ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

3.1.2 Analisa Data Masalah

No Data

1. Klien mengeluh pucat

Nyeri haid

Ansietas

DO :

Kurang pengetahuan

1. Klien terlihat nampak gelisah

1. Klien mengeluh nyeri pada abdomen bawah hingga

Korpus luteum regresi

menjalar ke bawah pinggang dan punggung

Penurunan kadar progestron

DO :

Labilisasi membram lisosom

Nyeri Akut

1. Klien mengeluarkan

(mudah pecah)

keringat banyak, dan sikap tubuh menekuk memegang Enzim fosfolipase A2 meningkat bagian tubuh yang sakit

2. Wajah tampak menahan

Hidrolisis senyawa fosfolipid

nyeri

3. TD menjadi rendah 90/60

Terbentuk asam arakhidonat Terbentuk asam arakhidonat

Prostaglandin meningkat

P – Penyebab timbulnya nyeri: disminore karena adanya

Myometrium terangsang

kontraksi distritmik lapisan miometrium

Meningkatkan kontraksi dan

Q – Nyeri dirasakan

distrimi uterus

meningkat saat aktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk

Menurunkan aliran darah ke

R – Nyeri terjadi pada daerah

uterus

sekitar abdomen bawah hingga menjalar ke daerah bawah

Iskemia

pinggang dan punggung S – Skala nyeri 4 – 6. Nyeri

Nyeri

sampai menangis, merintih dan menekan-nekan bagian yang nyeri T – Nyeri timbul sebelumnya atau bersama-sama ketika haid, nyeri sering dan terus- menerus

3 DS :

Menstruasi

1. Klien mengeluh pusing, lemas

Anemia

2. Klien mengatakan tidak mampu melakukan

Intoleransi Aktivitas aktivitas

Nyeri haid

Kelemahan

DO :

1. Klien terlihat lemas, pucat

Intolerensi Aktivitas

3.1.3 Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas (00146) berhubungan dengan kurang pengetahuan penyebab nyeri abdomen ketika haid

2) Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agens cedera biologis yang ditandai dengan iskemia dengan meningkatnya kontraksi uterus

3) Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan imobilitas akibat nyeri abdomen ketika haid

3.1.4 Intervensi Keperawatan

1) Ansietas (00146) berhubungan dengan kurang pengetahuan penyebab nyeri abdomen ketika haid Domain 9

: Koping / Toleransi Stres

Class 2

: Respons Koping

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan

Pengurangan Kecemasan (5820)

keperawatan selama 1x24 jam, klien

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan dapat menunjukkan tingkat kecemasan

meyakinkan

dengan kriteria hasil :

2. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan Tingkat Kecemasan (1211) 3. Lakukan usapan pada punggung dengan

1. (121105) Klien dapat

cara yang tepat

menunjukkan perasaan gelisah

4. Dukung penggunaan mekanisme (4)

koping yang sesuai

2. (121106) Klien dengan tidak

5. Identifikasi pada saat terjadi perubahan merasakan otot tegang (4)

tingkat kecemasan

3. (121112) Klien dapat mengatasi

6. Instruksikan klien untuk menggunakan dalam kesulitan berkonsentrasi

teknik relaksasi

4. (121117) Klien dapat menunjukkan rasa cemas yang disampaikan secara lisan (4)

2) Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agens cedera biologis yang

ditandai dengan iskemia dengan meningkatnya kontraksi uterus Domain 12 : Kenyamanan Class 1

: Kenyamanan Fisik

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan

Manajemen Nyeri (1400)

keperawatan selama 1x24 jam, rasa nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri klien dapat berkurang dan teratasi

komprehensif yang meliputi lokasi, dengan kriteria hasil :

karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri Tingkat Nyeri (2102) 2. Gunakan strategi komunikasi terpeutik

1. (210201) Klien dapat melaporkan untuk mengetahui pengalaman nyeri dari tingkat nyeri (4)

dan sampaikan penerimaan pasien

2. (210206) Klien dapat

terhadap nyeri

mengekspresikan nyeri wajah (4)

3. Gali bersama pasien faktor-faktor yang

3. (210209) Ketegangan otot (4) dapat menurunkan atau memperberat

4. (210210) Klien dengan frekuensi

nyeri

nafas (RR) normal (4)

4. Berikan informasi mengenai nyeri,

5. (210211) Klien dengan detak seperti penyebab nyeri disminore, jantung (HR) normal (4)

berapa lama nyeri akan dirasakan

6. (210220) Klien dengan Nadi

5. Kendalikan faktor lingkungan yang normal (4)

dapat mempengaruhi respons pasien

7. (210212) Klien dengan TD terhadap ketidaknyamanan normal (4)

6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

a. Berikan diuresis natural (vitamin), tidur dan istirahat

b. Lakukan latihan ringan

c. Lakukan teknik relaksasi

d. Hangatkan bagian perut

7. Dukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan 7. Dukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan

8. Beri tahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya

3) Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan imobilitas akibat nyeri

abdomen ketika haid Domain 4

: Aktivitas / Istirahat

Class 4

: Respons kardiovaskular / Pulmonal

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan

Terapi Aktivitas (4310)

keperawatan selama 1x24 jam, klien

1. Bantu klien untuk mengeksplorasi dapat beraktivitas seperti semula dengan

tujuan personal dari aktivitas-aktivitas kriteria hasil :

yang bisa dilakukan

2. Ciptakan lingkungan yang aman untuk Daya Tahan (0001) periode istirahat tanpa gangguan,

1. (000101) Klien dapat melakukan dorong istirahat sebelum makan aktivitas rutin (4)

3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap

2. (000102) Klien dapat melakukan

4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan aktivitas fisik (4)

5. Bantu klien untuk meningkatkan

3. (000104) Klien dapat motivasi diri dan penguatan berkonsentrasi (4)

4. (000106) Klien dapat menjaga daya tahan otot (4)

5. (000112) Oksigen darah ketika beraktivitas (4)

6. (000118) Klien tidak terasa kelelahan (4)

3.2 Asuhan Keperawatan Endometriosis

3.2.1 Pengkajian

1) Data Demografi Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama/suku, warga negara, bahasa yang digunakan, dan penanggung jawab yang meliputi nama, alamat, dan hubungan dengan klien.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu Pernah terpapar agen toksin berupa pestisida, atau pernah ke daerah pengolahan katu dan produksi kertas, serta terkena limbah pembakaran sampah medis dan sampah perkotaan

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Dysmenore primer ataupun sekunder

b. Nyeri saat latihan fisik

c. Dispareun

d. Nyeri ovulasi

e. Nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi.

f. Nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual

g. Nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh dokter

h. Hipermenorea

i. Menoragia j. Nyeri sebelum, sesudah dan saat defekasi. k. Konstipasi, diare, kolik

4) Riwayat Kesehatan Keluarga Memiliki ibu atau saudara perempuan (terutama saudara kembar) yang menderita endometriosis.

5) Riwayat Obstetri dan Menstruasi Mengalami hipermenorea, menoragia, siklus menstruasi pendek, darah menstruasi yang berwarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau akhir menstruasi.

3.2.2 Pemeriksaan Fisik

1) Pada pemeriksaan fisik umum Jarang dilakukan kecuali penderita menunjukkan adanya gejala fokal siklik pada daerah organ non ginekologi. Pemeriksaan dilakukan untuk mencari penyebab nyeri yang letaknya kurang tegas dan dalam. Endometrioma pada parut pembedahan dapat berupa pembengkakan yang nyeri dan lunak fokal dapat menyerupai lesi lain seperti granuloma, abses dan hematom.

2) Pada pemeriksaan fisik ginekologik Pada genitalia eksterna dan permukaan vagina biasanya tidak ada kelainan. Lesi endometriosis terlihat hanya 14,4% pada pemeriksaan inspekulo, sedangkan pada pemeriksaan manual lesi ini teraba pada 43,1% penderita. Ada keterkaitan antara stenosis pelvik dan endometriosis pada penderita nyeri pelvik kronik. Paling umum, tanda positif dijumpai pada pemeriksaan bimanual dan rektovaginal.16 Hasil pemeriksaaan fisik yang normal tidak menyingkirkan diagnosis endometriosis, pemeriksaan pelvik sebagai pendekatan non bedah untuk diagnosis endometriosis dapat dipakai pada endometrioma ovarium. Status Ginekologis

a. Abdomen: Inspeksi: perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-) Palpasi: teraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, dengan konsistensi kistik, permukaan licin, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi: pekak daerah massa, shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normal

b. Genitalia: Inspeksi: vulva dan uretra tenang Inspekulo: vulva dan vagina tenang, portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup, fluksus (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-), massa (-), fluor albus (-)

c. Pemeriksaan dalam/ bimanual: - Vagina tenang - Portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup

- Korpus uteri tidak teraba - Teraba massa kistik di parametrium sinistra - Kavum Douglass: menonjol

3) Review of system

a. Breath : Tachikardi b. Blood : Anemia c. Brain : -

d. Bladder : Oliguri e. Bowel : Konstipasi

f. Bone : Nyeri

g. Reproduction system : Nyeri saat menstruasi dan koitus.

3.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas (00146) berhubungan dengan ancaman status infertile.

2. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan dengan agen cedera biologi, ditandai dengan peluruhan endometrium dan endometriosis saat menstruasi.

3. Risk for bleeding (00206) berhubungan dengan iritasi peritonium

3.2.4 Analisa Data Data

Pathway

Masalah Keperawatan

Data Subjectif :

Ansietas Klien mengatakan takut karena ada perdarahan dan rasa nyeri yang Adhesi di tuba fallopii hilang timbul dan tidak seperti

Endometriosis

sebelum- sebelumnya.

Gerakan spontan ujung-

ujung fimbriae

Data Objektif : Klien terlihat gelisah Klien tampak pucat

Gerakan ovum ke uterus

lambat

Ovum tertahan di saluran ekstra uterine

Infertil

Ansietas

Data Subjektif :

Nyeri Akut Adanya keluhan nyeri

Endometriosis

saat menstruasi.

Peningkatan respon thd

FH

Data Objektif :

dan LSH

Terlihat klien sedang

memegangi perut

Kontraksi otot-otot

bagian kiri bawahnya

rahim

sambil menunjukan

ekspresi kesakitan

Nyeri saat menstruasi

(dysminorea)

P : Menstruasi

Q : Nyeri seperti

Nyeri akut

tertusuk dan terbakar R : Perut bagian bawah hingga ke punggung S:6 T : Sebelum-saat- sesudah menstruasi (fluktuatif) Data Subjektif :

Risk for bleeding Klien

Endometriosis

mengatakan gejala anemia (lelah, lemah, letih,

lesu,

Iritasi peritoneum Iritasi peritoneum

Data Objektif :

Perdarahan di pelvic

Hb : <11 Klien tampak pucat Klien terlihat lemas

Risk for bleeding

3.2.5 Intervensi Keperawatan

1) Ansietas (00146) berhubungan dengan ancaman status infertile.

Domain 9 : Koping / Toleransi Stres Class 2 : Respons Koping

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan

Pengurangan Kecemasan (5820)

keperawatan selama 1x24 jam, klien

7. Gunakan pendekatan yang tenang dan dapat menunjukkan tingkat kecemasan

meyakinkan

dengan kriteria hasil :

8. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan Tingkat Kecemasan (1211) 9. Lakukan usapan pada punggung

5. (121105) Klien dapat dengan cara yang tepat menunjukkan perasaan gelisah (4) 10. Dukung penggunaan mekanisme

6. (121106) Klien dengan tidak koping yang sesuai merasakan otot tegang (4)

11. Identifikasi pada saat terjadi perubahan

7. (121112) Klien dapat mengatasi

tingkat kecemasan

dalam kesulitan berkonsentrasi

12. Instruksikan klien untuk menggunakan (4)

teknik relaksasi

8. (121117) Klien dapat

Manajemen teknologi reproduksi (7886)

menunjukkan rasa cemas yang

1. Berikan pendidikan tentang macam- disampaikan secara lisan (4)

macam terapi modalitas reproduksi

2. Membantu pasien untuk fokus pada bidang kehidupan yang sukses tidak terkait dengan status kesuburan

3. Rujuk klien untuk melakukan konseling terkait dengan proses reproduksi

4. Beritahu keluarga untuk tetap memberi semangat kepada klien ketika terjadi kegagalan proses fertilisasi.

2) Nyeri akut (00132) berhubungan dengan dengan agen cedera biologi, ditandai dengan peluruhan endometrium dan endometriosis saat menstruasi. Domain 12 : Comfort Class 1 : Physical Comfort

NOC

NIC

Tujuan: Pemberian analgesik (2210) Setelah

diberikan asuhan 1) Periksa kembali instruksi dokter, keperawatan 1x24 jam, nyeri klien

berikan obar dengan prinsip 5S akan berkurang dengan kriteria 2) Evalusi respon klien terhadap hasil:

analgesik yang diberikan

Level Nyeri (2102) :

3) Cek riwayat alergi

1) Ekspresi wajah menahan nyeri 4) Monitor TTV sebelum dan sesudah berkurang (210206) (3-5)

pemberian analgesik

2) Lama waktu episode nyeri Manajemen Lingkungan :

Kenyamanan (6482)

3) Tidak mengerang dan menangis 1) Berikan lingkungan yang bersih (210217) (3-5)

dan aman bagi klien

4) Ketegangan otot berkurang 2) Jelaskan sumber-sumber (210209) (3-4)

kenyamanan bagi klien

Kontrol Nyeri (1605) :

3) Hindari

pencahayaan yang

1) Mengenali timbulnya nyeri

berlebihan

(160502) (4-5)

4) Posisikan klien senyaman mungkin

2) Laporkan gejala yang tidak Manajemen Nyeri (1400) terkontrol kepada perawat/dokter 1) Berikan informasi tentang nyeri, (160507) (3-4)

penyebab, berapa lama, dan cara

3) Menggunakan langkah-langkah

mengantisipasinya

pencegahan (160503) (3-4)

2) Dampingi klien dan keluarga untuk

4) Menggunakan analgesik sesuai bisa memberikan semangat ketika yang dianjurkan (160505) (3-5)

nyeri timbul

3) Tanyakan kepada klien, hal-hal apa saja yang bisa meningkatkan da memperburuk nyeri

4) Ajarkan teknik-teknik distraksi nyeri, seperti mendengarkan musik.

5) Dorong klien untuk bisa memonitor

nyerinya

sendiri dan mengintervensi sebisanya.

4. Risk for bleeding (00206) berhubungan dengan iritasi peritonium Domain 11 : Safety / Protection

Class 2: Physical Injury

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan

1. Penurunan pendarahan (4020)

keperawatan selama 1x24 jam,

a. Mengidentifikasi penyebab perdarahan klien dapat teratasi dan

pendarahan

jumlah darah klien kembali normal

b. Memonitor jumlah dan sifat dengan kriteria hasil :

kehilangan darah

Keparahan Kehilangan Darah (0413)

c. Perhatikan hemoglobin hematokrit

1. Kehilangan darah terlihat (4) tingkat sebelum dan setelah

2. Perdarahan vagina (4) kehilangan darah

3. Kecemasan (4)

d. Mempertahankan kepatenan akses IV

4. Penurunan hemoglobin (Hb) (4)

e. Mengelola produk darah (misalnya,

5. Penurunan hematokrit (Ht) (4) trombosit dan plasma beku segar), sesuai

f. Hematest semua ekskresi dan mengamati darah di emesis, dahak, tinja, urine, drainase NG, dan f. Hematest semua ekskresi dan mengamati darah di emesis, dahak, tinja, urine, drainase NG, dan

g. Mengevaluasi psikologis pasien dalam menanggapi perdarahan dan persepsi peristiwa

h. Mengajar pasien dan keluarga tindakan pada tanda-tanda pendarahan dan tepat (i.e., memberitahu perawat), harus lebih lanjut perdarahan terjadi

i. Menginstruksikan pasien pada pembatasan aktivitas j. Mengajar pasien dan keluarga pada keparahan kehilangan darah dan tindakan yang tepat yang dilakukan

2. Pengajaran: Prosedur / Pengobatan (5618)

a. Menginformasikan pasien tentang kapan dan di mana prosedur / pengobatan akan berlangsung, yang sesuai

b. Menginformasikan pasien tentang berapa lama prosedur / perawatan diperkirakan berlangsung

c. Menginformasikan pasien tentang siapa yang akan melakukan prosedur / pengobatan

d. Memperkuat kepercayaan pasien dalam staf yang terlibat, yang sesuai

e. Menentukan pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan yang berkaitan dengan prosedur / perawatan e. Menentukan pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan yang berkaitan dengan prosedur / perawatan

perawatan

g. Menggambarkan kegiatan preprocedure / pengobatan

h. Menjelaskan prosedur / perawatan

i. Mendapatkan saksi / informed consent pasien untuk prosedur / pengobatan sesuai dengan kebijakan lembaga, yang sesuai

j. Anjurkan pasien tentang cara untuk bekerja sama / berpartisipasi selama prosedur / perawatan, yang sesuai

k. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik diarahkan untuk mengendalikan aspek-aspek tertentu dari pengalaman (misalnya, relaksasi dan mengatasi citra), yang sesuai