Izin Pengiriman Contoh Ruah Izin Usaha Jasa Pertambangan Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan SIPP dan Persetujuan Prinsip Aplikasi

6 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH Pejabat yang mengeluarkan izin: Lampiran Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada

5.2 Izin Pengiriman Contoh Ruah

a Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada Luas : Lokasi keckab : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada b Bukti pelunasan iuran dan rotalti pertambangan : ada tidak ada Jumlah Rp: Jumlah Rp: c Lampiran dokumen AMDALUKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang disetujui ada tidak ada Pemrakarsa : Nomor : Tanggal Pengesahan : Pejabat yang mengesahkan : d Lampiran dokumen perencanaan pengiriman contoh ada tidak ada e Lampiran salinan izin pengiriman contoh ruah ada tidak ada Nomor izinsurat : Luas : Tanggal izin diberikan : Masa berlaku : Pejabat pemberi izin : f Salinankopi surat keputusan penetapan tahapan kegiatan studi kelayakan ada tidak ada Nomor izinsurat : Luas : Tanggal izin diberikan : Masa berlaku : Pejabat pemberi izin : 7 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH

5.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan

a Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada Nomor suratizin : Tanggal : Masa berlaku : Pejabat pemberi izin : b Lampiran akte pendirian perusahaan penyedia jasa ada tidak ada c Lampiran SITU perusahaan penyedia jasa ada tidak ada d Lampiran SIUP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada e Lampiran NPWP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada Nomor NPWP : Tanggaltahun pengeluaran NPWP : f Lampiran daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa ada tidak ada g Lampiran daftar peralatan perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

5.4 Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan SIPP dan Persetujuan Prinsip Aplikasi

a Lampiran SIPP ada tidak ada Nomor suratizin : Tanggal : Masa berlaku : Tentang : Pejabat pemberi izin : b Peta Pencadangan Wilayah ada tidak ada Luas : Lokasi keckab : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada c Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp 8 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com BANDA ACEH d Laporan keuangan 3 tiga tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada tidak ada g Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada h Lampiran laporan hasil kegiatan SIPP ada tidak ada i Rekomendasi bupati ada tidak ada Nomor suratizin : Tanggal : Masa berlaku : Tentang : j Rekomendasi Gubernur ada tidak ada Nomor suratizin : Tanggal : Masa berlaku : Tentang :

5.5 Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan