Efek Intervensi Diit Dan Aktivitas Fisik Terhadap Profil Lipid Anak Dengan Obesitas

EFEK INTERVENSI DIIT DAN AKTIVITAS FISIK TERHADAP PROFIL LIPID ANAK DENGAN OBESITAS

Oleh

Fatimah Dewi Atikah

T E S I S

Untuk memenuhi persyaratan memperoleh gelar Dokter Spesialis Anak

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan 2007

Fatimah Dewi Atikah : Efek Intervensi DIIT dan Aktivitas Fisik Terhadap Profil Lipid Anak dengan Obesitas, 2007 USU e-Repository © 2008

EFEK INTERVENSI DIIT DAN AKTIVITAS FISIK TERHADAP PROFIL LIPID ANAK DENGAN OBESITAS

Telah disetujui dan disyahkan

Dr. Hj. ANI ARIANI, SpA Pembimbing I

Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA (K) Pembimbing II

Medan, 20 Oktober 2007 Ketua Program Studi

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU

Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) NIP. 140 087 999

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan keahlian Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing Dr. Hj. Ani Ariani, SpA dan Prof. Dr. H.M.Sjabaroeddin Loebis, yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesain tesis ini.

2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK - USU dan Dr. Hj. Melda Deliana SpA,

sebagai sekretaris program yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.

3. Dr. H. Dachrul Aldy, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2000-2003 dan Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003-2006, Dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik periode 2006-2009 yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

4. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

5. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, SpA(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU.

6. Pimpinan beserta karyawan laboratorium Prodia Medan yang telah membantu dalam pemeriksaan laboratorium untuk penelitian ini.

Febrina Z. Siregar, Saloma Klementina Saing, Rosmayanti Siregar, Lucie Permana Sari, Indra Wahyudi Tanjung, Rudy, Omar Sazaly Aldy yang selama lima tahun bersama-sama dalam suka dan duka.

7. Sahabatku, dr. Okerina Ramayani, SpA serta sahabatku Nurzahara Siddik, Purnama Fitri, Irma Laila yang selalu bersama-sama dalam suka dan duka serta teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Kepada yang tercinta orangtua, Ir. H. Muchtar Djaar (Alm), dan Hj. Syarifah Chadidjah, SH serta semua abang dan kakak yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, september 2007

DAFTAR ISI

BAB Halaman

Persetujuan Pembimbing... ii

Kata Pengantar ……….. iii

Daftar Isi ……….. v

Daftar Tabel ……… ix

Daftar Gambar ………... x

Daftar Singkatan ……… xi

Daftar Lambang ………. xiii

BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ……… 1

1.2. Perumusan Masalah ……….. 4

1.3. Tujuan Penelitian ……… 4

1.4. Hipotesis ……….. 4

1.5. Manfaat Penelitian ………. . 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi... 5

2.2. Kriteria obesitas... ... 5

2.3. Tipe obesitas... 7

2.4. Patogenesis dan etiologi obesitas... 8

2.5 Etiologi obesitas... 9

2.6 Aspek klinis obesitas... 10

2.8 Aspek klinis dislidemia pada obesitas... 14

2.9 Peranan diit dan aktivitas fisik... 17

BAB III. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian……….……….. 25

3.2. Tempat dan Waktu………... 25

3.3. Populasi……… 25

3.4. Subyek penelitian………... 25

3.4.1 Kriteria inklusi………. 25

3.4.2 Kriteria ekslusi……… 25

3.5. Perkiraan besar sampel……… 26

3.6. Cara kerja………. 26

3.6.1 Skrining awal……… 26

3.6.2 Informed consent………. 27

3.7. Izin subyek penelitian……… 27

3.7.1 Pengumpulan data……… 27

3.8. Identifikasi variabel……… 28

3.9 Batasan operasional………. 28

3.9.1. Interpretasi hasil pengukuran……….. 28

3.9.2 Alur penelitian……… 30

3.9.3. Analisa data……… 31

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian…..……… 32

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan ……….. 41

5.2. Saran ……… 41

LAMPIRAN

1. Surat Pernyataan Kesediaan ………. 43

2. Lembar Kuesioner ……… 44

3. Master Tabel Penelitian ……….. 48

RINGKASAN……… 52

SUMMARY………... 53

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1. Penyebab endogen obesitas pada anak... 9 Tabel 2. Pedoman konsensus untuk diagnosis hipertensi dan dislipidemia

Pada anak ... 17 Tabel 3. Aktivitas fisik dan jumlah kalori yang dikeluarkan... 24 Tabel 4. Karakteristik dasar penelitian ... 33 Tabel 5. Hasil laboratorium profil lipid murid obes sebelum dan sesudah 34 Intervensi...

DAFTAR GAMBAR DAN GRAFIK

Halaman

Gambar 1. Indeks Massa Tubuh ( IMT ) untuk perempuan... 6

Gambar 2. Indeks Massa Tubuh ( IMT ) untuk laki-laki... 7

Gambar 3. Patofisilogi Gizi Lebih... 8

Gambar 4. Metabolisme Lipid... 12

Gambar 5 Metabolisme energi... 13

Gambar 6. Alur penelitian... 30

Gambar 7. Profil Penelitian... 32

Grafik 1. Perubahan kadar kolesterol HDL sebelum dan sesudah intervensi ... 35

Grafik 2. Perubahan kadar trigliserida sebelum dan sesudah intervensi ... 35

DAFTAR SINGKATAN

NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey SD : Sekolah Dasar

NHMRC : National Health and Medical Research Council LDL : Low Density Lipoprotein

HDL : High Density Lipoprotein VLDL : Very Low Density Lipoprotein WHO : World Health Organization BB : Berat Badan

TB : Tinggi Badan

IMT : Indeks Massa Tubuh TLK : Tebal Lipatan Kulit ALB : Asam Lemak Bebas Apo B : Apolipoprotein B

PJK : Penyakit Jantung Koroner AKG : Angka Kecukupan Gizi KH : Karbohidrat

AAP : American Academy Of Pediatrics VO2 : Volume Oksigen yang dikonsumsi

UKS : Unit Kesehatan Sekolah

NCHS : National Center Of Health Statistics CDC : Center of Disease Control

DAFTAR LAMBANG

α : Kesalahan tipe 1

β : Kesalahan tipe 2 n : Besar sampel P : Proporsi

P1 : Proporsi efek standar P2 : Proporsi efek yang diteliti Q : 1-P

Q1 : 1-p1

Q2 : 1-p2

Zα : Deviat baku normal untuk α Zβ : Deviat baku normal untuk β

n1 : Jumlah subjek yang masuk dalam kelompok I n2 : Jumlah subjek yang masuk dalam kelompok II p1 : Proporsi sembuh untuk kelompok I

p2 : Proporsi sembuh untuk kelompok II x2 : Kai-kuadrat

% : persen ± : lebih-kurang

≥ : Lebih besar atau sama dengan

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Obesitas masih merupakan problem kesehatan bagi anak maupun dewasa, oleh karena komplikasi obesitas itu sendiri terhadap pertumbuhan tulang, penyakit endokrin, kardiovaskular dan sistem gastrointestinal.1-4 Prevalens obesitas dan overweight meningkat dua kali lipat pada anak dan remaja pada tiga puluh tahun terakhir. Menurut data dari U. S National Health and Nutrition Examination Survey ( NHANES III:1988-1994 ) menyatakan kira-kira 20% laki-laki dan 25% wanita Amerika menderita obesitas.5,6

Menurut data rekam medik, kasus baru obesitas yang datang di poliklinik gizi anak bagian ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) dalam periode tahun 1995-2000 adalah sebanyak 100 pasien dan 35% diantaranya adalah balita.7 Penelitian Djer MM dkk (1998) didapat prevalens obesitas anak di sebuah SD di kawasan Jakarta Pusat sebesar 9,6%.dikutip dari 7 Penelitian Meilany dkk (2002) mendapatkan prevalensi obesitas anak di tiga SD swasta di kawasan Jakarta Timur sebesar 27,5% 8

Obesitas pada masa anak akan memiliki kecenderungan untuk menjadi obesitas pada masa dewasa , yang berhubungan dengan problem kesehatan pada masa yang akan datang. Data dari Third National Health and Nutrition Examination Survey( NHANES III ), melaporkan dari tahun 1998-1994 dijumpai prevalensi sindroma metabolik 6,1% pada anak laki-laki, dan 2,1% pada anak perempuan usia 12-19 tahun.9 Eisenmann, melaporkan adanya kecenderungan

sindroma metabolik pada anak dengan obesitas yang berhubungan dengan faktor risiko yang lain terutama diabetes tipe 2 dan hiperlipidemia.dikutip dari 9

Studi dari National Health and Medical Research Council ( NHMRC) melaporkan bahwa obesitas pada masa anak kira-kira lebih dari 50% akan menjadi obesitas pada masa dewasa. 10

Faktor risiko potensial untuk menjadi obesitas adalah frekuensi obesitas itu sendiri diantara anggota keluarga termasuk didalamnya genetik dan faktor lingkungan seperti kebiasaan makan dan gaya hidup keluarga. Perubahan pola makan ini ditandai dengan tingginya asupan makanan cepat saji yang mengandung banyak karbohidrat, tinggi lemak, rendah serat, kurangnya asupan mikronutrien, serta terbatasnya waktu untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur.11

Obesitas juga berhubungan dengan profil lipid aterosklerotik, misalnya peningkatan low density lipoprotein (LDL), peningkatan very low density lipoprotein (VLDL), dan trigliserida, serta penurunan high density lipoprotein

(HDL). Profil lipid ini cenderung terjadi pada individu dengan obesitas abdominal.12

Lima C.V.C dkk dalam studi epidemiologi menunjukkan tingginya insiden penyakit kardiovaskular disertai tingginya kadar kolesterol total dan low density lipoprotein (LDL), serta rendahnya high density lipoprotein (HDL). Studi pada anak dengan obesitas dan remaja dengan usia median 11 tahun 10 bulan untuk laki-laki dan 10 tahun 9 bulan untuk wanita menunjukkan nilai HDL abnormal (68.75%), dan kadar trigliserida yang tinggi (35%) serta very low density lipoprotein (VLDL), (37%).13

Studi autopsi anak yang meninggal, dijumpai korelasi yang erat antara peningkatan Indeks masa tubuh dengan kejadian aterosklerosis secara histologi.14 Peningkatan serum total kolesterol dan rendahnya HDL merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung koroner sehingga Shamir dan Fisher menganjurkan untuk dilakukannya pemeriksaan profil lipid pada anak dengan obesitas.dikutip dari 15

Sulitnya mengatasi obesitas menyebabkan prioritas tatalaksana obesitas diutamakan pada usaha pencegahan, yang berarti diawali dari pencegahan obesitas pada masa anak. World Health Organization (WHO), tahun 1998 membagi tahapan pencegahan menjadi tiga yaitu : pencegahan primer yang bertujuan mencegah terjadinya obesitas; pencegahan sekunder yang bertujuan menurunkan prevalensi obesitas; dan terakhir pencegahan tertier yang bertujuan mengurangi dampak obesitas. 7

Salah satu upaya mengatasi obesitas pada anak yang berpotensi menjadi obesitas pada masa dewasa adalah meningkatkan aktivitas fisik dan intervensi diit. Reinehr dkk, melaporkan dengan adanya penurunan berat badan melalui diit dan aktivitas fisik dapat memperbaiki profil aterogenik dan insulin resisten dalam periode satu tahun.16 Sung RYT dkk, melaporkan adanya penurunan kolesterol total serum sebesar 6% pada kelompok intervensi diit dan aktivitas fisik, dimana rasio LDL/HDL turun secara bermakna pada kelompok aktivitas fisik dalam periode 6 minggu.17 Zwiauer dkk, menunjukkan bahwa pemberian intervensi diit selama 3 minggu dapat menurunkan berat badan dan perbaikan profil lipid secara bermakna.18

Penelitian yang serupa belum banyak dilakukan di Indonesia, oleh sebab itu kami melakukan penelitian ini untuk melihat manfaat intervensi diit dan aktivitas fisik terhadap profil lipid anak dengan obesitas dengan membandingkan profil lipid sebelum dan sesudah intervensi.

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut diatas, maka diperlukan penelitian untuk mengetahui apakah intervensi diit dan aktivitas fisik dapat memperbaiki profil lipid anak dengan obesitas.

1.3. Tujuan Penelitian

1. Untuk melihat perbaikan profil lipid pada anak dengan obesitas yang mendapat intervensi diit dan aktivitas fisik.

2. Untuk melihat apakah ada penurunan dari indeks masa tubuh dan berat badan pada anak dengan obesitas yang mendapat intervensi diit dan aktivitas fisik.

1.4. Hipotesis

Hipotesis penelitian ini adalah intervensi diit dan aktivitas fisik tidak dapat memperbaiki profil lipid anak dengan obesitas.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Manfaat penelitian ini adalah untuk pencegahan dislipidemia pada anak dengan obesitas ,yang merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular. 1.5.2. Memperoleh gambaran profil lipid anak dengan obesitas.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Obesitas atau kegemukan merupakan kelainan gizi lebih, yang ditandai dengan adanya penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan yaitu lebih dari 120 % berat badan normal yang disesuaikan dengan tinggi badan.7

2.2 Kriteria Obesitas

Bentuk fisik obesitas dibedakan menurut distribusi lemak yaitu apple shape body (android) bila lebih banyak lemak di bagian atas tubuh (dada dan pinggang), pear shape (gynoid ) bila lebih banyak lemak di bagian bawah tubuh (pinggul dan paha). Bentuk pertengahan adalah intermediate. Berdasarkan antropometris, obesitas pada anak ditentukan berdasarkan tiga metode pengukuran sebagai berikut:7

1. Mengukur berat badan dan hasilnya dibandingkan dengan berat badan ideal sesuai tinggi badan (BB/TB). Obesitas didefinisikan sebagai berat badan menurut tinggi badan di atas persentil ke-90, atau > 120% dibandingkan berat badan ideal. Namun cara ini tidak mencerminkan massa lemak tubuh.

2. The World Health Organization (WHO), telah merekomendasikan Indeks masa tubuh ( IMT ) sebagai baku pengukuran obesitas pada anak dan remaja adalah cara termudah untuk memperkirakan obesitas serta berkorelasi tinggi dengan massa lemak tubuh, selain itu juga penting untuk mengidentifikasi pasien obesitas yang mempunyai risiko mendapat

komplikasi medis. Konsensus terbaru mengatakan bahwa IMT lebih dari atau sama dengan persentil ke-95 merupakan nilai patokan obesitas pada anak dan remaja. ( gambar 1 dan 2 )19

3. Pengukuran langsung lemak subkutan dengan mengukur tebal lipatan kulit (TLK). Terdapat empat macam cara pengukuran TLK yang ideal yaitu TLK biseps, triseps, subskapular, dan suprailiaka. Bila TLK di atas persentil ke-85, merupakan indikator adanya obesitas.

Gambar 2. Indeks masa tubuh untuk anak laki-laki

2.3 Tipe Obesitas

Berdasarkan karakteristik anatomi dari jaringan lemak maka obesitas dapat di bagi dalam 2 tipe yaitu :20

1. Hiperplasia yang ditandai dengan meningkatnya jumlah sel lemak hingga 3 – 5 kali lipat dari normal yang terjadi pada masa anak.

2. Hipertropi, di sini sel lemak mengalami pembesaran ukuran sel sedangkan jumlah sel lemak bisa normal atau meningkat dan distribusi lemak biasanya

bersifat sentral sedangkan pada tipe hiperplasia distribusi lemak melibatkan ekstremitas.

2.4 Patogenesis dan Etiologi Obesitas

Obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi sehingga terjadi kelebihan energi yang selanjutnya disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh asupan energi yang tinggi atau keluaran energi yang rendah.21

Asupan energi tinggi disebabkan oleh konsumsi makanan yang berlebihan, sedangkan keluaran energi yang rendah disebabkan rendahnya metabolisme tubuh, aktivitas fisik, dan efek termogenesis makanan.22

Sebagian besar gangguan homeostasis energi ini disebabkan oleh faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional), sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau non nutrisional), yang disebabkan oleh kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik ) hanya mencakup kurang dari 10% kasus. 7

2.5 Etiologi Obesitas

Faktor endogen yang menyebabkan obesitas pada anak dapat dilihat pada tabel di bawah ini :22

TABEL 1 : Penyebab Endogen Obesitas pada Anak

Hormonal Diagnostik

Hipotiroidism TSH meningkat, Kadar Tiroksin Menurun

Hiperkoritisolism Tes supresi dexametason abnormal, meningkat kadar kortisol bebas dalam urin selama 24 jam Hiperinsulinism Primer Plasma insulin dan C-Peptida meningkat Pseudohipoparatiroidism Hipokalsemia, Hiperpospatemia, kadar PTH

meningkat

Hipotalamik yang didapat Adanya tumor hipotalamus, infeksi, trauma, lesi vaskular

Genetik Karakteristik

Prader-Willi Obesitas, mental retardasi, hipogonadlism, strabismus

Laurence-Moon/Bardet-Biedl

Obesitas, mental retardasi, retinopati

pigmentasi, hipogonadlism, paraplegi spastik Alstrom Obesitas, retinitis pigmentosa, tuli, diabetes

melitus

Borjeson-Forssman-Lehmann

Obesitas, mental retardasi, hipogonalism, hipometabolisme, epilepsi

Gen Asosiasi

Leptin Beta3-adrenegik reseptor

2.6 Aspek Klinis Obesitas 2 Aspek terhadap psikologi :

- Depresi

- Kurang percaya diri - Gangguan pola makan Aspek terhadap kesehatan :

- Insulin resisten - Diabetes tipe II - Tekanan darah tinggi - Hiperlipidemia - Sleep apnea - Pubertas dini - Gangguan ortopedi - Steatohepatitis

2.7 Profil Lipid

Salah satu risiko dari obesitas adalah terjadinya dislipidemia. Dislipidemia yang terjadi berupa peninggian trigliserida, peninggian LDL, dan penurunan HDL. Profil lipid terdiri dari kolesterol total, trigliserida, LDL, dan HDL.24,25 Abnormalitas ini berhubungan dengan meningkatnya kejadian aterosklerosis terutama jika bersamaan dengan hipertensi, resistensi insulin, diabetes melitus tipe 2. 9

Kolesterol adalah sterol yang paling dikenal. Sterol adalah sekelompok senyawa yang mempunyai karakteristik struktur cincin kompleks steroid. Trigliserida adalah ester gliserol, suatu alkohol trihidrat dan asam lemak yang tepatnya disebut triasilgliserol. Low density lipoprotein adalah lipoprotein yang merupakan gabungan molekul lemak dan protein yang disintesa di hati, dimana hampir separuhnya (45%) terdiri dari kolesterol, sehingga berpengaruh terhadap penyakit jantung koroner. High density lipoprotein terdiri atas 45- 50%nya adalah protein sehingga mempunyai densitas tinggi. 25 Berikut ini adalah komponen lipoprotein (tabel 2).26

Tabel 2 : Komponen Lipoprotein

Composition ( % ) Lipoprotein

Size

( nm ) Protein

Free Cholesterol

Cholesteryl

Esters _{Triglyceride Phospholipid Origin} Chyclomicrons 75-1000 2 2 3 90 3 intestine Chylomicron

rem-nants

30-80 . . . . . . . . . . . . . . . Capilaries Very low density

lipoproteins (VLDL)

30-80 8 4 16 55 17 Liver and

intestine Intermediate-density

lipoproteins (IDL)

25-40 10 5 25 40 20 VLDL

Low-density lipo-proteins (LDL)

20 20 7 46 6 21 IDL

High-density lipo-proteins ( HDL )

7.5-10 50 4 16 5 25 Liver and

intestine

Di dalam hati, lipid dipersiapkan menjadi lipoprotein sehingga dapat diangkut melalui aliran darah. Lipoprotein yang dibentuk di hati ini adalah VLDL, yaitu lipoprotein dengan densitas sangat rendah yang terutama terdiri atas trigliserida. Bila VLDL meninggalkan hati, lipoprotein lipase kembali bekerja dengan memecah trigliserida yang ada pada VLDL. Dengan berkurangnya

trigliserida, VLDL bertambah berat dan menjadi LDL yang terutama terdiri atas kolesterol bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot, lemak, dll.25,27

Trigliserida akan diperlakukan sama dengan yang terjadi pada kilomikron dan VLDL. Pembentukan LDL oleh reseptor LDL ini penting dalam pengontrolan kolesterol darah. Kolesterol yang banyak terdapat dalam LDL akan menumpuk, disamping itu dalam pembuluh darah terdapat sel-sel perusak yang dapat merusak LDL sehingga tidak dapat masuk kembali ke aliran darah.25

Low density lipoprotein yang dioksidasi akan diambil oleh makrofag dan membentuk sel busa (foam cell) yang nantinya menjadi fatty streaks. Sel T akan melepaskan sitokin yang menyebabkan proliferasi sel otot polos pembuluh darah dan menimbulkan kolagen serta molekul matriks yang lain sehingga timbul lesi aterosklerotik. Bila hal ini terjadi selama bertahun-tahun, kolesterol akan menumpuk pada dinding pembuluh darah dan membentuk plak. Plak akan bercampur dengan protein dan ditutupi oleh sel-sel otot dan kalsium. Hal inilah yang kemudian berkembang menjadi aterosklerosis.25,27

Hati dan usus halus akan memproduksi HDL (lipoprotein dengan densitas tinggi) yang masuk aliran darah. High density lipoprotein membawa kolesterol dan fosfolipida yang ada di dalam aliran darah untuk diangkut ke hati dan diedarkan kembali. Nilai LDL dan HDL mempunyai implikasi terhadap kesehatan jantung dan pembuluh darah. Nilai LDL yang tinggi dikaitkan dengan risiko tinggi terhadap serangan jantung, Sebaliknya HDL tinggi dikaitkan dengan risiko rendah.25 Dibawah ini adalah skema transport lipid dan struktur LDL , reseptor LDL dan ikatannya dengan apoprotein B (gambar 4 dan 5). 27

Gambar 4 : Transport Lipid pada Manusia

Gambar 5 : Struktur dan reseptor LDL, Ikatan reseptor LDL dengan Apo B-100 Jaringan adipose merupakan depot utama asam lemak dalam bentuk trigliserida. Setelah dilepaskan dari adiposit, asam lemak bebas masuk ke dalam aliran darah dan diikat oleh albumin kemudian dengan cepat keluar dari sirkulasi.

Di dalam adiposit asam lemak diesterifikasi menjadi trigliserida untuk disimpan. Pelepasan asam lemak dari jaringan adipose terjadi dengan bantuan hormon sensitif lipase, dimana hasil hidrolisis trigliserida menghasilkan tiga asam lemak bebas dan satu molekul gliserol.25,26

Molekul gliserol ini digunakan sebagai substrat pada proses glukoneogenesis di hati dan ginjal, juga sintesis ulang trigliserida di hati dan otot. Proses lipolisis ini dihambat oleh insulin dan distimulasi oleh katekolamin. Konsentrasi asam lemak bebas (ALB) plasma lebih tinggi pada anak obesitas dan hal ini berhubungan erat dengan komplikasi yang terjadi nantinya.25,28 Dibawah ini adalah gambar metabolisme karbohidrat dan siklus Kreb’s. (gambar 6).27

2.8 Aspek Klinis Dislipidemia Pada Obesitas

Faktor risiko kardiovaskular terdiri dari riwayat anggota keluarga dengan penyakit jantung vaskular atau kematian mendadak dini (< 55 tahun ), dislipidemia ( peningkatan kadar LDL > 160 mg/dl, HDL < 35 mg/dl ), dan peningkatan tekanan darah, merokok, adanya diabetes melitus, dan rendahnya aktivitas fisik. Anak gemuk yang berkaitan dengan minimal tiga dari faktor-faktor risiko diatas dianggap berisiko tinggi.7 Studi longitudinal pada populasi dewasa menunjukkan adanya hubungan yang erat dari berat badan terhadap risiko kardiovaskular, dimana relevan dengan adanya perkembangan obesitas sejak masa anak dengan kejadian obesitas dan perkembangan penyakit kardiovaskular pada masa dewasa. Anak dengan orang tua yang obes bertendensi untuk menjadi obes pada masa dewasa nanti yang berhubungan dengan dengan meningkatnya mortalitas karena penyakit jantung koroner.29

Hubungan meningkatnya berat badan dengan tingginya kadar trigliserida dan rendahnya kadar HDL telah dilaporkan baik pada anak maupun dewasa.30 Garces C dkk melaporkan bahwa obesitas berhubungan dengan abnormalitas dari profil lipid, adanya peningkatan yang bermakna dari kadar trigliserida dan penurunan kadar HDL pada anak dengan obesitas. 31

Penurunan berat badan secara bermakna menyebabkan turunnya kadar trigliserida. Hubungan antara berat badan dengan resistensi insulin telah dilaporkan pada anak, dan berat badan menunjukkan korelasi yang erat terhadap tekanan darah dan profil lipid pada anak maupun remaja. Obesitas pada masa anak dihubungkan dengan perubahan profil lipid dan lipoprotein yang mana konsisten terhadap profil lipid aterogenik.29

Peningkatan Apo B juga menurunkan HDL, dari penelitian Srinavasan dkk, sensitifitas kadar Apo B selalu lebih tinggi dibandingkan kadar kolesterol total dalam mendeteksi kadar LDL pada anak.32

Studi yang dilakukan oleh Alan R dkk, dimana pemeriksaan pada anak obes usia 5-12 tahun dan lima tahun kemudian diperiksa ulang ternyata mempunyai korelasi yang erat terhadap perubahan tebal lipatan kulit triseps dan kadar trigliserida, LDL, HDL, serta VLDL. Dua studi kohort yang terpisah mengevaluasi setelah 8 tahun observasi, ternyata peningkatan berat badan memberikan perubahan yang merugikan pada profil lipid dan lipoprotein.29 Pada obesitas terutama obesitas abdominal sering ditemukan kelainan lemak dan lipoprotein.30,33

Kelainan lipid pada obesitas, yaitu trigliserida tinggi, HDL rendah, LDL tinggi dan tingginya kepekaan lipoprotein non HDL terhadap proses oksidasi. Pada obesitas viseral terdapat gangguan metabolisme asam lemak bebas (ALB) post prandial yang berakibat pada peningkatan ALB post prandial dan puasa. Keadaan tersebut berawal dari peningkatan respon lipolisis terhadap katekolamin yang disebabkan oleh peningkatan aktifitas lipolitik beta 2 adrenoreseptor dan penurunan aktifitas antilipolitik dari alfa 2 adrenoreseptor.33

Pada obesitas viseral peningkatan lipase hepar menyebabkan peningkatan trigliserida pada LDL dan HDL sehingga terjadi peningkatan LDL dan penurunan HDL.33 Tingginya kadar kolesterol darah sudah jelas memberikan peranan terhadap perkembangan dini penyakit jantung koroner (PJK), dimana abnormalitas lipid dijumpai sekitar 57,1% pada anak yang

overweight dan 14 -21,5% disertai dengan riwayat keluarga menderita PJK dini.34

Turunnya kadar kolesterol darah pada orang dewasa menurunkan rata-rata PJK dan angka mortalitas. Pada anak belum ada studi yang menilai pengaruh jangka panjang kadar kolesterol darah terhadap PJK dikemudian hari. Hubungan kadar kolesterol terhadap proses aterosklerotik disimpulkan berdasarkan beberapa fakta yaitu :35

1. Anak di Amerika Serikat memiliki kadar kolesterol dan asupan asam lemak jenuh yang tinggi, hal ini mengakibatkan rata-rata PJK dan morbiditas serta mortalitas yang tinggi.

2. Studi autopsi menunjukkan aterosklerosis dini sering diawali pada masa anak dan berhubungan dengan tingginya kadar kolesterol total, VLDL,dan HDL yang rendah.

3. Anak dengan kadar kolesterol yang tinggi sering berasal dari keluarga yang mempunyai riwayat PJK.

4. Adanya faktor genetik yaitu hiperkolesterolemia dalam keluarga.

5. Anak dengan kadar kolesterol yang tinggi sering berlanjut hingga dewasa Di bawah ini adalah pedoman untuk diagnosis hipertensi dan dislipidemia pada anak ( tabel 3).

Tabel 3. : Pedoman Konsensus untuk Diagnosis Hipertensi dan Dislipidemia pada Anak 11

Hipertensi Keterangan Pra Hipertensi

Hipertensi tingkat I

Hipertensi tingkat II

Kolesterol total, mg/dl Normal Abnormal LDL, mg/dl Normal Abnormal HDL, mg/dl Abnormal Trigliserida, mg/dl Abnormal

Tekanan darah sistolik atau diastolik > 90 persentil menurut umur dan jenis kelamin atau 120 / 80 mm Hg.

Tekanan darah sistolik atau diastolik > 95 persentil menurut umur dan jenis kelamin dalam 3 kali pemeriksaan atau 140 / 90 mm Hg.

Tekanan darah sistolik atau diastolik > 99 persentil menurut umur dan jenis kelamin atau 160 / 110 mm Hg.

≥ 170 ≥ 200 ≥ 100 ≥ 130 < 40

≥ 130

2.9 Peranan Diit dan Aktivitas Fisik

Prinsip tatalaksana komprehensif obesitas adalah penanganan obesitas dan komplikasi yang terjadi. Penanganan obesitas meliputi modifikasi prilaku, intervensi gizi, meningkatkan aktivitas fisik, serta meningkatkan peran orang tua.

a. Pengaturan Diit

Penurunan berat badan merupakan tujuan yang ingin dicapai dengan tetap memperhatikan pertumbuhan normal si anak, mengingat anak masih bertumbuh dan berkembang maka prinsip pengaturan diit pada anak gemuk adalah diit seimbang sesuai dengan angka kecukupan gizi (AKG).7

Dalam pengaturan kalori perlu diperhatikan tentang:7

- Kalori yang diberikan adalah kalori yang sesuai dengan kebutuhan normal. Pengurangan kalori berkisar 200-500 kalori sehari dengan target penurunan berat badan 0,5 kg per minggu.

- Diit seimbang : karbohidrat 50%, lemak 35%, protein cukup untuk tumbuh kembang normal (15%).

- Bentuk dan jenis makanan harus dapat diterima anak serta tidak dipaksa makan makanan yang tidak disukai.

Keseimbangan energi akan menghasilkan berat badan ideal, dimana berat badan ideal ini bergantung pada besar kerangka dan komposisi tubuh dalam hal ini otot dan lemak. Untuk hal ini diberi kelonggaran ± 10 – 20 % dari berat badan ideal.25 Kirk S, dkk melaporkan tatalaksana penurunan berat badan pada anak obes dapat menurunkan berat badan 5%-10% yang berhubungan dengan perbaikan yang bermakna dari tekanan darah, lipid profil , gangguan toleransi glukosa, dan penurunan prevalensi diabetes. 36

” The traffic light diet “ merupakan salah satu strategi intervensi diit yang banyak digunakan. Pada program ini terdapat green food yaitu makanan rendah kalori (<20 kalori per porsi) dan rendah lemak yang boleh dikonsumsi bebas, yellow food artinya makanan rendah lemak namun dengan kandungan kalori sedang yang boleh dimakan namun terbatas, dan red food yaitu mengandung lemak dan kalori tinggi agar tidak dimakan atau hanya sekali dalam seminggu.37

National Cholesterol Education program merekomendasikan restriksi asam lemak jenuh < 7% total kalori, dan restriksi kolesterol < 200 mg/hari untuk pengobatan kadar kolesterol yang tinggi. 11

Pada dewasa dengan obesitas, long term study melaporkan bahwa diit rendah lemak dengan restriksi energi 500-1000 kalori/hari menghasilkan penurunan berat badan sekitar 5 % setelah 2 tahun follow up. Untuk anak belum ada data yang tersedia mengenai hal tersebut.37 Sondike dkk (2003), melaporkan adanya perubahan IMT yang bermakna setelah intervensi diit pada kelompok anak yang mendapat diit rendah karbohidrat dibanding kelompok anak dengan diit rendah lemak.dikutip dari 37. Perbaikan faktor risiko terhadap kardiovaskular dengan menurunnya berat badan dihubungkan dengan perbaikan terhadap resistensi insulin.16

The Dietary Study in Children melaporkan pada kelompok intervensi dengan total kalori dari lemak < 28%, 10% dari asam lemak jenuh, 95 mg/hari kolesterol, dengan kelompok yang mendapat diit 34% kalori total dari lemak, 12,7% dari asam lemak jenuh, dan 112 mg/hari kolesterol, dimana tidak dijumpai perbedaan yang bermakna terhadap tinggi badan, berat badan, atau serum feritin kedua kelompok, namun dijumpai penurunan yang bermakna terhadap kadar kolesterol pada kelompok intervensi. Diit ini telah digunakan dalam program penurunan berat badan selama lebih kurang 10 tahun dan memberikan penurunan berat badan serta perbaikan profil lipid. dikutip dari 37

Sondike dkk melaporkan efek diit rendah karbohidrat terhadap berat badan dan faktor risiko kardiovaskular, dimana dalam studinya diberikan diit rendah karbohidrat (KH) yang terdiri dari < 20 gram KH, asupan protein & lemak

ad libitum selama 2 minggu. Dijumpai penurunan yang bermakna dari rata-rata IMT pada kelompok diit rendah karbohidrat dibanding kelompok diit rendah lemak. Adanya penurunan bermakna dari LDL pada kelompok diit rendah lemak dan trigliserida serum turun bermakna pada kelompok diit rendah karbohidrat. Data tersebut menunjukkan diit rendah karbohidrat lebih banyak menimbulkan penurunan berat badan dalam periode intervensi 12 minggu dibanding kelompok diit rendah lemak. 38 Hal ini menggambarkan keefektifan diit rendah karbohidrat dalam menurunkan berat badan. Diit rendah KH meningkatkan HDL, trigliserida turun pada kedua kelompok studi namun penurunannya lebih besar pada kelompok diit rendah KH.38 Ma Y dkk, melaporkan IMT berkorelasi positif terhadap glycemic index, yang mana berkaitan dengan perbedaan tipe KH yang dicerna bukan dari asupan KH per hari, dan persentase kalori dari KH. Hal tersebut kemungkinan dikaitkan dengan mekanisme biologi yang berhubungan dengan level insulin, starvation dan proses metabolisme dasar. Pada studi tersebut didapati tipe KH lebih berhubungan terhadap berat badan.39

Ronald P dkk, melaporkan adanya perubahan kadar HDL terutama bila lemak digantikan dengan karbohidrat. Studi epidemiologi menunjukkan perubahan HDL sebesar 0,10 mmol/l (38 mg/dl) untuk setiap 10% energi dari karbohidrat yang digantikan oleh lemak. Penggantian 10% energi dari asam lemak jenuh oleh KH akan menurunkan LDL sebesar 0,33 mmol/l (13 mg/dl) dan HDL 0,12 mmol/l ( 4,7 mg/dl). Studi tersebut juga menegaskan setiap peningkatan 1 mg/dl (0,026 mmol/l) LDL menyebabkan kenaikan sekitar 1% risiko PJK.40

Studi meta analisis pada dewasa melaporkan bahwa diit rendah kolesterol ± 12% akan menurunkan sekitar 1,93 mg/dl LDL untuk setiap penurunan 1% asam lemak jenuh. Restriksi asam lemak jenuh dari 10% total energi menjadi 7% dapat meningkatkan pengurangan LDL hingga 16%.11

American Academy of Pediatrics ( AAP ) merekomendasikan untuk anak usia (2-18 tahun) pola asupan nutrisi meliputi; asam lemak jenuh < 10% total kalori, asupan total lemak ≤30% tapi tidak ≤ 20% dari total kalori, dan kolesterol < 300 mg/hari. Nutrisi haruslah adekuat dengan variasi makanan yang luas untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangan dengan tetap mempertahankan berat badan yang ideal.11

Studi oleh Sung RYT dkk, melaporkan adanya penurunan kolesterol total serum sebesar 6% pada kelompok intervensi diit dan aktivitas fisik, dimana rasio LDL/HDL turun secara bermakna pada kelompok aktivitas fisik dalam periode 6 minggu.17 Jiang JX dkk, melaporkan adanya korelasi yang bermakna antara perubahan IMT dengan trigliserida pada kelompok intervensi diit dan aktivitas fisik, setelah dua tahun intervensi terdapat penurunan kadar kolesterol 5,5% dan trigliserida 9,7%.41

b. Aktifitas Fisik

Penyebab primer obesitas pada anak adalah kurangnya aktivitas fisik dan asupan kalori yang berlebihan, oleh sebab itu dengan meningkatkan aktivitas fisik dapat mencegah obesitas dan menurunkan derajat obesitas pada anak untuk jangka panjang. Namun masih belum jelas tipe, kuantitas, dan intensitas dari aktivitas fisik yang aman dan efektif bagi anak. 42

Fungsi fisiologi merupakan gambaran dari respon kardiorespirasi terhadap beban latihan yang diberikan yang dilihat dari volume oksigen yang dikonsumsi pada latihan fisik yang maksimal (VO2). Anak dengan obesitas

mengalami penurunan nilai volume oksigen yang dikonsumsi yang berpengaruh terhadap toleransi latihan fisik yang diberikan. Konsumsi oksigen maksimal meningkat pada anak obes. Latihan fisik yang berlebihan meningkatkan kebutuhan energi untuk mempertahankan fungsi fisiologis dibandingkan anak yang tidak obes. Anak obes menggunakan energi 50% lebih banyak dari anak tidak obes untuk aktivitas yang sama. 43

Berat badan, normalnya diatur oleh integrasi antara asupan energi dan

energy expenditure. Secara fisiologi komposisi tubuh ditentukan oleh asupan energi, keluaran energi, dan cadangan energi seperti lemak, karbohidrat, dan protein.43 Pada manusia total energy expenditure dihitung melalui resting energy expenditure (60%), efek termogenesis (10%), non resting energy expenditure (30%). Sebagian besar dari non resting energy expenditure ini digunakan untuk aktivitas fisik. 43

Aktifitas fisik memerlukan energi di luar kebutuhan untuk metabolisme basal. Aktifitas fisik adalah gerakan yang dilakukan oleh otot tubuh dan sistem penunjangnya. Selama aktifitas fisik, otot membutuhkan energi di luar metabolisme untuk bergerak, sedangkan jantung dan paru-paru memerlukan tambahan energi untuk mengantarkan zat-zat gizi dan oksigen keseluruh tubuh dan untuk mengeluarkan sisa-sisa dari tubuh. Banyaknya energi yang dibutuhkan bergantung pada berapa banyak otot yang bergerak, berapa lama

dan berapa berat pekerjaan yang dilakukan. Aktifitas fisik mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap penggunaan energi.25

Program aktivitas fisik seharusnya dilakukan dengan frekuensi 3 - 5 kali seminggu. Intensitas yang diharapkan dapat dicapai berkisar 50 - 60 % dari kemampuan maksimal denyut jantung, dan pemanasan lebih kurang selama 15 menit. kemudian dilanjutkan dengan gerakan inti selama kurang lebih 30 - 40 menit, jenis olahraga dipilih yang banyak menggunakan otot.44 Mempertahankan berat badan 10% atau lebih dibawah berat badan awal dihubungkan dengan pengurangan energi total sebesar 6 ± 3 kilokalori /kilogram dari massa tubuh tanpa lemak /hari pada individu yang tidak obesitas dan 8 ± 5 kkal /kilogram pada individu yang obesitas.45 Jiang JX dkk, melaporkan adanya penurunan berat badan sebesar 0,3 kilogram (kg) pada anak kelompok intervensi diit dan aktivitas fisik dimana pada kelompok kontrol dijumpai peningkatan berat badan sebesar 5,5 kg.41

Ohlsen S dkk, melaporkan senam aerobik selama 20 menit secara teratur dapat menurunkan kadar trigliserida dan meningkatkan kadar kolesterol HDL.46 Epstein dkk melaporkan adanya perubahan yang bermakna dari HDL sehubungan dengan perubahan relatif dari berat badan dan fitness. Sasaki dkk, melaporkan adanya penurunan yang bermakna dari lemak tubuh, meningkatnya konsentrasi HDL setelah mengikuti program senam aerobik jangka panjang.dikutip dari 37

Menonton televisi yang berlebihan juga merupakan faktor yang menyebabkan overweight pada anak pra sekolah, dimana AAP telah merekomendasikan total waktu menonton televisi tidak lebih dari 2 jam sehari

untuk anak usia dua tahun keatas.47 Berikut ini adalah tabel yang menunjukkan aktivitas fisik dan jumlah kalori yang dikeluarkan (tabel 4).

Tabel 4. Aktivitas Fisik dan Jumlah Kalori yang Dikeluarkan 44

Latihan Kalori per Menit Waktu (Menit)

Memanah 3,5-5 45-60 Angkat Beban 6-13,5 30-45

Badminton 5-11 20-30

Basket 3, 5-11 20-30

Bola kasti 4.7 45-60

Bersepeda 3,5-10 20-30

Bowling 2,5-5 45-60

Aerobik 5 20-30

Kano 3,5-10 30-45

Dansa / Menari 3,5-8 20-30

Anggar 7,5-12 30-40

Memancing 6-8 30-45

Sepak Bola 7-12 20-35 Golf / Berjalan 5-9 45-60 Bola tangan 10-15 15-30

Mendaki 3,5-8 30-45

Berkuda 3,5-10 20-45

Sepatu Roda 2,5-3,5 60-90 Judo dan Karate 13 15-25

Squash 10-15 30-60

Mendayung 5-15 30-45

Berlari 12 menit / mil 10 20-60 8 menit / mil 15 15-30 6 menit / mil 20 15-30 5 menit / mil 25 15-30

Berlayar 3-6 30-60

BAB III

METODE PENELITIAN Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental untuk melihat perubahan profil lipid sebelum dan sesudah intervensi diit dan aktivitas fisik pada anak obes.

Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan pada murid sekolah dasar kelas I – VI sekolah dasar swasta Harapan, Anizam, Tunas Kartika kotamadya Medan. Waktu penelitian dilakukan Januari sampai dengan Maret 2005 dengan intervensi selama 1 bulan.

Populasi

Populasi target : murid sekolah dasar kelas I – VI dengan obesitas.

Populasi terjangkau : murid kelas I – VI SD swasta harapan, Annizam, Kartika.

3.4 Subyek Penelitian

Murid kelas I-VI sd swasta harapan, Annizam, Kartika Kotamadya Medan

3.4.1 Kriteria Inklusi

Murid - murid dari SD swasta Harapan, Annizam, dan Kartika mulai kelas I-VI yang sebelumnya didiagnosis dengan obesitas dan mendapat izin tertulis dari orang tua untuk mengikuti penelitian.

3.4.2 Kriteria Ekslusi

- Tidak mengikuti penelitian sampai selesai

- Sakit pada saat pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium

3.5 Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel ditentukan dengan rumus.

(

)

(

)

2

2 1 2 2 2 1 1 2 1

2

P

P

Q

P

Q

P

Z

PQ

Z

n

n

−

+

+

=

=

α β

α = kesalahan tipe 1 = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95% → Zα = 1,96

β= Kesalahan tipe 2 = 0,2 → Kekuatan studi 80% → Z β = 0,84 n1 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok kontrol

n2 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok intervensi P1 = Proporsi efek standar = 86,6%

P2 = Proporsi efek yang diteliti = 56,6% Q = 1 – P, maka :

P = ½ (P1 + P2) p1=0,86 dan p2=0,56 P=1/2 (0,86+0,56)= 0,71 Q=1-P=0,29

(

) (

)

[

]

( )

2

2 2 1 3 , 0 44 , 0 56 , 0 14 , 0 86 , 0 84 , 0 29 , 0 71 , 0 2 96 , 1 n

Dari hasil perhitungan diperoleh besar sampel minimal adalah 38 orang untuk satu kelompok. Metode pengambilan sampel secara simple random sampling

yaitu menghitung terlebih dahulu jumlah subjek dalam populasi terjangkau yang akan dipilih sampelnya, kemudian tiap subjek diberi nomor dan dipilih secara random sebanyak 76 anak obes.

3.6 Cara Kerja 3.6.1 Skrining Awal

Dilakukan pengukuran berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) pada semua murid kelas I-VI dari tiga SD yang ditentukan, selanjutnya dihitung nilai indeks masa tubuh (IMT). Seorang murid dikategorikan obesitas apabila IMT ≥ persentil ke-95. Pengukuran dilakukan oleh dokter sedangkan pengaturan murid dibantu oleh guru usaha kesehatan sekolah ( UKS ) sekolah yang bersangkutan.

3.6.2 Informed Consent

Seluruh murid obes dimintakan izin mengikuti penelitian kepada orang tua atau wali murid.

3.7 Izin Subyek Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan persetujuan orang tua / wali murid. Orang tua / wali murid diminta untuk mengisi inform consent setelah mendapat penjelasan mengenai hal-hal pokok penelitian seperti tujuan penelitian, keuntungan risiko yang dihadapi serta kemungkinan terjadi efek samping.

3.7.1 Pengumpulan Data

a. Pemeriksaan fisik dan antropometris (BB, TB, lingkar pinggang dan pinggul). b. Pemeriksaan laboratorium darah (kadar kolesterol total, HDL, LDL,

trigliserida, Apo B)

c. Pencatatan daftar menu makanan yang dikonsumsi anak obes selama 24 jam terakhir dan 3 hari terakhir.

d. Merujuk anak dan orang tua kepada seorang ahli diet untuk mendapatkan aturan pemberian makanan selama penelitian.

e. Pencatatan aktivitas fisik yang dilakukan anak selama 3 hari berturut-turut f. Aktivitas fisik yang teratur dilakukan di sekolah selama 30 menit /hari, selama

5 hari dalam seminggu yang diawasi oleh guru olahraga. 3.8 Identifikasi Variabel

1. Variabel bebas yang dinilai pada penelitian ini adalah usia, berat badan, tinggi badan, jenis kelamin, status gizi, IMT.

2. Variabel tergantung yang dinilai pada penelitian ini adalah profil lipid, tekanan darah, lingkar pinggang.

3.9 Batasan Operasional

- Berat badan : diukur dengan timbangan berat badan merk camry yang telah ditera sebelumnya dengan kapasitas sampai 125 kg. Pencatatan dilakukan dalam kg dengan desimal (sensitif sampai dengan 0,1 kg ). Semua subyek penelitian ditimbang tanpa menggunakan sepatu atau alas kaki, dan hanya memakai pakaian sekolah sehari-hari saja

- Tinggi badan : diukur dengan pengukur tinggi badan merk Stature 2 M ( sensitif 0,5 cm ). Tinggi badan anak diukur pada posisi tegak dengan muka

lurus menghadap ke depan tanpa menggunakan alas kaki, dinyatakan dalam cm diukur hingga 0,5 cm terdekat.

- Indeks Masa Tubuh : dihitung berdasarkan rumus BB ( dalam kg ) dibagi TB 2 (TB dalam cm ),dinyatakan dalam kg/m2

- Obesitas ditegakkan berdasarkan pengukuran IMT dan berada pada persentil ≥ ke- 95 kurva IMT NCHS (2000).

Klasifikasi obesitas berdasarkan hasil pengukuran BB/TB : - obesitas ringan / derajat I ≥ 120%

- obesitas sedang / derajat II ≥ 135% - obesitas berat / derajat III ≥ 150%

- Tekanan darah : diperiksa saat anak dalam keadaan tenang dengan posisi berbaring telentang dengan lengan lurus di samping badan, diukur dengan sfigmomanometer air raksa merek Nova, dinyatakan dalam mmHg, diukur hingga 5 mmHG terdekat.

- Normal : tekanan darah sistolik dan diastolik < persentil ke-90 menurut umur dan jenis kelamin.

- Normal meninggi: tekanan darah sistolik dan diastolik diantara persentil ke- 90 dan ke- 95 menurut umur dan jenis kelamin.

- Hipertensi bermakna : tekanan darah sistolik dan diastolik diantara persentil ke-95 dan ke-99 menurut umur dan jenis kelamin.

- Hipertensi berat : tekanan darah sistolik dan diastolik persentil > ke-99 menurut umur dan jenis kelamin.

- Pemeriksaan kadar profil lipid yaitu kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida dan Apolipoprotein B. Subyek dalam keadaan puasa selama 12 jam, darah diambil sebanyak 3 ml dan diperiksa dengan spektrofotometer di laboratorium Prodia Medan.

- Kadar normal trigiserida, kolesterol total, HDL, dan LDL berdasarkan hasil dari National Cholesterol Education Program.

- Dikatakan perbaikan terhadap profil lipid adalah dijumpainya penurunan kadar kolesterol total, trigliserida, LDL dan peningkatan kadar HDL.

- Lingkaran pinggang : diukur setinggi pertengahan antara iga terbawah dan krista iliaka.

- Usia : dinyatakan dalam tahun, 6 tahun adalah 6,00 -6 tahun 11 bulan 29 hari; 7 tahun adalah 7,00 – 7 tahun 11 bulan 29 hari dan seterusnya.

3.9.1 Interpretasi Hasil Pengukuran

Parameter yang digunakan untuk penilaian obesitas pada anak yaitu indeks masa tubuh adalah ≥ persentil (P) ke-95 dan indeks berat badan terhadap tinggi badan adalah > 120%.

3.9.2 Kerangka Konsep

Randomisasi Anak

Obes

Kelompok Kontrol

Kelompok intervensi

Langkah-Langkah Pengaturan Diet

1. Setelah ditentukan berat badan ideal dan jumlah kalori yang sesuai dengan berat badan dan umur anak sesuai dengan angka kecukupan gizi (AKG).

2. Dilakukan pencatatan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi anak selama 3 hari ( 3 x 24 jam ).

3. Target penurunan berat badan 0,5 -2 kg/bulan.

4. Diberikan anjuran pengaturan diet dimana kalori diturunkan secara bertahap (200-500 kalori/hari) tanpa merubah kebiasaan makan tetapi mengurangi jumlah dan penyajian makanan yang dikonsumsi.

5. Dilakukan penimbangan berkala di sekolah oleh peneliti setiap minggu. Pelaksanaan Aktivitas Fisik

1. Aktivitas fisik yang dilakukan adalah berjalan kaki selama 20-30 menit setiap hari selama 1 bulan.

2. Batasan bahwa anak tersebut cukup dalam melakukan olah raganya adalah dengan menghitung denyut jantung selama satu menit yaitu sebesar 150 kali/menit.

3.9.3 Analisis Data

Pengolahan data dan analisa statistik menggunakan perangkat lunak SPSS for Window 10,0. Disain analitik dipakai untuk menganalisis variabel-variabel yang diduga berperan. Uji statistik yang dipakai dalam penelitian ini adalah uji X2 dan uji t-dependent. Dikatakan bermakna bila p < 0,05.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Sebelum penelitian kami terlebih dahulu menghitung prevalensi anak obes dari tiga sekolah dalam populasi terjangkau. Dari 1080 anak didapati 192 anak obes ( 17,75 % ). Diberi nomor pada setiap anak dan dilakukan random untuk pemilihan sampel, didapati 76 anak yang ikut penelitian. Selama periode penelitian terdapat 76 anak yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu 38 anak untuk kelompok intervensi dan 38 anak kelompok kontrol. Setelah intervensi hanya 73 anak yang sampai pada akhir penelitian . ( Gambar 8 )

Masuk ke dalam penelitian (n = 76 )

Diet + aktivitas fisik ( n = 38) Menolak diambil darahnya n=1

Kontrol (n = 38 )

Menolak diambil darahnya n= 2

Dianalisa lengkap (n = 37 )

Jumlah seluruh anak obes (n = 192)

Dianalisa lengkap (n = 36 )

Tidak ada perbedaan bermakna pada karakteristik dasar sampel pada kedua kelompok. (Tabel 5).

Tabel 5. Karakteristik dasar sampel penelitian

KELOMPOK Karakteristik Intervensi Kontrol P Umur (tahun) < 9

≥ 9

Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

Indeks masa tubuh (kg/m2) Rerata (SD)

Riwayat DM keluarga Tidak ada

Ada

Riwayat obes keluarga Tidak ada Ada Riwayat Jantung Tidak ada Ada Riwayat Hipertensi Tidak ada Ada 8 (21,6%) 29 (78,4%) 25 (67,6%) 12 (32,4%) 26,6 (3,24) 23 (62,2%) 14 (37,8%) 15 (40,5%) 22 (59,5%) 22 (59,5%) 15 (40,5%) 27 (73%) 10 (27%) 13 (36,1%) 23 (63,9%) 25 (69,4%) 11 (30,6%) 25,79 (5,1) 22 (61,1%) 14 (38,9%) 15 (41,7%) 21 (58,3%) 19 (52,8%) 17 (47,2%) 19 (52,8%) 17 (47,2%) 0,172 0,863 0,412 0,927 0,922 0,565 0,074

Pada penelitian ini tampak peningkatan kadar HDL dan penurunan kadar trigliserida pada kelompok intervensi setelah satu bulan mendapat intervensi diet dan aktivitas fisik ( p < 0.05 ). ( tabel 6 )

Tabel 6. Hasil laboratorium profil lipid murid obes sebelum dan sesudah intervensi

KELOMPOK LABORATORIUM

Intervensi Kontrol

Sebelum Sesudah p Sebelum Sesudah P

Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Kolesterol total mg/dl LDL mg/dl HDL mg/dl Trigliserida mg/dl

Apo B mg/dl

Ratio kolesterol- HDL

LDL / Apo B

184,5 (34.9) 121,7 (33,2) 47,2 (6,6) 101,2 (36,1) 83,4 (26,4) 3.9 (0,8) 1,6 (0.3) 181,0 (33,4) 125,5 (34,1) 48,0 (6,8) 105,5 (35,6) 86,7 (26,3) 3,7 (0,6) 1,5 (0,5) 0,405 0,441 0,01* 0,04* 0,56 0.638 0,125 0,415 192,4 (30,2) 124,8 (25,5) 48,0 (6,4) 105,7 (39,8) 82,2 (21,2) 3.9 (0,6) 1,6 (0.3) 191,2 (29,9) 129,1 (29,9) 48,8 (6,6) 105,1 (39,6) 83,1 (22,5) 3.7 (0,5) 1,6 (0.5) 0,237 0,079 0.005* 0,053* 0,819 0,638 0,662 * p < 0.05

Grafik 1. Perubahan kadar HDL sebelum dan sesudah intervensi

Tidak ada perbedaan bermakna terhadap Indeks masa tubuh (IMT) antar kedua kelompok. (tabel 7)

Tabel 7. Perbandingan IMT antar kedua kelompok sebelum intervensi

Intervensi Kontrol P

Mean (SD) Mean (SD)

Indeks masa tubuh 26,6 (3,2) 25,7 (5,1) 0.412 * p < 0.05

4.2 Pembahasan

Obesitas pada anak sampai saat ini merupakan masalah yang kompleks. Penelitian obesitas terhadap orang dewasa dan anak telah banyak dilakukan dengan karakteristik tekanan darah yang lebih tinggi, serum trigliserida dan total kolesterol meningkat, HDL rendah, glukosa darah dan insulin plasma yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang berat badan normal. Hal ini merupakan faktor risiko terjadinya penyakit kardiovaskular . 9

Obesitas sentral yang ditandai dengan rasio lingkar pinggang dan pinggul ≥ 90 cm untuk laki-laki dan ≥ 80 cm untuk wanita dikatakan memiliki risiko yang lebih besar terhadap penyakit kardiovaskular. Ren J dkk, melaporkan dalam studinya bahwa intervensi diit dan edukasi kesehatan dapat memperbaiki lipid serum dan penurunan yang bermakna dari lingkar pinggang dibanding kelompok kontrol atau yang hanya memperoleh intervensi diit atau edukasi saja.48

Faktor risiko potensial untuk menjadi obesitas adalah frekuensi obesitas itu sendiri diantara anggota keluarga termasuk didalamnya genetik dan faktor

lingkungan seperti kebiasaan makan yang mana menentukan dalam asupan energi dan gaya hidup keluarga. 10

Pada penelitian ini dalam hal riwayat obes pada keluarga tidak ada perbedaan bermakna antar kedua kelompok. Whitaker RC dkk menyatakan bahwa obesitas yang terjadi pada usia di bawah usia 3 tahun tanpa riwayat orang tua obes mempunyai risiko rendah untuk menjadi obes pada usia dewasa, tetapi bila obesitas terjadi setelah usia di atas 3 tahun maka risiko tinggi untuk obesitas pada masa dewasa walaupun orang tua tidak obes.dikutip dari 14 Pada penelitian ini dijumpai lebih dari 50% anak yang mempunyai riwayat orang tua obes, sehingga perlu pengamatan lebih lanjut apakah mereka akan menjadi obes pada masa dewasa nanti.

Salah satu risiko dari obesitas adalah terjadinya dislipidemia. Dislipidemia yang terjadi merupakan peninggian trigliserida, LDL dan penurunan HDL. Pada studi autopsi anak yang meninggal oleh karena trauma, dimana peningkatan IMT merupakan faktor risiko yg berkorelasi dengan meningkatnya kejadian aterosklerosis secara histologi, sehingga Shaamir dan Fisher menganjurkan pemeriksaan lipid pada anak-anak obesitas. Dikutip dari 15. Bila obesitas dihubungkan dengan lipid darah, maka 17% anak dengan obesitas akan mengalami peningkatan kadar kolesterol total dan 24% mengalami peningkatan trigliserida.8

Lima dkk, dalam studinya melaporkan adanya peningkatan kadar trigliserida pada anak obes dan kadar LDL dan HDL yang diambang batas. Pada studi ini dijumpai kadar trigliserida, LDL dan HDL yang diambang batas.

Srinivasan dkk mendapatkan bahwa skrining apo B lebih baik dari pada hanya melihat peninggian kolesterol LDL semata. 32 Pada penelitian ini terdapat peningkatan konsentrasi apo B pada group intervensi namun tidak bermakna secara statistik. Dari penelitian ini juga telah ditentukan rasio LDL / Apo B dimana didapati rasio LDL/Apo B > 1,2 pada kedua kelompok. Rasio LDL/Apo B < 1,2 berhubungan dengan prognosis yang buruk karena berhubungan erat dengan insiden infark miokard.32

Penelitian Obert dkk melaporkan dengan aktifitas fisik yang teratur dan terencana serta terus menerus ternyata dapat menurunkan berat badan walau tanpa perubahan pola makan.dikutip dari 39 Pada penelitian ini tidak dijumpai penurunan yang bermakna terhadap berat badan antar kedua kelompok, hal ini mungkin disebabkan kurangnya kontrol terhadap aktifitas jajan dan pelaksanaan aktivitas fisik di sekolah.

Sung RYT dkk dalam studinya mendapatkan penurunan kadar total kolesterol sebesar 6%, dimana kadar HDL dan LDL juga mengalami sedikit penurunan pada grup training dan non training. Rasio LDL : HDL kolesterol juga mengalami penurunan bermakna pada group training dalam periode enam minggu.17 Hal serupa juga dilaporkan oleh Roberts dkk, dimana dijumpainya perbaikan yang bermakna dari semua lipid serum setelah intervensi diit rendah lemak tinggi serat dan aktivitas fisik berjalan kaki selama 45-60 menit setiap hari dalam periode 3 minggu.49 Chen dkk, melaporkan adanya perbaikan semua lipid serum kecuali HDL setelah intervensi diit dan aktivitas fisik aerobik selama 2 minggu.50 Pada penelitian ini terjadi peningkatan HDL setelah intervensi diet dan aktifitas fisik serta penurunan kadar trigliserida yang bermakna, hal ini

mungkin disebabkan adanya peningkatan aktifitas fisik yang dilakukan oleh anak obes.

Salah satu upaya dalam mengatasi obesitas pada anak yang berpotensi menjadi dewasa dengan obesitas dan menyebabkan penyakit kardiovaskular adalah melalui intervensi diet dan aktivitas fisik yang teratur. Mengingat anak masih bertumbuh dan berkembang maka prinsip pengaturan diet pada anak obes adalah diet seimbang sesuai Recommended Daily Allowenced (RDA). Dalam pengaturan kalori perlu diperhatikan mengenai kalori yang diberikan, dimana disesuaikan dengan kebutuhan normal. Pada penelitian ini pengurangan kalori berkisar 200- 500 kalori sehari dengan target penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. 15 Penurunan berat badan ditargetkan sampai mencapai kira-kira 10% di atas berat badan ideal atau tetap dipertahankan agar tidak bertambah, karena pertumbuhan linier masih berlangsung. Bentuk dan jenis makanan harus dapat diterima anak serta tidak dipaksa mengkonsumsi makanan yang tidak disukai anak.5,15,16.

Bassuk ss dkk, melaporkan bahwa berjalan kaki selama 30 menit /hari lima kali seminggu dapat mengurangi sekitar 25% risiko diabetes, dan aktivitas fisik intensitas sedang dalam waktu minimal 30 menit dapat mengurangi insiden diabetes dan penyakit kardiovaskular. Centers for Disease Control merekomendasikan untuk melakukan latihan fisik aktif minimal 20 menit dalam 3 kali seminggu, dimana American College of Sports Medicine

merekomendasikan untuk melakukan aktivitas fisik intensitas sedang selama 30 menit setiap hari dapat mengurangi risiko diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular.51

Pada penelitian ini aktivitas fisik yang diberikan pada anak obes berupa jalan kaki selama 20–30 menit per hari selama 5 hari dalam seminggu. Jalan pagi dilakukan disekolah sebelum aktivitas belajar dilakukan. Murid-murid teratur melakukan lari pagi langsung dibawah pengawasan guru olah raga dan peneliti. Aktivitas fisik berjalan kaki dipilih oleh karena mudah dilakukan, murah, intensitas yang diberikan ringan sampai sedang. Diharapkan aktivitas berjalan kaki selama 30 menit dapat mengeluarkan kalori sekitar 150-270 kalori ( 5-9 kalori/menit).44

Pada penelitian ini sebelum dilakukan intervensi, tingkat aktifitas fisik murid adalah sangat ringan, oleh karena dari hasil pencatatan aktifitas selama 3 hari ternyata murid lebih banyak melakukan aktifitas yang tidak banyak mengeluarkan energi seperti menonton dan bermain playstation.

Sahota dkk, melaporkan dalam studinya yang berbasis intervensi melalui program sekolah (pelatihan guru-guru, modifikasi makanan dan aktifitas disekolah) dimana digunakan dua jenis food recall dalam mendata asupan kalori dan jenis makanan anak obes. Pada food recall 24 jam dijumpai konsumsi sayur-sayuran lebih tinggi pada kelompok intervensi dibanding kelompok kontrol dimana pada food recall 3 hari tidak ada perbedaan dalam hal tersebut. Food recall selama 3 hari dijumpai tingginya asupan makanan dan minuman tinggi karbohidrat pada kelompok intervensi. Hal ini mungkin disebabkan karena food recall 24 jam lebih menggambarkan asupan pada saat tersebut saja dibanding dengan yang 3 hari.52

Food Recall selama 3 hari yang dilaksanakan pada studi ini kurang mencerminkan keadaan yang sebenarnya dan selama dilakukan wawancara terhadap hasil food recall sebagian berbeda dengan pencatatan yang dilakukan murid. Kesulitan dalam memantau aktifitas fisik dan diet yang dilakukan anak di rumah, sehingga peneliti lebih menitikberatkan pemantauan aktifitas fisik ini di sekolah beserta guru olah raga. Kepatuhan dalam pelaksanaan olah raga tambahan yaitu berjalan kaki dirumah maupun disekolah yang disebabkan waktu yang sempit bagi murid untuk melaksanakan olah raga tambahan tersebut. Kurangnya kerjasama orang tua dalam mengawasi pelaksanaan diet di rumah dan diluar jam sekolah merupakan problem tersendiri dalam penelitian ini.

Pada beberapa anak terjadi peningkatan berat badan setelah diintervensi diet dan aktifitas fisik, hal tersebut mungkin dikarenakan kurangnya kontrol terhadap kepatuhan dalam mengawasi jajanan anak di sekolah maupun di rumah, hal ini menunjukan sulitnya memotivasi anak dan orang tua untuk mematuhi anjuran diet dan aktivitas fisik yang diberikan masih kurang untuk menurunkan berat badan si anak. Sebaiknya penelitian ini dilakukan pada sekolah yang mempunyai asrama sehingga pemberian diet dan aktifitas fisik yang diberikan dapat terkontrol.

Bab V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Kesimpulan yang diperoleh dari penelitian ini adalah bahwa intervensi diet dan aktivitas fisik menunjukkan perbaikan kadar HDL dan trigliserida secara bermakna pada kelompok intervensi. Tidak dijumpainya penurunan yang bermakna terhadap berat badan antar kedua kelompok setelah intervensi.

5.2 Saran

Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih besar, dan sebaiknya dilakukan pada sekolah yang mempunyai asrama sehingga intervensi yang diberikan dapat dikontrol dengan lebih baik. Sebaiknya aktivitas yang dilakukan menggunakan alat seperti threadmill agar intensitas , kuantitas dan pemantauan denyut jantung dapat dipantau lebih akurat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Curran JS, Barness LA. Obesity. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson texbook of pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia: W.B Saunders; 2000. h. 172-6.

2. Mclennan J. Obesity in children takling a growing problem. Aus.Fam. Physician 2004;33:33-36.

3. Goran MI, Ball GDC, Cruz ML. Cardiovascular Endocrinology. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and

adolescents. J Clin Endocrinol Metab, April 2003, 88(4):1417-72.

4. Childhood and adolescent obesity. Diunduh dari URL: http://www.Healthyeatingclub.com/info/articles/infantchild/childhoodobesity. htm.27 Maret 2001.

5. Ogden CL, Flegal KM, Carrol MD, Johnson CL. Prevalence and trend in overweight among US children and adolescent, 1999-2000. JAMA, 2002; 288: 1728-32.

6. Flegal MK, Carrol MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA;2002: 288: 1723-7.

7. Sjarif DR. Obesitas dan permasalahannya. Dalam: Trihono PP, Pujiarto PS, Sjarif DR, Hegar B, Gunardi H, Oswari H, Kadim M, penyunting. Naskah lengkap PKB-IKA XLV. Hot topics and Pediatrics II. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2002.h.219-34.

8. Meilany TA. dkk: Profil klinis dan laboratoris obesitas pada murid Sekolah Dasar. Tesis. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI;2001.

9. Mcrindle B. Lipid abnormalities in children with the metabolic syndrome. Can. J. of Diabetes. 2004;28:226-37.

10. Kamelia E. Kejadian obesitas pada anak usia 10-13 tahun di tiga sekolah dasar negeri dan tiga Sekolah Dasar Swasta Kotamadya Medan. Tesis. Medan: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-USU,1999.

11. American Academy of Pediatrics. Diitary recommendation for children and adolescents : A Guide for practitioners. 2005 ; 544-54.

12. Piliang S. Penyakit penyerta obesitas. Dalam: Tjokroprawiro A, Hendromartono, Sutjahjo A, Tandra H, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, penyunting. National obesity symposium I. Surabaya, 20 – 21 juli 2002: 103 – 9.

13. Lima CVC S., Arrais FR, Almeida GM, Souza MZ, Pedrosa CF. Plasma lipid profile and lipid peroxidation in overweight or obese children and adolescent. J Pediatr (RIO J). 2004;80(1):23-8.

14. Kavey RW, Daniels SR, Lauer RM, Atkins DL, Hayman LL, Taubert K. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease beginning in Childhood. J Circulation. 2003;107:1562-66.

15. Kavey RW. Hypercholesterolemia in children. Am Fam Physician. 2000;61:675-82.

16. Reinehr T, Andler W. Changes in the atherogenic risk factor profile according to degree of weight loss. Arch Dis Child 2004;89:419-22.

17. Sung RYT ,Yu CW, Chang SKY, Mo SW, Woo KS, Lam CWK. Effects of diitary intervention and strength training on blood lipid level in obese children. Arch Dis Child 2002;86:407-10.

18. Zwiauer K, Kerbl B, Widhalm K. No reduction of high density lipoprotein2

during weight reduction in obese children and adolescents. 1989; 149 : 192-93.

19. CDC. Body mass index-for-age. BMI is used differently with children than it is with adults. CDC home/search/health topics A-Z 2 2001;16:1-6

20. Robinson CH, Lawler MR, Chenoweth WL, Garwick AE. Obesity. Dalam : Normal And Therapeutic Nutrition. Edisi ke – 17. New York : MacMillan Company; 1986. h.369 – 77.

21. Maffeis C, Schutz Y, Grezzani A, Provera S, Piancentini G, Tato L. Meal-Induced thermogenesis and obesity : Is a fat meal a risk factor for fat gain in children ? J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 214-9.

22. Moran R. Evaluation and treatment of childhood obesity. Am Fam Physician. 1999; 59:859-73.

23. Supariasa Nyoman ID, Bakri B, Fajar I, Penilaian Status Gizi. EGC Jakarta 2002. h.12.

24. Fisher R. Dyslipidaemia and the Metabolic Syndrome. Continuing medical education. Nzfp April 2003 ;30 (2): 126-8.

25. Almatsier S. Metabolisme, Transformasi, dan Interaksi. Dalam: Prinsip dasar ilmu gizi. Jakarta. Gramedia Pustaka Utama. 2001: 63-8.

26. Else T, Hammer G, Lingappa V. Cardiovascular disorders: Vascular disease Dalam: Stephen J, William F. Ganong, penyunting. Lange Pathophysiology of disease. Edisi ke – 5. New York: McGraw-Hill; 2006.h. 300-14.

27. Ganong WF. Energy balance, metabolism & nutrition. Dalam: Ganong WF, penyunting. Review of medical physiology. Edisi ke – 21. New York: McGraw – Hill; 2003. h. 282 – 319.

28. Balistreri W, Metabolic function of the liver. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-16. USA: Saunders, 2000. h.1196-7.

29. Alan R, Richard P, Donahue. Relation of weight and rate of increase in weight during childhood and adolescence to body size, blood pressure,fasting insulin, and lipids in young adults. The Minneapolis Children’s Blood Pressure Study. J Circulation. 1999;99:1471-6.

30. Stephen R, Daniels, John A, Dennis L, Spretcher. Association of fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents. J Circulation. 1999;99:541-45.

31. Garces C, Gutierez J, Benavente M, Cano B, Viturro E, Ortega H, Oya M. Obesity in Spanish school children: relationship with lipid profile and insulin resistance. Obesity research 2005; 13: 959 – 63.

32. Sathanur R, Srinivasan and Gerald S. Serum apolipoproteins A-I and B as markers of coronary artery disease risk in early life: The Bogalusa Heart Study. J Clin Chemistry 1995; 41: 159 – 64.

33. Syahbuddin S. Obesitas dan Aterosklerosis. Dalam: Tjokroprawiro A, Hendromartono, Sutjahjo A, Tandra H, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, penyunting. National Obesity Symposium I. Surabaya, 20-21 juli 2002: 111-7.

34. Ceres C, Hugo I, Ary L, Jayme D, Neusa F. Risk factors for Atherosclerosis in Children and Adolescents with Family history of Premature Coronary Artery Disease. J Pediatr 2004;80(2):135-40.

35. American Academy of Pediatric, Committee on Nutrition. Cholesterol in Childhood. Pediatrics 1998; 101:141 – 7.

36. Kirk S, Zeller M, Claytor R, Santangelo M, Khoury PR, Daniels SR. The relationship of health outcomes to improvement in BMI in children and adolescents. Obesity research 2005; 13 (5): 876 – 82.

37. Clare E, Melinda N, Penelope M, Barrie J. Measuring effectiveness of Diitetic interventions in Child Obesity. Review article. Arch Pediatr Adolesc 2006; 160: 906 – 22.

38. Sondike S, Copperman N, Jacobson M. Effect of a low-carbohydrate diit on Weight loss and Cardiovascular risk factors in Overweight Adolescents. J Pediatr 2003;142:253 – 8.

39. Ma Y, Olendzki B, Chiriboga D, Hebert RJ, Li Y, Li W, dkk. Association between dietary carbohydrates and body weight. Am J Epidemiol 2005; 161: 359 – 67.

40. Ronald P, Martijn B. Effect of Diitary Fatty Acids on Serum Lipids and Lipoproteins. A Meta-analysis of 27 Trials. Arteriosklerosis and thrombosis 1992; 12 (8). h. 911-19.

41. Jiang J X, Xia XL, Greiner T, Lian GL, Rosenqvist. A two year family based behaviour treatment for obese children. Arch Dis Child 2005;90:1235 – 8. 42. Sothern MS, Loftin JM, Suskind RM, Udall JN, Blecker U. Physiologic

function and chilhood obesity. Intr. Pediatrics 1999; 14 (3): 135 – 9.

43. Rudolph L, Michael R, Jules H. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl J Med 1995; 332: 621 – 8.

44. Colon FR, Almen TKV, Suskind RM. Treatment of Childhood Obesity. Dalam : Suskind RM, Suskind LL, Penyunting. Textbook of Pediatric Nutrition. Edisi ke-2. New York, 1993; 285 - 93.

45. Rosenbaum M, Leibel R. The physiology of body weight regulation: Relevance to the etiology of obesity in children. Pediatrics 1998; 101: 525 – 39.

46. Ohlsen S, Rogers D. Reducing hyperlipidaemia and CHD. Pharm J 2004; 273: 116 – 7.

47. Julie C, Sahand R, Danielle A, Niko K, Robert H. Television exposure and overweight risk in preschoolers. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160 : 417 – 22.

48. Ren J, Zhu W, Dai H, Chen Z, Chen L, Fang L. Nutritional intervention in the metabolic syndrome. Asia Pac J Clin Nutr. 2007;16:418-21.

49. Robert CK, Vaziri ND, Barnard RJ. Effects of diet and exercise intervention on blood pressure, insulin, oxidative stress, and nitric oxide

50. Chen AK, Robert CK, Barnard RJ. Effect of a short-term diet and exercise intervention on metabolic syndrome in overweight children.Metabolism clinical and Experimental. 2006;871-8.

51. Bassuk SS, Manson JE. Epidemiological evidence for the role of physical activity in reducing risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease. J Appl Physiol. 2005;99:1193-1204.

52. Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduced risk factors for obesity. BMJ.2001;323:1029-32.

Rumah Sakit Umum H. Adam Malik

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Subbagian gizi dan metabolik Anak

SURAT PERSETUJUAN

PENELITIAN EFEK INTERVENSI DIET DAN AKTIFITAS FISIK TERHADAP PROFIL LIPID ANAK OBESITAS

Bapak/Ibu Yang Terhormat,

Kegemukan pada anak cenderung menetap sampai dewasa dan merupakan faktor risiko untuk timbulnya penyakit di kemudian hari, antara lain hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, maupun masalah psikososial.

Pada saat ini subbagian gizi dan metabolik Anak RSHAM sedang melakukan penelitian mengenai “Efek intervensi diet dan aktivitas fisik terhadap profil lipid anak dengan obesitas”

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar profil lipid seorang anak obesitas. Kami akan mengadakan tanya jawab, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan profil lipid. Pengambilan darah dari pembuluh darah lengan biasanya akan menimbulkan nyeri, infeksi, atau bengkak. Bila timbul efek samping dari pengambilan darah, anak Bapak/Ibu akan diberi pengobatan dan dibebaskan dari biaya yang diperlukan untuk itu.

Penelitian ini diikuti dengan sukarela, tanpa dipungut biaya, dan Bapak/Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan keadaan putera/puteri Bapak/Ibu. Hal yang berhubungan dengan penelitian akan kami simpan sebagai rahasia.

Bila Bapak/Ibu menyetujui, mohon surat persetujuan ini ditandatangani.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Umur : ... Alamat : ... telp. : ... Pekerjaan : ... Setelah mendapat keterangan secukupnya dengan sukarela menyetujui / tidak menyetujui*) putera/puteri kami untuk diikutsertakan :

Nama : ... Kelas : ... Umur : ...

Jenis Kelamin :... Dalam penelitian “Efek intervensi diet dan aktivitas fisik terhadap profil lipid anak obesitas”. Medan, ... 2005 Mengetahui, Orangtua / Wali Peserta Penelitian Penanggung jawab penelitian

Formulir wawancara untuk anak

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUSU/ RSHAM, Medan No. penelitian : ………

Judul

:“Efek Intervensi Diet dan Aktifitas Fisik Terhadap Profil Lipid

Anak Obesitas di SD Kota Medan”.

Identitas

Nama anak : ...Kelas : ... Jenis kelamin : L / P

Tanggal lahir / umur : .../ ...tahun Saudara kandung :

No. Jenis kelamin Umur (th) Kegemukan / tidak 1

2 3

Alamat : Jl. ... RT ...RW...

Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten/kota... No. telpon ...

AKTIVITAS FISIK

1. Bagaimana jadwal tidur anda per-hari ?

a.Siang pk …………. Sampai pk ……….. b.Malam pk ……….. Sampai pk ………..

2. Jadwal belajar per-hari pk ……… sampai pk.…………..

3. Bila bermaian di luar rumah, jenis permainannya apa : ……….. pk ………. Sampai pk ………….

4. Menonton televisi sehari – hari : pk ……… sampai pk ……….. Hari minggu atau libur : pk ………. Sampai pk ………..

5. Bermain dengan komputer perhari : pk ………. Sampai pk ……… Berapa kali seminggu : ……….. kali

6. Sarana transportasi dari rumah ke sekolah setiap hari : a. Berjalan kaki

b. Bersepeda

c. Naik kendaraan umum

d. Naik kendaraan pribadi / dijemput

7. Jika berjalan kaki, jarak dari rumah ke sekolah : ……….. m atau km 8. Jika naik kendaraam umum :

Berapa jarak rumah dengan tempat naik kendaraan umum : ………… m atau km Berapa jarak tempat turun kendaraan umum dengan sekolah : …….. m atau km 9. Apakah anda melakukan olah raga

a. Sangat sering b. Sering c. Jarang

d. Kadang – kadang e. Tidak pernah

10. Bila jawaban nomor 9 ya, kapan olah raga tersebut dilakukan : a. Hanya saat jam sekolah

b. Hanya saat di luar jam sekolah

c. Saat jam sekolah dan di luar jam sekolah 11. Olah raga saat jam sekolah

a. Jenis olah raga :

……… b. Lamanya olah raga sehari :

……….…… jam

c. Berapa kali dalam seminggu : ………. Kali / minggu

d. Teratur, yaitu setiap hari ………. / tidak teratur

12. Bila anda juga ikut olahraga di luar jam sekolah : a. Jenis olah raga :

……….. b. Dengan pelatih / tanpa pelatih

c. Perorangan / ikut klub

d. Lamanya olah raga sehari :

……….. jam

e. Berapa kali dalam seminggu : ……….. kali / minggu

Formulir kuesioner untuk orangtua murid Nama murid :

Kelas :

No. Penelitian :

Data Ayah

• Nama ayah : ………

• Umur : ……… tahun

• Suku : ………..

• Pendidikan : ………..

• Pekerjaan : ……….

• Berat badan : ………. Kg

• Tinggi badan : ………. Cm

• Apakah Ayah merasa kegemukan : ……… Bila ya sejak : ………..

• Anggapan Ayah tentang kegemukan pada anaknya : ... ...

• Adakah upaya untuk mengatasi kegemukan pada anaknya :……….

• Bila ada, upaya apa yang dilakukan untuk mengatasi kegemukan tersebut :……….. Data Ibu

• Nama ibu : ………

• Umur : ……… tahun

• Suku : ………..

• Pendidikan : ………..

• Pekerjaan : ……….

• Berat badan : ………. Kg

• Tinggi badan : ………. Cm

• Apakah Ibu kegemukan ? : ………

Bila ya sejak : ………

• Anggapan Ibu terhadap kegemukan pada anaknya : ……… ……….………..

• Adakah upaya untuk mengatasi kegemukan tersebut ?

• Bila ada, upaya apa yang dilakukan untuk mengatasinya : ……… ………

Adakah anggota keluarga lainnya yang kegemukan a. ada, sebutkan …………..

b. tidak

Adakah anggota keluarga lainnya yang diabetes mellitus? a. ada, sebutkan……….

b. tidak

Adakah anggota keluarga lainnya yang hipertensi? a. ada, sebutkan……….

Adakah anggota keluarga lainnya yang penyakit jantung? a. ada, sebutkan ……….

b. Tidak

Penghasilan keluarga

a. Jumlah penghasilan keluarga ( ayah + ibu ) perbulan : Rp ………. b. Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan saat ini : ………… orang c. Jumlah pengeluaran / biaya hidup keluarga per bulan : Rp ………

PEMERIKSAAN FISIS ( diisi oleh petugas ) Nama murid :

Kelas :

Umur : th L/P

No. penelitian :

Keadaan umum :……… Kesadaran: ……… Tekanan darah : I…….mmHg, FDJ : …………. FP : ………., S ………….°C

II……mmHg III…...mmHg Pemeriksaan antropometris

• Berat badan :

……… kg

• Tinggi badan :

……… cm

• Lingkar lengan atas :

……… cm

• Lingkar pinggang : ………. cm Lingkar pinggul : ………..…. cm

• Lingkar kepala : ………. cm

Menarche : ̌ sudah, sejak usia ……… ̌ belum Rambut :

Wajah : ̌ seperti anak sehat ̌ muka bulan ( moon face )

Mata : kelopak mata ………conjungtiva ...……… Pupil ………. Refleks cahaya ………

Pipi : ̌ biasa ̌ tembem

Pembesaran kelenjar parotis : ̌ ada ̌ tidak ada Mulut : ̌ biasa ̌ stomatitis aftosa ̌ stomatitis angularis

Dagu : ̌ biasa ̌ rangkap Leher : ̌ biasa ̌ relatif pendek

Dada : ̌ biasa ̌ seperti gambang ̌ tanda riket ̌ membesar

Payudara : ̌ biasa ̌ membesar

Perut : ̌ biasa ̌ membuncit ̌ asites ̌ seperti bandul

Dinding perut : ̌ berlipat-lipat ̌ tidak

Hati ̌ tidak teraba ̌ teraba, ukuran :

Data Laboratorium ( diisi petugas )

- Kadar trigliserida : ...………mg/dl ≤ 130 - Kadar kolesterol total : ...……… mg/dl ≤ 200 - Kadar HDL : ... mg/dl ≥ 40 - Kadar LDL : ... mg/dl < 110 - LDL/Apo B : ... > 1,2

Analisis diet

Dilakukan oleh petugas gizi, dengan cara record method

asupan makanan 3 x 24 jam dari orangtua dan 3 x 24 jam dari anak

KESIMPULAN

• Masukan energi per hari : ... Kalori • Masukan protein per hari : ... Gram • Indeks berat / tinggi : ... % IMT ( berat/tinggi2 ) : ... Kg/m2

PENCATATAN MAKANAN SELAMA 3 HARI

Nama : Catatan makanan hari ke :1/2/3 Jenis kelamin : L/P

Petunjuk :

Mohon Bapak/Ibu/Sdr. Mencatat nama dan jenis makanan/minuman dalam 1 hari yang dimakan/diminum oleh anak pada kolom yang telah disediakan.

Makan Pagi Jumlah Selingan Pagi Jumlah (termasuk minum) URT Gram ** (termasuk minum) URT Gram **

Makan Pagi Jumlah Selingan Pagi Jumlah (termasuk minum) URT Gram ** (termasuk minum) URT Gram **

Makan Pagi Jumlah Selingan Pagi Jumlah (termasuk minum) URT Gram ** (termasuk minum) URT Gram **

Keterangan :

URT : Ukuran Rumah Tangga ** : Diisi oleh petugas

RINGKASAN

Obesitas didefenisikan sebagai meningkatnya berat badan akibat akumulasi lemak tubuh yang berlebihan. Obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas pada masa dewasa dan berpotensi mengalami berbagai penyebab kesakitan dan kematian antara lain penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, dan lain-lain. _{Obesitas juga berhubungan dengan profil lipid atherosklerotik,}

misalnya peningkatan kolesterol low density lipoprotein (LDL), peningkatan kolesterol very low density lipoprotein (VLDL), dan trigliserida, serta penurunan kolesterol high density lipoprotein (HDL). Profil lipid ini cenderung terjadi pada individu dengan obesitas abdominal.

Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah dengan mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi melalui pengaturan diet, peningkatan aktivitas fisik, mengubah pola hidup dan yang terpenting adalah keterlibatan keluarga dalam proses terapi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efek intervensi diet dan aktivitas fisik terhadap profil lipid anak obes.

Penelitian eksperimental terhadap 76 anak Sekolah Dasar ( SD ) yang obes dan dibagi secara acak menjadi kelompok tanpa intervensi dan kelompok intervensi ( diet dan aktivitas fisik ). Diperiksa profil lipid kedua kelompok setelah sebelumnya anak-anak disuruh puasa. Pada kelompok intervensi diberikan intervensi diet melalui pengurangan 200-500 kkal/hari dan berjalan kaki selama 20-30 menit, lima kali seminggu selama 1 bulan. Setelah 1 bulan profil ipid diperiksa kembali terhadap kedua kelompok studi.

PENCATATAN MAKANAN SELAMA 3 HARI

Nama : Catatan makanan hari ke :1/2/3

Jenis kelamin : L/P Petunjuk :

Mohon Bapak/Ibu/Sdr. Mencatat nama dan jenis makanan/minuman dalam 1 hari yang dimakan/diminum oleh anak pada kolom yang telah disediakan.

Makan Pagi Jumlah Selingan Pagi Jumlah

(termasuk minum) URT Gram ** (termasuk minum) URT Gram **

Makan Pagi Jumlah Selingan Pagi Jumlah

(termasuk minum) URT Gram ** (termasuk minum) URT Gram **

Makan Pagi Jumlah Selingan Pagi Jumlah

(termasuk minum) URT Gram ** (termasuk minum) URT Gram **

Keterangan :

URT : Ukuran Rumah Tangga ** : Diisi oleh petugas

RINGKASAN

Obesitas didefenisikan sebagai meningkatnya berat badan akibat akumulasi lemak tubuh yang berlebihan. Obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas pada masa dewasa dan berpotensi mengalami berbagai penyebab kesakitan dan kematian antara lain penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, dan lain-lain. _{Obesitas juga berhubungan dengan profil lipid atherosklerotik,}

misalnya peningkatan kolesterol low density lipoprotein (LDL), peningkatan kolesterol very low density lipoprotein (VLDL), dan trigliserida, serta penurunan kolesterol high density lipoprotein (HDL). Profil lipid ini cenderung terjadi pada individu dengan obesitas abdominal.

Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah dengan mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi melalui pengaturan diet, peningkatan aktivitas fisik, mengubah pola hidup dan yang terpenting adalah keterlibatan keluarga dalam proses terapi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efek intervensi diet dan aktivitas fisik terhadap profil lipid anak obes.

Penelitian eksperimental terhadap 76 anak Sekolah Dasar ( SD ) yang obes dan dibagi secara acak menjadi kelompok tanpa intervensi dan kelompok intervensi ( diet dan aktivitas fisik ). Diperiksa profil lipid kedua kelompok setelah sebelumnya anak-anak disuruh puasa. Pada kelompok intervensi diberikan intervensi diet melalui pengurangan 200-500 kkal/hari dan berjalan kaki selama 20-30 menit, lima kali seminggu selama 1 bulan. Setelah 1 bulan profil ipid diperiksa kembali terhadap kedua kelompok studi.

Setelah 1 bulan, tujuh puluh tiga anak dapat menyelesaikan penelitian, memenuhi kriteria dasar dan sampel darah dapat dianalisa. Terdapat perubahan yang bermakna pada kadar HDL kolesterol (47,29±6.69 mg/dl) sebelum intervensi dan (48.03±6.82 mg/dl ; p < 0.05) setelah intervensi , kadar trigliserida (101,22±36.18 mg/dl ) sebelum intervensi dan (100.54±35.69 mg/dl; p < 0.05) pada kelompok intervensi.

Dijumpainya peningkatan yang bermakna dari kadar HDL kolesterol dan penurunan yang bermakna dari kadar trigliserida pada kelompok intervensi setelah mendapat intervensi diet dan aktivitas fisik.

SUMMARY

Obesity is defined as the body weight increase due to excessive fat accumulation in the body. Obesity during childhood has tendency to become obese in adulthood, and closely related with to cardiovascular risks, diabetic mellitus, etc that increasing morbidity and mortality. Some obese subjects go on to display a characteristic of atherogenic risk factor profile such as increasing oh LDL, VLDL, tryglyceride, and decreased of HDL cholesterol. This characteristic profile has a tendency to occur in abdominal obesity.

The principle of managing obesity is by reducing energy intake through and by increasing energy use, increasing physical activities , changing life habits and the most important one , by involving the family in the therapeutic process. In this occasion, the role of dietary intervention and physical activities on the change of lipid profile will be revealed.

An experimental research on 76 of primary school obese children which were randomly divided into a group with intervention and another group without intervention. ( diet and physical activities ). The lipid profile was checked after both groups had undergone fast. To the group with intervention , a dietary intervention was given by reducing 200 – 500 ccal /day and a walk of 20-30 minutes, 5 days in a week for a period of one month. After one month , the lipid profile of both groups was checked.

After one month 73 children could complete the research , fulfill the criteria and their blood sample could be analyzed. There was a significant change in the HDL

cholesterol ( 47,29 + 36.18 mg/dl ) before intervention and (100.54 + 35.69 mg/dl p < 00.5 ) on the intervention group.

The increase of HDL cholesterol and significant decrease of tryglyceride were found in the intervention group after the dietary intervention and physical activities.

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap :Fatimah Dewi Atikah Tanggal lahir :21 Maret 1977

Tempat lahir :Medan

NIP : -

Alamat :Jl. Gurilla no 60, Medan :

Pendidikan

1. Sekolah Dasar Bhayangkara Medan, tamat tahun 1989

2. Sekolah Menegah Pertama di SMP Negeri 1 Medan, tamat tahun 1992 3. Sekolah Menegah Atas di SMA Negeri 3 Medan, tamat tahun 1995

4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, tamat tahun 2001 Riwayat Pekerjaan

-

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK. USU :01-12-2002 s/d 30-12-2002 2. Pendidikan Tahap I :01-1-2003 s/d 30-12-2003 3. Pendidikan Tahap II :01-01-2004 s/d 30-12-2004 4. Pendidikan Tahap III :01-01-2005 s/d 30-12-2005 5. Penelitian dan tesis :Januari 2005 – Agustus 2007