Deteksi Bifid Mandibular Canal Melalui Gambaran Radiografi

DETEKSI

BIFID MANDIBULAR CANAL

MELALUI

GAMBARAN RADIOGRAFI

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

CHONG MET CHENG NIM : 080600135

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2012

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Radiologi Dental Tahun 2012

Chong Met Cheng

DETEKSI BIFID MANDIBULAR CANAL MELALUI GAMBARAN RADIOGRAFI

viii+26 halaman

Bifid mandibular canal merupakan suatu penyimpangan pada kanalis

mandibularis yang bercabang dua dan dapat terlihat melalui gambaran radiografi. Kasus bifid mandibular canal yang dijumpai dalam praktek dokter gigi berkisar

antara 0,08-15,6%, menurut beberapa penelitian dari tahun 1985-2010. Hal ini penting dalam melakukan prosedur operasi berupa anestesi, implan, pembedahan molar tiga, fraktur mandibula dan sebagainya. Ini karena pengetahuan tentang bifid

mandibular canal dapat membantu dalam pekerjaan terhadap tindakan operasi yang

membutuhkan anestesi pada nervus-nersus tertentu sehingga tidak terjadi kegagalan pada operasi.

Secara radiografi, kondisi bifid mandibular canal dapat dideteksi melalui

gambaran radiografi panoramik dan mandibular half-arch yang memberi gambaran

dua dimensi serta foto CT dari pandangan aksial, sagital dan cross-sectional yang

Kegagalan dokter gigi mendeteksi kehadiran bifid mandibular canal dapat

mengakibatkan komplikasi-komplikasi seperti luka nervus, perdarahan, paratesia dan sebagainya.

Daftar Rujukan: 21 (1985-2011)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan,

H. Amrin Thahir,drg ……..……… NIP: 19510421 198403 1 001

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 8 Februari 2012

KETUA : Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp,RKG (K) ………

ANGGOTA : 1. H.Amrin Thahir, drg ………

2. Dewi Kartika, drg ………

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang memberikan rahmatnya kepada penulis sehingga skripsi dapat selesai disusun untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Ayahanda Chong Wee Chu dan Ibunda Fan Fwee Ling yang memberi kasih sayang dan didikan kepada penulis. Penulis juga ingin mengucapkan ribuan terima kasih kepada dosen pembimbing, H. Amrin Thahir, drg. yang telah meluangkan waktu, tenaga dan kesabaran dalam membimbing penulis selama penyelesaian skripsi ini.

Selain itu, penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Prof. Nazruddin, drg., C.Ort, Ph.D., Sp.Ort selaku Dekan Fakultas Kedokteran

2. Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG (K) selaku ketua Departemen Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Unuversitas Sumatera Utara atas segala saran dan masukan yang telah diberikan.

3. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Departemen Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

4. Erna Sulistyawati, drg., Sp.Ort, selaku dosen pembimbing akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

5. Teman-teman penulis setambuk 2008: Albert, Kwa Zheng Kang, Lee Liang Jie dan lain-lain yang selalu memberi dukungan dan semangat kepada penulis sehingga skripsi ini diselesaikan.

Penulis menyadari masih terdapat kekurangan dan keterbatasan ilmu dalam skripsi ini. Namun, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan semoga bermanfaat memberi sumbangan pemikiran bagi fakultas, pengembangan ilmu pengetahuan dan masyarakat.

Medan, 14 Desember 2011 Penulis,

(Chong Met Cheng) NIM: 080600135

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL………...……… HALAMAN PERSETUJUAN………....……..…….. HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI………

KATA PENGANTAR……….…… iv

DAFTAR ISI……… vi

DAFTAR GAMBAR………...… v i i BAB 1 PENDAHULUAN………....… 1

BAB 2 BIFID MANDIBULAR CANAL 2.1 Definisi………...……….… 3

2.2 Etiologi……… 4

2.3 Klasifikasi……… 4

BAB 3 GAMBARAN RADIOGRAFI DAN FOTO CT BIFID MANDIBULAR CANAL 3.1 Gambaran Radiografi………..…….. 7

3.2 Gambaran foto CT………... 9

BAB 4 IMPLIKASI, KOMPLIKASI ATAS KASUS BIFID MANDIBULAR CANAL DAN BIFID MANDIBULAR CANAL PALSU 4.1 Implikasi pada kasus Bifid mandibular canal……….. 14

4.2 Komplikasi bifid mandibular canal………...…….. 16

4.3 Bifid mandibular canal palsu………... 17

BAB 5 LAPORAN KASUS………..…… 18

BAB 6 KESIMPULAN……….. 22

DAFTAR GAMBAR

Gambar

1. Bentuk segitiga hitam merupakan pulau tulang yang terbentuk d a r i batas kortikal bifid mandibular canal, menurut Sanchis dkk………

2. Klasifikasi bifid mandibular canal menurut Langlais………

3. Klasifikasi tipe-tipe bifid mandibular canal menurut Nortje……….

4. Gambaran radiografik panoramik yang menunjukkan terdapat bifid mandibular canal pada kedua-dua sisi mandibula……….

5. A) Proyeksi mandibula oblique lateral kiri dimana terdapat dua kanal yang berasal dari dua foramen mentalis yang berbeda. B) Proyeksi mandibula oblique lateral kanan, tetapi sulit untuk membedakan dua kanal yang berasingan disebabkan oleh kontras yang tidak baik…….... 6. Varisasi bentuk bifid mandibular canal. A) Gambar radiografi bifid mandibular canal, tipe I. B) Tipe II. C) Tipe III. D) Tipe IV menurut klasifikasi Nortje……….. 7. Gambaran foto CT dari pandangan panoramic/aksial. Tanda anak panah putih menunjukkan bifid mandibular canal pada mandibular kiri pasien dengan kanal supplemennya menuju ke retromolar pad……….

8. Gambaran foto CT dari pandangan cross-sectional bifid mandibular canal pada seorang pasien pria berumur 54 tahun. Kanal yang superior merupakan kanal aksessoris kepada kanal utama yang inferior dan kedua-dua kanal berasal dari satu foramen yang sama………... 9. A,B,C dan D. Gambaran foto CT dari pandangan cross-sectional bifid

mandibular canal pada beberapa pasien yang berbeda. Anak panah

menunjukkan bifid mandibular canal………..

10. Gambaran foto CT dari pandangan sagital bifid mandibular canal dari beberapa pasien. A) Anak panah merah menunjukkan bifid mandibular canal pada mandibular kanan. B) dan C) Anak panah putih menunjukkan

bifid mandibular canal pada mandibular kiri………... 3 5 6 7 8 9 10 11 11 12 Halaman

11. A) Gambaran foto CT pada seorang pria, 52 tahun. B) Gambaran radiografi. Pada hasil foto CT terlihat satu kanal kecil memanjang ke daerah molar tiga, tetapi tidak terdeteksi pada hasil radiografi……… 12. A) Gambaran foto CT pada mandibula kanan. B) Gambaran radiografi. Pada hasil foto CT terlihat satu kanal aksessoris bermula dari lesi

retromolar pad dan bergabung dengan kanal utama di daerah retromolar. Kanal aksessoris tersebut tidak terlihat pada hasil radiografi (ditunjuk anak panah)………... 13. A) Divisi pada bagian posterior mandibula dimana bifid mandibular canalnya berasal dari dua foramen. B) Berakhir dengan dua foramen bercabang pada anterior……… 14. Gambaran berwarna 3D yang sudah diproses dengan tanda-tanda bifid mandibular canal pada mandibula kanan….………..

15. Gambaran 3D perancangan impan yang diperoleh dari SimplantTM. Penempatan implan dengan jarak tertentu dari bifid mandibular canal

telah dirancangkan……… 16. Pandangan orthopantomographic setelah penempatan implan pada

m a n d i b u l a k a n a n p a s i e n . G i g i 2 7 t e l a h d i e k s t r a k s i s e c a r a pembedahan……….. 12 13 19 19 20 21

BAB 1

PENDAHULUAN

Bifid mandibular canal adalah penyimpangan pada kanalis mandibularis yang

berasal dari foramen mandibular. Menurut Sanchis dkk, bifid mandibular canal

terjadi apabila batas kortikal di sekeliling kanal bergabung dan membentuk pulau tulang segitiga dimana puncaknya pada titik penyimpangan kanalis mandibularis. Nortje dkk pula mengatakan bifid mandibular canal terbentuk bila terdapat

penyimpangan di sepanjang kanalis mandibularis.1-3

Bifid mandibular canal terbentuk karena kegagalan fusi antara ketiga nervus

pada waktu prenatal. Bentuk bifid mandibular canal bervariasi dan dapat

diklasifikasikan dalam beberapa tipe menurut klasifikasi Langlais dan Nortje dimana masing-masing mempunyai empat tipe. Namun, kebanyakan penelitian menggunakan klasifikasi Langlais sebagai patokan. 3-11

Bifid mandibular canal dapat dideteksi melalui gambaran radiografi, yaitu

radiografi panoramik dan mandibular half-arch. Selain itu, foto CT (computerized

tomograpphy) juga digunakan untuk mendeteksi bifid mandibular canal dan

dipercayai lebih akurat dari gambaran radiografi karena dapat mendeteksi bifid

mandibular canal yang sempit dan sulit dilihat dari radiografi panoramik.1,3,4

Banyak penelitian telah dilakukan untuk mendeteksi bifid mandibular canal

melalui gambaran radiografik dan foto CT. Dalam penelitian melalui radiografi panoramik, Grover dan Lorton mendapat insiden bifid mandibular canal sebanyak

0,08%; Sancbis dkk sebanyak 0,35%; Nortje dkk sebanyak 0,9% dan Langlais sebanyak 0,95%. Namun jika diperiksa melalui foto CT, Kuribayashi dkk mendapat insiden bifid mandibular canal sebanyak 15,6%. 1,3,4,12-14

Kegagalan anestesi sering terjadi akibat bifid mandibular canal. Selain itu,

dalam pembedahan impaksi molar tiga, implan dan split ramus osteotomy, harus

diperhatikan bifid mandibular canal untuk menghindari terkena padanya sehingga

menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti perdarahan, parestesi dan trauma pada nervus alveolaris inferior. Pada pasien edentulus dan resorpsi alveolar, prothesa juga harus dimodifikasi supaya tidak menimbulkan rasa tidak nyaman akibat penekanan pada bedel neurovaskular.1,3-6,10,12-14

Kadang-kandang, myohyloid groove juga salah diinterpretasi sebagai bifid

mandibular canal. Pola trabekula pada mandibula juga akan mempengaruhi bacaan

bifid mandibular canal pada gambaran radiografi.1,4,15

Dalam tulisan ini akan diuraikan mengenai definisi, etiologi, klasifikasi, gambaran radiografi dan foto CT, pertimbangan, komplikasi dan bifid mandibular

canal palsu. Tulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan lebih lanjut

kepada dokter gigi dalam perawatan dental terutama pada implan, pembedahan impaksi molar tiga dan sebagainya.

BAB 2

BIFID MANDIBULAR CANAL

2.1 Definisi

Bifid mandibular canal merupakan penyimpangan pada kanalis mandibularis

yang berasal dari foramen mandibularis dan tiap cabang kanal mungkin mempunyai bendel neurovaskular. Perkataan “bifid” berasal dari perkataan Latin yang berarti

“menyimpang kepada dua cabang”. Menurut Sanchis dkk, bifid mandibular canal

terjadi apabila batas kortikal di sekeliling kanal bergabung dan membentuk pulau tulang segitiga dimana puncaknya pada titik penyimpangan kanalis mandibularis. Nortje dkk pula mengatakan bifid mandibular canal terbentuk apabila terdapat

penyimpangan di sepanjang kanalis mandibularis.1,2,3,10

Gambar 1. Bentuk segitiga hitam merupakan pulau tulangyang terbentuk dari batas kortikal bifid mandibular canal, menurut Sanchis dkk.2

2.2 Etiologi

Menurut Chavez dkk, semasa perkembangan embrionik, terdapat tiga nervus yaitu nervus alveolaris inferior, nervus lingualis dan nervus mylohyoideus yang mensuplai pada tiga kelompok gigi pada mandibular. Kanal yang pertama terbentuk menuju ke daerah insisivus gigi sulung, diikuti dengan kanal yang menuju daerah molar gigi sulung dan seterusnya ke daerah molar gigi permanen. Semasa perkembangan prenatal yang cepat dan proses remodeling pada bagian ramus,

intramembranous ossification terjadi. Perpanjangan ossification ke arah posterior

sepanjang batas lateral Meckel’s cartilage akan membentuk satu selokan di sekeliling

nervus alveolaris inferior, dimana selokan ini dikenal sebagai mandibular canal. Bifid

mandibular canal terbentuk karena kegagalan fusi antara ketiga nervus pada waktu

prenatal.5,7

2.3 Klasifikasi

Terdapat dua klasifikasi yang sering digunakan, yaitu klasifikasi Langlais dan klasifikasi Nortje.

Langlais dkk (1985) telah mengemukakan duplikasi mandibular canal

berdasarkan lokasi anatomis dan bentuk rupanya : 3,6,8,10,11

i. Tipe I : Bifid canal secara unilateral atau bilateral yang memanjang sampai

daerah molar tiga mandibular atau disekelilingnya.

ii. Tipe II : Bifid canal secara unilateral atau bilateral yang bergabung pada

daerah ramus dan body mandibular.

iv. Tipe IV : Dua kanal yang berasal dari foramen mandibular yang berbeda dan bergabung menjadi satu yang lebih besar.

Gambar 2. Klasifikasi bifid mandibular canal menurut Langlais.3,6

Nortje dkk pula mengelompokkan bifid mandibular canal berdasarkan bentuk

bifurkasinya.4,10 Berikut merupakan tipe-tipenya: i. Tipe I : Dua kanal berasal dari satu foramen.

ii. Tipe II : Satu kanal atas yang pendek memanjang ke daerah molar dua atau molar tiga.

iii. Tipe III : Dua mandibular canal yang sama dimensi berasal dari foramen yang

berbeda pada daerah ramus dan bergabung pada daerah molar. iv. Tipe IV : Satu kanal supplemen terbentuk pada daerah retromolar pad dan

bergabung dengan kanal utama pada daerah retromolar.

Gambar 3. Klasifikasi tipe-tipe bifid mandibular canal menurut Nortje.17

BAB 3

GAMBARAN RADIOGRAFI DAN FOTO CT BIFID MANDIBULAR CANAL

3.1 Gambaran Radiografi

Pada gambaran radiografi, mandibular canal ditandai dengan saluran

radiolusen yang sempit dan dibatasi oleh dua garis radiopak. Teknik radiografi yang sering digunakan untuk mendeteksi bifid mandibular canal adalah radiografi

panoramik dan radiografi mandibular half-arch. 8,15,18-20

Gambar 4. Gambaran radiografi panoramik yang menunjukkan terdapat bifid mandibular canal pada kedua-dua sisi mandibula.9

Gambar 5. A) Proyeksi mandibula oblique lateral kiri dimana terdapat dua kanal yang berasal dari dua foramen mandibular yang berbeda. B) Proyeksi mandibula oblique lateral kanan, tetapi sulit untuk membedakan dua kanal yang berasingan disebabkan oleh kontras yang tidak baik.9

Pada radiografi panoramik (gambar 4), bifid mandibular canal terlihat dengan

jelas pada mandibula kiri, dimana kedua kanalis berasal dari foramen yang berbeda dan bergabung menjadi satu pada bagian bawah gigi 37. Kanalis inferior merupakan kanalis supplemen pada bifid mandibular canal kiri. Di sebelah mandibula kanan,

bifid mandibular canal terletak lebih tinggi dibanding dengan bifid mandibular canal

pada mandibula kiri. Kanalis yang pendek dan terletak antero-superior merupakan kanalis tambahan.9

Pada gambar 5 foto radiografi mandibular half-arch, tanda anak panah

menunjukkan bifid mandibular canal pada kedua sisi mandibula. Apabila dilihat

secara detail melalui proyeksi mandibula oblique lateral kiri dan kanan, bifid

mandibular canal berasal dari foramen mandibularis yang berbeda, namun bifid

mandibular canal pada sisi kanan agak sulit untuk membedakan dua kanal yang

berasingan disebabkan oleh kontras yang kurang baik.9

Gambar 6. Varisasi bentuk bifid mandibular canal. A) Gambar radiografi bifid mandibular canal, tipe I. B) Tipe II. C) Tipe III. D) Tipe IV menurut klasifikasi Nortje.17

3.2 Gambaran foto CT

Akhir-akhir ini, bifid mandibular canal dideteksi melalui foto CT. Ini karena

foto CT lebih akurat dan jelas dibanding dengan gambaran radiografi. Cone beam CT

dapat mendeteksi bifid mandibular canal yang sempit dengan diameter 0,88mm.

Selain itu, teknik foto CT juga tidak memerlukan fasilitas kamar gelap, maka lebih

b

a

b

efisien dibanding dengan teknik foto radiografi. Teknik ini telah makin banyak digunakan oleh dokter gigi karena gambaran tiga dimensional ini memberi keakuratan yang lebih tinggi, dibanding dengan foto radiografi yang hanya memberikan pandangan dua dimensional. Pada foto CT, bifid mandibular canal dapat

dideteksi dari pandangan aksial, sagital dan cross-sectional atau disebut sebagai

multi-slice helical CT. 4,14,18

Gambar 7. Gambaran foto CT dari pandangan panoramic/aksial. Tanda anak panah putih menunjukkan bifid mandibular canal pada mandibular kiri pasien dengan kanal supplemennya menuju ke retromolar pad.16

Gambar 8. Gambaran foto CT dari pandangan cross-sectional bifid mandibular canal pada seorang pasien pria berumur 54 tahun. Kanal yang superior merupakan kanal aksessoris kepada kanal utama yang inferior dan kedua-dua kanal berasal dari satu foramen yang sama.4

Gambar 9. A,B,C dan D. Gambaran foto CT dari pandangan cross-sectional bifid mandibular canal pada beberapa pasien yang berbeda. Anak panah menunjukkan bifid mandibular canal.13,16

Gambar 10. Gambaran foto CT dari pandangan sagital bifid mandibular canal dari beberapa pasien. A) Anak panah merah menunjukkan bifid mandibular canal pada mandibular kanan. B) dan C) Anak panah putih menunjukkan bifid mandibular canal pada mandibular kiri.4,13,16

Gambar 11. A) Gambaran foto CT pada seorang pria, 52 tahun. B) Gambaran radiografi. Pada hasil foto CT terlihat satu kanal kecil memanjang ke daerah molar tiga, tetapi tidak terdeteksi pada hasil radiografi.4

a

_b

c

b

a

Gambar 12. A) Gambaran foto CT pada mandibula kanan. B) Gambaran radiografi. Pada hasil foto CT terlihat satu kanal aksessoris bermula dari lesi retromolar pad dan bergabung dengan kanal utama di daerah retromolar. Kanal aksessoris tersebut tidak terlihat pada hasil radiografi (ditunjuk anak panah).4

BAB 4

IMPLIKASI, KOMPLIKASI ATAS KASUS BIFID MANDIBULAR CANAL

DAN BIFID MANDIBULAR CANAL PALSU

4.1 Implikasi pada kasus bifid mandibular canal

Terdapat banyak implikasi klinis pada kasus bifid mandibular canal yang

harus diperhatikan oleh dokter gigi sewaktu menangani pasien, diantaranya prosedur anestesi, implan, pembedahan dan ektraksi molar tiga, pembuatan prothesa, fraktur mandibular, split ramus osteotomy dan lain-lain. Hal ini untuk menghindari

komplikasi-komplikasi pada pasien.

Anestesi nervus alveolaris inferior dengan teknik blok mandibular sering dipraktekkan oleh dokter gigi. Anestesi yang tidak adekuat sering terjadi pada pasien yang mempunyai bifid mandibular canal, terutama pada bifid mandibular canal tipe

III, klasifikasi Nortje atau tipe IV, klasifikasi Langlais, dimana bifid mandibular

canal berasal dari dua foramen yang berbeda, sehingga pasien masih mengalami

kesakitan sepanjang prosedur walaupun telah diberi anestesi. Pada kasus variasi anatomis (bifid mandibular canal), apabila pasien diberi anestesi blok mandibular,

pasien hanya akan mengalami anestesi pada jaringan lunak bibir dan dagu, tetapi tidak pada giginya. Untuk mengatasi masalah ini, dokter gigi dapat menggunakan teknik anestesi lain seperti Gow-Gates mandibular conduction block atau Vazirani-

yang biasa.1,3,5,9,12,17

Pada prosedur implan, kehadiran bifid mandibular canal dapat mengganggu

penanaman implan. Apabila tidak diperhatikan lokasi bifid mandibular canal, akan

terjadi trauma pada nervus alveolaris inferior. Oleh sebab itu sewaktu perancangan perawatan implan, kehadiran bifid mandibular canal harus diperhatikan dan

perawatan dimodifikasi sesuai keadaan pasien dengan bantuan CT scan.6,10,12

Dokter gigi juga harus berhati-hati semasa pembedahan molar tiga apabila pasiennya mempunyai bifid mandibular canal, terutama tipe I dan III klasifikasi

Langlais. Ini karena kanalnya mungkin berada sangat dekat di sekitar molar tiga. Jika

bifid mandibular canal tidak terdeteksi, kemungkinan besar akan terjadi komplikasi

traumatik pada kanal supplemen yang mengandung bendel neurovaskular.3,5,10

Kadang-kadang tulang alveolar yang berdekatan dengan foramen mandibularis mengalami resorpsi, maka pasien akan merasa kurang nyaman apabila memakai prothesa bawah disebabkan penekanan prothesa pada bendel neurovaskular. Ini juga terjadi pada daerah molar tiga atau retromolar pad dimana terdapatnya bifid

mandibular canal, terutama tipe I dan III klasifikasi Langlais. Dengan mengetahui

adanya bifid mandibular canal, modifikasi pada prothesa dapat dilakukan untuk

menghindari rasa tidak nyaman pada pasien.3,5,10

Pada prosedur pembedahan lain seperti osteotomi mandibula, pembedahan menjadi lebih rumit dengan kehadiran bendel neurovaskular yang kedua. Epker menekankan bahwa amat penting untuk melindungi suplai vaskular sepanjang pembedahan osteotomi mandibula. Selain itu dalam kasus trauma, semua fraktur mandibula harus ditangani dengan hati-hati untuk memastikan bendel neurovaskular

disusun dengan tepat. Namun, penyusunan menjadi lebih sulit bila terdapat bendel neurovaskular kedua yang berlokasi pada bidang yang berbeda. Ini terjadi pada kasus tipe I dan II klasifikasi Langlais dimana dekat dengan daerah molar tiga atau

retromolar pad. 3,5

4.2 Komplikasi

Jika terkena bendel neurovaskular sepanjang prosedur-prosedur di atas, akan terjadi komplikasi-komplikasi seperti perdarahan, parestesi, neuroma traumatik, luka pada nervus alveolaris inferior. Luka nervus terbagi kepada tiga klasifikasi, yaitu:1,3,5,9

i. Neuropraxia : Kegagalan konduksi nervus biasanya sementara dan dapat

sembuh secara sempurna tanpa patologis permanen dalam beberapa hari hingga beberapa minggu.

ii. Axonotmesis : Regenerasi nervus akson, tanpa keparahan anatomis pada

endoneurium. Regenerasi dan penyembuhan sensasi lebih lambat dari neurapraxia dan biasanya bermula sebagai parestesi selama 6-8 minggu selepas kecederaan. Kemungkinan terjadi gangguan sensoris pada tahap tertentu.

iii. Neurotmesis : Kelukaan yang paling parah, mengakibatkan diskontinuitas

konduksi disebabkan keparahan nervus atau terbentuknya jaringan parut pada daerah trauma.

4.3 Bifid mandibular canal palsu

Dalam gambar radiografi, sering terjadi kesalahan dalam menginterpretasi kehadiran bifid mandibular canal. Beberapa kondisi di bawah merupakan penyebab

terjadinya bifid mandibular canal palsu : 1,2,4,15

i. Pada mandibula, terdapat garis kortikal tipis yang memberi gambaran palsu seperti bifid mandibular canal. Ini disebabkan oleh jejak dari nervus

myohyloid pada permukaan internal mandibula, dimana nervus tersebut bercabang dari nervus alveolaris inferior dan memanjang di dasar mulut. ii. Gambaran oesteokondensasi radiologik yang dihasilkan oleh penempatan

otot myohyloid pada garis myohyloid dan berparalel dengan kanal dental. iii. Kekeliruan dengan kanal vaskular lingual.

iv. Myohyloid groove.

v. Pola trabekula seperti bentuk kanal dan tidak mengandungi nervus atau vaskular.

BAB 5

LAPORAN KASUS

5.1 Kasus

Seorang pria berumur 44 tahun datang ke praktek dokter gigi dan ingin mendapatkan perawatan implan pada rahang bawah. Maka pemeriksaan foto CT dilakukan pada pasien.18

5.2 Pemeriksaan

Gambaran foto CT diambil dari pandangan orthoradial dan pandangan

panoramik. Selanjutnya data baku dalam bentuk DICOMs dikirim ke tempat tertentu untuk diproses dan direkonstuksi. Proses “masking” dilakukan untuk mengeliminasi

gambaran struktur yang tidak berkenaan seperti tulang belakang, gigi berlawanan dan sebagainya. Hasil akhirnya merupakan rahang yang berwarna dan dalam bentuk tiga dimensional. Setelah disusun dan di-reformat, datanya dikirim kembali ke praktek

dan dilakukan perancangan seterusnya.18

Hasil foto CT menunjukkan pasien mempunyai bifid mandibular canal pada

sisi kanan mandibulanya. Dari foto CT (gambar 13 a dan b) serta gambaran model 3D (gambar 14), didapati bifid mandibular canal berasal dari dua foramen yang

berbeda dan bergabung menjadi satu kanal pada daerah retromolar. Kanalnya

memanjang secara anterior dan bercabang lagi pada daerah molar satu. Kedua cabangnya sedikit memanjang ke arah oklusal.18

Gambar 13. A) Divisi pada bagian posterior mandibula dimana bifid mandibular canalnya berasal dari dua foramen. B) Berakhir dengan dua foramen bercabang pada anterior.18

Gambar 14. Gambaran berwarna 3D yang sudah diproses dengan tanda-tanda bifid mandibular canal pada mandibula kanan.18

5.3 Rancangan Perawatan dan Hasil

Dari data yang telah diproses, suatu rancangan perawatan dilakukan dengan menggunakan program software perancangan yang bernama SimplantTM. Penempatan

implan serta kedalaman implan telah dirancang dan ditampilkan dalam bentuk tiga dimensional pada gambar 15. Dalam gambar tersebut, lokasi nervus atau bifid

mandibular canal, oklusi pasien, implant paralleling, densitas tulang dan sebagainya

b a

juga diperhitungkan dalam rancangan software ini. Dengan adanya rancangan

perawatan tersebut, komplikasi-komplikasi yang merugikan seperti luka pada nervus alveolaris inferior, perdarahan, parestesi, neuroma traumatik dan lain-lain juga dapat dihindari. Dengan ini, keberhasilan perawatan juga meningkat.18

Gambar 15. Gambaran 3D perancangan impan yang diperoleh dari SimplantTM. Penempatan implan dengan jarak tertentu dari bifid mandibular canal telah dirancangkan.18

Setelah itu dilakukan perawatan implan berdasarkan gambaran rancangan di atas. Kemudian dilakukan pengambilan gambaran radiografi dari pandangan

Gambar 16. Pandangan orthopantomographic setelah penempatan implan pada mandibula kanan pasien. Gigi 27 telah diekstraksi secara pembedahan.18

BAB 6

KESIMPULAN

Bifid mandibular canal merupakan penyimpangan pada kanalis mandibularis

yang berasal dari foramen mandibular, karena kegagalan fusi antara ketiga nervus pada waktu prenatal. Bentuk bifid mandibular canal bervariasi dan dapat

diklasifikasikan dalam beberapa tipe menurut klasifikasi Langlais dan Nortje dimana masing-masing mempunyai empat tipe.

Menurut Langlais dkk (1985), tipe I duplikasi mandibular canal merupakan

bifid canal secara unilateral atau bilateral yang memanjang sampai daerah molar tiga

mandibular atau disekelilingnya. Tipe II adalah bifid canal secara unilateral atau

bilateral yang bergabung pada daerah ramus dan body mandibular. Tipe III

merupakan kombinasi tipe I dan II sedangkan pada tipe IV terdapat dua kanal yang berasal dari foramen mandibularis yang berbeda dan bergabung menjadi satu yang lebih besar. Selain itu, menurut Nortje dkk , tipe I merupakan dua kanal berasal dari satu foramen. Pada tipe II terdapat atu kanal atas yang pendek memanjang ke daerah molar dua atau molar tiga. Tipe III merupakan dua mandibular canal yang sama

dimensi berasal dari foramen yang berbeda pada daerah ramus dan bergabung pada daerah molar sedangkan pada tipe IV terdapat satu kanal supplemen terbentuk pada daerah retromolar pad dan bergabung dengan kanal utama pada daerah retromolar.

Pada gambaran radiografi, mandibular canal ditandai dengan saluran radiolusen yang

sempit dan dibatasi oleh dua garis radiopak. Foto CT lebih sering digunakan oleh dokter gigi karena keakuratannya lebih tinggi sehingga dapat mendeteksi kanalis yang sempit (0,88mm). Teknik ini juga tidak memerlukan fasilitas kamar gelap.

Dalam praktek harian dokter gigi, terutama dalam prosedur anestesi, implan, pembuatan gigituruan, pembedahan molar tiga, fraktur mandibular, dan sebagainya, harus diperhatikan adanya bifid mandibular canal untuk menghindari komplikasi

seperti pendarahan, paresthesi dan lain-lain. Dokter gigi kadang-kadang juga dapat salah menginterpretasikan adanya bifid mandibular canal, seperti nervus

myohyloideus, gambaran oesteokondensasi radiologik yang dihasilkan oleh penempatan otot myohyloid pada garis myohyloid, kanal vaskular lingual, myohyloid

DAFTAR RUJUKAN

1. Singh SK, Prabhu R, Mamantha GP, Gupta A, Jain M. Morphologic variations in

the mandibular canal: A retrospective study of panoramic radiographs. J Oral

Health Res 2010; 1(3): 106-12.

2. Auluck A, dkk. Pseudo bifid mandibular canal. Dentomaxillofacial Radiology

2005; 34:387-8.

3. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic

radiographs. JADA 1985; 110: 923-6.

4. Kuribayashi A, Watanabe H, Imaizumi A, Tantanapornkul W, Katakami K, Kurabayashi T. Bifid mandibular canals: cone beam computered tomography

evaluation. Dentomaxillofacial Radiol 2010; 39: 234-9.

5. Wadhwami P, Mathur RM, Kohli M, Sahu R. Mandibular canal variant: a case

report. J Oral Pathol Med 2008; 37: 122-4.

6. Valarelli TP, Alvares-Capelozza AL, Marzola C, Toledo-Filho JL, Vilela-Silva MJ. Mandibular Canal Radiographic Interpretation In Panoramic Radiographs.

432-47.

7. Auluck A, Ahsan A, Pai KM, Shetty C. Anatomical variations in developing

mandibular nerve canal: a report of three cases. Neuroanatomy 2005; 4: 28-30.

8. Lara JS, Quenzada AS, Valenzuela JSP. Mandibular Canal Duplication

9. Lew K, Townsend G. Failure to obtain adequate anaesthesia associated with a

bifid mandibular canal: a case report. Australian Dent J 2006; 51(1):86-90.

10. Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and case report.

Dentomaxillofacial Radiol 2005; 34: 55-8.

11. Rouas P, Nancy J, Bar D. Identification of double mandibular canals: literature

review and three case reports with CT scans and cone beam CT.

Dentomaxillofacial Radiol 2007; 36: 34-8.

12. Anonymous. Dental 3D Cone Beam CT Imaging: Part III Bifid Canals (and

other deviations) of Inferior Alveolar Nerve (Pre-surgical analisis for the

insertion of dental implants).

13. Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, dkk. Bifid Mandibular Canal in Japanese.

Implant Dentistry 2007; 16(1): 24-6.

14. Miloglu O, Yilmaz AB, Caglayan F. Bilateral bifid mandibular canal: a case

report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009 May 1; 14 (5): 244-6.

15. Kim MS, dkk. A false presence of bifid mandibular canals in panoramic

radiographs. Dentomaxillary Radiol 2011; 40: 434-8.

16. Mardini S, Gohel A. Exploring the Mandibular Canal in 3 Dimensions. A

Overview of frequently Encountered Variations in Canal Anatomy. AADMRT

17. Farman AG, Ed. Panoramic Radiology. Springer: New York, 2007:107-9.

18. Nikzad S, AzariA, Sabouri S. Double Mandibular Foramina and Canal: Report

of a Case with Interactive CT-based Planning Software. Iran j Radiol

2008;5(2):83-6.

19. Karacayli U, Mas N. Oral Territorial Neurovascular Considerations in Implant

Surgery

20. Pasler FA, Visser H. Pocket Atlas of dental Radiology. New York: Theime,2007:

12-3.

21. Gautam A, Sonal G, Arjun D. Failure of inferior alveolar nerve block. JADA

LAMPIRAN

1. Cone beam CT : Teknik pengambilan gambar foto CT dengan

alat sinar X dari balok berbentuk kerucut dan gambaran tertampil pada komputer

2. Embrionik : Semasa dalam kandungan

3. Intramembranous ossification : Proses pembentukan tulang semasa dalam

kandungan

4. Meckel’s cartilage : Tulang rawan yang berbentuk batang

5. Mylohyloid groove : Garis yang memanjang ke atas dan ke

belakang di kedua sisi bagian bawah simfisis mandibula

6. Ossification : Pembentukan tulang baru

7. Parasthesia : Sensasi tingling, rasa bakar, menusuk atau

mati rasa pada kulit seseorang dalam jangka masa pendek

8. Pola trabekula : Garis irregular tulang cancellous

9. Remodeling : Metabolisme tulang yang melibatkan asorbsi

tulang dan ossifikasi tulang

BAB 6

KESIMPULAN

Bifid mandibular canal merupakan penyimpangan pada kanalis mandibularis yang berasal dari foramen mandibular, karena kegagalan fusi antara ketiga nervus pada waktu prenatal. Bentuk bifid mandibular canal bervariasi dan dapat diklasifikasikan dalam beberapa tipe menurut klasifikasi Langlais dan Nortje dimana masing-masing mempunyai empat tipe.

Menurut Langlais dkk (1985), tipe I duplikasi mandibular canal merupakan

bifid canal secara unilateral atau bilateral yang memanjang sampai daerah molar tiga mandibular atau disekelilingnya. Tipe II adalah bifid canal secara unilateral atau bilateral yang bergabung pada daerah ramus dan body mandibular. Tipe III merupakan kombinasi tipe I dan II sedangkan pada tipe IV terdapat dua kanal yang berasal dari foramen mandibularis yang berbeda dan bergabung menjadi satu yang lebih besar. Selain itu, menurut Nortje dkk , tipe I merupakan dua kanal berasal dari satu foramen. Pada tipe II terdapat atu kanal atas yang pendek memanjang ke daerah molar dua atau molar tiga. Tipe III merupakan dua mandibular canal yang sama dimensi berasal dari foramen yang berbeda pada daerah ramus dan bergabung pada daerah molar sedangkan pada tipe IV terdapat satu kanal supplemen terbentuk pada daerah retromolar pad dan bergabung dengan kanal utama pada daerah retromolar.

Pada gambaran radiografi, mandibular canal ditandai dengan saluran radiolusen yang sempit dan dibatasi oleh dua garis radiopak. Foto CT lebih sering digunakan oleh dokter gigi karena keakuratannya lebih tinggi sehingga dapat mendeteksi kanalis yang sempit (0,88mm). Teknik ini juga tidak memerlukan fasilitas kamar gelap.

Dalam praktek harian dokter gigi, terutama dalam prosedur anestesi, implan, pembuatan gigituruan, pembedahan molar tiga, fraktur mandibular, dan sebagainya, harus diperhatikan adanya bifid mandibular canal untuk menghindari komplikasi seperti pendarahan, paresthesi dan lain-lain. Dokter gigi kadang-kadang juga dapat salah menginterpretasikan adanya bifid mandibular canal, seperti nervus myohyloideus, gambaran oesteokondensasi radiologik yang dihasilkan oleh penempatan otot myohyloid pada garis myohyloid, kanal vaskular lingual, myohyloid groove, dan pola trabekula yang berbentuk seperti kanalis.

DAFTAR RUJUKAN

1. Singh SK, Prabhu R, Mamantha GP, Gupta A, Jain M. Morphologic variations in the mandibular canal: A retrospective study of panoramic radiographs. J Oral Health Res 2010; 1(3): 106-12.

2. Auluck A, dkk. Pseudo bifid mandibular canal. Dentomaxillofacial Radiology 2005; 34:387-8.

3. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. JADA 1985; 110: 923-6.

4. Kuribayashi A, Watanabe H, Imaizumi A, Tantanapornkul W, Katakami K, Kurabayashi T. Bifid mandibular canals: cone beam computered tomography evaluation. Dentomaxillofacial Radiol 2010; 39: 234-9.

5. Wadhwami P, Mathur RM, Kohli M, Sahu R. Mandibular canal variant: a case report. J Oral Pathol Med 2008; 37: 122-4.

6. Valarelli TP, Alvares-Capelozza AL, Marzola C, Toledo-Filho JL, Vilela-Silva MJ. Mandibular Canal Radiographic Interpretation In Panoramic Radiographs. 432-47.

7. Auluck A, Ahsan A, Pai KM, Shetty C. Anatomical variations in developing mandibular nerve canal: a report of three cases. Neuroanatomy 2005; 4: 28-30. 8. Lara JS, Quenzada AS, Valenzuela JSP. Mandibular Canal Duplication

9. Lew K, Townsend G. Failure to obtain adequate anaesthesia associated with a bifid mandibular canal: a case report. Australian Dent J 2006; 51(1):86-90. 10. Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and case report.

Dentomaxillofacial Radiol 2005; 34: 55-8.

11. Rouas P, Nancy J, Bar D. Identification of double mandibular canals: literature review and three case reports with CT scans and cone beam CT. Dentomaxillofacial Radiol 2007; 36: 34-8.

12. Anonymous. Dental 3D Cone Beam CT Imaging: Part III Bifid Canals (and other deviations) of Inferior Alveolar Nerve (Pre-surgical analisis for the insertion of dental implants).

13. Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, dkk. Bifid Mandibular Canal in Japanese.

Implant Dentistry 2007; 16(1): 24-6.

14. Miloglu O, Yilmaz AB, Caglayan F. Bilateral bifid mandibular canal: a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009 May 1; 14 (5): 244-6.

15. Kim MS, dkk. A false presence of bifid mandibular canals in panoramic radiographs. Dentomaxillary Radiol 2011; 40: 434-8.

16. Mardini S, Gohel A. Exploring the Mandibular Canal in 3 Dimensions. A Overview of frequently Encountered Variations in Canal Anatomy. AADMRT Newslatter 2008.

17. Farman AG, Ed. Panoramic Radiology. Springer: New York, 2007:107-9.

18. Nikzad S, AzariA, Sabouri S. Double Mandibular Foramina and Canal: Report of a Case with Interactive CT-based Planning Software. Iran j Radiol 2008;5(2):83-6.

19. Karacayli U, Mas N. Oral Territorial Neurovascular Considerations in Implant

Surgery

20. Pasler FA, Visser H. Pocket Atlas of dental Radiology. New York: Theime,2007:

12-3.

21. Gautam A, Sonal G, Arjun D. Failure of inferior alveolar nerve block. JADA 2002 July;133: 843-6.

LAMPIRAN

1. Cone beam CT : Teknik pengambilan gambar foto CT dengan alat sinar X dari balok berbentuk kerucut dan gambaran tertampil pada komputer

2. Embrionik : Semasa dalam kandungan

3. Intramembranous ossification : Proses pembentukan tulang semasa dalam kandungan

4. Meckel’s cartilage : Tulang rawan yang berbentuk batang

5. Mylohyloid groove : Garis yang memanjang ke atas dan ke belakang di kedua sisi bagian bawah simfisis mandibula

6. Ossification : Pembentukan tulang baru

7. Parasthesia : Sensasi tingling, rasa bakar, menusuk atau mati rasa pada kulit seseorang dalam jangka masa pendek

8. Pola trabekula : Garis irregular tulang cancellous

9. Remodeling : Metabolisme tulang yang melibatkan asorbsi tulang dan ossifikasi tulang