1
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
Form khusus Kontrak Karya dan PKP2B ===========================================================
Lampiran dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini
1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : 1.2 Nama Komoditas Pertambangan :
1.3 Nama Kontak Person: Telp:
1.4 Alamat Lengkap: Telpfax:
1.5 Status Permodalan Ketika permohonan
PMDN PMA
Setelah perubahan sekarang PMDN
PMA 1.6 Lampiran Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Pemegang Saham Besaran Saham
USDRp Status
PMAPMDN Persentase
Nama Direksi PekerjaanJabatan
Sebelumnya Nama Komisaris
PekerjaanJabatan Sebelumnya
1.7 Lampiran Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada
2
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Pemegang Saham Besaran Saham
USDRp Status
PMAPMDN Persentase
Nama Direksi PekerjaanJabatan
Sebelumnya Nama Komisaris
PekerjaanJabatan Sebelumnya
1.8 Lampiran Surat Izin Tempat Usaha SITU Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan :
Masa berlaku :
Perpanjangan :
1.9 Lampiran Surat Usaha Perdagangan SIUP Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan :
Masa berlaku :
Perpanjangan :
1.10 Lampiran Tanda Daftar Perusahaan TDP Ada
Tidak ada Nomor
: Tanggal dikeluarkan
: Masa berlaku
: Perpanjangan
:
3
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
1.11 Lampiran Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP Ada Tidak ada
Nomor : Tanggal Terdaftar:
Atas Nama : Lampiran SPT Tahunan Terakhir
Ada Tidak ada 1.12 Lampiran Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada
Jumlah aktiva lancar Rp:
USD: Taksiran aktiva tetap
Rp: USD:
1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk
Jumlah Modal Nama Perusahaan
Negara Asal Rp
USD
2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN
2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh
Jenis Pertambangan
Lokasi Tahun
Kegiatan Explorasiexploitasi
Nama Mitra atau Operator
2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh
Nama Kepala Tehnik Tambang
Nama tenaga teknis tambang
Qualifikasi Lama bekerja di
sektor pertambangan Tahun
4
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN