PENGADILAN It is hereby declared and agreed that the

B. PENGADILAN It is hereby declared and agreed that the

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Insured and the Insurer shall settle the Tertanggung dan Penanggung akan melakukan

the District Court penyelesaian sengketa melalui Pengadilan

dispute

through

(Pengadilan Negeri) within the territory of the Negeri di wilayah Republik Indonesia.

Republic of Indonesia.

11. Hukum yang berlaku.

11. Governing Law

Polis ini akan diatur oleh dan ditafsirkan This Policy shall be governed by and sesuai dengan hukum Indonesia.

interpreted in accordance with Indonesian law.

12. Kerahasiaan Data

12. Data Privacy

Anda menyetujui bahwa:

You agree(s) that:

a. Data pribadi yang dikumpulkan selama

a. The personal data collected during the proses aplikasi atau administrasi Polis ini

application process or administration of dapat digunakan oleh Kami untuk tujuan

this Policy may be used by Us for lain yang dinyatakan dalam Kebijakan

purposes stated in Our Data Privacy Kerahasiaan Data Kami, yang meliputi

Policy, which include underwriting and underwriting dan administrasi polis

administering the insurance Policy being asuransi yang diajukan (termasuk untuk

(including obtaining mendapatkan reasuransi, pembaharuan

applied

for

reinsurance, underwriting renewals, data underwriting, pencocokan data, proses

processing, Klaim, penyelidikan, pembayaran dan

matching,

claims

investigation, payment and subrogation). subrogasi).

b. Kami dapat menggunakan rincian kontak

b. We may use Your/Policyholder ’s / Anda/Pemegang Polis/Pemohon (nama,

Applicant’s contact details (name, alamat, nomor telepon, dan alamat e -

address, phone number and email mail)

address) to contact You about other mengenai produk Asuransi lain yang

products provided by the Allianz Group. diberikan oleh grup Allianz.

c. Kami dapat mentransfer data pribadi

c. We may transfer Your personal data to Anda ke kelompok-kelompok orang

the following classes of persons for the berikut untuk tujuan identifikasi:

purpose identified:

i. pihak ketiga yang menyediakan

i. Third parties providing services layanan yang berkaitan dengan

related to the administration of this administrasi Polis ini, termasuk

Policy, including reinsurers (per a. reAsuransi (sebagaimana huruf (a) di

above);

atas);

ii. lembaga keuangan untuk tujuan

ii. Financial institutions for the purpose memproses

of processing this Policy and

memperoleh pembayaran Polis

obtaining Policy payments (per a. (sebagaimana huruf (a) di atas);

above);

iii. dalam hal Klaim, penilai kerugian,

iii. In the event of a Claim, loss penilai, administrator pihak ketiga,

adjustors, assessors, third party

administrators, emergency penyedia jasa hukum, pengecer,

providers, legal service providers, Penyedia Layanan Medis dan

retailers, medical providers and

travel carriers (per a. above); (sebagaimana huruf (a) di atas; iv. untuk tujuan melakukan kegiatan

iv. For the purpose of conducting direct pemasaran langsung (sebagaimana

marketing activities (per b. above), huruf (b) di atas), perusahaan

marketing companies authorized by pemasaran yang ditunjuk oleh grup

the Allianz Group; Allianz; v. pihak lain sebagaimana dimaksud

v. Other parties referred to in Our dalam Kebijakan Kerahasiaan Data

Data Privacy Policy for the purposes Kami untuk tujuan yang dinyatakan

stated therein. di dalamnya; vi. Anda dapat memperoleh akses, atau

vi. You may gain access to, or request vi. You may gain access to, or request

both cases, subject to a reasonable ketentuan biaya yang wajar), atau

fee), or change the option mengubah pilihan yang dipilih

previously elected in relation to the sebelumnya

use of Your contact details for direct dengan penggunaan rincian kontak

dalam

kaitannya

marketing at any time, by writing to Anda untuk kegiatan pemasaran

Us.

langsung setiap saat, dengan menyampaikan

pemberitahuan

tertulis kepada Kami. Setiap informasi (termasuk informasi

Any information (including personal pribadi) yang dikumpulkan dan dimiliki

information) collected and held by Us oleh Kami baik yang terdapat dalam

whether contained in Your application or aplikasi Anda atau diperoleh lainnya,

otherwise obtained, may be used and dapat digunakan dan diungkapkan

disclosed to Our associated companies or kepada rekan perusahaan Kami atau

any independent third parties (within or setiap pihak independen ketiga (di dalam

outside Indonesia) as follows: atau di luar Indonesia) sebagai berikut:

i. untuk setiap hal yang berhubungan

i. for any matters relating to Your dengan aplikasi Anda;

application;

ii. sehubungan dengan hal-hal yang

ii. in respect of any matter relating to berkaitan dengan Polis yang

the Policy issued; diterbitkan;

iii. untuk memberikan saran atau

iii. to provide advice or information informasi mengenai produk dan

concerning products and services layanan yang Kami percaya mungkin

which We believe may be of interest menarik bagi Anda;

to You;

iv. untuk berkomunikasi dengan Anda iv. to communicate with You for any untuk tujuan apapun;

purpose;

v. untuk database Anti - Penipuan. v. for the Anti-Fraud Database

13. Obligations of disclosure Jika Anda atau seseorang yang akan

13. Kewajiban Pengungkapan

If You or a person to be covered under this ditanggung oleh Polis ini menderita kondisi

Policy suffers a new medical condition or medis baru atau kejadian terkait gigi atau

dental event or Your general state of health keadaan umum kesehatan Anda memburuk

deteriorates after You have purchased this setelah Anda membeli Polis ini, namun

Policy, but before Your departure for Your

sebelum keberangkatan untuk memulai Trip, You must contact Us, otherwise the Perjalanan Anda, Anda harus menghubungi

consequences of Your change in health may Kami, jika tidak, konsekuensi dari perubahan

not be covered under the Policy once Your atas kondisi Medis kesehatan Anda tidak

Trip commences.

dijamin berdasarkan Polis ketika Perjalanan Anda dimulai. Dalam keadaan demikian, Kami berhak untuk

In such circumstances, We reserve the right to meninjau jaminan yang diberikan termasuk

review the cover granted including menarik atau mengubah jaminan yang

withdrawing or amending cover previously

sebelumnya disetujui untuk Perjalanan

approved for the Trip. If We apply new cover approved for the Trip. If We apply new cover

by Us prevent You from undertaking the baru yang diberlakukan oleh Kami mencegah

planned Trip, then You will the right to lodge Anda untuk melakukan Perjalanan yang

a Claim under the Policy Section A – Trip direncanakan, maka Anda akan memiliki hak

Cancellation and Trip Alteration. untuk mengajukan Klaim berdasarkan Polis Bagian A – Pembatalan dan Penundaan Perjalanan.

14. Penipuan, Pernyataan tidak benar atau Tidak 14. Fraud, Misstatement or Non-disclosure Adanya Keterbukaan Informasi

a. Your fraud, deliberate misstatement or

a. Penipuan, pernyataan yang tidak benar

of information in yang disengaja atau tidak-adanya

non-disclosure

connection with the application for keterbukaan informasi

insurance or when making a Claim, will dengan aplikasi untuk Asuransi atau

sehubungan

invalidate this Policy. ketika

membatalkan Polis ini.

b. Setiap keuntungan untuk Anda dalam hal

b. Any Benefit due to You or in the event Anda telah melakukan penipuan,

You have committed fraud, deliberate pernyataan yang tidak benar yang

misstatement or non-disclosure, shall be disengaja atau tidak-adanya keterbukaan

forfeited and any Benefit that has informasi, harus dibatalkan dan setiap

previously been paid to You, must be

Manfaat

yang sebelumnya

telah

repaid to Us in full.

dibayarkan kembali kepada Kami secara penuh.

c. Dalam keadaan demikian, Kami tidak

c. Under such circumstances, We will not akan mengembalikan setiap Premi yang

refund any Premium paid to You if You dibayarkan oleh Anda jika Anda telah

have committed the fraud, deliberate melakukan penipuan, pernyataan yang

misstatement or non-disclosure. tidak benar yang disengaja, tidak-adanya keterbukaan informasi.

15. Pengalihan

15. Assignment

Polis ini dan setiap hak didalamnya atau hal This Policy and any rights under or in respect terkait lainnya tidak dapat dialihkan tanpa

of it cannot be assigned without Our prior persetujuan tertulis sebelumnya dari Kami.

written consent.

16. Bunga

16. Interest

Tidak ada bunga akan dibayarkan oleh Kami No interest shall be payable by us in respect sehubungan dengan pembayaran yang

to any payment made under this Policy. dilakukan dalam Polis ini.

17. Mitigasi Kerugian

17. Loss Mitigation

Anda harus mengambil semua langkah yang You must take all reasonable steps to avoid or wajar untuk menghindari atau mengurangi

reduce any loss or the occurrence of any reduce any loss or the occurrence of any

under this Policy.

berdasarkan Polis ini.

18. Pembayaran Premi

18. Payment of Premium

Kami berhak untuk membatalkan Polis ini We shall have the right to cancel this Policy in dalam hal Premi tidak dibayar. Premi harus

event of non-payment of the Premium. sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal

Premium shall be paid in full before the berlaku Polis. Tenggang Waktu pembayaran

effective date of the Policy. Grace period for tidak berlaku untuk Polis ini.

the payment Premium is inapplicable to this Policy.

19. Method of Premium Payment Premi Pembayaran Premi dapat dilakukan

19. Metode Pembayaran Premi

Premium payment may be made through melalui rekening virtual bank, pendebitan

bank virtual account, charging to the Insured’s pada

credit card, transfer, debit card or other pemindahbukuan, kartu debit atau metode

payment method provided by Us. pembayaran lain yang disediakan oleh Kami.

20. Admitted Premium Payment Date Tanggal dimana pembayaran tercatat dalam

20. Tanggal Pembayaran Premi yang Diakui

The date in which the payment is recorded in rekening bank Kami.

Our Bank account.

21. Termination of Insurance Seluruh ketentuan Polis secara otomatis akan

21. Penghentian (Pengakhiran) Pertanggungan

The entire Policy shall automatically berakhir pada manapun yang paling awal dari

terminate on the earliest of the following tanggal berikut:

dates:

a. jika ada Premi pada Polis ini tetap

a. If any Premium on this Policy remains tidak dibayar hingga tanggal dan

unpaid until Policy Effective Date and waktu efektif Polis;

Time;

b. seluruh

b. After the full amount of the lump sum pertanggungan telah dibayarkan;

jumlah

Manfaat

Benefit has been paid;

c. permintaan tertulis dari Anda atau

c. A written request from You or us to the Kami kepada pihak lain, dalam hal

other party, in the case of written request permintaan tertulis dari Anda dibatasi

from You, it is limited to: pada:

- cancellation within the 24 hours of - pembatalan polis maksimal dalam

purchase; or

waktu 24 jam sejak Anda membeli - Double booking & payment of Polis ini; atau

airfare; or

- Terdapat

- Unsuccessful airfare ticket pembayaran tiket yang sama

2 reservasi

issuance, while payment is untuk Tertanggung yang sama;

confirmed.

d. The discovery of fraud, misleading or bad - Tiket

atau

faith conducted by or from You prior to diterbitkan,

yang tidak berhasil

the issuance of the Policy; and pembayaran

sementara

e. Any provision of this Policy becomes null dilakukan.

sudah

berhasil

and void because it violates the and void because it violates the

declared during the validity of this Policy. atau dari Anda sebelum penerbitan Polis; dan

e. Ketentuan Polis ini menjadi batal demi hukum karena melanggar peraturan di Indonesia yang dinyatakan selama berlakunya Polis ini.

22. Bahasa yang berlaku

22. Prevailing Language

Polis ini harus dalam versi Bahasa Indonesia The text of this Policy shall be in the Bahasa dan Bahasa Inggris, dan dalam hal terjadi

Indonesia and English version and in the perbedaan interpretasi antara teks, maka teks

event of different interpretation between the bahasa Indonesia yang berlaku.

texts, the Indonesian version shall prevail.

23. Sanksi sanksi

23. Sanction

Kami

We shall not be deemed to provide cover and pertanggungan dan Kami tidak bertanggung

We shall not be liable to pay any Claim or jawab untuk membayar Klaim apapun atau

provide any Benefit hereunder to the extent memberikan Manfaat apa pun terkait

at the provision of such cover, payment of keseluruhan ketentuan pada Polis ini,

such claims or provision of such Benefit pembayaran Klaim atau pemberian Manfaat

would expose Us, Our parent company or Our tersebut

ultimate controlling entity to any sanction, perusahaan induk Kami atau perusahaan

prohibition or restriction under United pengendali Kami terkena sanksi, larangan

nations resolutions or the trade or economic atau pembatasan apapun berdasarkan

sanctions, laws or regulations of the European resolusi Perserikatan Bangsa Bangsa atau

Union or the United States of America. sanksi perdagangan atau sanksi ekonomi,

peraturan perundang-undangan Uni Eropa atau Amerika.

24. Mata uang

24. Currency

Dalam hal pembayaran Premi dan / atau In the case of payment of Premium and/or Klaim dari Polis Asuransi adalah dalam mata

Claim of insurance Policy in foreign currency uang asing dan akan dilakukan dalam mata

are made in Indonesia Rupiah, such payment uang Rupiah Indonesia, pembayaran tersebut

shall use the exchange rate equivalent to the harus menggunakan kurs setara dengan kurs

rate published by Bank Indonesia at the time yang ditentukan oleh Bank Indonesia pada

of the payment.

saat pembayaran.

25. Pengesampingan

25. Waiver

Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Anda It is hereby declared that in the event of You sebagai Tertanggung atau Kami sebagai

as the Insured or We as the Insurer terminate Penanggung mengakhiri Polis ini, maka kedua

this Policy, then both parties agree to waive belah pihak sepakat untuk mengesampingkan

Articles 1266 the Indonesia Civil Code and Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum

such termination shall be made without Perdata dan atas pengakhiran tersebut harus

requiring any consent of the district court dibuat tanpa memerlukan persetujuan

(Pengadilan Negeri) within the territory of the (Pengadilan Negeri) within the territory of the

Republic of Indonesia.

Indonesia.

26. Perjanjian Baku

26. Standard Contract

Perjanjian/Polis ini telah disesuaikan dengan This contract/Policy has been aligned with the ketentuan peraturan perundang-undangan

applicable laws and regulations including termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) regulations. Keuangan (OJK).

Setelah Perjalanan Anda

After Your Travel

Cara Mengajukan Klaim

How to Make a Claim

Anda atau perwakilan hukum Anda harus You or Your legal representatives must supply all memberikan semua informasi, laporan, asli information, reports, original invoices and receipts, tagihan dan kuitansi, bukti, Resume Medis, evidence,

medical certificates, documents, dokumen, dikonfirmasikan dengan sumpah apabila confirmed by oath if necessary, or any other

diperlukan, atau dokumen lainnya yang Kami documents which We may need before We assess perlukan sebelum memproses Klaim Anda. Kami Your Claim. We may refuse to refund any expense dapat menolak untuk mengembalikan biaya-biaya which You cannot provide original receipts or yang tidak dapat Anda berikan dokumen asli invoices for. tagihan atau kuitansinya.

Tergantung pada sifat dari Klaim, bukti-bukti Depending on the nature of the claims, the berikut mungkin diperlukan.

following evidences may be required.

Kami mungkin memerlukan bukti lain untuk Note, We may require other evidence to support mendukung Klaim Anda tergantung pada keadaan, Your Claim dependent upon the circumstances, in dalam hal ini Kami akan menghubungi Anda. which cases We will contact You. These are Claim Berikut dokumen klaim yang harus diserahkan documents that must be submitted for Claim : ketika pengajuan Klaim :

 Copy of the Insured Person ID. 

Fotokopi Identitas Tertanggung;

 Medical Reports.

 laporan Medis;  Loss or theft – police report. 

kehilangan atau pencurian - laporan Polisi;  Loss, theft damage by an airline – property 

kehilangan, pencurian, kerusakan oleh irregularity report, flight tickets and baggage maskapai - laporan ketidaksesuaian harta

check tags.

benda, tiket pesawat dan tag pemeriksaan

bagasi;  Delay by airline – written confirmation of the 

penundaan oleh maskapai - konfirmasi length of delay from the airline, reason for the tertulis mengenai lamanya penundaan dari

delay, flight tickets/boarding pass, baggage maskapai, alasan penundaan itu, tiket

check tags, receipts for the hire of business pesawat / boarding pass, tag pemeriksaan

equipment.

bagasi, tanda terima penyewaan peralatan bisnis;

 Proof of value and ownership. 

bukti nilai dan kepemilikan;  Proof of travel (confirmation invoice, travel 

bukti

Perjalanan

(tagihan,

tiket

tickets).

Perjalanan);  An official letter from the treating Medical 

surat resmi dari Praktisi Medis yang Practitioner to confirm Your inability to take merawat Anda yang mengkonfirmasikan

part in the planned business meeting. ketidakmampuan Anda untuk mengambil bagian dalam pertemuan bisnis yang  Invoices, receipts and other evidence as We direncanakan;

require, assessing the Claim (for example a 

Tagihan, kuitansi dan bukti lain yang Kami detailed Medical Expense schedule for a butuhkan, untuk menaksir nilai Klaim

Medical Expense claim). (contoh: daftar rincian Biaya Medis untuk Klaim biaya Medis).

Ketentuan-Ketentuan yang Berlaku Untuk Conditions Applicable to Claims Klaim

Pemeriksaan dan Catatan Medis Examination and Medical Records

Kami akan memiliki hak dan kesempatan untuk We shall have the right and opportunity to melakukan hal-hal berikut ini pada Anda atas biaya conduct the following on You at Our own expense: Kami sendiri:

a. Any medical examination(s);

a. pemeriksaan kesehatan;

b. An autops., in the case of death, where

b. otopsi, dalam kasus kematian, yang mana

permissible at law.

diperbolehkan oleh hukum.

Anda setuju untuk memberikan Kami izin untuk You agree to provide Us with Your permission for memperoleh laporan atau catatan Medis yang Us to obtain any medical reports or records that

We require from any Medical Practitioner. Dalam hal terjadinya meninggal dunianya akibat In the event of Accidental death of the Insured

Kami butuhkan dari setiap Praktisi Medis.

Kecelakaan, Kami dapat meminta post mortem Person, We may request to have a post-mortem (pemeriksaan jenazah) dengan biaya Kami.

examination at Our expense.

Pemberitahuan Klaim

Notice of Claims

Dokumen Klaim harus diserahkan ke kantor Kami Claims documents must be submitted to Our

sesegera mungkin namun selambat-lambatnya 90 office as soon as practicable but no later than (sembilan puluh) hari sejak tanggal terjadinya ninety (90) consecutive days from the date of the kejadian. Jika Pemegang Polis tidak dapat incident happening. If the Policyholder cannot menyelesaikan dokumen Klaim dalam waktu complete the Claim documents within this (ninety)

(sembilan puluh) 90 hari ini karena alasan yang 90 days’ time due to reasonable cause, the masuk akal, dokumen harus diserahkan tidak lebih documents must be submitted no longer than one dari satu (1) tahun sejak tanggal kejadian terjadi.

(1) year from the date of incident happening. Kegagalan untuk mematuhi akan otomatis Failure to comply will automatically cancel the

membatalkan Klaim.

Claim.

Pembayaran Klaim

Claim Payment

Pembayaran Klaim akan dilakukan dalam waktu 14 The Claim payment will be done within 14 work (empat belas) hari kerja atau selambat-lambatnya days or maximum 30 calendar days (depending

30 (tiga puluh) hari kalender (tergantung upon the complexity of the Claim) after the kompleksitas dari Klaim) setelah persetujuan atau approval

or coverage pengakuan mengenai pertanggungan Klaim acknowledgement for the Claim to the insured.

settlement

kepada Tertanggung.

Kritik dan Saran Feedback

Jika Anda tidak puas dengan komitmen dan janji If You are unhappy with any of the commitments yang dibuat di dalam Polis ini atau dalam tindakan and promises made in this Policy or in the actions yang telah Kami lakukan untuk dapat disampaikan We have taken please let Us know at kepada Kami pada Travel@allianz.co.id atau Travel@Allianz.co.id or call us on +62 21 29269988

hubungi Kami di +62 21 29269988

Isi polis ini telah disesuaikan dengan peraturan This policy has complied with prevailing laws and perundang-undangan

ketentuan regulations including regulations of Financial Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

termasuk

Service Authority.