2. Diagnosa Keperawatan
Menurut North American Nursing Diagnosis Assocation NANDA, 2001, nyeri akut didefenisikan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat
aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari intensitas yang ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasinya kurang
dari 6 bulan NANDA, 2001 p. 129; Sigit, 2010. Diagnosa-diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
gangguan nyeri: 1
Nyeri berhubungan dengan: a
Cedera fisiktrauma b
Penurunan suplai darah ke jaringan c
Proses melahirkan 2
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, tirah baringimobilitas.
3 Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
3. Perencanaan
Hari Tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. Pasien akan menunjukkan tekhnik relaksasi secara
individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. b.
Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang. c.
Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
d. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan
kesehatan. Rencana Tindakan
Rasional Pengkajian:
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, Membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan
Universitas Sumatera Utara
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor
presipitasinya.
Observasimonitoring: 2. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan.
3. Pantau tanda-tanda vital.
Mandiri: 4.
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
menjadi berat.
5. Berikan tindakan kenyamanan
dasar dan aktivitas terapeutik. kebutuhan untuk
keefektifan analgesic. Jumlah jaringan, otot dan
sistem limfatik diangkat dapat dapat
memperngaruhi jumlah nyeri yang dialami.
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari
luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.
Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada
peningkatan tanda-tanda vital.
Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan
tahap awal, baiknya berikan langsung therapy
awal pengendalian nyeri Mis. Napas dalam.
Dapat menurunkan ketidaknyamanan
terhadap teterhadap luka o[erasi
Dapat menurunkan ketidaknyamanan
Universitas Sumatera Utara
6. Bantu
pasien untuk mengidentifikasi tindakan
memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil
dilakukannya seperti distraksi, relaksasi, atau kompres
hangat dingin.
7. Bantu pasien dalam
menemukan posisi yang nyaman.
Kolaborasi: 8.
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau
jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang
bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu.
Pendidikan Kesehatan: 9.
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri,
seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
terhadap luka operasi.
Akan mempermudah proses perawatan
selanjutnya.
Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih
lanjut.
Mungkin diperlukan pemberian analgesic
untuk mendukung proses pengurangan nyeri.
Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri,
akan lebih sedikit mengalami stress
dibandingkan dengan pasien yang tidak
mendapatkan penjelasan.
Universitas Sumatera Utara
10. Ajarkan penggunaan tekhnik
nonfarmakologi mis. Umpan balik biologis, hypnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik,
distraksi, kompres hangat dingin, dan masase sebelum,
setelah dan jika memungkinkan, selama
aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau
meningkat; dan selama penggunaan tindakan
pengurangan nyeri yang lain. Penggunaan metode
pereda nyeri nonfarmakologi dapat
meningkatkn efek terapeutik pada obat-obat
pereda nyeri.
2. Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. Klien akan mengidentifikasi aktivitas danatau situasi yang
menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.
b. Klien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan
pola yang dipantau dalam batas normal. c.
Klien akan mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan, dan atau peralatan
yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas. d.
Klien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan beberapa bantuan.
e. Klien akan menampilkan pengelolaan pemeliharaan di
rumah dengan beberapa bantuan. Rencana Tindakan
Rasional Pengkajian:
1. Kaji respons emosi, sosial, dan
Membantu dalam
Universitas Sumatera Utara
spiritual terhadap aktivitas.
2. Evaluasi dan motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan
aktivitas.
Monitoring observasi: 3.
Tentukan penyebab keletihan.
4. Pantau asupan nutrisi.
5. Pantaudokumentasikan pola
istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
Mandiri: 6.
Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan
misalnya ambulasi, berubah posisi.
7. Batasi rangsangan lingkungan
Seperti cahaya dan kebisingan.
mengidentifikasi derajat kemampuan klien
terhadap aktivitas.
Mampu memberi semangat pada klien agar
bisa melakukan aktivitas seperti dahulu.
Mampu mempermudah proses perawatan
selanjutnya.
untuk memastikan keadekuatan sumber-
sumber energi.
Mengidentifikasi penyebab terjadinya
intoleransi aktivitas.
Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.
Untuk memfasilitasi relaksasi.
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi: 8.
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
9. Rujuk pada pelayanan
kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan
tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan
kebutuhan.
Pendidikan Kesehatan: 10.
Intruksikan kepada klienkeluarga dalam
penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.
11. Ajarkan tentang pengaturan
pengaturan aktivitas dan tekhnik manajemen waktu.
Pemberian anti nyeri akan memudahkan aktivitas
klien.
Dengan dilakukannya perawatan di rumah akan
mempercepat terjadinya proses penyembuhan.
Akan mempermudah penyembuhan dengan
dilakukannya relaksasi terlebih dahulu.
Untuk mencegah terjadinya kelelahan,
diperlukan manajemen waktu dan pengaturan
aktivitas. 3.
Tujuan dan Kriteria Hasil a.
Klien akan mempertahankan kenyamanan psikologis. b.
Klien akan mengungkapkan perasaan dan pikiran dengan staf perawat danatau orang penting bagi klien.
c. Klien akan mengidentifikasi area kontrol pribadi.
d. Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif
tentang hubungan dengan orang yang penting bagi klien.
e. Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan
Universitas Sumatera Utara
sesuai kebutuhan. Rencana Tindakan
Rasional
Pengkajian :
1. Kaji dukungan yang
disediakan oleh orang yang penting bagi klien.
2. Tentukan sumber ansietas.
Monitoring observasi: 3.
Pantau tanda dan gejala ansietas.
4. Pantau ekspresi tidak ada
harapan atau tidak berdaya Misalnya, “Aku tidak
dapat”.
Mandiri : 5.
Dukung kebutuhan spiritual tanpa menekankan
kepercayaan diri dari perawat pada klien.
Dengan mendapat dukungan dari orang yang
penting bagi klien akan mampu mengurangi
tingkat kecemasan.
Membantu dalam mengidantifikasi tingkat
ansietas klien.
Membantu dalam mengidentifikasi derajat
kecemasan klien.
Ekspresi yang dilakukan klien akan
menggambarkan sejauh mana tingkat kecemasan
klien terhadap nyeri.
Dorongan spiritual akan mampu meningkatkan
tingkat kepercayaan diri klien.
Universitas Sumatera Utara
6. Identifikasi dan dukung
strategi koping yang biasa digunakan oleh klien.
7. Berikan kenyamanan fisik
dan keamanan.
Kolaborasi: 8.
Rujuk ke perawatan rumah atau perawatan hospice,
sesuai dengan kebutuhan.
9. Hubungkan klien dan
keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai.
Pendidikan Kesehatan: 10.
Berikan informasi tentang penyakit prognosis klien.
Dengan mengetahui strategi koping yang
digunakan oleh klien akan membantu mempermudah
proses perawatan selanjutnya.
Akan mampu mengurangi tingkat kecemasan klien.
Perawatan rumah mampu mempengaruhi tingkat
kecemasan klien.
Dengan berada di antara kelompok pendukung,
akan mengurangi tingkat ansietas klien.
Klien yang mendapat penjelasan penyakit, akan
mengurangi tingkat ansietas.
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 33 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestant
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Langgar Gg. Rukun No. 51 Medan
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 88. 71. 17
RuanganKamar : Ruang V ObgynTanjung 2
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013
Tanggal Operasi : 17 Juni 2013
Diagnosa Medis : Post SC
II. KELUHAN UTAMA :
Pada saat pengkajian, ibu merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 6 moderate.
Universitas Sumatera Utara
Kategori