6
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
Pejabat yang mengeluarkan izin: Lampiran Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada
5.2 Izin Pengiriman Contoh Ruah
a Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada
Luas :
Lokasi keckab :
Pejabat yang mengesahkan : Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada
b Bukti pelunasan iuran dan rotalti pertambangan :
ada tidak ada Jumlah Rp:
Jumlah Rp: c Lampiran dokumen AMDALUKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang
disetujui ada tidak ada
Pemrakarsa :
Nomor :
Tanggal Pengesahan :
Pejabat yang mengesahkan :
d Lampiran dokumen perencanaan pengiriman contoh ada tidak ada e Lampiran salinan izin pengiriman contoh ruah ada tidak ada
Nomor izinsurat :
Luas :
Tanggal izin diberikan :
Masa berlaku :
Pejabat pemberi izin :
f Salinankopi surat keputusan penetapan tahapan kegiatan studi kelayakan ada
tidak ada Nomor izinsurat
: Luas
: Tanggal izin diberikan
: Masa berlaku
: Pejabat pemberi izin
:
7
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
5.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan
a Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada
Nomor suratizin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat pemberi izin : b Lampiran akte pendirian perusahaan penyedia jasa
ada tidak ada c Lampiran SITU perusahaan penyedia jasa
ada tidak ada d Lampiran SIUP perusahaan penyedia jasa
ada tidak ada e Lampiran NPWP perusahaan penyedia jasa
ada tidak ada Nomor NPWP
: Tanggaltahun pengeluaran NPWP :
f Lampiran daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa ada tidak ada
g Lampiran daftar peralatan perusahaan penyedia jasa ada tidak ada
5.4 Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan SIPP dan Persetujuan Prinsip Aplikasi
a Lampiran SIPP ada tidak ada
Nomor suratizin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Tentang :
Pejabat pemberi izin : b Peta Pencadangan Wilayah
ada tidak ada Luas
: Lokasi keckab
: Pejabat yang mengesahkan :
Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada c Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada
Jumlah nominal: Rp
8
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
d Laporan keuangan 3 tiga tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada tidak ada
g Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada
h Lampiran laporan hasil kegiatan SIPP ada tidak ada i Rekomendasi bupati
ada tidak ada Nomor suratizin
: Tanggal
: Masa berlaku
: Tentang
: j Rekomendasi Gubernur
ada tidak ada Nomor suratizin
: Tanggal
: Masa berlaku
: Tentang
:
5.5 Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan