology Advance Access. 2008.p.1-10.

11. Suyatno, Pasaribu ET. Bedah Onkologi Diagnostik Dan Terapi.Jakarta: Sagung Seto.2010.p.35-81.

12. Symmans WF, Inghirami G. Molecular Pathology Assay for Breast Cancer. In: Roses FD, editor. Breast Cancer.2nd edition. Philadelphia: Elsevier Churcill Livingstone.2005.p.145-168.

13. Tonkin K, Reese MD, Aapo SM, Budzer AU. Breast Cancer Management 2nd ed.Lippincott William Wilkin 2003; 393-398 :411-418.

14. Zager SJ, Solorzano CC, Thomas E, Feig BW, Babiera GV. Invasive Breast Cancer. In: Feig WB, Berger DH, Fuhrman GM,editor.The MD Anderson Surgical Oncology Handbook .4th edition. Houston: Lippincot William Wilkin, 2006. p.24-59.

15. Symmans WF, Bernstam MF. Prognostic And Predictive Profiling Breast Cancer. In: Pollock ER, Curley AS, Ross MI, Perrier ND I, editor. Advanced Therapy in Surgical Oncology. Ontario: BGC Decker Inc Hamilton.2008.p.533-541.

LAMPIRAN I

Lembaran Data Kerja

No.Rekam medis : No. urut : No. PA :

I. Data Demografi

Nama :

Umur :

Kelamin : Alama :

Status Perkawinan : Jumlah anak :

II. Data Klinis

Diagnosa :

Jenis PA : Infiltrating Duct Carcinoma

HER 2 : (-) (+1) (+2) (+3) Grading Histopatologi : ( I ) ( II ) ( III )

NO Nama RM Umur Kelamin Diagnosa Jenis PA Grading HER 2 NO.PA

1 Halimatusakdiah 41 92 97 42 thn Pr R Breast Ca T4bN0M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( - ) O/1522/10

2 Raminah 41 38 03 62 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +3 ) O/1193/10

3 Asnah Sirait 41 59 88 64 thn Pr R Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/126/10

4 Nelva Hutabarat 40 71 05 52 thn Pr L Breast Ca T3N2M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca III ( +1 ) O/6114/09

5 Sukastri 40 30 00 53 thn Pr L Breast Ca T4cN0M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +3 ) B/1061/10

6 Sukinem 42 17 02 78 thn Pr R Breast Ca T4bN0M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/1177/10

7 Sarifan 40 88 53 39 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/5614/09

8 Rasmini 39 97 05 46 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( - ) B/3821/09

9 Darmi 50 thn Pr R Breast Ca T4bN0M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca I ( - ) O/5641/09

10 Rahmina 41 38 03 62 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca I ( +2 ) B/5986/09

11 Milarna Barus 00 05 26 54 thn Pr L Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( - ) B/6084/09

12 Nurbetty Sinaga 41 71 88 63 thn Pr R Breast Ca T4cN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( +2 ) B/1177/10

13 Juni Darsyah 40 44 78 40 thn Pr R Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca II ( - ) B/288/10

14 Nursiah 36 08 60 52 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( +1 ) O/5194/09

15 Sarifan 40 88 53 39 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/3638/08

16 Khanijah Tarigan 41 69 47 46 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca I ( - ) B/5641/09

17 Arma 41 76 55 50 thn Pr L Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca I ( +1 ) B/460/10

18 Marsinta Parapat 42 29 46 43 thn Pr L Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( - ) B/667/10

19 Dahniar Hasibuan 40 53 65 36 thn Pr R Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca I ( - ) B/1434/10

20 Beryana 40 25 31 55 thn Pr R Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/4717/09

21 Watinem 41 68 28 27 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( +2 ) O/4723/09

22 Siti Jaleha 41 57 54 51 thn Pr L Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( +2 ) O/161/10

23 Annisah 40 68 35 45 thn Pr L Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca I ( +1 ) B/298/10

24 Sarjuniani 42 03 50 50 thn Pr R Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) O/585/10

25 Suriati 41 66 09 47 thn Pr L Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/931/10

26 Nino Ismail 40 56 37 29 thn Pr R Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca III ( +1 ) B/214/10

27 Rotua Simamora 41 35 88 36 thn Pr R Breast Ca T4cN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) O/5789/09

28 Budina 40 91 26 37 thn Pr L Breast Ca T4bN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( +3 ) B/5963/09

29 Nilawati 38 82 57 45 thn Pr R Breast Ca T4cN1M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +1 ) B/2008/09

30 Azimah 39 63 10 41 thn Pr L Breast Ca T4dN0M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +3 ) B/3401/09

31 Lesmen Manik 40 54 99 48 thn Pr R Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca III ( +1 ) B/4756/09

32 Telah Ginting 39 66 02 51 thn Pr L Breast Ca T4dN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +2 ) B/3665/09

33 Hafsah 40 56 45 44 thn Pr R Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca II ( +3 ) O/5442/09

34 Sri Karwati 40 66 52 44 thn Pr R Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca III ( +2 ) O/5286/09

35 Sukirah 40 07 70 50 thn Pr R Breast Ca T3N2M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca II ( +3 ) O/4930/09

36 Nasliah 40 67 00 54 thn Pr R Breast Ca T4bN0M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +2 ) B/5019/09

37 Ponimun 40 20 32 77 thn Pr L Breast Ca T4cN3M0 (Std III C) Infiltrating duct Ca II ( +2 ) B/4147/09

38 Hj Megawati 32 66 01 46 thn Pr R Breast Ca T3N1M0 (Std III A) Infiltrating duct Ca III ( +3 ) F/1899/07

39 Basar 41 70 12 51 thn Pr L Breast Ca T4bN2M0 (Std III B) Infiltrating duct Ca II ( +2 ) B/284/10

1. Halimatusakdiah , 42 tahun   HER 2 (-)

Grade III

2. Raminah , 62 tahun HER 2 (+3)

3. Asnah Sirait , 64 tahun HER 2 (+2)

Grade II

4. Nelva Hutabarat , 52 tahun HER 2 (+1)

5. Sulastri , 53 tahun HER 2 (+3) Grade II

6. Sukinem , 78 tahun HER 2 (+2)

Grade II

7. Sarifan , 39 tahun HER 2 (+2) Grade II

8. Rasmini , 46 tahun HER 2 (+2) Grade II

9. Darni , 50 tahun HER 2 (-) Grade I

10.Rahmina , 62 tahun HER 2 (+3)

Grade I

11.Milarna Barus , 54 tahun HER 2 (+3)

Grade II

12.Nur Betty Sinaga , 63 tahun HER 2 (+3)

13.Juni Darsyah , 40 tahun HER 2 (+2)

Grade II

14.Nursiah , 52 tahun HER 2 (+3) Grade III

15.Sarifan , 39 tahun HER 2 (+3) Grade III

16.Khanijah Trg , 46 tahun HER 2 (+1)

Grade I

17.Arma , 50 tahun HER 2 (+2) Grade I

18.Marsinta Parapat, 43 tahun HER 2 (+2)

Grade II

19.Dahniar Hsb, 36 tahun HER 2 (+1)

20.Beryana, 55 tahun HER 2 (+2) Grade II

21.Watinem, 27 tahun HER 2 (+2) Grade III

22.Siti Jaleha, 51 tahun HER 2 (+3)

Grade III

23.Annisah, 45 tahun HER 2 (+3) Grade I

24.Sarjuniani, 50 tahun HER 2 (+2)

25.Suriati, 47 tahun HER 2 (+3) Grade II

26.Nino Ismail, 29 tahun HER 2 (+2)

27.Rotua Simamora, 36 tahun HER 2 (+3)

Grade II

28.Budina, 37 tahun HER 2 (+3) Grade III

29.Nilawati, 45 tahun HER 2 (+1) Grade II

30.Azimah, 41 tahun HER 2 (+3) Grade II

31.Lesmen Manik, 48 tahun HER 2 (+2)

Grade III

32.Telah Br Ginting, 51 tahun HER 2 (+2)

33.Hapsah, 44 tahun HER 2 (+3) Grade II

34.Sri Karwati, 44 tahun HER 2 (+2)

35.Sukirah, 50 tahun HER 2 (+3) Grade II

36.Nasliah, 54 tahun HER 2 (+3) Grade II

37.Ponimun, 77 tahun HER 2 (+2) Grade II

38.Megawati, 46 tahun HER 2 (+3) Grade III

39.Basar, 51 tahun HER 2 (+2) Grade II

40.Juliana Zebua, 51 tahun HER 2 (+3)

31.Lesmen Manik, 48 tahun HER 2 (+2)

Grade III

32.Telah Br Ginting, 51 tahun HER 2 (+2)

33.Hapsah, 44 tahun HER 2 (+3) Grade II

34.Sri Karwati, 44 tahun HER 2 (+2)

35.Sukirah, 50 tahun HER 2 (+3) Grade II

36.Nasliah, 54 tahun HER 2 (+3) Grade II

37.Ponimun, 77 tahun HER 2 (+2) Grade II

38.Megawati, 46 tahun HER 2 (+3) Grade III

39.Basar, 51 tahun HER 2 (+2) Grade II

40.Juliana Zebua, 51 tahun HER 2 (+3)