5a Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah Paket B 2016
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
I J A Z A H
PAKET B SETARA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
(1) Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas .................................................. .........................................................................................................................................
(2) Kabupaten/Kota ............................................................................................................... (3)
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa: (4) nama : ..................................................................................
(5) tempat dan tanggal lahir : .................................................................................. (6) nama orang tua/wali : .................................................................................. (7) nomor induk : .................................................................................. (8) nomor peserta ujian nasional : .................................................................................. kesetaraan
(9) penyelenggara ujian : .................................................................................. (10) satuan pendidikan asal : ...................................................................................
(11) kelompok belajar : ..................................................................................
(12) desa/kelurahan : .................................................................................. kecamatan : .................................................................................. (13)
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(14) ........................................., ..... ....... 2016 Kepala,
Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna
(16)
cap tiga jari tengah tangan kiri
(15) (17) ...............................................................
NIP.
……....……………………………..
DN- ….… PB 0000000
DAFTAR NILAI PAKET B SETARA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 (1) Nama : ..................................................................................................... (2) Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... (3) Nomor Induk : ..................................................................................................... (4) Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................................... Kesetaraan
Rata-rata Nilai Nilai Ujian No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan Kompetensi Kesetaraan (6)
1. Pendidikan Agama (5)
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Muatan Lokal a.
b.
c.
Rata-rata
(7) ........................................., ..... ....... 2016
Kepala, (9)
(8) ......................................................... NIP. ................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
I J A Z A H
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
PAKET B SETARA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Atase Pendidikan dan Kebudayaan/Konsulat Jenderal/Konsul............................................................................................................... negara ......................................................................................... menerangkan bahwa: nama
: .................................................................................... tempat dan tanggal lahir : .................................................................................... nama orang tua/wali : .................................................................................... nomor induk : .................................................................................... nomor peserta ujian nasional : kesetaraan
.................................................................................. penyelenggara ujian : ................................................................................... satuan pendidikan asal : ................................................................................... kelompok belajar : ................................................................................... desa/kelurahan : .................................................................................... kecamatan : ....................................................................................
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
......................................., .... ......... 2016 Atase Pendidikan dan Kebudayaan/ Konsulat Jenderal/Konsul, ...............................................................
NIP. ……....……………………………….
Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri
LN- ….… PB 0000000
DAFTAR NILAI PAKET B SETARA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... Nomor Induk : ..................................................................................................... Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................................... Kesetaraan
Rata-rata Nilai Nilai Ujian Mata Pelajaran No.
Derajat Pendidikan Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Muatan Lokal a.
b.
c.
Rata-rata
........................................., ..... ....... 2016 Atase Pendidikan dan Kebudayaan/ Konsulat Jenderal/Konsul, .........................................................
NIP. ................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;