dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.SK PENGUJI dr. Aldy S Rambe, Sp.SK dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S 12. dr. Alfansuri Kadri, Sp.S dr. Aida Fithrie, Sp.S 14. dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S 16. dr. Fasihah Fitri Irfani, M.KedNeu

Telah diuji pada Tanggal : 4 November 2014 PANITIA TESIS MAGISTER 1. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.SK 2. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.SK 3. dr. Darlan Djali Chan, Sp.S 4. dr. Yuneldi Anwar, Sp.SK 5. dr. Rusli Dhanu, Sp.SK PENGUJI

6. dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.SK PENGUJI

7. dr. Aldy S Rambe, Sp.SK

PENGUJI 8. dr. Puji Pinta S, Sp.S 9. dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S 10. dr. Cut Aria Arina, Sp.S

11. dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S 12. dr. Alfansuri Kadri, Sp.S

13. dr. Aida Fithrie, Sp.S 14. dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S

15. dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S 16. dr. Fasihah Fitri Irfani, M.KedNeu Sp.S

17. dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS 18. dr. R.A.D. Pujiastuti, M.KedNeu Sp.S

19. dr. Chairil Amin Batubara, M.KedNeu Sp.S

Universitas Sumatera Utara UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, atas berkat, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan Tesis Magister Kedokteran Klinik ini. Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan penyelesaian Program Magister Kedokteran Klinik pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Syaraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada : Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. dr. H.Syahril Pasaribu, DTMH, MscCTM, Sp.AK, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program magister kedokteran klinik dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf. Yang terhormat Prof.dr.H.Chairuddin P.Lubis, DTMH, Sp.AK, Rektor Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program magister dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf. Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PDKGEH dan ketua TKP PPDS FK USU, dr. Zainuddin Amir Sp.PK atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program magister kedokteran klinik Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf FK USU. Yang terhormat Ketua Departemen SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU, dr. Rusli Dhanu Sp.SK, yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti Universitas Sumatera Utara program magister kedokteran klinik Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf. Yang terhormat Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir Sp.SK Ketua Departemen SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU, saat penulis diterima sebagai PPDS, yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program magister kedokteran klinik Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf. Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU, dr. Yuneldi Anwar Sp.SK, yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program magister kedokteran klinik Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf. Terimakasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya penulis sampaikan kepada Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir Sp.SK, dr. Khairul P. Surbakti Sp.S, dan dr. Alfansuri Kadri Sp.S, selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis magister ini. Kepada yang penulis hormati, guru besar, Prof. dr. Darulkutni Nasution Sp.SK, dan guru – guru penulis, dr. Darlan Djali Chan Sp S, dr. Rusli Dhanu Sp.SK, dr. Yuneldi Anwar Sp.SK, dr. Mochtar Nasution Sp.S alm, dr. Aldy S. Rambe Sp.SK, dr. Kiking Ritarwan MKT Sp.SK, dr. Irsan NHN Lubis Sp.S, dr. Puji Pinta O.Sinurat Sp.S, dr, S.Irwansyah Sp.S alm, dr.Iskandar Nasution Sp.S FINS, dr. Cut Aria Arina Sp.S, dr. Kiki M. Iqbal Sp.S, dr. Alfansuri Kadri Sp.S, dr. Aida Fithrie Sp.S, dr. Dina Listyaningrum Msi, Med, Sp.S, dr.Irina Kemala Nasution Sp.S, dr.Haflin Soraya Hutagalung Sp.S, dr Fasihah Irfani Fitri M.Ked Neu Sp.S, dr R A Dwi Pujiastuti M.Ked Neu Sp.S, dr Chairil Amin Batubara M.Ked Neu Sp.S, dan lain – lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Ilmu Penyakit Saraf, maupun DepartemenSMF lainnya di Universitas Sumatera Utara lingkungan FK – USU RSUP H. Adam Malik Medan, terimakasih yang setulus – tulusnya atas segala bimbingan selama ini. Kepada DR. Ir. Erna Mutiara, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan magister ini sampai selesai. Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ari wibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Rekan – rekan sejawat PPDS – I Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan masukan dan dorongan yang membangkitkan semangat penulis dalam penyelesaian tesis ini. Semua pasien nyeri kepala dan non nyeri kepala yang berobat rawat jalan di poli saraf RSUP H. Adam Malik Medan yang bersedia berpartipasi secara sukarela dalam penelitian ini. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tua saya, dr Nangsang Sitepu Sp.A dan Saniar br Tarigan yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa member dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai. Kepada seluruh keluarga yang senantiasa membantu, member dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Universitas Sumatera Utara Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Medan, Agustus 2014 dr Adikia Andreas Sitepu Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : dr. Adikia Andreas Sitepu Tempattgl lahir : Tanjung Balai, 17 Juli 1984 Agama : Kristen Protestan Nama Ayah : dr. Nangsang Sitepu Sp.A Nama Ibu : Saniar br Tarigan RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Sekolah Dasar di SD IMMANUEL Medan tamat Tahun 1996. 2. Sekolah Menengah Pertama di SMP IMMANUEL Medan tamat tahun 1999. 3. Sekolah Menengah Atas di SMA SANTO THOMAS 1 Medan tamat tahun 2002. 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2008. RIWAYAT PEKERJAAN - Universitas Sumatera Utara DAFTAR ISI Halaman LEMBARAN PENGESAHAN iii DAFTAR ISI x DAFTAR SINGKATAN xiii DAFTAR GAMBAR xiv DAFTAR TABEL xv DAFTAR LAMPIRAN xvi ABSTRAK xvii ABSTRACT xviii BAB I PENDAHULUAN 1 I.1. Latar Belakang 1 I.2. Perumusan Masalah 5 I.3. Tujuan Penelitian 6 I.3.1. Tujuan Umum 6 I.3.2. Tujuan Khusus 6 I.4. Hipotesis 7 I.5. Manfaat Penelitian 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

9 II.1. Nyeri Kepala 9 II.1.1. Definisi 9 II.1.2. Epidemiologi 9 II.1.3. Klasifikasi Nyeri Kepala 10 II.1.4. Patofisiologi Nyeri Kepala 12 II.2. Tekanan Darah 15 II.2.1. Pengertian Tekanan Darah 15 II.2.2. Tekanan Arteri Rata-rata 15 II.2.3. Faktor-faktor Yang Menentukan Tekanan Darah 16 II.2.4. Jenis-Jenis Tekanan Darah 17 a Tekanan Darah Normal 17 Universitas Sumatera Utara b Tekanan Darah Rendah Hipotensi 17 c Tekanan Darah Tinggi Hiperensi 18 II.3. Hemoglobin 19 II.3.1. Definisi 19 II.3.2. Kadar Hemoglobin 21 II.3.3. Anemia 22 II.3.4. Polisetemia Vera 23 II.4. Trombosit 24 II.4.1. Trombositopenia 25 II.4.2. Trombositosis 27 II.5. Hubungan Antara Nyeri Kepala Dengan Tekanan Darah, Kadar Hemoglobin Dan Kadar Trombosit 29 II.6. Kerangka Teori 34 II.7. Kerangka Konsepsional 35

BAB III METODE PENELITIAN

36 III.1.Tempat dan Waktu 36 III.2. Subjek Penelitian 36 III.2.1. Populasi sasaran 36 III.2.2. Populasi terjangkau 36 III.2.3. Besar sampel 37 III.2.4. Kriteria inklusi 38 III.2.5. Kriteria eksklusi 38 III.3. Batasan Operasional 38 III.4. Rancangan Penelitian 41 III.5. Pelaksanaan Penelitian 42 III.5.1. Instrumen 42 III.5.2. Pengambilan Sampel 42 III.5.3. Kerangka Operasional 43 III.5.4. Variabel yang diamati 44 III.5.5. Analisa Statistik 44 III.5.6. Jadwal Penelitian 45 Universitas Sumatera Utara III.5.7. Biaya penelitian 45

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

46 IV.I Hasil Penelitian 46 IV.1.1 Karakteristik subjek penelitian 46 IV.1.2 Nilai rata - rata tekanan darah sistolik pada penderita nyeri kepala primer dan penderita bukan nyeri kepala 49 IV.1.3 Nilai rata - rata Tekanan Darah Diastolik pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 50 IV.1.4 Nilai rata - rata Kadar Hemoglobin pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 51 IV.1.5 Nilai rata - rata Kadar Trombosit pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 52 IV.1.6. Distribusi rerata Tekanan Darah, Kadar Hemoglobin dan Kadar Trombosit 52 IV.1.7 Distribusi jenis Nyeri Kepala Primer dengan Tekanan Darah, Kadar Hemoglobin dan Kadar Trombosit 56 IV.1.8 Hubungan Tekanan Darah dengan Nyeri Kepala Primer 57 IV.1.9 Hubungan Kadar Hemoglobin dengan Nyeri Kepala Primer 59 IV.1.10. Hubungan Kadar Trombosit dengan Nyeri Kepala Primer 59 IV.2 Pembahasan 60

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

66 DAFTAR PUSTAKA 68 LAMPIRAN Universitas Sumatera Utara DAFTAR SINGKATAN 5HT : 5-Hydroxytryptamine CBC : Complete Blood Count cGMP : Guanosine 3,5-Mono Phosphate CGRP : Calcitonin Gene Related Peptide CO : Carbon monoxide CO 2 : Carbon dioxide CT : computed tomography ET : Essential Thrombocythaemia ETTH : Episodik Tension Type Headache GI : Gastrointestinal H + : Ion Hydrogen HIV : human immunodeficiency virus ITP : Idiopathic thrombocytopenic purpura JAK2 : Janus Kinase 2 MAP : Mean Arterial Pressure MapK : Mitogen-Activated Kinase mmHg : Millimeters of mercury NCI : National Cancer Institute NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute NIH : National Institute of Health NMDA : N-Methyl-D-Aspartic Acid NO : Nitric Oxide NOS : Nitric Oxide Synthase NPY : Neuropeptide Y O 2 : Oxigen PVSG : Polycythemia Vera Study Group SD : Sekolah Dasar SLTP : Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama SMA Sekolah Menengah Atas SP : Substance P SUNCT : Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks With Conjunctival Injection And Tearing TTH : Tension Type Headache TTP : Thrombotic Thrombocytopeni Purpura VIP : Vasoactive Intestinal Polypeptide WHO : World Health Organization Universitas Sumatera Utara DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1 Regulasi CGRP pada trigeminal ganglia neuron 13 Gambar 2 Regulasi pembentukan sel darah merah 21 Universitas Sumatera Utara DAFTAR TABEL HALAMAN Tabel 1 Klasifikasi Tekanan Darah 19 Tabel 2 Batas Kadar Hemoglobin 22 Tabel 3 Karakteristik subjek penelitian pada penderita nyeri kepala dan bukan nyeri kepala 48 Tabel 4 Nilai rata - rata Tekanan Darah Sistolik pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 49 Tabel 5 Nilai rata - rata Tekanan Darah Diastolik pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 50 Tabel 6 Nilai rata - rata Kadar Hemoglobin pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 51 Tabel 7 Nilai rata - rata Kadar Trombosit pada Penderita Nyeri Kepala Primer dan Penderita Bukan Nyeri Kepala Primer 52 Tabel 8 Distribusi rerata subjek penelitian pada penderita nyeri kepala dan bukan nyeri kepala 55 Tabel 9 Distribusi jenis Nyeri Kepala Primer dengan Tekanan Darah, Kadar Hemoglobin dan Kadar Trombosit 57 Tabel 10 Hubungan Tekanan Darah Sistolik dengan Nyeri Kepala Primer 58 Tabel 11 Hubungan Tekanan Darah Diastolik dengan Nyeri Kepala Primer 58 Tabel 12 Hubungan Kadar Hemoglobin dengan Nyeri Kepala Primer 59 Tabel 13 Hubungan Kadar Trombosit dengan Nyeri Kepala Primer 60 Universitas Sumatera Utara DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN PSP LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA LAMPIRAN 4 KUESIONER HO K-H ONG BK-C LAMPIRAN 5 DATA DASAR PENELITIAN LAMPIRAN 6 SURAT KOMITE ETIK BIDANG KESEHATAN Universitas Sumatera Utara ABSTRAK Latar belakang dan tujuan: Nyeri kepala dapat disebabkan oleh banyak faktor termasuk tekanan darah, kadar hemoglobin, dan kadar trombosit. Tekanan darah berhubungan dengan nyeri kepala ketika serat afferent primer menginversi meningeal atau pembuluh darah serebral menjadi aktif. Kadar hemoglobin memiliki hubungan dengan nyeri kepala ketika kurangnya suplai oksigen dalam darah. Kadar trombosit memiliki hubungan dengan dengan nyeri kepala dengan adanya disfungsi platelet dan nitric oxide. Tujuan : penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala primer. Metode : Penelitian ini merupakan studi potong lintang dengan metode uji Kolmogorov – Smirnov dan Somers’d., yang terdiri dari 156 subjek yang terdiri kelompok nyeri kepala dengan kelompok tidak nyeri kepala. Seluruh subjek menjalani pemeriksaan fisik dan neurologis, pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan kadar hemoglobin dan kadar trombosit, mengisi kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H Ong BK-C. Hasil : Pada studi ini sebanyak 156 pasien, terdiri dari 49 laki-laki 31.4. Tekanan darah sistolik pada nyeri kepala primer ditemukan TDS rendah 1.3, TDS normal 70.5, TDS tinggi 28.2. Tidak dijumpai hubungan tekanan darah sistolik dengan nyeri kepala, p = 1.000, r = 0,038. Tekanan darah diastolik pada nyeri kepala primer ditemukan TDD rendah 7.7, TDD normal 66.7, TDD tinggi 25.6. Tidak dijumpai hubungan tekanan darah diastolik dengan nyeri kepala, p = 1.000, r = 0.017. Kadar hemoglobin pada nyeri kepala ditemukan Hb rendah 14.1, Hb normal 82.1, Hb tinggi 3.8. Tidak dijumpai hubungan kadar hemoglobin dengan nyeri kepala, p = 0.975, r = 0.215. Kadar trombosit pada nyeri kepala primer ditemukan trombosit rendah 2.6, trombosit normal 92.3, dan trombosit tinggi 5.1. Tidak dijumpai hubungan kadar trombosit dengan nyeri kepala, p = 1.000, r = -0.013. Kesimpulan : Dijumpai adanya hubungan yang sangat lemah dan tidak signifikan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala primer Kata kunci : Nyeri kepala, Tekanan darah, Hemoglobin, Trombosit Universitas Sumatera Utara ABSTRACT Background and objective : Headache is influenced by many factors including blood pressure, hemoglobin level , and platelet level. Blood pressure is associated with headache when the primary afferent fibers that innervate the meningeal or cerebral blood vessels are activated. Hemoglobin level is related to headache if the level is abnormal causing lack of oxygen supply in the blood. Platelet level is associated with headache in the presence of platelet and nitric oxide dysfunction Objective: This study was aimed to investigate the relationship between blood pressure, hemoglobin level and platelet level with primary headache Method : This study was a cross – sectional study with Kolmogorov - Smirnov and Somers’d method using 156 subjects, consisted of primary headache and non headache patients. All Subjects underwent physical and neurological examinations, blood pressure, hemoglobin and platelet measurement, also completed the headache questionnaire adapted from HO K-H Ong BK – C. Results : From the study 156 samples, there were 49 male 31.4. Sistole blood pressure in primary headache patients were found low in 1.3, normal in 70.5, high in 28.2. There was no significant association between sistole blood pressure and headache p = 1.000, r = 0.038. Diastole blood pressure in primary headache patients were found low in 7.7, normal in 66.7, high in 25.6. There was no significant association between diastole blood pressure and headache p = 1.000, r = 0.017. Hemoglobin level in primary headache patients were found low in 14.1, normal in 82.1, high in 3.8. There was no significant association between hemoglobin level and headache p = 0.975, r = 0.215. Platelet level in primary headache patients were found low 2.6, normal 92.3, high 5.1. There was no significant association between platelet level and headache p = 1,000, r = -0,013. Conclusion : There were very weak and no significant associations between blood pressure, hemoglobin level, and platelet level with primary headache Keywords: Headache, blood pressure, hemoglobin, platelets Universitas Sumatera Utara ABSTRAK Latar belakang dan tujuan: Nyeri kepala dapat disebabkan oleh banyak faktor termasuk tekanan darah, kadar hemoglobin, dan kadar trombosit. Tekanan darah berhubungan dengan nyeri kepala ketika serat afferent primer menginversi meningeal atau pembuluh darah serebral menjadi aktif. Kadar hemoglobin memiliki hubungan dengan nyeri kepala ketika kurangnya suplai oksigen dalam darah. Kadar trombosit memiliki hubungan dengan dengan nyeri kepala dengan adanya disfungsi platelet dan nitric oxide. Tujuan : penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala primer. Metode : Penelitian ini merupakan studi potong lintang dengan metode uji Kolmogorov – Smirnov dan Somers’d., yang terdiri dari 156 subjek yang terdiri kelompok nyeri kepala dengan kelompok tidak nyeri kepala. Seluruh subjek menjalani pemeriksaan fisik dan neurologis, pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan kadar hemoglobin dan kadar trombosit, mengisi kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H Ong BK-C. Hasil : Pada studi ini sebanyak 156 pasien, terdiri dari 49 laki-laki 31.4. Tekanan darah sistolik pada nyeri kepala primer ditemukan TDS rendah 1.3, TDS normal 70.5, TDS tinggi 28.2. Tidak dijumpai hubungan tekanan darah sistolik dengan nyeri kepala, p = 1.000, r = 0,038. Tekanan darah diastolik pada nyeri kepala primer ditemukan TDD rendah 7.7, TDD normal 66.7, TDD tinggi 25.6. Tidak dijumpai hubungan tekanan darah diastolik dengan nyeri kepala, p = 1.000, r = 0.017. Kadar hemoglobin pada nyeri kepala ditemukan Hb rendah 14.1, Hb normal 82.1, Hb tinggi 3.8. Tidak dijumpai hubungan kadar hemoglobin dengan nyeri kepala, p = 0.975, r = 0.215. Kadar trombosit pada nyeri kepala primer ditemukan trombosit rendah 2.6, trombosit normal 92.3, dan trombosit tinggi 5.1. Tidak dijumpai hubungan kadar trombosit dengan nyeri kepala, p = 1.000, r = -0.013. Kesimpulan : Dijumpai adanya hubungan yang sangat lemah dan tidak signifikan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala primer Kata kunci : Nyeri kepala, Tekanan darah, Hemoglobin, Trombosit Universitas Sumatera Utara ABSTRACT Background and objective : Headache is influenced by many factors including blood pressure, hemoglobin level , and platelet level. Blood pressure is associated with headache when the primary afferent fibers that innervate the meningeal or cerebral blood vessels are activated. Hemoglobin level is related to headache if the level is abnormal causing lack of oxygen supply in the blood. Platelet level is associated with headache in the presence of platelet and nitric oxide dysfunction Objective: This study was aimed to investigate the relationship between blood pressure, hemoglobin level and platelet level with primary headache Method : This study was a cross – sectional study with Kolmogorov - Smirnov and Somers’d method using 156 subjects, consisted of primary headache and non headache patients. All Subjects underwent physical and neurological examinations, blood pressure, hemoglobin and platelet measurement, also completed the headache questionnaire adapted from HO K-H Ong BK – C. Results : From the study 156 samples, there were 49 male 31.4. Sistole blood pressure in primary headache patients were found low in 1.3, normal in 70.5, high in 28.2. There was no significant association between sistole blood pressure and headache p = 1.000, r = 0.038. Diastole blood pressure in primary headache patients were found low in 7.7, normal in 66.7, high in 25.6. There was no significant association between diastole blood pressure and headache p = 1.000, r = 0.017. Hemoglobin level in primary headache patients were found low in 14.1, normal in 82.1, high in 3.8. There was no significant association between hemoglobin level and headache p = 0.975, r = 0.215. Platelet level in primary headache patients were found low 2.6, normal 92.3, high 5.1. There was no significant association between platelet level and headache p = 1,000, r = -0,013. Conclusion : There were very weak and no significant associations between blood pressure, hemoglobin level, and platelet level with primary headache Keywords: Headache, blood pressure, hemoglobin, platelets Universitas Sumatera Utara

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Nyeri kepala merupakan salah satu gejala yang paling sering ditemui pada kejadian umum dan kejadian klinis neurologi Peatfield, 2008. Saat ini nyeri kepala juga berada pada gangguan sistem saraf yang paling sering terjadi, menyebabkan gangguan yang cukup besar dalam populasi di dunia Gardella dkk, 2006. Sebagian besar orang pernah mengalami nyeri kepala pada sepanjang hidupnya, terbukti dari hasil penelitian population base di Singapore dari Ho dkk didapati prevalensi life time nyeri kepala penduduk Singapura adalah pria 80, wanita 85 p= 0.0002 Sjahrir, 2004. Hal ini juga didukung oleh D.W. Lewis dkk 2011, yang menyatakan bahwa nyeri kepala sering terjadi pada masa kanak- kanak dan akan semakin meningkat pada masa remaja. Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di Indonesia didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : migren tanpa aura 10, migren dengan aura 1,8, Episodik Tension Type Headache 31, Chronic Tension Type Headache 24, Cluster Headache 0,5, Mixed Headache 14 Sjahrir, 2004 Universitas Sumatera Utara Hubungan antara tekanan darah dan migren telah lama dicurigai, tetapi hubungan itu masih dianggap kontroversial. Bertahun – tahun yang lalu, diasumsikan bahwa hipertensi dapat menyebabkan nyeri kepala Tronvik dkk, 2011. Hubungan antara hipertensi dan nyeri kepala pertama kali diperkenalkan oleh Janeway pada tahun 1913. Banyak studi yang telah dilakukan sebelumnya, dan hasil yang bertentangan muncul dari investigasi terhadap hubungan antara nyeri kepala dan tekanan darah arterial Bensenor dkk, 2003. Kebanyakan pasien dan dokter masih meyakini bahwa nyeri kepala menjadi gejala yang paling umum dari hipertensi. Secara patofosiologi, nyeri kepala meningkat ketika serabut afferent primer menginervasi meningeal atau pembuluh darah serebral menjadi aktif; kebanyakkan dari serat nociceptive dilokasikan di dalam bagian pertama dari ganglion trigeminal atau ganglia servikal atas Yeung, 2006. Hemoglobin adalah sejenis protein dengan berat molekul 64.500 dalton, terdiri daripada 4 rantai polipeptida. Setiap satunya mengandung satu pigmen non-protein berbentuk seperti cincin yang disebut sebagai kelompok heme aktif Hillman, dkk, 2005. Pada bagian tengah dari cincin heme ini terdapat satu ion ferous, Fe 2+ yang boleh mengikat satu molekul oksigen, lalu membolehkan satu molekul hemoglobin berikatan dengan empat molekul oksigen Tortora dkk, 2006. Anemia merupakan kondisi tidak sehat yang diindikasikan oleh tingkat hemoglobin yang rendah, dan akhirnya dapat dihasilkan oleh iron, kekurangan folat, insufisiensi renal, Universitas Sumatera Utara inflamasi kronis, pendarahan kronis atau akut, dan berbagai penyebab lainnya. Menurut WHO, tingkat hemoglobin yang normal berada diantara 12 dan 16 gdL dan diketahui bahwa anemia memiliki kadar konsentrasi hemoglobin dibawah 13 gdL pada pria dan dibawah 12 gdL pada wanita Fomovska dkk, 2008. Pasien dengan anemia menunjukkan berbagai gejala, seperti nyeri kepala, wajah pucat, orthostatic hypotension, atau edema yang dihasilkan dari penurunan sel darah merah, kelelahan, tidak enak badan, vertigo, syncope, tinnitus, atau nyeri dada yang disebabkan oleh kekurangan suplai oksigen, jantung berdebar atau bernafas dengan mekanisme kompensatori Ohta, 2009. Aamodt dkk, 2004 melakukan penelitian yang berdasarkan klinis hubungan antara kadar hemoglobin dan nyeri kepala. Didapati hasil pada analisa statistik, dengan menyesuaikan umur dan pendidikan ditemukan prevalensi yang menurun nyeri kepala p = 0,02 dan migren p = 0,01 dengan penurunan kadar hemoglobin. Bener 2006 melakukan penelitian di Qatar mengenai frekwensi nyeri kepala dan migren, didapati hubungan yang sangat kuat antara level hemoglobin dengan nyeri kepala dan tingkat keparahannya. Prevalensi nyeri kepala dan migren di Qatar merupakan yang tertinggi dibandingkan Negara barat dan Negara afrika. Irwansyah dkk 2008 melakukan penelitian mengenai hubungan nyeri kepala dan hemoglobin dan kadar feritin. Dengan subjek 40 orang, 15 laki-laki 37,5 dan 25 perempuan 62,5 dan dengan kadar Universitas Sumatera Utara minimum hemoglobin 11,5 dan maksimum 15,3 sementara kadar feritin minimum 28,03 ngml dan maksimum 460,38 ngml. Didapati pasien dengan migren without aura 3 orang 7,5, infrequent ETTH 7 orang 17,5, frequent ETTH 9 orang 22,5 dan 21 orang 52,5. Hubungan kadar hemoglobin dangan jenis kelamin p = 0,84, hubungan kadar hemoglobin dengan umur p=0,898. Hubungan kadar hemoglobin dengan RAS p=0,596 kadar hemoglobin dengan pendidikan p=0,670. Hubungan tipe nyeri kepala dengan kadar hemoglobin p=0,710. Dari kesimpulan penelitian Irwansyah dkk 2008 menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara kadar hemoglobin dengan prevalensi nyeri kepala. Trombosit adalah sel darah tak berinti yang berasal dari sitoplasma megakariosit. Jumlah trombosit antara 150-400 x 10 3 mm 3 , sedangkan umur trombosit berkisar antara 7-10 hari. Sel ini memegang peranan penting pada hemostasis karena trombosit membentuk sumbatan hemostatik untuk menutup luka. Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbatan mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera vaskular. Tanpa trombosit dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat penting untuk fungsinya. Nyeri kepala adalah merupakan salah satu gejala neurologis yang paling umum dilaporkan pada pasien Thrombotic Thrombocytopeni Universitas Sumatera Utara Purpura TTP. Nyeri kepala pada TTP memiliki fitur yang sama pada Migrane dan Tension-Type Headache. Meskipun patofisiologi nyeri kepala pada TTP tidak jelas, ada kemungkinan aktivasi dan aggregasi platelet memegang peranan Bezov dkk, 2010 Andrea dkk 2003, melakukan suatu studi yang menunjukkan gangguan agregasi platelet pada cluster headache, didapati hipoagregasi sebagai respon rendahnya colagen dan adenosine disphosphate dan hyperagregasi dimana platelet distimulasi oleh platelet – activating factor. Pada studi ini menyatakan bahwa penurunan agregasi platelet dengan kolagen dan adenosine difosfat dapat menunjukkan kekacauan fungsi nitric oxide, sedangkan hipersensitivitas pada platelet – activating factor disebabkan fluktuasi kadar plasma. Pada pasien dengan essential thrombocythaemia memiliki simptom neurologi termasuk nyeri kepala dan rasa kebas. Nyeri kepala dihubungkan dengan disfungsi platelet yaitu hipersensitif reseptor seretonin atau peningkatan level serotonin. Nyeri kepala juga dihubungkan dengan peningkatan platelet adenosine disphosphate dan neuropeptide calcitonin gene – related peptide. Frewin dkk 2012

I.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian –penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut : Bagaimanakah hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala primer pada pasien penderita Universitas Sumatera Utara nyeri kepala yang berobat di Poli Rawat Jalan Neurologi RSUP Haji Adam Malik.

I.3. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan :

I.3.1. Tujuan Umum

Tujuan Umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan trombosit dengan nyeri kepala primer

I.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui hubungan tekanan darah dengan penderita nyeri kepala primer yang berobat di poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Untuk mengetahui hubungan kadar hemoglobin dengan penderita nyeri kepala primer yang berobat di poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. 3. Untuk mengetahui hubungan kadar trombosit dengan penderita nyeri kepala primer yang berobat di poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. 4. Untuk mengetahui besarnya kekuatan hubungan tekanan darah dengan penderita nyeri kepala primer yang berobat di poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara 5. Untuk mengetahui besarnya kekuatan hubungan kadar hemoglobin dengan penderita nyeri kepala primer yang berobat di poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. 6. Untuk mengetahui besarnya kekuatan hubungan kadar trombosit dengan penderita nyeri kepala primer yang berobat di poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. 7. Analisis deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik demografi, tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit pada penderita nyeri kepala primer.

I.4. Hipotesis

Ada hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala primer pada pasien penderita nyeri kepala yang berobat di Poli Rawat Jalan Neurologi RSUP Haji Adam Malik

I.5. Manfaat Penelitian 1.5.1. Manfaat penelitian untuk ilmu pengetahuan

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi secara keilmuan tentang hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan trombosit dengan nyeri kepala primer. Universitas Sumatera Utara

1.5.2. Manfaat penelitian untuk penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya tentang hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan trombosit dengan nyeri kepala primer. 1.5.3. Manfaat penelitian untuk masyarakat Dengan mengetahui hubungan tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit dengan nyeri kepala dapat dijadikan sebagai salah satu upaya pencegahan nyeri kepala primer. Universitas Sumatera Utara

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 NYERI KEPALA II.1.1 Definisi Nyeri kepala adalah suatu rasa nyeri atau rasa tidak enak pada daerah kepala termasuk meliputi daerah wajah dan tengkuk leher. Sjahrir dkk, 2013

II.1.2 Epidemiologi

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa 86 wanita dan 63 laki- laki mengalami nyeri kepala dalam 1 tahun. Peatfield, 2008. Terdapat sekitar 28 juta penderita migren di Amerika Serikat, dimana dua pertiga diantaranya adalah wanita. Berdasarkan kepustakaan negara barat prevalensi migren pada orang dewasa adalah sekitar 10-20 setahun, pria 6 dan wanita 15-18, dimana migren dengan aura 4 sedangkan migren tanpa aura 6. Sedangkan untuk TTH 59 dari populasi pernah mengalami TTH 1 hari atau kurang dari 1 hari perbulannya, 37 mengalami beberapa kali serangan per bulan dan 3 mengalami TTH kronik Landy, Rasmussen cit Sjahrir,2008 Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit besar di Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut: Migren tanpa aura 10, Migren dengan aura Universitas Sumatera Utara 1,8, Episodik Tension Type Headache 31, Chronic Tension Type Headache 24, Cluster Headache 0,5, Mixed Headache 14 Sjahrir, 2004.

II.1.3 Klasifikasi Nyeri Kepala

Berdasarkan The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition, dari the International Headache Society Sjahrir dkk, 2013 secara garis besar nyeri kepala diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Migren 2. Tension-Type Headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalalgia trigeminal-otonomik yang lainnya 4. Nyeri kepala primer lainnya 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala danatau leher 6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial danatau servikalis 7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proses withdrawal nya 9. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis 11. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur fasial atau kranial lainnya 12. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik 13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial Universitas Sumatera Utara 14. Nyeri kepala, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer lainnya Klasifikasi nyeri kepala primer sesuai The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition Sjahrir dkk, 2013 adalah sebagai berikut: 1. Migren: 1.1. Migren tanpa aura 1.2. Migren dengan aura 1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren 1.4. Migren Retinal 1.5. Komplikasi migren 1.6. Probable migren 2. Tension-type Headache: 2.1. Tension-type headache episodik yang infrequent 2.2. Tension-type headache episodik yang frequent 2.3. Tension-type headache kronik 2.4. Probable tension-type headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lainnya: 3.1. Nyeri kepala Klaster 3.2. Hemikrania paroksismal 3.3. Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing SUNCT 3.4. Probable sefalgia trigeminal otonomik 4. Nyeri kepala primer lainnya: 4.1. Primary stabbing headache 4.2. Primary cough headache 4.3. Primary exertional headache 4.4. Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual Universitas Sumatera Utara 4.5. Hypnic headache 4.6. Primary thunderclap headache 4.7. Hemikrania kontinua 4.8. New daily-persistent headache

II.1.4 Patofisiologi nyeri kepala

Pada nyeri kepala, rangsang nyeri dapat disebabkan oleh adanya tekanan, traksi, displacement maupun proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor pada struktur yang pain sensitive di kepala. Jika struktur pain sensitive yang terletak pada ataupun diatas tentorium serebelli dirangsang, maka rasa nyeri akan timbul menjalar pada daerah frontotemporal dan parietal anterior, yang ditransmisi oleh nervus trigeminus. Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap nyeri di bawah tentorium, akan menimbulkan nyeri pada daerah oksipital, sub-oksipital dan servikal bagian atas, dimana akan ditransmisi oleh saraf kranial IX,X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 Sjahrir, 2008 Pada migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat pada pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi sel saraf sentral terutama pada sistem trigeminal. Pada serangan migren, akan terjadi fenomena pain pathway daripada sistem trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang kemudian diikuti peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan aktivasi proteinkinase seperti 5-HT, bradikinin, prostaglandin dan juga mengaktivasi enzim NOS Landy cit Sjahrir 2008 Universitas Sumatera Utara Pada migren aktivasi N.Trigeminal melepaskan CGRP dan peptida lain yang menyebabkan pelepasan mediator proinflamasi. Mediator ini meningkatkan CGRP sintese lebih lanjut dan dilepaskan dalam waktu beberapa jam sampai hari sesuai dengan episode waktu 4-72 jam serangan migren. Peningkatan sintesa dan pelepasan CGRP dimediasi oleh pengaktifan dari jaras protein Mitogen-Activated Kinase MapK Durham cit Sjahrir, 2008 Gambar 1. Regulasi CGRP pada trigeminal ganglia neuron. Aktivasi nervus trigeminalis menyebabkan pelepasan dari CGRP dan neuropeptida lain yang merangsang pelepasan mediator-mediator inflamasi. Mediator-mediator inflamasi tersebut, termasuk TNF- α, selanjutnya meningkatkan sintesa dan pelepasan CGRP melalui MAPKs. Dikutip dari : Sjahrir, 2008. Nyeri Kepala dan Vertigo Pada Tension Type Headache kronis bukti eksperimental menunjukkan bahwa sensitisasi sentral yaitu sifat eksitabilitas neuron yang ditingkatkan sistem saraf pusat yang dihasilkan oleh input nociceptive yang lama masuk dari jaringan pericranial myofascial memainkan peranan penting dalam patofisiologinya. Penemuan neurotransmitter dan neuromodulator seperti Nitric Oxide NO, Calcitonin Gene Related Peptide CGRP, Substance P SP, Neuropeptide Y NPY Universitas Sumatera Utara Vasoactive Intestinal Polypeptide VIP yang dilibatkan pada proses nyeri menyediakan pemahaman baru biologi dari nyeri kepala kronis Ashina cit Sjahrir, 2008 Selain itu nociception dari jaringan pericranial myofascial berperan utama di dalam patofisiologi tension type headache. Peningkatan eksitabilitas dari sistem saraf pusat oleh adanya input myofascial perifer mungkin menyebabkan transformasi dari episodik menjadi tension type headache kronik Ashina cit Sjahrir, 2008 Patofisiologi dari nyeri kepala klaster belum sepenuhnya dipahami. Diduga melibatkan suatu pengaktifan dari hipothalamus dan sistem trigeminovaskuler. Nyeri kepala klaster hanya berpusat pada mata kepala atas mungkin disebabkan keterlibatan Trigeminal Nociceptive Pathway Ipsilateral secara integral. Gambaran otonomik ipsilateral diduga akibat pengaktifan sistem parasimpatis kranial lakrimasi rhinorrhea dan kelainan fungsi sistem simpatis ipsilateral ptosis miosis. Pada nyeri kepala klaster terjadi pengaktifan sistem trigeminovaskuler yang ditandai oleh peningkatan CGRP di dalam peredaran pembuluh darah vena kranial saat serangan, serta pengaktifan sistem parasimpatis dengan peningkatan kadar VIP yang dihubungkan dengan ipsilateral otonom Sjahrir, 2008 Universitas Sumatera Utara II.2 TEKANAN DARAH II.2.1. Pengertian tekanan darah Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah terhadap pembuluh darah. Tekanan darah dipengaruhi volume darah dan elastisitas pembuluh darah. Peningkatan tekanan darah disebabkan peningkatan volume darah atau elastisitas pembuluh darah. Sebaliknya, penurunan volume darah akan menurunkan tekanan darah. Ronny dkk. 2010

II.2.2 Tekanan arteri rata-rata

Tekanan darah arteri rata-rata adalah gaya utama yang mendorong kearah jaringan. Tekanan ini harus diukur secara ketat dengan dua alasan. Pertama, tekanan tersebut harus cukup tinggi untuk menghasilkan gaya dorong yang cukup; tanpa tekanan ini, otak dan jaringan lain tidak akan menerima aliran yang adekuat seberapapun penyesuaian lokal mengenai resistensi arteriol ke organ-organ tersebut yang dilakukan. Kedua, tekanan tidak boleh terlalu tinggi sehingga menimbulkan beban kerja tambahan bagi jantung dan meningkatkan resiko kerusakan pembuluh serta kemungkinan rupturnya pembuluh- pembuluh halus Sherwood, 2001. Mekanisme-mekanisme yang melibatkan integrasi berbagai komponen sistem sirkulasi dan sistem tubuh lain penting untuk mengatur tekanan darah arteri rata-rata. Dua penentu utama tekanan darah arteri rata-rata adalah curah jantung dan resistensi perifer total. Perubahan Universitas Sumatera Utara setiap faktor tersebut akan mengubah tekanan darah kecuali apabila terjadi perubahan kompensatorik pada variabel lain sehingga tekanan darah konstan. Aliran darah kesuatu jaringan bergantung pada gaya dorong berupa tekanan darah arteri rata-rata dan derajat vasokonstriksi arteriol-arteriol jaringan tersebut. Karena, tekanan arteri rata-rata bergantung pada curah jantung dan derajat vasokonstriksi arteriol, jika arteriol di salah satu jaringan berdilatasi, arteriol di jaringan lain akan mengalami konstriksi untuk mempertahankan tekanan darah arteri yang adekuat, sehingga darah mengalir tidak saja ke jaringan yang mengalami vasodilatasi tetapi juga ke otak, yang harus mendapatkan pasokan darah yang konstan. Dengan demikian variabel kardiovaskuler harus terus menerus diubah untuk mempertahankan tekanan darah yang konstan walaupun kebutuhan jaringan akan darah berubah-ubah Sherwood, 2001.

II.2.3. Faktor-faktor yang menentukan Tekanan Darah

Agar kita mendapatkan tekanan darah maka harus ada curah jantung dan tahanan terhadap aliran darah sirkulasi sistemik. Tahanan ini disebut tahanan tepi. Tekanan darah = Curah jantung x Tahanan tepi Faktor-faktor yang mempengaruhi curah jantung seperti frekuensi jantung dan stroke volume. Tahanan terhadap aliran darah terutama terletak di arteri kecil tubuh, yang disebut arteriole. Pembuluh darah berdiameter kecil inilah yang memberikan tahanan terbesar pada aliran Universitas Sumatera Utara darah. Kapiler merupakan pembuluh darah yang jauh lebih kecil dari arteriole, tetapi meskipun setiap kapiler akan memberikan tahanan yang lebih besar di banding sebuah arteriole, terdapat sejumlah besar kapiler yang tersusun paralel dan berasal dari satu arteriole. Akibatnya terdapat sejumlah lintasan alternatif bagi darah dalam perjalanannya dari arteriole ke vena, dan karena inilah maka jaringan kapiler ini tidak memberikan tahanan terhadap aliran darah seperti yang diberikan oleh arteriole Green, 2008.

II.2.4 Jenis-jenis Tekanan Darah

Terdapat tiga jenis tekanan darah, yaitu :

a. Tekanan Darah Normal

Tekanan darah dikatakan normal apabila tekanan sistoliknya 120-140 mmHg manakala tekanan diastoliknya 80-90 mmHg WHO. Menurut National Heart, Lung and Blood Institute NHLBI dari National Institute of Health NIH, mendefinisikan tekanan darah normal adalah tekanan sistolik kurang dari 120 mm Hg dan tekanan diastolik kurang dari 80 mm Hg. NHLBI, 2008

b. Tekanan Darah Rendah Hipotensi

Hipotensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah lebih rendah dari normal, yaitu mencapai nilai rendah 9060 mmHg. Antara gejala klinis yang bisa dilihat akibat hipotensi adalah sering pusing, cepat lelah, penglihatan kurang jelas apabila merubah posisi, dan berkeringat dingin. Tekanan darah rendah sering terjadi Universitas Sumatera Utara pada waktu setelah sakit atau semasa penyembuhan. NHLBI, 2008

c. Tekanan Darah Tinggi Hipertensi

Menurut National Heart, Lung, and Blood Institute NHLBI, hipertensi adalah suatu keadaan apabila tekanan darahnya melebihi normal, yaitu tekanan sistoliknya 140 mmHg atau lebih tinggi manakala tekanan diastoliknya 90 mmHg atau lebih tinggi. Tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi, yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya Sustrani, 2004. Tekanan darah tinggi berlaku apabila tekanan darah melebihi 14090 mmHg. Hipertensi ini bisa menyebabkan komplikasi seperti gagal jantung dan stroke. Pada umumnya gejala hipertensi tidak diketahui dengan pasti. Gejala penyakit ini bisa diketahui setelah timbul komplikasi pada organ lain. Gejala hipertensi itu antara lain: sakit kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung berdarah, sering buang air kecil, terutama di malam hari, telinga berdenging, vertigo Sustrani, 2004. Menurut The Seventh Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure Universitas Sumatera Utara JNC 7,klasifikasi tekanan darah pada dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prehipertensi,hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2. Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah __________________________________________________ Kategori Sistolik Diastolik Normal 120 80 Prehipertensi 120 - 139 80-89 Hipertensi stage 1 140 - 159 90 – 99 Hipertensi stage 2 160 100 Sumber : The Seventh Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure JNC 2003 II.3 Hemoglobin II.3.1 Defenisi Hemoglobin merupakan molekul berbentuk sfera dengan berat molekul kira-kira 64500 Daltons dan diameter kira-kira 6.4 nm. Ia merupakan komponen tetramer yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida globin, dengan setiap satunya berikatan dengan kelompok heme, yaitu sebuah kompleks antara molekul besi dan protoporfirin Champe, 2008. Hemoglobin adalah suatu pigmen yaitu secara almiah berwarna. Karena kandungan besinya, hemoglobin tampak kemerahan apabila berikatan dengan O 2 dan tampak kebiruan apabila mengalami deoksigenasi. Dengan demikian, darah arteri yang teroksigenasi Universitas Sumatera Utara sempurna tampak merah dan darah vena yang telah kehilangan sebagian oksigen nya di jaringan memperlihatkan rona kebiruan. Selain mengangkut oksigen, hemoglobin juga dapat berikatan dengan zat – zat berikut : 1. Karbondioksida. Hemoglobin ikut berperan mengangkut gas ini dari jaringan kembali ke paru. 2. Bagian ion hydrogen asam H + dari asam karbonat yang terionisasi, yang dibentuk dari CO 2 pada tingkat jarigan. Dengan demikian hemoglobin menyangga asam ini sehingga pH tidak terlalu terpengaruh.

3. Karbonmonoksida CO. Gas ini dalam keadaan normal tidak

terdapat di darah tetapi jika terhirup akan menempati tempat pengikatan O 2 di hemoglobin, sehingga terjadi keracunan karbon monoksida. Dengan demikian, hemoglobin beperan penting dalam pengangkutan O 2 sekaligus ikut serta dalam pengangkutan CO 2 dan menentukan kapasita penyangga dari darah. Sherwood, 2001 Universitas Sumatera Utara Gambar II. Regulasi pembentukan sel darah merah. Dikutip dari WHO dalam Arisman, 2002

II.3.2 Kadar Hemoglobin

Kadar hemoglobin ialah ukuran pigmen respiratorik dalam butiran- butiran darah merah Costill, 1998. Jumlah hemoglobin dalam darah normal adalah kira-kira 15 gram setiap 100 ml darah dan jumlah ini biasanya disebut “100 persen” Evelyn, 2009. Batas normal nilai hemoglobin untuk seseorang sukar ditentukan karena kadar hemoglobin bervariasi diantara setiap suku bangsa. Namun WHO telah menetapkan batas kadar hemoglobin normal berdasarkan umur dan jenis kelamin WHO dalam Arisman, 2002. Universitas Sumatera Utara Tabel 2. Batas kadar hemoglobin _________________________________________________ Kelompok umur Batas Nilai Hemoglobin grdl Anak 6 bulan – 6 tahun 11,0 Anak 6 tahun – 14 tahun 12,0 Pria Dewasa 13,0 Ibu hamil 11,0 Wanita Dewasa 12,0 ______________________________________________ Sumber : WHO dalam arisman 2002

II.3.3 Anemia

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai oleh berkurangnya kadar hemoglobin di dalam aliran darah. Kadar hemoglobin ini tergantung pada umur, jenis kelamin dan ketinggian tempat tinggal. Hemoglobin adalah pigmen darah berwarna merah yang didapatkan di dalam eritrosit dan berfungsi mengikat serta mengangkut oksigen dari paru ke jaringan dan CO 2 dari jaringan ke paru. Dalam keadaan normal, eritrosit mempunyai masa hidup 120 hari, setelah itu eritrosit akan dirusak di limpa dan digantikan eritrosit yang baru yang dihasilkan oleh sumsum tulang. Pada keadaan tertentu umur eritrosit ini bisa memendek yaitu 120 hari yang mengakibatkan terjadinya anemia. wirawan dkk, 2012 Menurut WHO, anemia adalah kondisi dimana jumlah sel darah merah tidak dapat memenuhi kebutuhan fisik seseorang. Kebutuhan fisiologi seseorang bervariasi pada setiap orang, bias berdasarkan pada Universitas Sumatera Utara umur, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal, prilaku merokok dan tahap kehamilan.

II.3.4. Polisetemia Vera

Polisitemia Vera adalah suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk hematopoitik dengan karakteristik peningkatan jumlah eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai leukositosis, trombositosis dan splenomegali. Supandiman, 2003 Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien berumur 40-60 tahun, dengan perbandingan antara pria dan wanita 2:1, di Amerika Serikat angka kejadiannya ialah 2,3 per 100.000 penduduk dalam setahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadiannya. Penyakit ini dapat terjadi pada semua rasbangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi. Prenggono, 2006 Sejarah Polisitemia Vera dimulai tahun 1892 ketika Louis Hendri Vaquez pertama kali menjelaskan Polisitemia Vera pada pasien dengan tanda eritrositosis dan hepatosplenomegali. Kemudian tahun 1951 William Dameshek mengklasifikasikan Polisitemia Vera, Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik sebagai Penyakit Mieloproliferatif. Dan baru tahun 1970 Polycythemia Vera Study Group PVSG membuat kriteria diagnosis Polisitemia Vera atas kriteria mayor dan kriteria minor. Universitas Sumatera Utara Tabel 3. Kriteria Mayor dan Minor diagnosis Polisitemia Vera KRITERIA MAYOR KRITERIA MINOR 1. Massa eritrosit : Laki-laki 36 mlkg, perempuan 32 mlkg 2. Saturasi Oksigen 92 3. Splenomegali 1. Trombositosis 400.000mm 3 2. Lekositosis 12.000mm 3 3. Aktivasi Alkalifosfatase leukosit 100 tanpa ada demaminfeksi 4. B12 serum 900 pgml; atau UBBC Unsaturated B12 Binding Capasity 2200 pgml Sumber : Pedoman diagnosis dan terapi Hematologi Onkologi Supandiman, 2003 Etiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hematopoisis. yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, trisomi 9. Dan tahun 2005 ditemukan mutasi JAK2V617F, yang merupakan hal penting pada etiopatogenesis Polisitemia Vera. James, 2008 Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Prenggono, 2006 Universitas Sumatera Utara

II.4. Trombosit

Trombosit adalah sel darah tak berinti yang berasal dari sitoplasma megakariosit. Hitung trombosit antara 150-400 X 10 3 mm 3 , sedangkan umur trombosit berkisar antara 7-10 hari. Sel ini memegang peranan penting pada hemostasis karena trombosit membentuk sumbat hemostatik untuk menutup luka. Trombosit dihasilkan dari sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Megakariosit berasal dari megakarioblast yang merupakan hasil diferensiasi dari sel induk hemopoietik. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi dua kali lipat. Pada berbagai stadium dalam perkembangannya, sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan. Tiap megakariosit dapat menghasilkan kurang-lebih 4000 trombosit. Rentang waktu sejak diferensiasi sel induk hemopoietik sampai produksi trombosit berkisar selama 10 hari. Pengatur utama produksi trombosit adalah trombopoietin, yang dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombopoietin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi dari megakariosit. Jumlah trombosit normal adalah sekitar 250.000mm 3 atau sekitar 250x10 9 L dengan kisaran antara 150.000 hingga 400.000mm 3 . Lama hidup trombosit yang normal adalah sekitar 7 – 10 hari. Universitas Sumatera Utara Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respon hemostasis normal jika terjadi cedera pada vaskular. Jika tidak ada trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan dari pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat penting untuk fungsi trombosit tersebut Hoffbrand dkk, 2002.

II.4.1 Trombositopenia

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit yang berada dibawah rata-rata normal populasi. Pada kebanyakan laboratorium, jumlah platelet yang normal berada diantara 150.000-450.000mm 3 , dari pengertian ini, 5 dari populasi memiliki jumlah diluar normal. Tidak ada definisi yang berlaku umum dari trombositopenia ringan, sedang atau berat. Untuk pasien kanker yang menerima pengobatan, National Cancer Institute NCI telah mengembangkan kriteria toksisitas umum untuk menggambarkan tingkat keparahan trombositopenia. Jumlah trombosit dari 75.000 menjadi 150.000 L yang didefinisikan sebagai grade I trombositopenia, 50.000 sampai 75.000 L sebagai grade II, 25.000 sampai 50.000 L sebagai grade III, dan di bawah 25.000 L sebagai grade IV trombositopenia . Resiko harus dinilai dalam tiga cara: penyebab yang mendasari trombositopenia, risiko perdarahan yang berbahaya, dan efek samping yang mungkin dari suatu pengobatan misalnya, penggunaan steroid Universitas Sumatera Utara kronis atau splenektomi. Pendarahan spontan tidak mungkin turun sampai hitungan di bawah 20.000, dan perdarahan yang berlebihan dengan trauma tidak mungkin kecuali hitungan jatuh di bawah 60.000 Kerja dari jumlah trombosit yang rendah meliputi anamnesis, pemeriksaan, dan penelaahan terhadap hapusan darah. Tes khusus untuk penyakit tertentu seperti HIV mungkin seringkali diperlukan, termasuk aspirasi sumsum tulang. Trombositopenia digaris bawahi sebagai penyebab. Jumlah trombosit 100.000 yang tidak dapat dijelaskan ditunda. Jika tidak ada penyebab khusus yang ditemukan setelah pengujian klinis, dan sisanya dari CBC normal tanpa hepatosplenomegali, diagnosis mungkin adalah Idiopatik Thromnocytopenia ITP. Karena tidak ada tes untuk ITP, diagnosis ini dibuat dengan mengesampingkan penyakit lain-seperti hatilimpa, penyakit sumsum tulang, leukemia, limfoma dan lain-lain. ITP akut terlihat pada anak-anak, sering mengikuti infeksi virus, dan pemulihan spontan terjadi pada 80, sebagian besar dalam 6 bulan. ITP pada orang dewasa cenderung menjadi gangguan autoimun kronis. Kematian meningkat terutama karena perdarahan intrakranial dan GI, tetapi kebanyakan pasien baik-baik saja meskpun trombosit turun di bawah 20.000 yang tidak biasa. Sebagian besar bentuk pengobatan dapat disampaikan sebagai pasien rawat jalan. Rawat inap adalah Universitas Sumatera Utara perawatan yang sesuai untuk orang-orang dengan jumlah trombosit di bawah 20.000. Pasien dengan jumlah trombosit 50.000 tidak memerlukan pengobatan rutin. Pengobatan diberikan bila: 1 jumlah trombosit 30.000, 2 terdapat tanda-tanda perdarahan, atau 3 trombosit 50.000 dengan faktor risiko perdarahan yang signifikan seperti Hipertensi , usia 60 tahun, penyakit ulkus peptikum. Sudhir dkk, 2006

II.4.2 Trombositosis

Trombositosis didefinisikan sebagai peningkatan jumlah trombosit yang berada dari nilai normal antara 150.000 dan 250.000mm 3 trombosit. Batasan luar yang keadaan trombosit biasanya ditandai dalam trombosit yang didefinisikan sebagai 400.000mm 3 Trombocytosis dibagi menjadi primer atau otonom, dalam perjalanan penyakit myeloproliferative thrombocythemia, polisitemia vera, leukemia myelogenous kronis, myelofibrosis dan sekunder atau reaktif. Bentuk- bentuk primitif memiliki asal mula yang sama sebagai sel induk dari sumsum tulang, dan, meskipun masing-masing memiliki karakteristik khusus, sering tumpang tindih dengan gambaran klinis, sehingga sulit untuk menentukan diagnosis diantara penyakit myeloproliferative. . Pada dasarnya thrombocythemia selalu merupakan suatu peningkatan trombosit, tetapi ini juga dapat terjadi dalam tiga penyakit Universitas Sumatera Utara lainnya. Idiopatik thrombocythemia, cepat atau lambat, dalam perjalanan penyakit, mungkin telah meningkatkan sel darah putih dan, bahkan sel-sel darah merah. Durasi trombositosis sekunder adalah variabel terikat dan terhadap kemungkinan menghilangkan penyakit yang mendasari. Diagnosis didasarkan pada temuan, pemeriksaan emocromocitimetrico haemochromocytometric test, untuk melihat tingkat platelet lebih tinggi dari 400.000mm 3 dengan volume, morfologi dan fungsi trombosit normal, dan mencari kemungkinan kondisi patologis yang menyebabkan trombositosis. Penyakit myeloproliferative harus dikecualikan dari trombosit, termasuk essential thrombocythemia, yang selain kelainan hematologi yang spesifik, memiliki tingkat yang lebih tinggi dengan anisomacrocitosi platelet, dan lebih sering terjadi pendarahan atau trombotik. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pada kebanyakan pasien dengan polisitemia vera dan sekitar setengah dari mereka dengan akan menjadi thrombocythemia atau myelofibrosis idiopatik, yang merupakan mutasi nukleotida tunggal yang mengaktifkan JAK2 Griesshammer, 2007 . II.5. Hubungan antara nyeri kepala dengan tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar trombosit Nyeri kepala merupakan salah satu gejala yang paling sering ditemui pada kejadian umum dan kejadian klinis neurologi Peatfield, 2008. Saat ini nyeri kepala juga berada pada gangguan sistem saraf yang paling Universitas Sumatera Utara sering terjadi, menyebabkan gangguan yang cukup besar dalam populasi di dunia WHO, 2006. Hubungan antara hipertensi dan nyeri kepala pertama kali diperkenalkan oleh Janeway pada tahun 1913. Kebanyakan pasien dan dokter masih meyakini bahwa nyeri kepala menjadi gejala yang paling umum dari hipertensi. Secara patofosiologi, nyeri kepala meningkat ketika serat afferent primer menginervasi meningeal atau pembuluh darah serebral menjadi aktif; kebanyakan dari serat nociceptive dilokasikan di dalam bagian pertama dari ganglion trigeminal atau ganglia servikal atas Yeung, 2006. Rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap nyeri dibawah tentorium yaitu yang terletak pada fossa krani posterior radiks servikalis bagian atas dengan cabang – cabang saraf perifernya akan menimbulkan nyeri pada daerah dibelakang garis tersebut diatas, yaitu pada area oksipital, area sub-oksipital dan servikal bagian atas. Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf cranial IX, X dan saraf spinal C1, C2, C3. Kadang- kadang bisa juga radiks servikalis bagian atas dan N. Oksipitalis mayor akan menjalarkan nyerinya ke frontal dan mata pada sisi ipsilateral. Telah dibuktikan adanya hubungan yang erat antara inti – inti trigeminus dengan radiks dorsalis segmen servikal atas. Refleks trigeminoservikal dapat dibuktikan dengan cara stimulasi n.supraorbitalis dan direkam dengan cara pemasangan electroda pada otot strenocleido-mastoid. Input eksteroseptif dan nosiseptif dari reflex trigeminoservikal ditransmisikan melalui jalur polisinaptik, termasuk nukleus spinal trigeminal dan mencapai Universitas Sumatera Utara motor neuron servikal. Dengan adanya hubungan ini jelaslah bahwa nyeri didaerah leher dapat dirasakan atau diteruskan kearah kepala dan sebaliknya. Sjahrir, 2008 Berdasarkan The International Classificatin of Headache disorder 2004, nyeri kepala dapat disebabkan oleh hipertensi yang sedang yang berhubungan dengan pheochromocytoma, krisis hipertensi dengan atau tanpa hipertensi encephalopathy, preeklamsi dan eklamsi dan respon tekanan akut ke agen exogenous.Yeung 2006 Dijumpai hubungan terbalik antara level tekanan darah dan nyeri kepala yang dihubungkan dengan suatu phenomena “ hypertension- induced hypalgesia ” dimana sensibilitas terhadap rangsangan nyeri berhubungan terbalik dengan tekanan darah. Hal ini disebabkan pengulangan aktivitas barorefleks dalam modulasi nosiseftif Yeung 2006 Tekanan darah sistolik 150 mmhg atau lebih tinggi memiliki resiko 30 lebih rendah mengalami nyeri kepala non migren dibandingkan dengan tekanan sistolik lebih rendah dari 140 mmhg Hagen dkk, 2002 Pasien dengan anemia menunjukkan berbagai gejala, seperti nyeri kepala, wajah pucat, orthostatic hypotension, atau edema yang dihasilkan dari penurunan sel darah merah, kelelahan, tidak enak badan, vertigo, syncope, tinnitus, atau nyeri dada yang disebabkan oleh kekurangan suplai oksigen, jantung berdebar atau bernafas dengan mekanisme kompensatori Ohta, 2009. Universitas Sumatera Utara Pada keadaan anemia terjadi peningkatan dari 2,3- biphospoglycerate yang mengakibatkan affinitas oksigen-hemoglobin menurun, maka hemoglobin tidak dapat mengikat oksigen deoxyhemoglobin. Pada keadaan ini hemoglobin dapat melakukan persenyawaan NO. Dessypris dkk 2004 Nitric Oxide molekul yang bereaksi dengan Cysß93, dimana suatu hemoglobin yang rantai ß nya mengikat globin cystein pada nomor 93 yang menghasilkan nitrosothiol. Dessypris dkk 2004 Nitrosothiol akan mengaktivasi sitoplamic guanylate cyclase yang akan menaikkan kadar guanosine 3,5 – monophosphate cGMP dan cytosolic calcium yang akan menyebabkan vasodilitasi Sjahrir 2008 Pada keadaan polisitemia terjadi peningkatan afinitas oksigen hemoglobin, sehingga hemoglobin sangat kuat mengikat oksigen. Akibatnya terjadi penurunan penghantaran oksigen ke jaringan atau hipoksia Harmening dkk, 2002, Telen dkk, 2004. Keadaan hipoksia ini dapat menyebabkan timbulnya nyeri kepala. Newman dkk, 2001 Pada studi epidemiologi pada 379 laki – laki yang tinggal di ketinggian 4300, dijumpai 32,2 migren, sebanyak 15,2 dengan tension type headache, dan 7,2 dengan nyeri kepala lainnya. Didapati hemoglobin yang tinggi HB21,3 gr dan saturasi oksigen yang rendah O 2 81,5 Arregui dkk, 2002 Universitas Sumatera Utara Varol dkk, 2013 menyatakan gumpalan trombosit clots dapat menginduksi Cortically Spreading Depression dengan menghalangi pembuluh darah kecil dan menghasilkan aura-like symptoms dan pulsatile headaches. Aktivasi platelet berperan dalam adhesi endotel dan agregasi mengatur proses inflamasi yang berinteraksi dengan leukosit. Andrea dkk 2003, melakukan suatu studi yang menunjukkan gangguan agregasi platelet pada cluster headache, didapati hipoagregasi sebagai respon rendahnya colagen dan adenosine disphosphate dan hyperagregasi dimana platelet distimulasi oleh Platelet-Activating Factor. Pada studi ini menyatakan bahwa penurunan agregasi platelet dengan kolagen dan adenosine difosfat dapat menunjukkan kekacauan fungsi Nitric Oxide, sedangkan hipersensitivitas pada Platelet – Activating Factor disebabkan fluktuasi kadar plasma. Pada pasien dengan Essential Thrombocythaemia memiliki simptom neurologi termasuk nyeri kepala dan rasa kebas. Nyeri kepala dihubungkan dengann disfungsi platelet yaitu hipersensitif reseptor seretonin atau peningkatan level serotonin. Nyeri kepala juga dihubungkan dengan peningkatan Platelet Adenosine Disphosphate dan Neuropeptide Calcitonin Gene – Related Peptide. Frewin dkk, 2012 Universitas Sumatera Utara

II.6 Kerangka teori

TEKANAN DARAH NYERI KEPALA HEMOGLOBIN TROMBOSIT Sjahrir 2008 peningkatan kadar cGMP dan Cytosolic calcium Frewin et all 2012 disfungsi platelet dengan peningkatan level serotonin Ranney et all2004 Nitrit oxide berikatan dengan hemoglobin Varol et all2013 gumpalan trombosit clots dapat menginduksi Cortically Spreading Depression Newmann et all 2001 pada polisetemia terjadi hipoksia Stovner et all2011, keluhan nyeri muskuliskeletal yang kronik Albert Yeung 2006, serat aferen primer menginervasi meningeal Universitas Sumatera Utara

II.7. Kerangka Konsepsional

TEKANAN DARAH HEMOGLOBIN NYERI KEPALA TROMBOSIT Universitas Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK-USURSUP H. Adam Malik Medan dari tanggal 10 Desember 2012 sd 15 Oktober 2014 sampai jumlah sampel sudah mencapai besar sampel. III.2. SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif. III.2.1. Populasi Sasaran Semua penderita nyeri kepala primer dan penderita bukan nyeri kepala yang berobat di poliklinik Departemen Neurologi RSUP H Adam Malik. III.2.2. Populasi Terjangkau Semua penderita nyeri kepala primer yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan Head Ct scan dan bukan nyeri kepala yang datang berobat jalan ke Poliklinik Neurologi RSUP. H. Adam Medan Universitas Sumatera Utara III.2.3. Besar Sampel Besar sampel dihitung menurut rumus : Dahlan, 2009 n1=n2 = Z α√2PQ + Z √P 1 Q 1 + P 2 Q 2 2 P 1 -P 2 2 Z α = Z score berdasarkan derajat kemaknaan α yang dikehendaki untuk α =0.05  Zα= 1.96 Z = Z score berdasarkan kekuatan uji β yang dikehendaki untuk = 0,20  Z = 0.842 P 1 = proporsi penderita nyeri kepala = 90 = 0.9 diambil dari kepustakaan Tronvik, 2011 P 1 – P 2 = perbedaan proporsi yang dianggap bermakna, ditetapkan sebesar 0,13 P 2 = proporsi yang diamati, diperkirakan 0,77 diambil dari kepustakaan Tronvik, 2011 P = P 1 + P 2 = 0,83 2 Maka: n1=n2 ≥ 1,96√2x0,83x0,17 + 0.842√0,9x0,1+ 0,77x0,23 2 0,13 2 n1=n2 ≥ 57.6 n1=n2 ≥ 58 Universitas Sumatera Utara Dibutuhkan sampel minimal 58 orang untuk masing-masing kelompok III.2.4. Kriteria Inklusi 1. Penderita nyeri kepala primer dan penderita bukan nyeri kepala yang berobat jalan ke poliklinik neurologi RSUP H. Adam Malik Medan 2. Dapat membaca dan menulis serta dapat berbahasa Indonesia 3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini 4. Berusia 16-60 tahun III.2.5. Kriteria Eksklusi Penderita nyeri kepala sekunder III.3. BATASAN OPERASIONAL 1. Nyeri Kepala adalah suatu rasa nyeri atau rasa tidak enak pada daerah kepala termasuk meliputi daerah wajah dan tengkuk leher. Sjahrir dkk, 2013

2. Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri kepala tanpa disertai

adanya penyebab struktural organik Sjahrir 2004, menurut klasifikasi The International Classification Of Headache Disorders, 2nd Edition, dari The International Headache Society Sjahrir dkk, 2013, nyeri kepala primer terdiri dari: 1. Migren 2. Tension-type headache Universitas Sumatera Utara 3. Nyeri kepala klaster 4. Nyeri kepala primer lainnya

4. Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah

terhadap pembuluh darah. Tekanan darah dipengaruhi volume darah dan elastisitas pembuluh darah Ronny dkk. 2010. 5. Nilai Normal Tekanan darah adalah angka yang menunjukkan nilai tekanan darah sistolik dengan interval 90-139 mmHg dan nilai tekanan darah diastolik dengan interval 60-89 mmHg NHLBI, 2008 6. Hemoglobin merupakan molekul berbentuk sfera dengan berat molekul kira-kira 64500 Daltons dan diameter kira-kira 6.4 nm. Ia merupakan komponen tetramer yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida globin, dengan setiap satunya berikatan dengan kelompok heme, yaitu sebuah kompleks antara molekul besi dan protoporfirin Champe dkk, 2008.

7. Nilai Normal HB adalah angka yang menunjukkan nilai