30
4. Pembicaraan
Cepat, klien menjawab pertanyaan dengan cepat sehingga apa yang klien ucapkan kadang tidak jelas.
5. Afek
Klien tidak mengalami gangguan pada afek, seperti afek datar yaitu tidak ada perubahan dalam roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan, hanya bereaksi bila ada stimulus yang lebih kuat.
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, mau diajak bicara, kontak mata pasien saat dilakukan pengkajian bagus, pasien mau menatap lawan bicara, pasien tidak
mudah -tersinggung, tidak curiga pada lawan bicara. 7.
Proses pikir Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan pembicaraan yang
masih dibahas, dan langsung membuka pembicaraan yang baru. 8.
Isi pikir Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti obsesi atau pikiran
yang terus muncul meskipun pasien berusaha menghilangkannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK 1.
Keadaan umum Klien tampak tidak rapi pada saat pengkajian dan kurang bersemangat.
2. Tanda-tanda Vital
1 Suhu tubuh
: 36,5 C
2 Tekanan darah
: 12080 mmHg
31
3 Nadi
: 80xi 4
Pernafasan : 18xi
5 TB
: 152 cm 6
BB : 43 kg
3. Pemeriksaan Head to Toe Kepala
1 Bentuk
: Simetris. 2
Kulit kepala : Kurang bersih, terdapat
ketombe.
Rambut
1 Penyebaran dan keadaan rambut
: Penyebaran rambut merata dan keadaan
rambut kusam. 2
Bau : Berbau apek.
3 Warna rambut
: warna rambut hitam.
Wajah
1 Warna kulit
: Sawo matang. 2
Struktur wajah : Struktur wajah bulat.
Mata
1 Kelengkapan dan kesimetrisan
: Kedua mata lengkap dan simetris.
2 Konjungtiva dan sklera
: Konjungtiva tidak anemis, sklera bewarna putih dan
tidak ikterik.
32
3 Pupil
: Tidak dilakukan
pemeriksaan. 4
Cornea dan iris : Tidak
dilakukan pemeriksaan.
5 Visus
: Tidak dilakukan
pemeriksaan. 6
Tekanan bola mata : Tidak
dilakukan pemeriksaan.
Hidung
1 Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung, septum
masih berada dalam posisi normal.
2 Lubang hidung
: Tidak ada perdarahan, kebersihan kurang baik
3 Cuping hidung
: Normal.
Telinga
1 Bentuk telinga
: Normal dan simetris. 2
Ukuran telinga : Ukuran
telinga dalam
batas normal. 3
Lubang telinga : Ada kotoran, tidak ada
infeksi. 4
Ketajaman pendengaran : Tidak diperiksa.
33
Mulut dan Faring
1 Keadaan bibir
: Mukosa bibir kering. 2
Keadaan gusi dan gigi : Tampak tidak bersih, gigi
terdapat skaries tidak ada perdarahan pada gusi.
3 Keadaan lidah
: Tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah.
4 Orofaring
: Tidak ada peradangan.
Leher
1 Posisi trachea
: Medial normal. 2
Thyroid : Tidak ada pembesaran
thyroid. 3
Suara : Klien
dapat berbicara
dengan jelas. 4
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
kelenjar. 5
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
vena jugularis. 6
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba.
Pemeriksaan integumen
1 Kebersihan
: Kurang bersih, kedua lengan tangan dan kaki
terdapat alergi dan bintik- bintik kemerahan.
34
2 Kehangatan
: Kulit hangat. 3
Warna : Sawo matang
4 Turgor
: Kembali 2 detik. 5
Kelembaban : Lembab.
6 Kelainan pada kulit
: Kedua lengan tangan dan kaki terdapat alergi dan
bintik-bintik kemerahan.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1 Ukuran dan bentuk
: Normal. 2
Warna payudara dan areola : Putih kemerahan, areola
cokelat. 3
Kondisi payudara dan putting : Benjolan tidak ada, puting
bewarna cokelat.
Pemeriksaan thoraksdada
1 Inspeksi thoraks
: Pada thoraks sinistra dan dekstra
simetris,tidak tampak
kelainan pada
thoraks. 2
Pernafasan frekuensi, irama : 18xi, irama normal.
3 Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ditemukan kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
1 Palpasi getaran suara
: Getaran suara sama. 2
Perkusi : Bunyi resonan.
35
3 Auskultasi
: Vesicular.
Pemeriksaan Abdomen
1 Inspeksi
: Tidak ada benjolan, dan tidak ada distensi pada
abdomen. 2
Auskultasi : Peristaltik 5xi.
3 Palpasi
: Nyeri tekan
tidak dirasakan oleh klien.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1 Genetalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
2 Anus dan perineum
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan muskuloskletalekstremitas Fungsi motorik
1 Cara berjalan : Klien mampu
menggerakkan kedua kaki dan berjalan tegak
lurus. 2
Romberg test : Mampu menggerakkan
tangan.
36
3 Pronasi-supinasi test
: Klien dapat menelentangkan,
menelungkupkan telapak tangan serta mengepal
dan membuka tangan.
Fungsi sensorik
1 Identifikasi sentuhan ringan
: Klien dapat mengidentifikasi sentuhan
kapas tanpa melihat. 2
Test tajam-tumpul : Klien dapat membedakan
sentuhan tajam tumpul. 3
Test panas dingin : Klien dapat membedakan
sensasi panas dan dingin. 4
Streognosis test : Klien dapat
mengidentifikasi benda
yang diletakkan
pada telapak tangan.
5 Graphestesia test
: Klien dapat merasakan tulisan yang dibuat pada
telapak tangan. 6
Membedakan dua titik : Klien dapat menbedakan
dua titik.
37
7 Topognosis test
: Klien dapat mengidentifikasi
lokasi sentuhan.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1.
Pola makan dan minum
1 Frekuensi makanhari
: 3xhari. 2
Nafsu selera makan
3 Nyeri ulu hati
: Baik, klien memakan habis porsi makanannya.
: Tidak ada. 4 Alergi
: Seafood seperti udang kerang. 5 Mual dan muntah
: Tidak ada 6 Tampak makan
memisahkan diri : Klien makan bersama teman
Sekamarnya. 7 Waktu pemberian makan
: Pagi pukul 07.00 wib,siang pukul12.00 wib,
malam pukul 18.00 wib. 8 Jumlah jenis makanan
: Klien makan makanan yang telah disediaka
oleh rumah sakit dan klien makan 3xhari.
9 waktu pemberian minum : sesering mungkin.
110 Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.
38
2. Perawatan diri Personal Hygiene
