Pengkajian Asuhan Keperawata Kasus

D. Asuhan Keperawata Kasus

1. Pengkajian

1 Identitas pasien Nama : An. S Jenis kelamin : perempuan Umur : 4 tahun Agama : Islam Pendidikan : belum sekolah 2 Keluhan utama Dalam pengkajian yang dilakukan ibu dari An.S mengatakan bahwa An.S lebih suka jajan diluar daripada makan dirumah. 3 Riwayat kesehatan sekarang An.A mengatakan bahwa cepat merasa lelah dan lemas. Dari pengkajian terhadap An.S ditemukan bahwa An.S tampak kurus, rambut tipis berwarna rambut kemerah-merahan seperti rambut jagung, konjungtiva anemis. Berat lahir An.S : 2400 gr, lingkar lengan atas LLA : 12 cm berat badan sekarang : 10 kg, tinggi badan 98 cm dan usia 4 tahun. 4 Riwayat kesehatan masa lalu a Penyakit yang pernah dialami Ibu dari An.S mengatakan bahwa An.S pernah mengalami demam dan batuk. b Pengobatantindakan yang dilakukan Ibu dari An.S mengatakan bahwa saat An.S mengalami demam ataupun batuk tidak dibawa kepelayanan kesehatan hanya diberi obat yang dibeli dari warung. c Alergi Ibu dari An.S mengatakan bahwa An.S tidak mempunyai alergi terhadap makanan. d Imunisasi Ibu dari An.S mengatakan bahwa imunisasi An.S lengkap. 5 Riwayat kesehatan keluarga a Orang tua Orang tua An.S tidak ada mengalami gangguan kesehatan yang serius. b Saudara kandung Saudara kandung dari An.S tidak ada mengalami gangguan kesehatan yang serius. c Penyakit keturunan yang ada Keluarga dari An.S tidak ada mengalami penyakit keturunan. 6 Pemeriksaa fisik a Keadaan umum Secara umum An.S tampak sadar, dapat diajak berkomunikasi dengan baik. b Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,7 C Tekanan darah : - Nadi : 75 x menit Pernafasan : 17 x menit Tinggi badan : 98 cm Berat badan : 10 kg c Pemeriksaan head to toe Kepala Bentuk kepala An.S simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun. Rambut Penyebaran rambut dari An.S merata, tipis, pecah-pecah dan tampak kering. Warna rambut tampak berwarna kemerah-merahan seperti rambut jagung. Wajah Warna kulit dari An.S sawo matang, srtuktur wajah berbentuk kotak dan simetris. Mata Mata dari An.S lengkap dan simetris, tidak ada kelainan pada palpebra, konjungtiva tampak anemis, pupil tampak putih kekuningan, kornea bulat merata dan iris simetris, visus mata baik, mata mampu menahan tekanan ringan. Hidung Posisi tulang hidung tepat ditengah septum nasi simetris, lubang hidung ada dua tampak kotor, tidak ada pernafasan cuping hidung. Telinga Bentuk telinga simetris, ukuran telinag normal, lubang telinga tampak kotor, pendengaran tajam. Mulut dan faring Bibir tampak kering, gusi tampak kemerahan dan gigi tampak kotor, lidah tampak berwarna kemerahan, orofaring berfungsi dengan baik. Leher Posisi trakea tepat ditengah, tidak ada pembengkakan pada tiroid, sura normal, tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pemeriksaan integumen Integumen tanpak tidak bersih, tubuh teraba hangat, warna kulit sawo matang, turgor kembali dibawah dua detik, kulit tampak kering, dan tidak ada kelainan pada kulit. 7 Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola makan dan minum Ibu dari An.S mengatakan bahwa anaknya diberi makan tiga kali sehari, selera makan kurang, lebih suka jajan diluar, An.S tidak ada mengalami alergi, tidak ada keluhan mual muntah, waktu pemberian makan tidak ditentukan. Jumlah dan jenis makanan hanya terdiri dari sedikit nasi dan sedikit lauk, AN.S minum hanya jika merasa haus saja, tidak ada kesulitan makan dan minum. b. Perawatan diri Tubuh tampak tidak bersih, gigi tampak kotor, kuku kaki dan kuku tangan tidak bersih. c. Pola kegiatan aktivitas Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total . An.S beraktivitas seperti bermain dengan anak seumurannya. Untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian dapat dilakukan dengan mandiri. Uraian aktivitas ibadah klien. Ibu dari An. S mengatakan An. S tidak ada melakukan ibadah 8 Pola eliminasi a. BAB An.S BAB satu kali sehari, karakter feses tidak pernah diperhatikan, ibu dari An.Smengatakan tidak ada riwayat perdarahan, pernah mengalami diare, dan tidak pernah menggunakan laksatif. b. BAK Pola BAK tidak menentu, karakter uri tidak diketahui, tidak pernah mengalami nyerim rasa terbakar kesulitan BAK, tidak pernah menggunakan diuretik.

2. Analisa Data