PENGKAJIAN Asuhan Keperawatan Kasus

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. PENGKAJIAN

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Anak Y Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 1 bulan 5 hari Status Perkawinan : - Agama : Protestan Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat : Jln. Smpg Sicanang Blok II Medan Tanggal Masuk RS : 9 juni 2013 No.Register : 00.88.60.31 RuanganKamar : R.IX Bedah Anak Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Hirschsprung II. KELUHAN UTAMA : Susah BAB III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. ProvocativePalliative - Apa penyebabnya Tidak adanya sel ganglion parasimpatik pada dinding usus besar. - Hal-hal yang memperbaiki keadaan Tidak ada. B. QuantityQuality - Bagaimana dirasakan Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya merasakan susah mengeluarkan feses dan anaknya selalu mengedan dengan kuat jika ingin Buang Air Besar. Universitas Sumatera Utara - Bagaiman dilihat Pasien susah mengeluarkan fesesnya. C. Region - Dimana lokasinya Di daerah usus. - Apakah menyebar Tidak menyebar. D. Severity Penyakit yang diderita pasien tidak mengganggu aktivitas pasien. E. Time Gejala yang terjadi pada pasien dirasakan pada 2 minggu yang lalu. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami sakit yang serius. B. Pengobatantindakan yang dilakukan Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah sakit, jadi pengobatantindakan belum pernah dilakukan kepada anaknya. C. Pernah dirawatdioperasi Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah dioperasi. D. Lama dirawat Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah dirawat dirumah sakit, ini adalah pertama kalinya anaknya masuk rumah sakit. Universitas Sumatera Utara E. Alergi Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki alergi terhadap apapun. F. Imunisasi Ibu pasien mengatakan karena anaknya masih berumur 1 bulan, anaknya masih mendapatkan imunisasi 2 kali yaitu Hepatitis B dan BCG. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ibu pasien mengatakan bahwa beliau dan ayahnya tidak memiliki penyakit yang serius. B. Saudara kandung Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak pertamanya. C. Penyakit keturunan yang ada Ibu pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ibu pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Ibu pasien mengatakan bahwa keluarga yang sudah meninggal adalah neneknya pasien. F. Penyebab meninggal Ibu pasien mengatakan bahwa penyebab nenek pasien meninggal adalah karena demam tinggi yang mendadak. Universitas Sumatera Utara VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pada saat dikaji kesadaran pasien sadar penuh compos mentis. B. Tanda-Tanda Vital - Suhu tubuh : 37 C - Tekanan darah : - - Nadi : 106 xi - Pernafasan : 46 xi - Skala nyeri : - - TB : 50 cm - BB : 3 kg C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan rambut - Bentuk : Bentuk kepala pasien oval - Ubun-ubun : Ubun-ubun lembek, datar dan belum tertutup - Kulit kepala : kulit kepala bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien baik dan merata. - Bau : Rambut pasien terawat, bersih - Warna rambut : Hitam Wajah - Warna kulit : Kuning langsat - Struktur wajah : Simetris, tidak ada edema. Universitas Sumatera Utara Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap dan simetris - Palpebra : Tidak ada ptosis - Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak icterus - Pupil : Isokhor - Cornea dan iris : Transparan dan jernih - Visus : Tidak dikaji - Tekanan bola mata : Tidak dikaji Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung pasien ada dan posisi septum nasi berada ditengah - Lubang hidung : Lubang hidung simetris dan bersih - Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Bentuk telinga normal dan simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Lubang telinga bersih dan tidak terdapat kotoran - Ketajaman pendengaran : Pasien mendengar dengan baik. Mulut dan Faring - Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab. Universitas Sumatera Utara - Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada lesi dan gigi pasien belum ada. - Keadaan lidah : Bersih - Orofaring : Tidak ada peradangan. Leher - Posisi trachea : Medial - Thyroid : Tidak ada pembengkakan di daerah thyroid. - Suara : Jelas - Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan. - Vena jugularis : Vena tidak pembengkakan. - Denyut nadi karotis : Teraba Pemeriksaan integument - Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terpelihara. - Kehangatan : Kulit pasien terasa hangat ketika diraba. - Warna : Kuning langsat - Turgor : Turgor kulit kembali cepat. - Kelembaban : Kulit pasien lembab - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : Ukuran dan bentuk payudara pasien normal dan simetris. Universitas Sumatera Utara - Warna payudara dan areola : Warna payudara anak kuning langsat dan warna areola kecoklatan. - Kondisi payudara dan putting : normal dan putting belum menonjol. - Aksilla dan clavicula : simetris Pemeriksaan thoraksdada - Inspeksi thoraks : Normal - Pernafasan frekuensi, irama : Frekuensi napas pasien 46 xmenit dengan irama teratur. - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Getaran suara paru sama kiri dan kanan. - Perkusi : Resonan - Auskultasi : Vesikuler Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Normal - Palpasi : Tidak ada pembengkakan. - Perkusi : Dullnes - Auskultasi : Suara jantung Lup- dup Pemeriksaan abdomen - Inspeksi bentuk, benjolan : Terjadi distensi abdomen. - Auskultasi : Peristaltik usus pasien 9 xmenit. - Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen pasien. Universitas Sumatera Utara - Perkusi suara abdomen : Timpani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia rambut pubis, lubang uretra : Rambut pubis belum ada dan lubang uretra normal ada - Anus dan perineum : Lubang anus ada dan tidak ada kelainan pada anus. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas : Ekstremitas pasien simetris, tidak terdapat edema. Pemeriksaan neurologi : Tidak dilakukan pengkajian. VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola Makan Dan Minum - Frekuensi makanhari : 8-12 kalihari - Nafsu selera makan : Tidak ada masalah. - Nyeri ulu hati : Tidak ada masalah. - Alergi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi. - Mual dan muntah : Tidak pernah muntah. - Waktu pemberian makan : 2-3 jam sekali - Jumlah dan jenis makan : ASI - Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah. B. Perawatan DiriPersonal Hygiene - Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh pasien terawat dan selalu diperhatikan ibunya. - Kebersihan gigi dan mulut : Kebersihan mulut terawat. Universitas Sumatera Utara - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien terawat. C. Pola KegiatanAktivitas - Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebahagian, atau total Pasien masih bayi, jadi untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian masih ibunya yang melakukan. - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat dirumah sakit Pasien belum bisa melakukan aktivitas ibadah karena masih bayi. D. Pola Eliminasi 1. BAB - Pola BAB : ± 2 kalihari - Karakter feses : Feses cair dan seperti pita. - Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan - BAB terakhir : 17 Juni 2013 - Diare : Tidak ada diare - Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK - Pola BAK : ± 10 kalihari. - Karakter Urine : Normal, tidak ada masalah - Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : Tidak ada masalah - Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal - Penggunaan diuretik : Tidak ada - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah Universitas Sumatera Utara E. Mekanisme Koping : Pasien masih bayi, jadi belum mampu melakukan mekanisme koping.

2. ANALISA DATA