5b Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah Paket C IPA 2016
I J A Z A H
LULUS
(16) (17)
(13)
(11) (12)
(9) (10)
(1) (15)
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
(14) (2)
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 28/H/EP/2015 Tanggal 21 April 2016 Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
PAKET C SETARA SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM
NIP . ……………………………………...
........................................., ..... ....... 2016 Kepala, ...............................................................
dari pendidikan kesetaraan Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
................................................................................... penyelenggara ujian : ................................................................................... satuan pendidikan asal : ................................................................................... kelompok belajar : ................................................................................... desa/kelurahan : ................................................................................... kecamatan : ...................................................................................
..
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa: nama : ................................................................................... tempat dan tanggal lahir : ................................................................................... nama orang tua/wali : ................................................................................... nomor induk : ................................................................................... nomor peserta ujian nasional : kesetaraan
......................................................................................................................................... Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas ......................................................
DN- ….… PC 0000000 Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri
DAFTAR NILAI PAKET C SETARA SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama : ..................................................................................................... Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... Nomor Induk : ..................................................................................................... Nomor Peserta Ujian Nasional Kesetaraan : .....................................................................................................
No. Mata Pelajaran Rata-rata Nilai Derajat Kompetensi Nilai Ujian Pendidikan Kesetaraan 1.
Pendidikan Agama 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Bahasa Inggris 5. Matematika 6. Fisika 7. Kimia 8. Biologi 9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal a.
b.
c.
Rata-rata
........................................., ..... ....... 2016 Kepala, .........................................................
NIP. ................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
(9) (8)
(7) (1) (2) (3) (4)
I J A Z A H
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
PAKET C SETARA SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM
ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Atase Pendidikan dan Kebudayaan/Konsulat Jenderal/Konsul ................................................................................................... negara ......................................................................................... menerangkan bahwa: nama
: ................................................................................... tempat dan tanggal lahir : ................................................................................... nama orang tua/wali : ................................................................................... nomor induk : ................................................................................... nomor peserta ujian nasional : kesetaraan
: ................................................................................... penyelenggara ujian : ................................................................................... satuan pendidikan asal : ................................................................................... kelompok belajar : ................................................................................... desa/kelurahan : ................................................................................... kecamatan : ...................................................................................
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
........................................., ..... ....... 2016 Atase Pendidikan dan Kebudayaan/Konsulat Jenderal/Konsul, ...............................................................
NIP . …………………………………..…...
Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri
LN- ….… PC 0000000
DAFTAR NILAI PAKET C SETARA SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... Nomor Induk : ..................................................................................................... Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................................... Kesetaraan
Rata-rata Nilai Nilai Ujian Mata Pelajaran No.
Derajat Pendidikan Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal a.
b.
c.
Rata-rata
........................................., ..... ....... 2016 Atase Pendidikan dan Kebudayaan/ Konsulat Jenderal/Konsul, .........................................................
NIP. ................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)