BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Protein Urin Normal
Dinding kapiler glomerulus mempunyai struktur yang khas untuk mendukung proses ultrafiltrasi dan menahan hampir semua protein dalam
plasma. Dinding kapiler terdiri dari lapisan dalam yaitu lapisan endotel dengan lubang-lubang fenestra, pada permukaan dilapisi hydrated gel
yang mengandung glikoprotein polianionik, diameter 60-79 nm, lapisan tengah adalah membrana basalis terdiri dari jaring-jaring fibril sub-endotel
lamina rara interna, lamina densa dan jaring-jaring fibril sub-epitel lamina rara eksterna, dan lapisan luar adalah lapisan epitel yang
menghadap kapsula Bowman yang menempel pada membrana basalis dan mempunyai tonjolan-tonjolan plasmatik membentuk celah.
16,17,27
Hampir seluruh hasil akhir metabolisme difiltrasi melalui glomerulus sedangkan kreatinin akan diekskresi melalui tubulus. Protein, asam-asam
amino dan sebagian besar air beserta ion-ion direabsorpsi di tubulus proksimal. Sisa air dan ion-ion direabsorpsi di tubulus distal. Gangguan
fungsi ginjal sangat tergantung luasnya kerusakan fungsi glomerulus.
Hosteter dan kawan-kawan menyatakan bahwa filtrasi berdasarkan
ukuran molekul bukan merupakan penentu karena makromolekul bermuatan negatif lebih sulit melewati membrana basalis dibanding
makromolekul bermuatan positif atau netral dengan ukuran yang sama.
Universitas Sumatera Utara
Membrana basalis merupakan glikoprotein bermuatan listrik yang menghalangi molekul bermuatan negatif seperti albumin melalui dinding
kapiler glomerulus.
16,17
Oleh karena dinding kapiler glomerulus bersifat selektif terhadap muatan dan ukuran maka hanya sebagian kecil albumin, globulin dan
protein plasma lainnya yang dapat melintas. Protein yang ada dalam urin pada penyakit ginjal merupakan campuran albumin dengan globulin. Bila
ada kerusakan pada glomerulus akan dijumpai albumin sebagai protein utama.
11,16,17,27,28,29
2.2 Proteinuria
Proteinuria merupakan suatu petanda adanya kerusakan ginjal, pada banyak penelitian terbukti bahwa proteinuria mempunyai peran
sebagai petanda resiko mortalitas kardiovaskular dan prediktor progresivitas penyakit ginjal dan jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine berkorelasi dengan besarnya penurunan laju filtrasi glomerulus.
20,30
Protein yang difiltrasi glomerulus bersifat nefrotoksik, dapat menstimulasi proses inflamasi, fibrosis jaringan tubulus-interstisialis. Proses ini semakin
berat dengan semakin banyaknya jumlah protein yang difiltrasi. Penurunan fungsi ginjal semakin besar sesuai dengan semakin
banyaknya proteinuria. Proteinuria tidak hanya sekedar merupakan petanda adanya proses kerusakan di ginjal, akan tetapi juga faktor resiko
dari PGK, penurunan laju filtrasi glomerulus atau progresivitas penyakit.
Universitas Sumatera Utara
Proteinuria dapat dipakai untuk mengukur hasil pengobatan dan dapat dipakai sebagai target penatalaksanaannya.
20
Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan mungkin suatu
bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Adanya protein di dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan pemikiran lebih lanjut untuk
menentukan penyebabpenyakit dasarnya. Adapun prevalensi proteinuria yang ditemukan saat pemeriksaan penyaring rutin pada orang sehat
sekitar 3,5. Jadi proteinuria tidak selalu merupakan manifestasi kelainan ginjal.
31
Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis bila kadarnya di atas 150 mghari pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda.
Ada yang mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya sedikit di atas
nilai normal. Dikatakan proteinuria masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mghari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.
31
Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah protein yang cukup besar atau beberapa gram protein plasma yang melalui nefron
setiap hari, hanya sedikit yang muncul di dalam urin. Ini disebabkan 2 faktor utama yang berperan yaitu :
1. Filtrasi glomerulus 2. Reabsorbsi protein tubulus
31
Universitas Sumatera Utara
2.2.1 Definisi Proteinuria
Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin orang dewasa yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg24 jam atau pada anak-
anak lebih dari 140 mgm
2
. Dalam keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah
tertentu masih dianggap fungsional. Urin normal mengandung hanya sedikit protein, kurang dari 10 mg dl atau 150 mg24 jam. Ada juga
kepustakaan yang menuliskan bahwa protein urin masih dianggap fisiologis jika jumlahnya kurang dari 200 mghari pada dewasa pada
anak-anak 140 mgm
2
.
21,31,32,33,34,35
2.2.2 Patofisiologi Proteinuria Pada keadaan normal selektifitas muatan listrik dan ukuran
dari dinding kapiler glomerulus akan mencegah protein albumin, globulin dan molekul protein plasma yang besar melewatinya. Membran
glomerulus mengandung komponen muatan negatif, yang dapat menyebabkan penurunan filtrasi dari substansi anionik seperti albumin.
Protein adalah bermuatan negatif dan hampir seluruhnya dihambat oleh dinding sel glomeruli. Protein mengalami filtrasi di membran glomerulus
melalui seleksi perbedaan berat molekul dan muatan listrik.
18,36
Proteinuria terjadi karena molekul protein dapat melewati membran glomerulus. Hal ini dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas dinding
kapiler glomeruli, peningkatan tekanan intra glomerular atau keduanya.
Universitas Sumatera Utara
Hiperglikemia merupakan faktor resiko utama terjadinya proteinuria karena dapat meningkatkan tekanan intraglomerular.
37
Hiperglikemia dapat merubah selektifitas perbedaan muatan listrik pada dinding kapiler
glomeruli dan menyebabkan peningkatan permeabilitas. Pada ginjal yang sehat 99 albumin yang difiltrasi akan direabsorbsi kembali di tubulus.
Heparan sulfat merupakan molekul utama di membran glomerulus yang bermuatan negatif dan disintesis didalam endotel sel mesangial dan sel
myomedial. Setelah mengalami sulfasi di dalam alat Golgi, Heparan Sulfat Proteoglikan ini akan masuk ke dalam matriks ekstraselular dari
glomerulus dan arteri besar. Pada glukosa darah tidak terkontrol terjadi inhibisi enzim N-deacetylase yang berperan pada sintesa heparan sulfat
akibat penurunan sintesa heparan sulfat, maka muatan negatif glomerulus berkurang sehingga protein yang bermuatan negatif lolos ke
urin.
37,38
2.3 Protein Urin 24 jam
Melakukan pemeriksaan terhadap kadar yang tepat dari kandungan urin, itu lebih penting dari pada hanya sekedar mengetahui
unsur yang terdapat di dalamnya. Perlu kewaspadaan terhadap masalah waktu guna untuk mendapatkan hasil kwantitatif yang akurat. Banyak
substansi yang dihasilkan pada variasi diurnal seperti katekolamin, 17- hydroxysteroid dan elektrolit yang mana konsentrasinya menurun pada
pagi hari dan terjadi peningkatan konsentrasi pada siang hari. Selain
Universitas Sumatera Utara
perubahan konsentrasi yang terjadi oleh karena variasi diurnal, ada juga perubahan akibat aktifitas sehari-hari seperti exercise, makanan proteins
intake dan metabolisme tubuh, oleh karena itulah pemeriksaan urin 24 jam merupakan gold standard.
18,21
Untuk mendapatkan hasil spesimen yang akurat, pasien harus memulai dan mengakhiri periode pengumpulan urin dengan kandung
kemih yang kosong. Sebelumnya pasien harus diberitahu untuk memulai mengumpulkan urin pada waktu atau jam yang telah ditetapkan dengan
membuang urin pertamanya lebih dulu ke toilet dan kemudian menampung semua urin yang dikemihkan untuk dikumpulkan sampai 24
jam kemudian, sampai tepat pada jam yang sama sejak dikumpulkan.
21
Perlu mempersiapkan pasien dengan instruksi tertulis dan menjelaskan prosedur pengumpulan urin, dengan menyiapkan wadah
yang tepat.
21
Semua spesimen harus didinginkan pada suhu 2-8°C selama periode pengumpulan.
39
Dan juga memerlukan penambahan bahan pengawet kimia. Pengawet dipilih harus tidak beracun kepada pasien dan
tidak boleh mengganggu pengujian yang akan dilakukan. Setibanya di laboratorium, spesimen 24 jam dicampur secara menyeluruh dan volume
diukur dan dicatat.
21
Universitas Sumatera Utara
2.4 Kreatinin