Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)

Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien

Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)

TESIS

Oleh

SARI ANDRIYANI

NIM: 077101014

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2013

Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien

Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam danSpesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

SARI ANDRIYANI

NIM : 077101014

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Judul Tesis :Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai

Antithrombin III (AT-III)

Nama Mahasiswa :Sari Andriyani Nomor Pokok :077101014

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik-Spesialis IlmuPenyakit Dalam

Menyetujui

Pembimbing Tesis I Pembimbing Tesis II

(dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP) (dr. E. N. Keliat, Sp.PD-KP

NIP .195104011977111001 NIP. 195207131982031002 )

Disyahkan Oleh:

Ketua Program Studi Kepala Departemen

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH) (dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH NIP. 19530625 198201 1001 NIP. 19540514 198110 1002

)

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiridan semua sumber baik yang dikutip

maupun dirujuk telah penulisnyatakan dengan benar

Nama : Sari Andriyani

NIM :077101014

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sari Andriyani Nomor Induk :077101014

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu PenyakitDalam Jenis Karya :Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :

Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien

Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan Pada tanggal : April 2013 Yang menyatakan

Abstrak

Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)

Sari Andriyani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan

Latar Belakang

Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit dan rencana tatalaksana selanjutnya. Antithrombin III sebagai biomarker koagulasi yang berguna untuk menilai tingkat keparahan PK pada saat awal masuk Antithrombin III dapat berperan dalam diagnosis, memutuskan pemberian antibiotik dan prognosis penderita PK.

Tujuan :

Untuk mengetahui hubungan skor CURB-65 terhadap nilai Antithrombin III (AT-III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

Bahan dan Cara :

Penelitian observasional analitik dengan metode pengukuran cross sectional. Subjek dengan pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat,maupun pasien rawat jalan setelah memenuhi kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age>65 years), laboratorium darah, kultur sputum dan darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungkan dengan AT-III dan parameter lainnya.

Hasil :

Sebanyak 55 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong dalam skor CURB-65 berat (3-5) sebanyak 23 orang (41,8%), skor sedang ( 2 ) sebanyak 17 orang (30,9% ) dan skor ringan (0-1) sebanyak 15orang (27,3%). Setelah dilakukan uji korelasiSpearman diperoleh hubungan signifikan antara derajat skor CURB-65 dengan nilai Antithrombin III (p= 0,0001).

Kesimpulan :

Antithrombin IIImerupakan biomarker koagulasi yang memiliki hubungan dengan derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor CURB-65 sehingga Anti thrombin III dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.

Kata Kunci :Pneumonia Komunitas, Skor CURB-65, Antithrombin III, Prognosis.

Abstract

The Correlation Between Prognosis Scoring CURB-65 and Antithrombin III

in Community Acquired Pneumonia at Early Admission in Hospital

Sari Andriyani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Division of Pulmonology and Allergy-Immunology

Department of Internal Medicine Medical Faculty of UniversitySumatera Utara

H. Adam Malik General Hospital Medan

Background

The assessment of level severity in patient with community acquired pneumonia (CAP) is very important to determine the next management of disease. Antithrombin III is known as one of biomarker coagulation may be helpful in predicting the severity of CAP at the early admission in hospital.The application of Antithrombin III is known to be used in diagnosis, to help clinician to decide antibiotic treatment and to make prognosis.

Objective :

To determine the correlation between CURB-65 score and Antithrombin III in CAP patients at the early admission in hospital.

Materials and Methods :

An analytical observational study was conducted using the cross-sectional measurement method. We had examined CAP subject with CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years), Antithrombin III, other laboratory assessment and sputum and blood culture at the early admission at emergency room (ER) and outpatient. We had correlate the CURB-65 score with Antithrombin III to determined prognostic utility of Antithrombin III.

Result:

Total of CAP subject was 55, consist of 23 subjects (41.8%), with severe CURB-65 scores (3-5), moderate scores (2) as many as 17 subjects (30.9%) and mild scores (0-1) as many as 15 subjects (27.3%). We had found a significant correlation between CURB-65 with Antithrombin III using Spearman correlation test (p= 0,0001) .

Conclusion :

Antithrombin III is a biomarker of coagulation that has correlation with clinical scoring system CURB-65. Antithrombin III can be use to determine the prognosis in CAP at early admission in hospital.

Key Word : Community Acquired Pneumonia, CURB-65 score, Antithrombin III,

Prognosis.

iiii

KATA PENGANTAR

Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul:

“Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III ( AT-III)“ yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan magister kedokteran klinik- pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini. 2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan

Sekretaris Program Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zainal Safri, SpPD,SpJP yang telah dengan sungguh-sungguh telah membantu danmembentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi bagi nusa dan bangsa.

3. Prof. Dr. Harun Rasyid lubis,SpPD-KGH sebagai ketua TKP-PPDS FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan Spesialis Penyakit Dalam, serta yang bersedia memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam. Demikian juga kepada Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH danDr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH yang bersedia memberi rekomendasi dan motivasi untuk terus berjuang agar penulis bisa mengikuti pendidikan ini. Semoga semua jasa dan budi baik ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.

4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP dan Dr. E.N.Keliat,Sp.PD-KP sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulisini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

5. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi / RSUP H Adam Malik medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH., Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi., Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV., Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. Dr. OK Moehad Sjah, SpPD-KR., Prof. Dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH., Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM., Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH., Prof. Dr. Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD., Dr. A Adin St Bagindo, SpPD-KKV., Dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV., Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm)., Dr. OK. Alfien Sjukran,SpPD-KEMD (alm), Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD., Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH., Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH., Dr. Betthin Marpaung, KGEH., Dr. Sri M Sutadi, KGEH., Dr. Mabel Sihombing, KGEH., Dr. Salli R. Nasution, KGH., DR. Dr. Juwita Sembiring, KGEH., Dr. Alwinsyah Abidin, KP., Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH., Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., DR. Dr Umar Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI., Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP., Dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR., Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH., Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer., Dr. Mardianto, SpPD-KEMD., Dr. Santi Safril, SpPD-KEMD., Dr Zuhrial, SpPD-KAI., yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

6. Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI., Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (Alm)., Dr. Daud Ginting, SpPD., Dr. Tambar Kembaren, SpPD., Dr. Saut Marpaung, SpPD., Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH., Dr. Ilhamd, SpPD., Dr. Calvin Damanik, SpPD., Dr. Rahmat Isnanta, SpPD., Dr. Jerahim Tarigan, SpPD., Dr. Endang, SpPD., Dr. T. Abraham, SpPD., Dr. Soegiarto Gani, SpPD., Dr. Savita Handayani, SpPD., Dr. Fransiskus Ginting, SpPD., Dr. Deske Muhadi, SpPD., Dr. Syafrizal Nst, SpPD., Dr. Ida Nensi Gultom, SpPD., Dr. Imelda Rey, SpPD., Dr. Anita Rosari, SpPD., Dr. Wika Hanida, SpPD., Dr. Radar R Ginting, SpPD., Dr. Ameliana Purba, SpPD., Dr. Taufik Sungkar, SpPD., Dr.Henny Syahrini Lubis, SpPD., dan Dr. Riri Andri Muzasti, SpPD sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini..

8. Kepada teman-teman seangkatan yang memberikan dorongan semangat: Dr. Aron Pase, Dr. Ira Ramadhani, Dr. Donald Purba, Dr. Abida, Dr. Rini Miharty, Dr. Immanuel Tarigan, Dr.M.Gusti Shahfredi. Juga para sejawat dan PPDS interna lainnya yang tidak dapat saya sebut satu persatu, terima kasih atas persahabatan dan kerjasamanya dalam menjalani kehidupan sebagai residen.

9. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Wanti, Yanti, Tika (lab HOM) dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang baik selama ini.

10. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Haji Medan / RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.

11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis haturkan kepada ayahanda Ir.Eddy Ferdinand dan ibunda Hj.Tri Prajanji yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasanya ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga Allah SWT memberikan kesehatan dan kebahagiaan, rahmat dan karunia-Nya kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.

Kepada abangku dan adikku Eko Darmo Prasetyo, S.T., Adithya Darma, M.T. dan Dimas Yudha Pamungkas, S.Si., M.T.yang telah banyak membantu memberi semangat, doa dan dorongan selama pendidikan, yang telah diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.

Akhirnya izinkanlah penulis memohonmaafyang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama penulis mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan Maha Penyayang.

Medan, April 2013 Penulis

vi

DAFTAR ISI

Halaman

Abstrak ... ... i

Abstract ... ………… ii

Kata Pengantar ... ………… iii

Daftar Isi ... ... vii

Daftar Tabel ... ………… ix

Daftar Gambar ... ………… x

Daftar Singkatan ... ... xi

Daftar Lampiran ... ………… xiii

BAB I PENDAHULUAN ... ... 1

1.1 Latar Belakang ... ... 1

1.2 Perumusan Masalah ... ... 3

1.3 Hipotesis ... ... 3

1.4 Tujuan Penelitian ... ... 3

1.5 Manfaat Penelitian ... ... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... ... 4

2.1. Biomarker Pada Pneumonia ... ……... 4

2.2. Fisiologi dan Jalur (Pathway) Koagulasi ... ... ... 6

2.3. Antithrombin III ( AT-III) ... ………… 8

2.4. Skor Klinis Pneumonia ... ………… 9

2.5. CURB 65 ... ………… 10

2.6. Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas. ... ………… 10

2.7. Antithrombin III pada Sepsis……….. … 11

2.8. Kultur Sputum……… 12

2.9. Kultur Darah………... 13

BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... ………… 14

3.1. Kerangka Konsep ... ………… 14

3.2. DefinisiOperasional ... ………… 14

BAB IV METODE PENELITIAN ... ………… 16

4.1 Desain Penelitian ... ………… 16

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... ………… 16

4.3 Subjek Penelitian ... ………… 16

4.4 Kriteria Inklusi ... ………… 16

4.5 Kriteria Eksklusi ... ………… 16

4.6 Besar Sampel ... ………… 17

4.7 Cara Kerja ... ……... 18

4.8 Analisa Data………. 21

4.9 Ethical clearance dan informed consent ... ………… 21

4.10 Kerangka Operasional ... ………… 21

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ... ……….… 22

5.1. Hasil Peneiti……….. 22

5.3 Keterbatasan Penelitiian……… 27

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN... ... 28

6.1Kesimpulan... .. 28

6.2Saran... ... 28

DAFTAR PUSTAKA………. 29

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel . 2.5. CURB– 65 Skor ………..………. 10 Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas………. 23 Tabel 5.1.2 Hubungan Antithrombin III terhadap skor CURB-65……….. 24 Tabel 5.1.3 Rerata nilai Antithrombin III terhadap skor CURB-65…………..………… 25 Tabel 5.14. Rerata nilai Antithrombin III pada penderita PK yang sepsis

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.2.1 Fisiologi dan Jalur (Pathway) Koagulasi ... ………….. 7 Gambar 5.1.1 Korelasi antara Antithrombin III dengan skor CURB-65……….……….24

DAFTAR SINGKATAN

ATS : American Thoracic Society AT-III : Antithrombin III

AUC : Area Under Curve

BACTEC : Best Patient Care Drug Neutralization Capabilities BM : Berat Molekul

BTS : British Thoracic Society CDC : Centers for Disease Control

CURB-65 :Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure Age≥65.

Dkk : Dan kawan-kawan

H-CAP : Health-Care Associated Pneumonia IDSA : Infectious Disease Society of America Mg : Miligram

mmHg : Millimeter air raksa n : Jumlah subjek penelitian

p : Tingkat kemaknaan

PF 3 : Platelet Factor 3

PF1.2 : Prothrombin Fragment 1.2 PK : Pneumonia Komunitas

PORT : Patients Outcomes Research Team Score PSI : Pneumonia Severity Index

ROC :Receiving Operating Curve

RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

SD :Standar Deviasi

SIRS : Systemic Inflamatory Response Syndrome SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga

TDD : Tekanan Darah diastolik TDS : Tekanan Darah sistolik

TREM-1 : Triggering receptor expressed on myeloid cell-1 Zα : Deviat baku normal untuk α

Zβ : Deviat baku normal untuk β

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada Subjek……… 34

LAMPIRAN 2. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian………. 35

LAMPIRAN 3. Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian………. 36

LAMPIRAN 4. Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian………. 37

LAMPIRAN 5. Uji Statistik ... ……... 38

LAMPIRAN 6. Daftar Riwayat Hidup ... ……… 42

Abstrak

Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)

Sari Andriyani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan

Latar Belakang

Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit dan rencana tatalaksana selanjutnya. Antithrombin III sebagai biomarker koagulasi yang berguna untuk menilai tingkat keparahan PK pada saat awal masuk Antithrombin III dapat berperan dalam diagnosis, memutuskan pemberian antibiotik dan prognosis penderita PK.

Tujuan :

Untuk mengetahui hubungan skor CURB-65 terhadap nilai Antithrombin III (AT-III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

Bahan dan Cara :

Penelitian observasional analitik dengan metode pengukuran cross sectional. Subjek dengan pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat,maupun pasien rawat jalan setelah memenuhi kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age>65 years), laboratorium darah, kultur sputum dan darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungkan dengan AT-III dan parameter lainnya.

Hasil :

Sebanyak 55 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong dalam skor CURB-65 berat (3-5) sebanyak 23 orang (41,8%), skor sedang ( 2 ) sebanyak 17 orang (30,9% ) dan skor ringan (0-1) sebanyak 15orang (27,3%). Setelah dilakukan uji korelasiSpearman diperoleh hubungan signifikan antara derajat skor CURB-65 dengan nilai Antithrombin III (p= 0,0001).

Kesimpulan :

Antithrombin IIImerupakan biomarker koagulasi yang memiliki hubungan dengan derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor CURB-65 sehingga Anti thrombin III dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.

Kata Kunci :Pneumonia Komunitas, Skor CURB-65, Antithrombin III, Prognosis.

Abstract

The Correlation Between Prognosis Scoring CURB-65 and Antithrombin III

in Community Acquired Pneumonia at Early Admission in Hospital

Sari Andriyani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Division of Pulmonology and Allergy-Immunology

Department of Internal Medicine Medical Faculty of UniversitySumatera Utara

H. Adam Malik General Hospital Medan

Background

The assessment of level severity in patient with community acquired pneumonia (CAP) is very important to determine the next management of disease. Antithrombin III is known as one of biomarker coagulation may be helpful in predicting the severity of CAP at the early admission in hospital.The application of Antithrombin III is known to be used in diagnosis, to help clinician to decide antibiotic treatment and to make prognosis.

Objective :

To determine the correlation between CURB-65 score and Antithrombin III in CAP patients at the early admission in hospital.

Materials and Methods :

An analytical observational study was conducted using the cross-sectional measurement method. We had examined CAP subject with CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years), Antithrombin III, other laboratory assessment and sputum and blood culture at the early admission at emergency room (ER) and outpatient. We had correlate the CURB-65 score with Antithrombin III to determined prognostic utility of Antithrombin III.

Result:

Total of CAP subject was 55, consist of 23 subjects (41.8%), with severe CURB-65 scores (3-5), moderate scores (2) as many as 17 subjects (30.9%) and mild scores (0-1) as many as 15 subjects (27.3%). We had found a significant correlation between CURB-65 with Antithrombin III using Spearman correlation test (p= 0,0001) .

Conclusion :

Antithrombin III is a biomarker of coagulation that has correlation with clinical scoring system CURB-65. Antithrombin III can be use to determine the prognosis in CAP at early admission in hospital.

Key Word : Community Acquired Pneumonia, CURB-65 score, Antithrombin III,

Prognosis.

iiii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di seluruh dunia. Di Indonesia, berdasarkan data studi mortalitas dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 mencatat kematian akibat pneumonia dan infeksi saluran nafas sebanyak 34/100.000 penduduk pada pria dan 28/100.000 penduduk pada wanita (SKRT, 2001).

Hardiyanto dkk (1998) melaporkan dari 235 pasien pneumonia yang dirawat di R.S. Hasan Sadikin Bandung, sebanyak 75,3% menderita pneumonia komunitas (PK) dan 24,7% pneumonia nasokomial (PN). Dari seluruh pasien 81,28% disertai penyakit dasar paru sedangkan sisanya disertai penyakit lainnya.

Pneumonia komunitas (PK) merupakan masalah utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat dan didunia.Influenza dan pneumonia adalah penyebab utama kematian ke delapan di Amerika Serikat. Pada tahun 2011, dari data CDC (Centers for Disease Control) di Amerika Serikat terdapat sekitar 52,136 kematian disebabkan pneumonia, dengan angka rata-rata kematian sekitar 16,7 per 100.000 orang (Donna dkk, 2011).

Di negara maju seperti Amerika Serikat, PK menyebabkan angka rawatan 1,3 juta orang per tahun dan tercatat sebagai penyebab terbesar sepsis berat dan kematian terbanyak akibat infeksi (De Frances dkk, 2008). Tingginya angka kejadian dan dampak mortalitas diikuti oleh tingginya biaya kesehatan terutama pada penderita PK berat (Dahlan Z dkk, 2009).

Pneumonia secara umum adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Abidin A, 2010).

diluar rumah sakit atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit disebut dengan pneumonia komunitas (PK) dan tidak memenuhi kriteria Health-Care Associated Pneumonia (H-CAP) (Dahlan Z, 2009).

Berbagai sistem untuk memeriksa keparahan penyakit dan resiko kematian pada PK telah ada dan dipakai secara luas, antara lain PSI (Pneumonia Severity Index), PORT (Patients Outcomes Research Team Score), sistem CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years) serta pentingnya peran biomarker dalam diagnosis, penatalaksanaan, maupun sebagai faktor prediktor untuk menilai prognosis pada PK. Ada beberapa biomarker koagulasi yang potensial yang dapat digunakan yaitu Protein C, D-Dimer (DD), thrombin-antithrombin complex, prothrombin fragment 1,2, activated partial thromboplastin time (Mira JP dkk,2008), (Christ Crain dkk, 2010).

Agapakis dkk (2010), melaporkan bahwa antithrombin III (AT-III) sebagai biomarker koagulasi pada PK memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 75%.dengan nilai cut-off point 85% untuk menentukan perlunya perawatan di rumah sakit, sedangkan DD memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 78%.

Beberapa penelitian sebelumnya telah membuktikan hubungan antara biomarker koagulasi antithrombin III (AT-III) saat masuk rumah sakit dengan keparahan PK. Pada penelitian Agapakis dkk melaporkan hubungan nilai serum antithrombin III (AT-III) saat masuk tampaknya berguna untuk menilai tingkat keparahan PK. Pada studi ini didapatkan bahwa tiga puluh tujuh pasien (48%) digolongkan sebagai kelompok I (PK ringan, Curb- 65 score 0-2) dan 40 pasien (52%) tergolong kelompok II (PK berat, Curb-65 score 3-5). Pasien dan kontrol tidak berbeda dalam usia, jenis kelamin, merokok,AT-III. Nilai serum AT-III lebih rendah pada kelompok-II (p <0,001). Pada cut-off point 85% AT-III akan membedakan derajat keparahan antara PK ringan dan berat dengan sensitivitas dan spesifisitas 80% dan 75%, masing-masing (95% CI:0,11-0,34 area di bawah kurva ROC, 0,22) (Agapakis dkk, 2010).

Pada studi yang dilakukan Agapakis dkk (2010) dengan mengukur nilai serum AT-III saat masuk tampaknya berguna untuk menilai tingkat keparahan PK dan bisa menjadi biomarker untuk mendukung keputusan pada pasien dengan PK. 2

Meskipun sistem untuk memeriksa keparahan penyakit dan resiko kematian pada PK telah ada dan dipakai secara luas seperti PSI, PORT sistem CURB-65, namun sistem tersebut terlalu rumit untuk digunakan dalam praktek sehari-hari sehingga diperlukan biomarker yang potensial dapat memberikan informasi mengenai prognosis yang setara dengan sistem skoring yang telah ada (De Frances dkk, 2008), (Mira JP dkk, 2008).

Berdasarkan uraian di atas, peneliti berminat melakukan suatu penelitian yang mencari hubungan antara skor CURB-65 terhadap nilai antithrombin III (AT-III) pada saat awal pasien datang ke rumah sakit.

1.2 Perumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan skor CURB-65 terhadap nilai Antithrombin III (AT-III ) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

1.3 Hipotesis

Semakin berat derajat skor CURB-65 pada saat awal penderita pneumonia komunitas datang ke rumah sakit semakin rendah nilai Antithrombin III (AT- III).

1.4 Tujuan Penelitian

Diketahuinya hubungan skor CURB-65 terhadap nilai Antithrombin III (AT- III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit

1.5 Manfaat Penelitian

a. Dapat membantu klinisi dalam mengidentifikasi derajat keparahan pneumonia sehingga dapat menentukan arah tatalaksana pasien pneumonia komunitas secara dini.

b. Membantu meyakinkan klinisi dalam mengambil keputusan untuk pemberian antibiotika sejak awal.

c. Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya, memberi pemahaman akan penggunaan petanda koagulasi serta menambah pengetahuan mengenai karakteristik PK di Medan sehingga bermanfaat dalam menurunkan angka mortalitas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Biomarker pada Pneumonia

Pneumonia merupakan kumpulan gejala (demam, nyeri pleuritik, sesak nafas) dan tanda (infiltrat paru) yang berasal dari sistem pernapasan namun dapat mempengaruhi penderitanya secara sistemik (Lim dkk, 2009). Sebagai penyakit infeksi yang terjadi di parenkim paru, PK dapat menstimulasi proses inflamasi dimana terjadi pelepasan sitokin pro inflamasi dan mediator lipid ke sistemik serta menyebabkan gangguan sistem hemostasis yang ditandai dengan keadaan hiperkoagulasi (Kaplan dkk, 2003).

Selain masalah morbiditas dan mortalitas yang tinggi, seringkali pneumonia tidak memberi tanda klinik yang jelas.Hal ini menimbulkan hambatan diagnosis yang akhirnya menyebabkan keterlambatan terapi (Capelastegui A dkk, 2006).Dalam suatu analisis receiving operating characteristic (ROC) yang bertujuan untuk menilai akurasi diagnostik dalam membedakan PK yang dikonfirmasi melalui radiologik dengan kondisi medik lainnya. Didapatkan kelemahan gambaran klinik (seperti: demam, batuk, produksi sputum, temuan auskultasi yang abnormal) dalam mendiagnosis PK dengan area under curve (AUC) sebesar 0,79 (Christ-Crain M dkk, 2010), (Muller B dkk, 2007).

Hingga saat ini, biomarker belum memiliki definisi yang universal. Akan tetapi, biomarker dipahami sebagai suatu biomolekul yang timbul akibat suatu proses fisiologik maupun patologik. Biomarker yang ideal adalah suatu biomarker yang tidak dapat dideteksi atau yang nilainya sangat rendah dalam keadaan non inflamasi dan akan meningkat dalam keadaan inflamasi yang selanjutnya akan mengalami penurunan saat proses inflamasi mereda (Capelastegui A dkk, 2006).

Dalam hal membantu tegaknya diagnosis pneumonia, beberapa biomarker telah dikenal, seperti: CRP, leukosit total, immunoglobulin, PCT dan Triggering receptor expressed on myeloid cell-1 (TREM-1). Beberapa biomarker lain yang masih dalam tahap studi untuk penggunaannya pada pneumonia antara lain: copeptin, kortisol, endotoksin dan proadrenomedullin (Capelastegui A dkk, 2006). Selain petanda inflamasi, sistem koagulasi juga dikatakan memiliki potensi dalam menilai risiko kematian penderita PK. Aktifasi sistem koagulasi dan aktifitas fibrinolisis merupakan gambaran yang dijumpai pada keadaan sepsis berat (Christ-Crain M dkk, 2010), (Mira JP dkk, 2008). 4

Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai studi telah mencoba meneliti dalam respon host terhadap bakteri terutama terhadap aktivasi koagulasi. Respon terhadap infeksi yang memberikan dampak terhadap sistem koagulasi yang mungkin berperan adalah patogenesis disfungsi organ. Beberapa studi epidemiologi memperlihatkan bahwa gangguan yang umum pada sepsis berat akan mengaktivasikan atau menyebabkan gangguan pada sistem koagulasi (Kaplan dkk, 2003).

Pneumonia yang awalnya infeksi lokal, mengakibatkan aktivasi koagulasi sistemik, ini disebabkan aktivasi lokal dari sistem koagulasi yang terjadi pada pneumonia dengan deposisi fibrin dalam kompartemen alveolar yang terinfeksi, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, merangsang proinflamasi sitokin dan meningkatkan akumulasi neutrophil (Milbrandt dkk,2009). Aktivasi koagulasi lokal yang muncul akan didorong terutama oleh tissue factor (Rijneveld dkk, 2006). Biasanya, sangat sedikit tissue factor yang keluar dari sirkulasi darah namun alveolar makrofag, neutrofil, dan sel endotel dapat mengeluarkan tissue factor pada permukaan dimana dapat membentuk thrombogenic tissue factor yang selanjutnya berkembang menjadi gangguan koagulasi sistemik selama infeksi paru (Abraham E dkk, 2000).

Ribelles dkk (2004) mencoba menghubungkan nilai plasma D-dimer terhadap mortalitas pada 302 pasien PK. Hasilnya adalah kematian lebih banyak terjadi pada pasien dengan D-dimer yang tinggi ( 3.786 vs 1.609 ng/ml dengan p< 0,00001). Hasil ini membuka peluang untuk penelitian terhadap petanda koagulasi lainnya seperti prothrombin fragment 1.2 (PF1.2), thrombin-antithrombin complex dan fibrinogen dalam hubungannya terhadap PK.

Agapakis dkk(2010) melaporkan bahwa AT-III memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 75% dengan nilai cut-off 85% sedangkan DD sebagai biomarker koagulasi pada PK memiliki sensitivitas 90% dan spesifitas 78% untuk menentukan perlunya perawatan di rumah sakit.

Pada Gambar 1 menunjukan jalur (pathway) koagulasi, yang terdiri dari dua jalur yakni jalur instinsik, dan jalur ekstrinsik.Dimana pada jalur insrinsik yang ditimbulkan oleh adanya fase kontak dan pembentukan kompleks activator FX. Kemudian jalur ini akan meliputi diaktifkannya F XII, F XI, F IX, F VIII, High Molecular Weight Kiminogen (HMWK), Pre Kalikrein, PF 3 (platelet factor 3) dan ion kalsium. Sedangkan pada jalur ekstrinsik terdiri dari reaksi tunggal yaitu dengan adanya ion kalsium ,faktor kalikrein dan faktor tromboplastin jaringan oleh karena adanya pembuluh darah yang luka, maka faktor VII akan teraktifasi menjadi faktor VIIa. Kemudian kedua jalur ini akan bergabung menjadi jalur bersama, yaitu faktor VIIa (jalur ekstrinsik), faktor IXa, PF3, ion Ca (jalur instrinsik) akan mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa serta melibatkan Faktor V, PF3, protrombin dan fibrinogen. Rangkaian reaksi koagulasi ini akan membentuk thrombin dan mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin yang tidak larut. Fibrin sebagai hasil akhir dari proses pembekuan darah akan menstabilkan sumbatan trombosit (Jerry B L dkk, 2008), (Suharti, 2009).

Gambar2.2.1 Escobar CE, et al., Introduction to hemostasis. In: Harmening DM, ed. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. 4th ed. Philadelphia, PA: FA Davis Company; 2002:441-470.

AT-III

Sistem koagulasi diatur oleh sejumlah inhibitor.Inhibitor ini berfungsi membatasi reaksi koagulasi yang berlebihan, agar pembentukan fibrin terbatas disekitar daerah yang mengalami injuri saja, untuk mencegah terjadinya kondisi patologi.Beberapa inhibitor penting dalam sistem koagulasi yaitu antithrombin III (AT-III), Protein C, ProteinS (Singanayagam, 2009).

Antithrombin III (AT-III) merupakan inhibitor koagulasi fisiologik yang kuat , terdiri atas glikoprotein yang disintesa oleh hepar. Antithrombin III (AT-III) menghambat aktivitas FXa, FIIa (thrombin) dan dalam tingkatan yang lebih rendah juga menghambat faktor IXa, XIa,XIIa dan kalikrein. Fungsi inhibitor ini menjadi semakin kuat dengan adanya heparin.Antithrombin memiliki waktu paruh dalam plasma darah dari sekitar 3 hari.Konsentrasi nilai antithrombin III normal pada plasma darah manusia sekitar 75–125 U/dl atau 75–125% (Suharti, 2009).

Temuan pertama yang penting dari penelitian Agapakis adalah bahwa nilai AT-III menurun secara bermakna pada pasien dengan PK berat, meskipun nilai AT-III tidak berbeda antara semua pasien PK dengan subjek kontrol sehat. AT-III mengikat dan menghambat aktivasi protein koagulasi dan menurunnya nilai AT-III dihubungkan dengan peningkatan risiko thrombosis (Agapakis dkk, 2010).

Hal ini diketahui bahwa endotelium pembuluh darah paru memainkan peranan penting dalam katabolisme AT-III (Proletta M dkk, 2007). Di sisi lain, gangguan proses di alveolar yang disebabkan gangguan pembentukan fibrin telah dilaporkan pada pasien dengan pneumonia (Idell S dkk, 2003). Pembentukan fibrin yang berisi agen infeksi saat terjadi infeksi paru dapat mempengaruhi kekebalan pejamu dan juga mempengaruhi pemeliharaan dan perbaikan endotel-epitel barrier.Namun, hasil akhir koagulasi seperti trombin dan fibrin merupakan proinflamator signifikan yang dapat mengganggu fungsi paru, seperti yang mungkin terjadi pada ARDS berat (Levi M, 2003). Choi dkk (2004) melaporkan bahwa ventilator-terkait pneumonia (VAP) ditandai dengan keadaan protrombotik di lokasi infeksi.

Namun hubungan antara AT-III dengan PK berat tidak ada yang spesifik telah dilaporkan pada studi sebelumnya. Penelitian ini menunjukkan bahwa rendahnya nilai AT-III saat masuk dapat mengidentifikasi pasien beresiko PK berat.Oleh karena itu, AT-III mungkin merupakan biomarker baru untuk memprediksi tingkat keparahan PK. Penurunan antikoagulan alami ini dapat memfasilitasi terjadinya thrombosis (Agapakis dkk, 2010).

2.4 Skor Klinis Pneumonia

Meskipun sistem untuk memeriksa keparahan penyakit dan resiko kematian pada PK telah ada dan dipakai secara luas seperti PSI, PORT sistem ,CURB 65, namun sistem tersebut terlalu rumit untuk digunakan dalam praktek sehari-hari sehingga diperlukan biomarker yang potensial dapat memberikan informasi mengenai prognosis yang setara dengan sistem skoring yang telah ada (Mandell LA dkk, 2007), (Muller, 2007)

Penilaian derajat keparahan pneumonia merupakan komponen penting dalam tatalaksana PK. Hal ini membuat munculnya berbagai sistem skoring PSI, CURB-65, modified ATS (m-ATS) dsb. Beberapa studi di Amerika Serikat dan Inggris telah mengeksplorasi sebagai faktor-faktor yang memprediksi kematian pada pasien rawat inap dengan PK, Skor Curb-65 dan PSI adalah sistem penilaian yang paling umum digunakan untuk memprediksi mortalitas (Mandell LA dkk, 2007).

2.5 CURB-65 SCORE

Curb-65, juga dikenal sebagai Curb kriteria, merupakan aturan prediksi klinis yang telah divalidasi untuk memprediksi kematian pada pneumonia komunitas dan infeksi lainnya.CURB-65 didasarkan pada Curb skor sebelumnya dan direkomendasikan oleh British Thoracic Society (BTS) untuk penilaian keparahan pneumonia (Lim WS dkk, 2009).

Skor CURB-65 (Tabel 2.5.1) diperkenal oleh British Thoracic Society (BTS) pada tahun 2003 yang melibatkan 12.000 penderita pneumonia, terdiri atas 5 kategori yang dihubungkan dengan risiko kematian dalam 30 hari. Skor 0-1 masuk dalam kategori skor kematian rendah dimana skor 0= 0,7% dan skor 1= 3,2%. Skor 2= 13% masuk kategori risiko kematian sedang dan skor >3 masuk dalam skor kematian tinggi ( 3= 17%, 4= 41,5% dan 5= 57%). Kemampuan prediksi dari skor ini hampir sama dengan PSI yaitu dengan AUC: 0,73 -0,83. Keunggulan CURB-65 terletak pada variabel yang digunakan lebih praktis dan mudah diingat. ATS dalam guideline PK yang terbaru menyadari kompleksitas dari skor PSI dan akhirnya merekomendasikan penggunaan CURB-65, (S. Ewig dkk, 2000), (Capelastegui dkk, 2006).

Tot a l Scor e

M or t a lit y

% Risk Le ve l Su gge st e d Sit e - of- Ca r e

0 0.6% Low Out pat ient

1 2.7% Low Out pat ient

2 6.8% Moder at e Shor t inpat ient / super vised out pat ient 3 14.0% Moder at e t o High I npat ient

4 or 5 27.8% High I npat ient / I CU Dikutip dari Q J Med 2009; 102:379–388

Baik skor PSI maupun CURB-65 sama-sama memiliki kelemahan yang sama, yaitu masih bergantung pada hasil pemeriksaan laboratorium. Keadaan ini melahirkan skor CRB 65 yang menghilangkan unsur ureum.Manfaat dari skor CRB-65 ini adalah dapat digunakan oleh dokter umum di tingkat layanan primer. Skor ini dikatakan memiliki peforma yang sama dengan PSI dan CURB-65 dengan AUC: 0,69 – 0,78. Sayangnya, penggunaan skor ini belum teruji dengan jumlah sampel yang besar seperti pendahulunya sehingga validasinya masih perlu diuji (Capelastegui dkk, 2006), (S. Ewig dkk, 2000), (Thomas M dkk, 2011).

2.6 Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas

Di Amerika Serikat, lebih dari 1 juta penderita PK setiap tahunnya dan 10% dari penderita harus dirawat di ICU (intensive care unit). Pada PK yang dirawat jalan mortalitas sebesar diperkirakan < 5%, jika penderita PK dirawat inap maka mortalitas meningkat hingga 12% dan akan semakin meningkat menjadi 22% jika pasien dipindahkan ke ICU. Keadaan ini disebabkan perjalanan PK menjadi sepsis berat (PK berat) yang ditandai dengan adanya disfungsi organ (Laterre PF dkk, 2005).

Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi, dimana lipolisakarida atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Sepsis ditandai dengan perubahan suhu tubuh, perubahan jumlah lekosit,

Clin ica l Fa ct or Poin t s

C Confusion 1

U Blood urea nit r ogen > or = 20 m g/ dL 1 R Respir at ory r at e > or = 30 br eat hs/ m in 1 B Syst olic BP < 90 m m Hg or Diast olic BP < or = 60 m m Hg 1

tachycardiadantachypnea. Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau disfungsi organ atau hipoperfusi organ (ACCP, 1992).

Pada tahun 1992, menurut The American College of Chest Physician (ACCP) and The Society for Critical Care Medicine (SCCM) Consensus Conference on Standardized Definitions of Sepsis, telah mempublikasikan suatu konsensus dengan definisi baru dan kriteria diagnosis untuk sepsis dan keadaan-keadaan yang berkaitan dan menetapkan kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis berat dan syok sepsisdibawah ini:

- Bakteremia : adanya bakteri dalam darah, yang dibuktikan dengan kultur darah positif. - SIRS : respon tubuh terhadap inflamasi sistemik, ditandai dua atau lebih keadaan berikut:

1. Suhu > 38ºC atau < 36ºC

2. Takikardia (HR > 90 kali/menit)

3. Takipneu (RR > 20 kali/menit) atau PaCO2 < 32 mmHg

4. Leukosit darah > 12.000/µL, < 4.000/µL atau netrofil batang > 10% - Sepsis : SIRS yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman.

- Sepsis berat : sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran.

- Syok sepsis : sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat, bersama dengan disfungsi organ.

- Hipotensi : tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari tekanan darah normal pasien.

- Multiple Organ Dysfunction Syndrome : disfungsi dari satu organ atau lebih, memerlukan intervensi untuk mempertahankan homeostasis (Kasper dkk, 2005).

2.7 Antithrombin III pada Sepsis

Pada keadaan sepsis, endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri menstimulasi sitokin proinflamasi. Endotoksin yang menstimulasi sitokin proinflamasi menyebabkan kerusakan langsung pada endotel, menginduksi adhesi leukosit ke sel endotel dan produksinitric oxide, dan mengaktifkan komplemen dan jalur koagulasi. Aktivasi jalur koagulasi ini berkaitan dengan terjadinya kerusakan endotel, bekuan intravaskular dan trombosis mikrovaskuler, serta terjadi konsumsi faktor antikoagulan alami seperti Antithrombin III (AT-III), protein C, dan protein S (Marianne N dkk, 2003).

(61±3) maupun yang tidak hidup (35 ±2) dengan p<0.000l.

Penelitian Pettila V dkk (2002) juga menunjukkan bahwa nilai Antithrombin III yang rendah pada pasien sepsis antara pasien yang hidup ( 66%) maupun yang tidak hidup (46%) secara signifikan dengan p<0.001.

Pada penelitian yang dilakukan Arash dkk (2007) menyimpulkan bahwa menurunnya konsentrasi nilai Antithrombin III sekitar 20-40% pada keadaaan sepsis dan ini sejalan dengan berat keparahan penyakit.

2.8 Kultur Sputum

Dalam Infectious Disease Society of American (IDSA) dan American Thoracic Society Guidelines (ATS, 2007) menunjukkan bahwa penyebab PK terbanyak disebabkan bakteri Gram positif oleh kuman Streptococcus Pneumoniae. Sedangkan kuman patogen penyebab PK lainnya mencakup Hemophilus Influenza, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pyogenes, Neisseria Meningitides, Moraxella Catarrhalis, Klebsiella Pneumoniae, Legionella sp dan batang gram negatif lainnya.

Menurut British Thoracic Society Guidelines (BTS, 2009) menyatakan bahwa kuman patogen penyebab PK yang banyak ditemukan , yaitu Streptococcus Pneumoniae dan diikuti kuman patogen lainnya Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae dan kuman gram negatif lainnya. Di Asia Tenggara, Streptococcus Pneumoniae juga paling sering ditemukan kemudian diikuti Chlamydia Pneumonia dan bakteri gram negatif (Wattanathum dkk, 2003).

Di Cina kuman patogen Streptococcus Pneumoniae paling banyak ditemukan lalu kuman- kuman lainnya seperti Mycoplasma Pneumoniae dan H Influenza (Huang HH dkk, 2006). Begitu juga di Jepang, Streptococcus Pneumoniae paling umum ditemukan dan diikuti oleh H Influenza (Saito A dkk, 2006).

Berdasarkan dari pedoman diagnostik dan penatalaksanaan pneumonia komunitas di Indonesia (PDPI, 2003) dilaporkan bahwa kuman patogen penyebab PK yang paling umum diidentifikasi , yakni Streptococcus Pneumoniae dan diikuti kuman patogen gram postif lainnya, seperti Klebsiella Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Viridans,Pseudomonas Aeuroginosa serta kuman patogen gram negatif lainnya.

2.9 Kultur Darah

Kultur darah dianjurkan untuk semua pasien pada PK sedang dan berat, sebaiknya dilakukan pemeriksaan sebelum pemberian terapi antibiotik dimulai. Jika diagnosis PK telah pasti dikonfirmasi dan pasien dengan keparahan PK ringan tanpa komorbiditas penyakit, kultur darah boleh tidak dianjurkan. Kultur darah dapat membantu untuk mengidentifikasi bakteremia dan patogen resisten, dimana kuman Streptococcus Pneumoniae menjadi patogen yang paling umum yang diidentifikasi (BTS, 2009).

ATS dan IDSA merekomendasikan indikasi kuat untuk kultur darah pada PK berat. Pasien dengan PK berat lebih mungkin terinfeksi dengan kuman patogen selain Streptococcus Pneumoniaee,termasuk Staphylococcus Aureus, PseudomonasAeruginosa, dan gram-negatif lainnya. Kultur darah yang positif pada Pneumonia hanya pada 5-16% kasus.Dimana kuman patogen yang paling umum ditemukan adalah Streptococcus Pneumoniae (ATS, 2007).

Christ-Crain M dkk (2006) medapatkan bahwa adanya bakteri patogen di dalam darah (bloodstream infection/ BSI) erat kaitannya terhadap tingginya mortalitas pasien sepsis. Keadaan ini disebabkan terlambatnya pemberian antibiotik yang seharusnya sudah dapat dimulai saat awal pasien masuk. Umumnya antibiotik diberikan pada pasien dengan gejala infeksi yang nyata (demam dan leukositosis), yang sensitifitas dan spesifisitasnya rendah dan jika harus menunggu hasil kultur akan memperpanjang masa penundaan pemberian antibiotik.

13 ii

3.1Kerangka Konsep

3.2Definisi Operasional

3.2.1. Pneumonia komunitas adalah infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan Pneumonia (perubahan suara nafas atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama ≥ 14 hari sebelum timbulnya gejala ataupun dalam rawatan rumah sakit ≤ 48 jam (Dahlan Z, 2009).

3.2.2. Penilaian derajat keparahan penyakit adalah suatu alat bantu klinisi untuk membuat keputusan klinik seperti kebutuhan rawat inap, pemberian terapi intravena dan rencana monitoring lanjutan yang diperlukan oleh klinisi di tingkat primer maupun sekunder (Singanayagam A dkk, 2009).

14 3.2.3. Antithrombin III (AT-III) adalah Glikoprotein yg disintesa oleh hati yang berperan

sbg antiserine protease inhibitor site koagulasi, tempat berikatan dgn heparin. Fungsi Penderita

Pneumonia Komunitas

Derajat Keparahan Pneumonia Pada Awal Masuk Rumah Sakit

Skor CURB-65

Antithrombin III (AT-III)

Hubungan (?)

menetralkan atau sebagai inhibitor dari faktor koagulasi aktif (thrombin, Xa, IXa, XIa, XIIa). Nilai normal Antithrombin III (AT -III) : 75-125 U/dl atau (75-125%) (Suharti, 2009).

3.2.4. Derajat keparahan Pneumonia dinilai berdasarkan skor CURB- 65 menurut acuan BTS (British Thoracic Society) 2009, seperti yang terlihat pada uraian di bawah ini(Lim WS, 2009) :

1. Konfusio/Confusion : gangguan kesadaran yang baru terjadi atau adanya abnormalitas skor mental.

2. Urea :> 7 mmol/l ; > 20 mg/dl.

3. Laju pernapasan/Respiratory rate : ≥ 30x/menit.

4. Tekanan darah/ Blood Pressure: adanya tekanan darah rendah (sistolik ≤ 90 mmHg dan atau diastolik ≤ 60 mmHg)

5. Umur/Age≥ 65 tahun.

Rentang nilai pada skor di atas adalah 0- 5 dimana setiap kriteria bernilai satu.

Untuk penilaian konfusio dapat dibantu dengan skor mental yang telah disesuaikan dengan pengetahuan di Indonesia.

Skor Mental (disesuaikan) 1. Berapa usia anda?

2. Kapan tanggal lahir anda?

3. Jam berapa saat ini?( tidak perlu menitnya) 4. Tahun berapa saat ini?

5. Apa nama Rumah Sakit yang anda datangi ini ?

6. Mengenal 2 orang ( contoh: dokter, perawat, anggota keluarga) 7. Alamat rumah saudara?

8. Menghitung mundur angka 20 sampai 1 9. Siapa nama Presiden Indonesia saat ini? 10. Tahun berapa Indonesia merdeka?

Setiap pertanyaan bernilai 1 dan jika nilai yang didapat ≤ 8, maka dapat ditegakkan adanya konfusio pada penderita PK. 15

4.1 Desain Penelitian

Penelitian observasional dengan jenis pengukuran secara cross-sectional yang bersifat analitik.

4.2 Waktu dan tempat penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Februari s/d Maret 2013 di Instalasi Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap dan Poliklinik Pulmonologi dan Alergi Immunologi RS H. Adam Malik Medan.

4.3Subjek Penelitian

Penderita Pneumonia Komunitas yang dirawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit H. Adam Malik.

4.4Kriteria Inklusi

1. Usia di atas 18 tahun

2. Gambaran klinis dan radiologik sesuai dengan diagnosis Pneumonia. 3. Bersedia mengikuti penelitian.

4.5Kriteria Eksklusi

1. Wanita Hamil.

2. Pada saat 6 bulan post partum.

3. Baru pulang dari rumah sakit 10 hari yang lalu.

4. Penyakit ginjal kronis tahap akhir yang menjalani hemodialisis 5. Mendapat terapi antibiotik selama 48 jam terakhir.

6. Mendapat terapi heparin dan Antithrombin III 7. Pasien dengan gangguan defisiensi Antithrombin III

4.6 Besar Sampel

Studi ini menggunakan sampel tunggal untuk uji hipotesis proporsi suatu populasi. Dan perkiraan besar sampel :

n = {Z ( 1-α/2 ) √P0 (1-Po) + Z (1-β ) √Pa(1-Pa) } ( Po – Pa)

2

=

2

( 0,15)

1,96√0,92 x 0,82 + 1,036√0,216 x 0,784

= 55 orang

2

Dimana: Z (1-α/2) : deviat baku untuk α = 0,05 : 1,96 Z (1-β ): deviat baku untuk β= 0,15: 1,036 Po: Proposi Pneumonia : 0,77 *

Qo= 1- Po = 1- 0,77= 0,23

Pa: Perkiraan proporsi Pneumonia yang diteliti: 0,92 ** Qa= 1 – Pa= 1- 0,92= 0,08

Po-Pa = beda proporsi yang bermakna, ditetapkan sebesar 0,15 n = jumlah sampel minimal

Keterangan: **Agapakis dkk, 2010

*WHO sample size determination in Health studies, S. K Lwanga and S.Lomenshow

kriteria inklusi dan eksklusi, selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, ureum, creatinin, antithrombin III (AT-III) , kultur sputum dan kultur darah.

b. Dilakukan penilaian derajat keparahan Pneumoniae dengan skor CURB-65. Jika subjek memiliki skor 0-1 maka disebut ringan, skor 2 disebut sedang dan jika berada pada skor 3-5 disebut berat.

c. Nilai Antithrombin III (AT-III) diukur menggunakan metode ELISA denganreagen kit (Te-Chrom AT,Behring, Marburg, Germany).

4.7.1 Pengambilan sampel darah

• Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti dengan terlebih dahulu dilakukan tindakan anti septik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering. Pengambilan darah sebanyak 6 cc dilakukan dengan menggunakan dispossible syringe 10 cc yang dibagi atas 2 bagian. Bagian pertama sebanyak 3 cc darah dengan antikoagulan EDTA untuk pemeriksaan darah lengkap. Bagian kedua sebanyak 3 cc darah tanpa antikoagulan dan diambil serumnya untuk pemeriksaan Antithrombin III. Pengambilan sampel darah dilakukan tanpa memperdulikan hari keberapa pasien dirawat, dimana apabila ditemukan pasien sepsis maka diambil sampel darahnya dalam waktu 24 jam. Dan pada saat pengambilansampel darah , pasien dalam posisi berbaring.

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan dengan alat Cell Dyne 3700dan morfologi darah tepi diidentifikasi dari blood film dengan pewarnaan Giemsa.Pemeriksaan Laju Endap Darah dilakukan dengan caraWestergren.

4.7.2 Teknik Pemeriksaan Antithrombin III

Pengambilan dan penyimpanan spesimen :

 Mendapatkan sampel darah vena dengan pungsi vena bersih.

 Sampel darah langsung dicampur dengan 3,2% natrium sitrat

 Spesimen disentrifuse 1500g dalam l0 menit. (platetet <10000µ/l)

 Plasma terpisah setelah disentrifugasi dan simpan di tabung gelas plastik atau tabung gelas silikon.

 Gunakan plasma dalam waktu 4 jam, dimana akan mencair sesaat sebelum digunakan jika tidak dgunakan bisa disimpan dalam beku.

Manual Metode : Coatron M System System Setup

Method : Kinetic Unit : % OD-com :0% (100) Coag-com:0% (100) Preparation of Standard, Control and Patient Dlutions

% AT -III Plasma Dilution Buffer

100% 10µl Standard 990µl

50% 500µl 100% STD 500µl

25% 500µl 50% STD 500µl

12,5% 500µl 25% STD 500µl

Patient or Control 10µl Plasma 990µl

Prosedur:

 Pipet 200µl plasma diencerkan 1: 100 ke kuvet

 Tambahkan 200 µl faktor Xa reagen dan di inkubasi pada suhu 37 °c selama 2 menit

 Tambahkan 200 µl Faktor Xa Substrat dan kemudian dilakukan pengujian

 Hasil Antithrombin III yang normal sekitar : 75-125%

4.7.3 Kultur Darah dan GAL dengan BACTEC 9050

Prinsip Pemeriksaan: Membiakkan dan menginokulasikan bakteri yang terdapat pada sampel darah pada media agar. Jika terdapat pertumbuhan koloni bakteri, dilakukan identifikasi dan selanjutnya dilakukan uji kepekaan.

Metode: Kultur Sampel

 Jenis : Darah

 Volum : 8-10 ml (untuk pasien dewasa), 1-3 ml (untuk pasien anak)

 Stabilitas: 24 Jam pada suhu ruang pada media Bactec plus Aerobic Langkah Kerja

• Persiapan

- Disinfeksi penutup botol dengan kapas alkohol 70%

- Dengan menggunakan spuilt, masukkan 8-10 ml (untuk pasien dewasa) darah ke dalam botol Bactec Plus Aerobic atau 1-3 ml (untuk pasien anak) darah ke dalam botol Bactec Peds Plus.

- Masukkan botol ke alat Bactec 9050 - Inkubasi botol fan aerobic selama 5 hari - Keluarkan botol dari alat Bactec 9050 Inokulasi Sampel

- Dengan menggunakan spuit, ambil 1 ml sampel dari botol yang menunjukan hasil positif kemudian ratakan dengan ose (dilakukan secara aseptis) pada permukaan media agar.

- Inkubasi pada suhu 37o

- Lakukan pewarnaan Gram, identifikasi dan atau uji kepekaan terhadap koloni tersangka

C selama 18-24 jam.

Catatan : untuk kultur Gal, lakukan konfirmasi dengan test serologi anti sera terhadap salmonela.

4.7.4 Kultur sputum

o Satu ose bahan sputum ditanam ke media padat blood agar dan Mc Conkey,

masukkan ke inkubator 37 C selama 24 jam.

o Dibaca dan dilihat pertumbuhan bakterinya, jika tumbuh dibuat direct smear

dan dilakukan pengecatan gram.

o Bahan yang tumbuh di Mc Conkey agar, dilanjutkan ke reaksi biokimia untuk

dimasukkan lagi ke inkubator selama 24 jam dan dibaca serta ditentukan jenis kumannya.

o Kalau hanya tumbuh pada blood agar, langsung dibaca dan ditentukan jenis

kumannya.

d. Selanjutnya skor CURB-65 yang didapat akan dicari hubungannya dengan nilai Antithrombin III.

4.8 Analisa Data

 Untuk melihat gambaran karasteristik dan nilai Antithrombin III pada subjek PK disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.

 Untuk melihat hubungan derajat keparahan PK dengan skor CURB-65 terhadap nilai Antithrombin III digunakan korelasi Spearman.

 Untuk menilai perbedaan rerata pada dua kelompok digunakan uji T independent

 Analisa data menggunakan program SPSS 15 for windows

 Untuk semua uji statistik p < 0,05 dianggap bermakna dalam statistik.

4.9Ethical Clearence dan Informed Consent

Ethical clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP (K) pada tanggal 5 Februari 2013 dengan nomor 27/KOMET/FK USU/2013.

Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian.

4.10 Kerangka Operasional

BAB V Penderita Pneumonia komunitas Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

• Nama • Umur • Jenis

Kelamin

• Darah lengkap • Ureum, creatinin • Kultur sputum • Kultur darah • Foto Thorak PA

Antithrombin III (AT-III) Skor CURB-65

5.1.Hasil Penelitian

Selama periodepenelitian (Februari s/d Maret 2013) di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS. H. Adam Malik Medan diperoleh 55 subjek penelitian dengan pneumonia komunitas. Seluruh subjek penelitian merupakan pasien rawat inap dan rawat jalan. Subjek berjenis kelamin pria sebanyak 28 (50,9%) dan berjenis kelamin wanita sebanyak 27(49,1%) dengan rentang usia antara 24-76 tahun dengan rerata (±SD) adalah 52,8 ± 16,19 tahun.

Rentang nilai Hb terletak antara rerata 10,45± 2,5 gr/dl. Rerata leukosit (13.634,7 ± 5770,7/mm3

Pada pemeriksaann kultur darah didapatkan sebanyak 20 orang (36,4%) dimana 3 orang (5,5%) dijumpai kultur darah positif. Dimana didapati tiga bakteri yang terdeteksi pada darah yaitu kuman Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas sp danStaphylococcus Epidermidis.Pada pemeriksaan kultur sputum hanya diperoleh sebanyak 9 orang (16,3%) dimana 4 orang (7,2%) dijumpai kultur sputum positif. Empat bakteri yang terdeteksi pada sputum antara lain Klebsiella Pneumoniae,Providencia Rettgeri dan Dermacoccus Nishinomiyaensis.(Tabel 5.1.1.)

), ureum (48,03 ± 47,69mg/dl) dan kreatinin (1,6 ± 2,4 mg/dl) meningkat dari nilai normal. Lima puluh lima subjek penelitian memiliki rentang nilai Antithrombin III (AT-III) dengan rerata 91,3±13,89%.

Subjek yang tergolong dalam skor CURB-65 berat sebanyak 23 orang (41,8%) , skor sedang sebanyak 17 (30,9%) dan skor ringan sebanyak 15 orang ( 27,3%). Setelah dilakukan uji korelasi spearman diperoleh hubungankoefisien korelasi linier negatif (r=-0,747) signifikan antara derajat skor CURB-65 terhadap penurunan nilai Antithrombin III dengan, p =0,01 (Gambar 5.1.1).

Tabel 5.1.1 Data Karakteristik Dasar Subjek Dengan Pneumonia Komunitas

Variabel Jumlah

Jenis Kelamin (n);(%)

- Pria

- Wanita

28 (50,9%) 27(49,1%)

Umur (tahun) (± SD) 52,8 ± 16,19

Tanda Vital (± SD)

- Tekanan darah sistolik(mmHg)

- Tekanan darah diastolik(mmHg)

- HR (kali/menit)

- RR (kali/menit)

- Temperatur ( Celcius)

108 ± 10,784 68,18 ± 6,96 96,07 ± 8,63 29,53 ± 1,72 37,98 ± 0,42 Laboratorium

- _{Hb (gr/dl) (± SD)} - _{Lekosit ( /mm}3)

- _{Ureum (mg/dl) (± SD)}

(± SD) - _{Creatinin (mg/dl) (± SD)}

- _{Antithrombin III (AT-III) n (%)}

10,45 ± 2,5 13634,7 ± 5770,7

48,03 ± 47,69 1,6 ± 2,4 91,3±13,89

Skor CURB-65 n;(%) Ringan ( 0-1 )

Sedang ( 2 ) Berat (3-5 )

15 (27,3%) 17 (30,9 %)

23 (41,8%)

Kultur Sputum Positif

Negatif Total (n;%)

4 (7,2%) 5 (9,1 %) 9 (16,3%) Kultur Darah

Positif Negatif Total (n; %)

3 (5,5%) 17 (30,9%) 20 (36,4%)

Tabel 5.1.2. Hubungan skor CURB-65 terhadap Antithrombin III*

Spearman’s rho AT-III Correlation Coefficient Sig. ( 2-tailed )

N

1.000

55

.-747** .000 55 Skor CURB 65 Correlation Coefficient

Sig. ( 2-tailed ) N

.-747** .000 55

1.000

55

**Correlation is significant at the 0,01 level ( 2-tailed) *Korelasi spearman p=0,01

Setelah dilakukan uji korelasi Spearman diperoleh hubungan antara derajat skor CURB-65 terhadap penurunan nilai Antithrombin III dengan koefisien korelasi linier negatif (r= - 0,747) denganp =0,0001. (Tabel 5.1.2 )

Tabel 5.1.3 Rerata nilai Antithrombin III terhadap Skor CURB-65

CURB-65 n Mean SD SE

r = - 0,747 p = 0,0001

Gambar 5.1.1Korelasi antara Skor CURB-65 dengan Antithrombin III Skor CURB-65

AT-III Ringan ( 0-1 ) 15 103,227 1,69 0,43

Sedang ( 2 ) 17 94.841 7,06 1,71

Berat ( 3-5) 23 80.926 14,72 3,07

Rerata Nilai Antithrombin III semakin menurun sesuai dengan semakin memberatnya skor CURB-65. (Tabel 5.1.3)

Tabel 5.1.4 ReratA Nilai Antithrombin III pada penderita PK yang sepsis dengan non-sepsis*

AT-III ( % )

Diagnosis n Mean SD SE

PK (Sepsis ) 32 86,41 15,14 2,67

Non Sepsis 23 98,12 8,23 1,71

* Uji Tindependent p= 0,001

Sebanyak 32 orang (58,2%) subjek dengan sepsis dan non sepsis sekitar 23 orang (41,8%). Rerata nilai Antithrombin III pada subjek penderita PK yang sepsis (86,41 ±15,14 %) dan non sepsis (98,12 ±8,23 %) dimana perbedaan itu signifikan berdasarkan uji T independent, p=0,001. (Tabel 5.1.4)

PK yang aman dan efesien adalah kemampuan untuk memprediksi pasien yang akan membaik atau justru akan mengalami perburukan. Untuk mencapai tujuan ini, telah banyak sistem skoring klinis yang diuji manfaatnya, antara lain seperti skor CURB-65 (AUC: 0,73-0,83) maupun CRB-65 (AUC:0,69-0,78) telah tervalidasi untuk memprediksi kematian dalam 30 hari dan cukup sederhana untuk diterapkan. (Mira JP dkk, 2008), (Singanayagam A dkk, 2009).

Pada penelitian ini dihubungkan skor CURB-65 dengan Antithrombin III saat awal pasien masuk rumah sakit. Hasil penelitian ini didapatkan adanya korelasi signifikan secara statistik dengan uji Spearman antara skor CURB-65 dengan nilai Antithrombin III, dengan koefisien linier negatif sebesar (r = - 0,747 ; p= 0,0001). Bahwatemuan ini menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara nilai Antithrombin III dengan derajat keparahan PK dimana semakin meningkat skor CURB-65semakin rendah nilai Antithrombin III, yang sesuai dengan penelitian sebelumnya Agapakis dkk.Selain itu, semakin buruk prognosis penderita PK maka semakin rendah nilai Antithrombin III yang diperoleh dan keadaan ini sudah dapat diperkirakan sejak awal pasien masuk.

Pada penelitian yang dilakukan Agapakis dkk (2010), menunjukkan penurunan nilai Antithrombin III terhadap derajat keparahan PK, dimana nilai Antithrombin III terlihat menurun pada derajat PK berat, dengan nilai p < 0,001 signifikan.

Dari penelitian ini juga dijumpai rerata nilai Antithrombin III yang rendah sesuai dengan memberatnya derajat keparahan PK, yang dinilai berdasarkan skor CURB-65. Pada skor ringan (0-1) :103,227 ±1,69 ; skor sedang (2) : 94,841 ± 7,06; skor berat (3) : 80,926 ± 14,72. Ini menunjukkan bahwa nilai Antithrombin III menurun sejalan dengan memberatnya skor CURB-65.

Pada penelitian ini didapatkan bahwa rerata nilai Antithrombin III signifikan lebih rendah pada kelompok penderita PK yang sepsis (86,413±15,14) dibandingkan dengan kelompok non sepsis (98,12± 8,23) dengan uji T independent (p= 0,001) yang sesuai dengan penelitian sebelumnya Fourrier F dkk (1992), Pettila V dkk (2002) dan Arash dkk (2007) yang menunjukkan rendahnya konsentrasi nilai Antithrombin III pada keadaaan sepsis dan ini sejalan dengan berat keparahan penyakit.

Pada penelitian ini juga menelusuri kultur sputum dan kultur darah untuk mendapatkan kuman penyebab. Dari semua subjek hanya 16,3 % berhasil didapatkan kultur sputum. Hal ini disebabkan pasien yang pulang sebelum kultur sputum dilakukan dan faktor-faktor lain seperti cara pengambilan dan pengiriman sputum yang kurang representatif, serta sulitnya mendapatkan spesimen sputum.

Pada 7,2% dari kultur sputum positif didapati empat bakteri yang terdeteksi pada sputum antara lain Klebsiella Pneumoniae, Providencia Rettgeri dan Dermacoccus Nishinomiyaensis.

Dari penelitian ini juga didapatkan hasil kultur darah positif hanya 5,5 %. Pada temuan didapati tiga bakteri yang terdeteksi yaitu kuman Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas sp dan Staphylococcus Epidermidis.

Baik dari pemeriksaan kultur sputum dan darah tidak ditemukan kuman Streptococcus Pneumoniae yang paling umum ditemukan. Hal ini disebabkan jumlah sampel baik kultur sputum dan darah yang masih kurang dari penelitian ini, yang memungkinkan temuan kuman patogen pada penelitian ini berbeda dengan kuman-kuman patogen penyebab PK yang secara umum banyak disebabkan oleh bakteri gram positif sesuai dengan IDSA dan ATS (2007) serta BTS (2009).

5.3 Keterbatasan Penelitian

Kelemahan penelitian ini adalah jumlah sampel kultur sputum untuk mendapatkan kuman penyebab yang masih kurang sehingga tidak bisa mengambarkan penyebab kuman terbanyak di penelitian ini. Serta jumlah sampel kultur darah yang masih kurang sehingga belum bisa didapatkan hubungan antara rerata nilai Antithrombin III dengan kultur darah.

BAB VI

6.1 Kesimpulan

Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Antithrombin III merupakan biomarker koagulasi yang memiliki hubungan dengan derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor CURB-65 sehingga Antithrombin III dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.

2. Rendahnya nilai Antithrombin III pada penderita sepsis memberi keyakinan klinisi akan infeksi bakteri sehingga dapat membantu klinisi untuk memutuskan pemberian antibiotik tanpa harus berpedoman pada leukosit ataupun hasil kultur.

6.2 Saran

1. Perlunya penelitian lebih lanjut dengan sampel lebih besar dan desain penelitian kohort ataupun uji survival untuk mendapatkan hubungan antara Antithrombin III, skor CURB-65 dengan mortalitas pasien PK.

2. Antithrombin III diharapkan dapat diaplikasikan secara klinis pada pasien PK dalam menilai derajat keparahan PK pada saat awal masuk rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

Abidin A. Management of Community Acquired Pneumonia. Dalam : Naskah lengkap 11th

Abraham E. (2000) Coagulation Abnormalities in Acute Lung Injury and Sepsis. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 22:401–4.

Annual Scientific meeting Internal Medicine 2010. Semarang. Badan penerbit USU press.2010; p. 132-42.

Agapakis DI, Tsantilas D, Psarris P, Massa EV, KotsaftisP, Konstantinos Tziomalos K, Hatzitolios AI. Coagulation and Inflammation Biomarkers May Help Predict The Severity of Community-Acquired Pneumonia. Respirology.2010; 15: 796-803.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for The Use of InnovativeTherapies in Sepsis. Critical Care Medicine, 1992. Vol 20 no 6.and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Deaths: final data. National Vital Statistics Reports, 2011.Vol. 61, No. 6.

Arash A, et al.Antithrombin III in critically ill patients: Systematic Review with Meta-Analysis and Trial Sequential Meta-Analysis.BMJ.2007 : 1-9.

Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, Arcitio I, Gorondo I, Egurolla M, et.al. Validation of Predictive Rule for the Management of Community Acquired Pneumoniae. Eur Respir J. 2006; 27: 151-57.

Choi G, Scultz MJ, van Till JWO et al. Disturbed Alveolar Fibrin Turnover During Pneumonia is Restricted to The Site of Infection. Eur. Respir. J. 2004; 24: 786–9.

Dahlan Z, Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta 2009;2196-2205.

De Frances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Discharge Survey. National Health Statistic Reports. 2008;5: 1-20.

Donna L. Hoyert, Ph.D. and Jiaquan Xu, M.D.; Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Deaths: final data. National Vital Statistics Reports, 2011.Vol. 61, No. 6.

Escobar CE, et al., Introduction to hemostasis. In: Harmening DM, ed. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. 4th ed. Philadelphia, PA: FA Davis Company; 2002:441-470.

Fourreir F, et al Septic Shock, Multiple Organ Failure and Disseminated Intravascular Coagulation Compared Pattern of Antithrombin III, Protein C and Protein S Deficiencies. Hardiyanto UM.Tinjauan beberapa aspek penderita Pneumonia yang dirawat di SMF/Bagian IP Dalam RSUP Hasan Sadikin, Bandung tahun 1995-1996. FK Unpad 1998.

Huang HH, Zhang YY, Xiu QY, et al. Community-Acquired Pneumonia in Shanghai,China: Microbial Etiology and Implications for Empirical Therapy in a Prospective Study of 389 patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:369–74.

Idell S. Coagulation, Fibrinolysis and Fibrin Deposition in Acute Lung Injury. Crit. Care Med. 2003; 31: S213–20.

Jerry B.L,Coagulation Pathway and Physiology.An Algorithmic Approach to Hemostasis Testing, 2008 – PK staging.PK.org.

Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, Kasal J, Watson RS, Linde-Zwirble WT, et.al. Pneumonia: Still the Oldman’s Friend. Arch Intern Med. 2003; 163: 317-23

Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson(Editors). Sepsis and Septic Shock. Harrison’s Manual Of Medicine, 18 th Edition, Mc Graw Hill, 2005:49-53

Laterre PF, Garber G, Levy H, Wunderink R, Kinasewitz GT, Sollet JP, et.al. Severe Community Acquired Pneumoniae As Cause Of Severe Sepsis: Data from PROWESS study. Crit Care Med, 2005; 33(5): 952-61.

Levi M, Schultz MJ, Rijneveld AW, van der Poll T. Bronchoalveolar Coagulation and Fibrinolysis in Endotoxemia and Pneumonia. Crit Care Med.2003;31:238-42.

Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Jeune IL, et.al. British Thoracic Society Guidelines For The Management of Community Acquired Pneumoniain Adults: update 2009. Thorax. 2009; 64(suppl II) : 1- 55.

Mandell LA, Wunderik RG, Arzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et.al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. CID. 2007; 44: 27- 72.

Marianne N, Richard J. B, Coagulation Dysfunction in Sepsis and Multiple Organ System Failure. Crit Care Clin 19 (2003) 441 – 458.

Milbrandt EB, Reade MC, Lee MJ, Shook SL, Angus DC, Kong L, et al. Prevalence and Significance of Coagulation Abnormalities in Community-acquired Pneumonia. Molecular medicine. 2009; 15(11-12): 438–445.

Mira JP, Max A, Burgel PR. The Role of Biomarker in Community Acquired Pneumonia: Prediciting Mortality and Response to Adjunctive Therapy. Critical Care. 2008;12(Suppl 6): 1-7.

Pneumonia. BMC Infectious Diseases.2007; 7: 1- 10.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.Pneumonia Komunitas, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI, 2003. h.1-38

Pettilä V,Pentti J,Pettilä M,Takkunen O, Jousela I,et al.Predictive Value of Antithrombin III and Serum C-reactive Protein Concentration in cCitically Ill Patients with Suspected Sepsis.Crit Care Med 2002; 30:271–275.

Proietta M, Pulignano I, Porto F et al. Antithrombin III Metabolism In The pulmonary Vessel Endothelium. Blood Coagul. Fibrinolysis 2007; 18: 237–40.

Ribelles JMQ, Tenias JM, Grav E, Querol-Borras JM, Climent JL, Gomez E, et.al. Plasma d-dimer levels Correlate with Outcomes in Patient with Community Acquired Pneumonia. Chest.2004; 126: 1087-92.

Rijneveld AW, et al. (2006) Local Activation of The Tissue Factor-factor VIIa Pathway in Patients with Pneumonia and The Effect of Inhibition of This Pathway in Murine Pneumococcal Pneumonia. Crit. Care Med. 34:1725–730.

S. Ewig et al.Severity Assessment in Community-Acquired PneumoniaeEur Respir J 2000; 16: 1193-1201.

Saito A, Kohno S, Matsushima T, et al. Prospective Multicenter Study of The Causative Organisms of Community-Acquired Pneumonia in Adults in Japan. J Infect Chemother 2006;12:63–9.

Singanayagam A, Chalmers JD, Hill AT. Severity Assesment in Community Acquired Pneumonia: a review. QJ med. 2009; 102: 379-88.

Suharti. Dasar-dasar HemostasisDalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta 2009;1293-1300.

Summary Executive. Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT). 2001: 2.

Thomas M F, Jr, MD, Prognosis of Community-Acquired Pneumonia in adults. 2011, available in: http://www.uptodate.com.

Torres A. Update in Community-acquired and Nosocomial Pneumoniae. Pulmonary and Critical Care Updates.Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 782–787, 2010.

Wattanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud P, et al. Community-Acquired Pneumonia in southeast Asia: The Microbial Differences Between Ambulatory and Hospitalized Patients. Chest 2003;123:1512–9.

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Sari Andriyani, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU) di RSUP.H.Adam Malik Medan. Saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Derajat Skor Melihat Keparahan Pneumonia (CURB-65) Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Penghambat Bekuan Darah (Antithrombin III)”. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan beratnya pneumonia komunitas yang dialami oleh pasien berdasarkan skor keparahan Pneumonia (CURB-65) terhadap nilaipenghambat bekuan darah (Antithrombin III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit. Manfaat Penelitian dengan diketahuinya hubungan derajat skor keparahan Pneumonia (CURB-65) terhadap nilai penghambat bekuan darah (Antithrombin III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit, dapat membantu klinisi dalam mengidentifikasi derajat keparahan Pneumonia sehingga dapat menentukan arah tatalaksana pasien pneumonia komunitas secara dini dan membantu klinisi dalam mengambil keputusan untuk pemberian antibiotika serta bisa menjadi acuan /biomarker untuk melihat beratnya pneumonia (melalui skor CURB-65) sehingga penanganan Pneumonia komunitas secara cepat dan tepat menurunkan angka mortalitas.

Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), pemeriksaan rontgen dada, serta pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaaan darah rutin, fungsi ginjal, biakan darah/ST, biakan sputum/ST. Kemudian dilakukan pemeriksaaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk pemeriksaanAntithrombin III (AT-III). Pada pengambilan darah ini mungkin Bapak/Ibu merasakan sedikit rasa sakit/ timbul kebiruan pada tempat pengambilan darah tetapi ini tidak merupakan hal yang memberatkan.

Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan perlengkapan menjadi tanggung jawab peneliti.Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

Nama : Dr. Sari Andriyani

Alamat : Jl. Villa Inasti Blok F no: 2 Karya wisata 1, Johor Medan Telepon/ HP : 08126502821

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………

Alamat : ………

Umur : …………Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

No Telp/HP :………..

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

ikut serta dalam penelitian tentang “Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Medan, ………..2013

Peneliti Pasien

( Dr. Sari Andriyani ) (...)

Saksi,

(...)

35

LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PRIBADI.

Tanggal pemeriksaan :……….

No M R : ……….

I.Data Demografi

Nama : ……….

NamaSuami/Istri/Ortu:……….

Alamat lengkap : ……….

No Telp/HP : ……….

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ……….

Umur : ……….

Suku : ……….

II.Anamnesis

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang: 3. Riwayat Penyakit Dahulu:

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Nilai

Hb (gr/dl) Leukosit (mm3 ) Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Antithrombin III (%) Kultur Sputum Kultur Darah

ii 36

LAMPIRAN 4

LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN

Frequency Table

LAMPIRAN 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : Dr. Sari Andriyani

Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 01 Desember1982

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat Rumah : Jl. Villa Inasti Blok F no :2 Karya Wisata I, Johor, Medan

Telepon selular : 08126502821

Alamat Pekerjaan : - Fakultas Kedokteran USU Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan

- Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan

Jl. Bunga Lau no.17 Medan

II. Riwayat Pendidikan

1. SD Perguruan Nasional Khalsa Medan , Tamat Tahun 1994

2. SMP Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 1997

3. SMA Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 2000

4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2006

5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2007 – sekarang) di Medan

III. Keanggotaan Profesi

-Anggota IDI Medan -_{PAPDI Sumatera Utara}

IV. KARYA ILMIAH

1. Sari Andriyani, Josia Ginting. Pemberian ARV Protease Inhibitor Pada Pasien HIV. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009. Jakarta, 11-14 Nopember 2009.

ii 41

2. Sari Andriyani, Zuhrial Zubir, E.N.Keliat, Alwinsyah Abidin. Empyema (Piothorax). Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010.

V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta Simposium New Era in Therapeutic Options Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX

2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.

2. Peserta Simposium “Penanganan Thalassemia secara Menyeluruh” dalam rangka hari ulang

tahun ke-56 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 24 Mei 2008

3. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau

Toba Medan, 17-18 Oktober 2008

4. Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tiara Convention Centre Medan, 10 Nopember 2008

5. Peserta Expert Meeting “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H. Adam Malik Medan, 18 Maret 2009

6. Peserta Simposium “Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes”

.PAPDI Sumut. Hotel JW Mariot Medan, 7 Maret 2009.

7. Peserta Workshop “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”.

Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 20-22 April 2009.

8. Peserta Simposium “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”.

Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 23-25 April 2009.

9. Peserta Workshop “Achieving Ambitious Glycemic Target in Diabetes : Stepwise

Intensification of Insulin Treatment from Basal to Basal Bolus Plus/Bolus” Medan, 12 Juli 2009.

10. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 9-10 Oktober 2009

11. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 11-14 November 2009

12. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta,14 November 2009.

13. Peserta Workshop Basah “Bursal Injection” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel

Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

14. Peserta Workshop Kering “Insulin” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia

Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

15. Peserta Workshop Kering “Terapi SIDA & Berbagai Komplikasinya” pada Kongres Nasional

PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

16. Peserta Workshop Kering “EKG Dasar & Lanjut” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel

Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009. 17. Peserta Workshop Kering “Analisa Gas Darah & Elektrolit” pada Kongres Nasional

PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

18. Peserta Workshop Kering “Kiat Internis menghadapi Tuntutan Pasien di Bidang Penyakit

Dalam” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

19. Peserta Workshop Kering “Tatalaksana TB yang sulit & Penerapan ISTC” pada Kongres

Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

20. Peserta Scientific Weekend Early Insulin Inisiation, How, When and What Insulin according to Daily Practice Need, Grand Swiss Bell hotel Medan, 21 November 2009.

21. Peserta Workshop Confronting Obstacles in Managing Type 2 DM Controlling HbA1C

Effectively without Compromise, Grand Aston Hotel Medan, 6 Desember 2009.

22. Peserta Workshop Ultrasonography 11th Annual Scientific Meeting Internal Medicine

Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April 2010.

23. Peserta Simposium pada Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And

Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010.

24. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Symposium The 11 th National Congresss of

PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010. 42

25. Peserta Workshop “Inhalation Therapy” pada Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010.

26. Peserta Workshop “Pulmonary Tuberculosis from A to Z” pada Symposium The 11 th

National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010.

27. Peserta Simposium New Advances in Treatment of Type 2 Diabetes, JW. Marriott

Medan, 18 Juli 2010.

28. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Visco Supplement dalam

Rheumatology Update 2010, RSU. Prof. Dr. Boloni Medan, 30 Juli 2010.

29. Panitia & Peserta Simposium Rheumatology Update 2010, Hotel Grand Aston City Hall

Medan, 30-31 Juli 2010.

30. Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Metabolic”, Grand Aston City Hall Medan,

2 April 2011.

31. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30

April 2011.

32. Peserta Simposium The 6th New Trend in Cardiovascular Management, JW. Marriot Hotel

Medan, 23-25 Juni 2011.

33. Peserta Simposium Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes : “Stepwise

Treatment From Sulfonilurea to Insulin Inisiation & Intensification (Basal and Basal Plus), Emerald Ball Room, Grand Swiss-Belhotel Medan, 3 Juli 2011.

34. Panitia & Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan,

RSUP. H. Adam Malik Medan, 16 Juli 2011.

35. Peserta Workshop Manajemen Terapi Cairan pada Pasien Kegawatdaruratan”, JW.

Marriott Hotel Medan, 22 Oktober 2011.

36. Panitia dan Peserta Rheumatologi Update Departemen Penyakit Dalam FK USU, Medan, 9-10

Juli 2011.

37. Peserta Simposium The New Option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes,

Hermes Palace Hotel Medan, 20 November 2011.

38. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012.

39. Peserta Workshop “Hepatitis B kronik” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012.

40. Peserta Workshop “Barriers of Insulin Therapy” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII

41. Peserta Workshop “EKG” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012.

42. Peserta Workshop “Perkembangan Terkini Diagnosa & Tatalaksana HIV” pada

Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012.

43. Peserta Workshop “DHF” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012,

Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012.

44. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update X 2012, Convention Hall Hotel Danau

Toba Medan, 4-6 Oktober 2012.

45. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember 2012.

46. Peserta Workshop Terapi Insulin”pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember

2012.

43