LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN KAPASITAS DAN PENGALAMAN

1 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA Form khusus Kontrak Karya dan PKP2B =========================================================== Lampiran dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini

1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : 1.2 Nama Komoditas Pertambangan : 1.3 Nama Kontak Person: Telp: 1.4 Alamat Lengkap: Telpfax: 1.5 Status Permodalan Ketika permohonan PMDN PMA Setelah perubahan sekarang PMDN PMA 1.6 Lampiran Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham USDRp Status PMAPMDN Persentase Nama Direksi PekerjaanJabatan Sebelumnya Nama Komisaris PekerjaanJabatan Sebelumnya 1.7 Lampiran Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada 2 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham USDRp Status PMAPMDN Persentase Nama Direksi PekerjaanJabatan Sebelumnya Nama Komisaris PekerjaanJabatan Sebelumnya 1.8 Lampiran Surat Izin Tempat Usaha SITU Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan : 1.9 Lampiran Surat Usaha Perdagangan SIUP Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan : 1.10 Lampiran Tanda Daftar Perusahaan TDP Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan : 3 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH 1.11 Lampiran Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP Ada Tidak ada Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Lampiran SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.12 Lampiran Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada Jumlah aktiva lancar Rp: USD: Taksiran aktiva tetap Rp: USD: 1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk Jumlah Modal Nama Perusahaan Negara Asal Rp USD

2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN

2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh Jenis Pertambangan Lokasi Tahun Kegiatan Explorasiexploitasi Nama Mitra atau Operator 2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh Nama Kepala Tehnik Tambang Nama tenaga teknis tambang Qualifikasi Lama bekerja di sektor pertambangan Tahun 4 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH

3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN