Deteksi Tricho-Dento-Osseous Syndrome Di Rongga Mulut Melalui Gambaran Radiografi.

(1)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Radiologi Dental

Tahun 2010 Kesavan A/L Rathakrishnan

DETEKSI TRICHO-DENTO-OSSEOUS SYNDROME DI RONGGA MULUT MELALUI GAMBARAN RADIOGRAFI

ix + 29

Sindrom Tricho-Dento-Osseous (TDO) adalah salah satu kelainan genetik yang terjadi pada manusia akibat adanya mutasi salah satu gen yakni DLX3. DLX3 merupakan gen yang berperan selama perkembangan embrio khususnya pada pembentukan tulang tengkorak dan wajah serta perkembangan dentin dan pulpa.

Penegakan diagnosa penderita sindrom TDO dapat dievaluasi melalui pemeriksaan klinis, radiografi dan test DNA. Pada pemeriksaan klinis ditemukan ukuran gigi yang kecil, kuku yang rapuh, rambut pirang dan keriting sejak lahir. Sedangkan pada pemeriksaan radiografi seperti foto sefalometri, panoramik dan intra oral dapat dilihat hipoplasia enamel, taurodontism, penebalan tulang atau

osteosclerosis. Namun, adakalanya gambaran radiografi sindrom TDO didiagnosa

banding dengan osteopetrosis dan amelogenesis imperfecta.

Perawatan pada penderita sindrom TDO dilakukan hanya untuk mengatasi hipoplasia dan taurodontism yakni dengan membuat restorasi mahkota. Sedangkan rambut keriting dan penebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO hanya diobservasi saja.

(2)

DETEKSI TRICHO-DENTO-OSSEOUS SYNDROME

DI RONGGA MULUT MELALUI GAMBARAN RADIOGRAFI

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

KESAVAN A/L RATHAKRISHNAN NIM : 070600145

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2011

(3)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, Februari 2011

Pembimbing : Tanda tangan

Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG ... NIP : 19650214 199203 2 004

(4)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 01 Februari 2011

TIM PENGUJI

KETUA : Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG ... ANGGOTA : 1. Amrin Tahir, drg ... 2. Lidya Irani Nainggolan, drg ...

(5)

KATA PENGANTAR

Puji dan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga skripsi ini selesai disusun untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dengan hati yang tulus penulis mengucapkan terima kasih buat Ibunda Selvarani A/P Arumugam dan Ayahanda Rathakrishnan A/L Ramakrishnan yang telah menjadi tauladan dan memberikan kasih sayang tanpa batas. Dan terima kasih kepada Ibu Trelia Boel,drg., M.Kes., Sp.RKG selaku Ketua Departemen Radiologi Dental dan pembimbing skripsi yang telah meluangkan waktu dan kesabaran dalam membimbing penulis demi selesainya skripsi ini. Selanjutnya penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Prof. H. Nazruddin, drg., C.Ort., Sp.Ort., Ph.D selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Amrin Tahir, drg dan Lidya Irani Nainggolan, drg selaku dosen dan tim penguji skripsi penulis.

3. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Departemen Radiologi Dental dan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

4. Saudara – saudaraku Kaliaperumal, Kuhan, Tharshaan Durgga dan kawan – kawan stambuk 2007, serta Kakanda dan Adinda mahasiswa FKG USU yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

(6)

Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi pengembangan disiplin ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi khususnya Departemen Radiologi Dental.

Medan, Februari 2011 Penulis

(Kesavan A/L Rathakrishnan) NIM: 070600145

(7)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN ... ii

HALAMAN TIM PENGUJI ... iii

HALAMAN PENGESAHAN ... iv

KATA PENGANTAR ... v

DAFTAR ISI ... vii

DAFTAR GAMBAR ... viii

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 SINDROM TRICHO-DENTO-OSSEOUS (TDO) 2.1 Definisi dan Etiologi ... 3

2.2 Gambaran Klinis ... 4

2.3 Gambaran Radiografi ... 6

BAB 3 DIAGNOSA DAN PERAWATAN SINDROM TRICHO-DENTO-OSSEOUS (TDO) 3.1 Diagnosa ... 10

3.2 Perawatan ... 12

BAB 4 LAPORAN KASUS SINDROM TRICHO-DENTO-OSSEOUS (TDO) ... 15

BAB 5 KESIMPULAN ... 27

(8)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman 1. Penderita sindrom TDO yang memiliki rambut keriting sejak lahir ... 5 2. Gejala klinis penderita sindrom TDO berupa hipoplasia enamel. ... 6 3. Hipoplasia diskolorisasi enamel pada penderita sindrom TDO ... 5 4. Gambaran foto panoramik yang menunjukkan taurodontism pada penderita sindrom

TDO... 7 5. Foto intraoral yang menunjukkan adanya pembesaran kamar pulpa pada gigi

insisivus maksilaris ... 8 6. Foto panoramik yang menunjukkan enamel yang tipis dengan gambaran radiopak

yang kurang dari normalnya ... 8 7. Gambaran foto sefalometri yang menunjukkan ketebalan dan kepadatan tulang

tengkorak yang normal (a) dan pada penderita sindrom TDO (b,c). ... 9 8. Penebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO yang dilihat melalui foto

sefalometri lateral. ... 11 9. Hipoplasia dan taurodontism yang melibatkan gigi desidui dan permanen pada

penderita sindrom TDO yang dilihat melalui foto panoramik ... 11 10.Silsilah keluarga yang mengalami sindrom TDO ... 12 11.Sebelum dan sesudah pemasangan mahkota pada gigi penderita sindrom TDO,

dimana sebelumnya dilakukan prosedur pembedahan gingiva ... 13 12.Gambaran foto panoramik yang menunjukkan semua gigi penderita sindrom TDO

direstorasi. ... 14 13.Gambaran panoramik yang menunjukkan adanya pembesaran kamar pulpa dan

lapisan enamel yang tipis ... 16 14.Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya penebalan dan kepadatan tulang

(9)

15.Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius ... 17 16.Gambaran panoramik yang menunjukkan adanya gigi yang direstorasi dan dirawat

secara endodonti ... 18 17.Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya penebalan dan kepadatan tulang

tengkorak ... 18 18.Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius

... 19 19.Gambaran panoramik yang menunjukkan edentulus, kecuali molar ketiga yang

impaksi. ... 20 20.Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya penebalan dan kepadatan tulang

tengkorak ... 20 21.Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius

... 21 22.Gambaran panoramik yang normal, tanpa adanya hipoplasia enamel dan

taurodontism ... 22 23.Gambaran sefalometri yang normal, tanpa adanya penebalan tulang tengkorak . 22 24.Gambaran pergelangan yang normal, tanpa adanya sklerosis radius dan ulna .... 23 25.Silsilah 15 anggota keluarga yang mengalami sindrom TDO dan 30 anggota

(10)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Radiologi Dental

Tahun 2010 Kesavan A/L Rathakrishnan

DETEKSI TRICHO-DENTO-OSSEOUS SYNDROME DI RONGGA MULUT MELALUI GAMBARAN RADIOGRAFI

ix + 29

osteosclerosis. Namun, adakalanya gambaran radiografi sindrom TDO didiagnosa

banding dengan osteopetrosis dan amelogenesis imperfecta.

(11)

BAB 1 PENDAHULUAN

Tricho-Dento-Osseous Syndrome (TDO) merupakan gangguan autosomal yang

jarang sekali terjadi dan ditandai dengan adanya pertumbuhan rambut, gigi dan tulang yang abnormal. Manifestasi klinis TDO meliputi taurodontism, hipoplasia enamel, rambut yang keriting saat lahir, peningkatan ketebalan dan kepadatan tulang tengkorak. Beberapa manifestasi klinis lainnya yang pernah dilaporkan pada penderita sindrom TDO antara lain

macrocephaly, dolicocephaly, prevalensi karies yang tinggi, dan saluran pendengaran yang

sempit. Manifestasi klinis tersebut dipengaruhi oleh perkembangan dan pertumbuhan gen yang mengatur interaksi antara jaringan epitel dan mesenkim. Price JA dkk menyimpulkan bahwa sindrom TDO terjadi akibat adanya gangguan pada kromosom 17q21, yang terdiri dari dua bagian yakni DLX3 dan DLX7. Abses gigi sering terjadi pada penderita sindrom TDO yakni sekitar 80%. Dikarenakan tingginya insiden abses gigi pada penderita sindrom TDO, sekitar 40% penderita TDO mengalami edentulous saat dewasa.1,2,3,4,5

Pertumbuhan dan perkembangan rambut, gigi dan tulang melibatkan interaksi antara jaringan epitel dan mesenkim. Contohnya, perkembangan gigi melalui interaksi antara jaringan ektodermal rongga mulut yang memproduksi enamel dengan sel-sel mesenkim yang memproduksi dentin dan jaringan pendukung. Menurut beberapa penelitian, sejumlah gen terlibat dalam perkembangan gigi seperti kelompok MSX dan

DLX. Pada tahap awal perkembangan embrio, gen DLX dan MSX berperan dalam

(12)

gen DLX. Adanya mutasi pada gen MSX akan menyebabkan agenesis gigi, sedangkan mutasi pada gen DLX akan menyebabkan Tricho-Dento-Osseous Syndrome.1,2,3,4,5

Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui gambaran klinis dan radiografi

Tricho-Dento-Osseous Syndrome di rongga mulut. Sehingga dengan mengetahui gambaran

radiografi Tricho-Dento-Osseous Syndrome di rongga mulut, diagnosa dan perawatan

Tricho-Dento-Osseous Syndrome di rongga mulut dapat ditentukan menjadi lebih tepat dan

hasil perawatan menjadi lebih sempurna.

Sulitnya mengidentifikasi sindrom TDO merupkan masalah yang sering dialami para klinisi. Hal ini dikarenakan penegakan diagnosa sindrom TDO melibatkan pemeriksaan yang berteknologi canggih seperti analisa DNA dan molekuler.2

Dalam tulisan ini akan diuraikan mengenai definisi, etiologi, gambaran klinis, gambaran radiografi, diagnosa dan perawatan Tricho-Dento-Osseous Syndrome.

(13)

BAB 2

SINDROM TRICHO-DENTO-OSSEOUS (TDO)

Sindrom TDO merupakan penyakit yang berhubungan dengan genetika dan dapat diturunkan ke anak atau herediter. Sindrom TDO mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh khususnya rambut, gigi dan tulang. Dikarenakan sindrom TDO merupakan penyakit genetika, maka etiologi atau penyebab sindrom TDO berhubungan dengan gen tubuh.1,2,7,8

2.1 Definisi dan Etiologi

Sindrom Tricho-Dento-Osseous (TDO) ditemukan pertama kali oleh Robinson dan Miller pada tahun 1966 dan diberi nama oleh Lichtenstein pada tahun 1970.6,7,8 Sindrom

Tricho-Dento-Osseous (TDO) adalah sindrom yang melibatkan kromosom tubuh (autosom)

yang namanya diambil dari tiga jaringan yang terlibat yakni rambut, gigi dan tulang. Sindrom TDO melibatkan kelainan genetik, sehingga dapat menurun ke anak. Di Amerika Serikat, keluarga penderita sindrom TDO diisolasikan ke beberapa daerah tertentu seperti

Washington County Virginia, Holston Valley Tennessee dan Alamance County North Carolina.7

Sejumlah gen tubuh terlibat selama perkembangan kraniofasial dan berperan penting dalam penentuan dan perkembangan morfologis yang normal. Sindrom TDO disebabkan oleh adanya mutasi salah satu gen tubuh yakni DLX3.7 DLX-3 adalah protein pembawa sifat yang ada pada tubuh manusia. DLX3 berperan penting dalam perkembangan epidermal, pembentukan tulang dan plasenta. Gen Distal-Less (DLX) berperan dalam interaksi antara jaringan epitel dan mesenkim selama masa embriogenesis (pembentukan

(14)

embrio). Oleh karena itu, gen DLX3 bertanggung jawab atas terjadinya sindrom TDO yang ditandai dengan adanya kerusakan pada gigi, perkembangan tulang dan pembentukan morfologi rambut yang abnormal.9,10 Price JA dkk menyimpulkan bahwa sindrom TDO terjadi akibat adanya gangguan pada kromosom 17q21, yang terdiri dari dua bagian yakni

DLX3 dan DLX7.1,3 Sampai saat ini, penyebab mutasi gen pada penderita sindrom TDO belum diketahui secara jelas. Penelitian lebih lanjut mengenai mutasi gen tersebut sangat diperlukan untuk mendapatkan pengertian mengenai patogenesis genetik molekular pada penderita sindrom TDO.2

2.2 Gambaran Klinis

Gambaran klinis sindrom TDO umumnya ditemukan pada rambut, gigi dan tulang. Gejala klinis sindrom TDO antara lain hipoplasia enamel, taurodontism,

osteosclerosis (biasanya pada tulang tengkorak), kuku yang rapuh, rambut pirang dan

keriting (Gambar 1). Hampir seluruh penderita sindrom TDO mengalami taurodontism. Sebagian besar rambut penderita sindrom TDO keriting dan berwarna pirang saat lahir (sekitar 85%). Namun, setelah masa anak-anak, hanya sekitar 46 % penderita sindrom TDO yang tetap mengalami kelainan rambut saat lahir tersebut. Dan sekitar 97 % penderita sindrom TDO mengalami penebalan pada tulang dasar tengkorak.2,6,7,11

(15)

Gambar 1. Penderita sindrom TDO yang memiliki rambut keriting sejak lahir.5

Hipoplasia enamel dan taurodontism dijumpai pada seluruh penderita sindrom TDO. Sekitar 76% penderita sindrom TDO mengalami gigi yang diskolorisasi. Enamel penderita sindrom TDO tipis dan berbintik-bintik (Gambar 2 dan 3). Hipoplasia pada penderita sindrom TDO dapat disebabkan oleh maturasi matriks enamel yang kurang sempurna, proses mineralisasi matriks enamel yang kurang ataupun kombinasi dari keduanya.2,5,7,12

Taurodontism adalah pembesaran kamar pulpa pada gigi. Distribusi gigi yang terlibat taurodontism bervariasi pada penderita sindrom TDO. Pada beberapa orang, taurodontism dijumpai pada semua gigi posterior dan anterior. Taurodontism dapat melibatkan gigi desidui maupun permanen. Ada juga beberapa penderita sindrom TDO yang hanya mengalami pembesaran kamar pulpa pada gigi molar satu dan dua saja.2,7,12

Perubahan pada tulang tengkorak dijumpai pada 93% penderita sindrom TDO. Pada penderita sindrom TDO, tulang tengkorak mengalami penebalan dan tidak dijumpai adanya

(16)

yang umum terjadi pada penderita sindrom TDO (sekitar 82%). Manifestasi skeletal pada penderita TDO dapat terlihat jelas pada usia 3 tahun.2,7

Gambar 2. Gejala klinis penderita sindrom TDO berupa hipoplasia enamel.7

Gambar 3. Hipoplasia diskolorisasi enamel pada penderita sindrom TDO.2

2.3 Gambaran Radiografi

Gambaran radiografi seperti foto sefalometri, panoramik dan intra oral dapat digunakan untuk melihat adanya hipoplasia enamel, taurodontism dan ketebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO (Gambar 4, 5, 6 dan 7).2,7

Pada gambaran radiografi, taurodontism pada penderita sindrom TDO ditunjukkan dengan adanya pembesaran kamar pulpa, yang dapat melibatkan gigi posterior dan anterior (Gambar 4 dan 5). Hipoplasia enamel pada penderita sindrom TDO juga dapat terlihat

(17)

melalui gambaran radiografi dengan adanya enamel yang tipis dan kurang radiopak (Gambar 6). Melalui foto sefalometri, ketebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO juga dapat terlihat (Gambar 7).2,7

Gambar 4. Gambaran foto panoramik yang menunjukkan taurodontism pada penderita sindrom TDO.7

Gambar 5. Foto intraoral yang menunjukkan

adanya pembesaran kamar

pulpa pada gigi insisivus

(18)

Gambar 6. Foto panoramik yang menunjukkan enamel yang tipis dengan gambaran radiopak

yang kurang dari normalnya.2

Gambar 7. Gambaran foto sefalometri yang menunjukkan ketebalan dan kepadatan tulang tengkorak yang

normal (a) dan pada penderita sindrom TDO (b,c).7

Dari gambaran-gambaran radiografi di atas dapat disimpulkan bahwa sindrom TDO dapat dideteksi melalui gambaran foto seperti foto periapikal, panoramik dan sefalometri lateral. Tanda patologis sindrom TDO yang dapat dideteksi melalui gambaran radiografi yakni hipoplasia, taurodontism, dan penebalan tulang tengkorak.2,7

(19)

BAB 3

DIAGNOSA DAN PERAWATAN SINDROM TRICHO-DENTO-OSSEOUS (TDO)

Sindrom TDO merupakan kelainan genetik atau mutasi yang melibatkan gen DLX. Dua mutasi yang dapat terjadi pada gen DLX yakni c.571_574delGGGG yang mengakibatkan sindrom TDO dan c.561_562delCT yang mengakibatkan

Autosomal-Dominant Form Of Hypoplastic-Hypomaturation-Type Amelogenesis Imperfecta With Taurodontism (AIHHT). Perbedaan keduanya yakni sindrom TDO melibatkan rambut, gigi

dan tulang sedangkan AIHHThanya melibatkan gigi dengan kelainan pembesaran kamar pulpa/taurodontism saja.2

3.1 Diagnosa

Penegakan diagnosa sindrom TDO memerlukan suatu pemeriksaan yang khusus dan canggih, yakni pemeriksaan radiografi dan DNA. Manifestasi klinis sindrom TDO dapat dijumpai pada rambut, tulang dan gigi. Tanda-tanda patologis sindrom TDO pada rambut atau tulang penderita tidak terlihat jelas sedangkan tanda patologis pada gigi penderita dapat dilihat secara radiografi dengan adanya pembesaran kamar pulpa atau taurodontism. Adakalanya penderita taurodontism tidak mengalami sindrom TDO.7,11 Penderita sindrom TDO memiliki rambut yang keriting sejak lahir dan gigi mengalami taurodontism. Sedangkan tulang tengkorak mengalami ketebalan dan kepadatan yang melebihi dari normalnya.1,2,3 Diagnosa banding sindrom TDO antara lain osteopetrosis dan amelogenesis imperfecta.7,11

Pemeriksaan radiografi pada penderita sindrom TDO dilakukan untuk mengevaluasi hipoplasia, taurodontism dan penebalan tulang tengkorak. Foto yang dapat digunakan

(20)

antara lain foto sefalometri lateral dan panoramik. Pada foto sefalometri lateral dapat dilihat tanda patologis penderita sindrom TDO berupa penebalan tulang tengkorak (Gambar 8). Sedangkan foto panoramik digunakan untuk melihat tanda patologis berupa hipoplasia dan taurodontism (Gambar 9).5

Gambar 8. Penebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO yang dilihat melalui foto sefalometri lateral.5

Gambar 9. Hipoplasia dan taurodontism yang melibatkan gigi desidui dan permanen pada penderita sindrom

TDO yang dilihat melalui foto panoramik.5

Pemeriksaan DNA dilakukan untuk mengevaluasi gen DLX yang berperan sebagai faktor penyebab sindrom TDO. Pemeriksaan gen DLX dilakukan dengan menggunakan test

(21)

PCR amplification. Jika dijumpai mutasi pada gen DLX, maka pasien dinyatakan positif

mengalami sindrom TDO.3

Sindrom TDO merupakan kelainan genetik yang herediter. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Lichtenstein dan Warson dkk (1971) yang melakukan penelitian terhadap sebuah keluarga yang dicurigai mengalami sindrom TDO (Gambar 10).3,5

Gambar 10. Silsilah keluarga yang mengalami sindrom TDO ( = wanita normal, = pria normal

= wanita dengan sindrom TDO dan = pria dengan sindrom TDO).3

3.2 Perawatan

Perawatan pada penderita sindrom TDO hanya dikhususkan pada tanda patologis di gigi yakni hipoplasia dan taurodontism. Sedangkan rambut yang keriting dan penebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO hanya diobservasi saja. Perawatan hipoplasia dan taurodontism sangat penting dilakukan. Manifestasi klinis sindrom TDO pada gigi tersebut dapat menjadi lebih parah seperti abses gigi dan kehilangan gigi yang prematur pada orang dewasa. Abses gigi yang terjadi pada penderita sindrom TDO disebabkan oleh terpaparnya pulpa yang memiliki kamar (pulp chamber) yang besar akibat tipisnya lapisan enamel gigi.7

Perawatan gigi penderita sindrom TDO yang memiliki kamar pulpa yang besar dan lapisan enamel yang tipis dapat dilakukan dengan menutupi lapisan enamel gigi dengan

(22)

menggunakan resin komposit untuk mencegah terpaparnya pulpa oleh rangsangan. Pada kasus-kasus yang parah, gigi penderita sindrom TDO dapat juga dirawat dengan mahkota yang menutupi seluruh permukaan gigi, untuk melindungi dan mencegah terbentuknya abses gigi (Gambar 12). Pada gigi permanen yang mahkotanya pendek, pemasangan mahkota memerlukan prosedur pembedahan gingiva (gum surgery) sebelumnya. Hal ini dilakukan untuk mendapatkan panjang mahkota yang cukup dan ideal sehingga menghasilkan estetik yang terbaik (Gambar 11).2,7

Gambar 11. Sebelum dan sesudah pemasangan mahkota pada gigi penderita sindrom TDO, dimana sebelumnya dilakukan prosedur pembedahan gingiva.

(23)

BAB 4

LAPORAN KASUS

INFORMASI PASIEN

Subjek adalah seorang anak perempuan berumur 13 tahun yang datang ke Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Connecticut untuk melakukan perawatan ortodonti. Berdasarkan diagnosa awal pasien, peneliti memerlukan data dari anggota keluarga lainnya untuk mengevaluasi secara klinis dan genetik. Anggota keluarga yang diperiksa antara lain ibunya, neneknya dan saudara perempuan ibunya. DNA diperoleh dari sampel darah yang diambil pada masing-masing subjek sebanyak 7 ml menggunakan alat isolasi DNA

Puregene dan dilakukan analisa mutasi gen DLX. Pemeriksaan gen DLX menggunakan Polymerase Chain Reaction (PCR).11

HASIL PEMERIKSAAN Kasus Pertama

Subjek mengalami gigi yang berwarna kuning kecoklatan, kaninus desidui mandibula yang masih ada dan adanya erupsi gigi molar kedua dan ketiga. Pada gambaran radiografi panoramik terlihat bahwa gigi geligi subjek mengalami pembesaran kamar pulpa dan lapisan enamel yang tipis (Gambar 13). Peningkatan trabekula dan kepadatan tulang juga terlihat pada tepi bawah tulang mandibula. Pada gambaran radiografi sefalometri terlihat penebalan dan kepadatan tulang dasar tengkorak (Gambar 14). Tulang vertebra servikal normal. Sinus frontal dan mastoid tidak terlihat dan tidak ada pneumatization sinus sphenoid. Pada gambaran pergelangan tangan menunjukkan adanya sklerosis distal ulna

(24)

dan radius (Gambar 15). Subjek memiliki rambut yang keriting dan kerusakan pada kuku.

Gambar 13. Gambaran panoramik yang menunjukkan adanya pembesaran kamar pulpa dan lapisan enamel yang tipis. 11

Gambar 14. Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya penebalan

(25)

Gambar 15. Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius. 11

Kasus Kedua

Pemeriksaan radiografi pada ibu subjek yang berumur 49 tahun menunjukkan edentulus pada gigi geligi mandibula (Gambar 16). Gigi maksila yang tersisa telah direstorasi dan dirawat secara endodonti. Penebalan dan kepadatan tulang tengkorak juga terlihat pada gambaran foto sefalometri (Gambar 17). Kepadatan tulang vertebra servikalis normal. Sinus frontal mengalami hipoplastik. Gambaran radiografi pergelangan tangan menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius (Gambar 18). Rambut terlihat keriting namun tidak separah anak perempuannya. Kuku juga mengalami kerusakan dan sulit tumbuh normal. 11

(26)

Gambar 16. Gambaran panoramik yang menunjukkan adanya gigi yang direstorasi dan dirawat secara endodonti. 11

Gambar 17. Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya

(27)

Gambar 18. Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius.

Kasus Ketiga

Pemeriksaan radiografi sefalometri pada nenek subjek yang berumur 79 tahun menunjukkan adanya penebalan tulang tengkorak (Gambar 19). Tulang vertebra servikalis juga mengalami penebalan. Sklerosis radius dan ulna juga dijumpai pada radiografi pergelangan tangan (Gambar 20). Pada radiografi panoramik terlihat bahwa pasien edentulus kecuali molar ketiga yang impaksi (Gambar 21). Pasien juga memiliki rambut kerting tetapi tidak separah saat lahir. Kuku pasien rapuh. 11

(28)

Gambar 19. Gambaran panoramik yang menunjukkan edentulus, kecuali molar ketiga yang impaksi.

Gambar 20. Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya

(29)

Gambar 21. Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius. 11

Kasus Keempat

Pemeriksaan terakhir dilakukan pada saudara perempuan ibu subjek yang normal. Gambaran radiografi panoramik, sefalometri dan pergelangan tangan menunjukkan kondisi yang normal (Gambar 22, 23 dan 24). Pasien hanya mengalami kehilangan lima gigi molar. Rambut pasien lurus dan tipis sejak anak-anak. Kuku pasien normal. 11

(30)

Gambar 22. Gambaran panoramik yang normal, tanpa adanya hipoplasia enamel dan taurodontism.

Gambar 23. Gambaran sefalometri yang normal, tanpa adanya

(31)

Gambar 24. Gambaran pergelangan yang normal, tanpa adanya sklerosis radius dan ulna. 11

ANALISA GENETIKA

Berdasarkan analisa genetika diperoleh silsilah 15 anggota keluarga yang mengalami sindrom TDO yang masih hidup dan sebanyak 30 orang yang tidak mengalami sindrom TDO selama tiga generasi (Gambar 25). Pada penderita sindrom TDO dijumpai adanya mutasi gen DLX. Sedangkan pada anggota keluarga yang tidak mengalami sindrom TDO tidak dijumpai mutasi gen DLX. 11

(32)

Gambar 25. Silsilah 15 anggota keluarga yang mengalami sindrom TDO dan 30 anggota keluarga yang

normal ( = perempuan normal, = pria normal, = perempuan dengan sindrom TDO,

dan = pria dengan sindrom TDO). 11

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding tahap awal pada kasus-kasus di atas antara lain osteopetrosis,

amelogenesis imperfecta dan TDO. Jenis osteopetrosis yang ringan yang dikenal sebagai

osteopetrosis tarda merupakan salah satu bentuk penyakit kelainan autosom. Kondisi tersebut dapat dijumpai pada remaja. Subjek di atas memiliki gejala klinis yang mirip dengan osteopetrosis. Walupun kerusakan yang terjadi pada enamel tidak dijumpai pada osteopetrosis tarda. Disamping itu, proses erupsi yang abnormal tidak dijumpai. Kerusakan pada enamel berupa hipoplasia mirip dengan gejal klinis amelogenesis imperfecta. Namun, kerusakan enamel yang diakibatkan oleh mutasi gen DLX3 merupakan gejala klinis sindrom TDO.11

DISKUSI

Gejala klinis sindrom TDO yang paling sering dijumpai adalah hipoplasia, hipomineralisasi dan pembesaran kamar pulpa (taurodontism) pada gigi permanen. Subjek pada kasus di atas mengalami hipoplastik sedang dengan diskolorisasi kuning. Subjek juga

(33)

mengalami gigi kaninus yang impaksi serta molar kedua dan ketiga yang sedang erupsi. Pada gambaran radiografi dijumpai pembesaran kamar pulpa pada semua gigi.11

Ibu subjek mengalami kehilangan sebagian besar gigi. Taurodontism tidak dijumpai pada gigi yang tinggal. Nenek subjek mengalami edentulus, sehingga sulit dievaluasi keberadaan amelogenesis imperfecta dan taurodontism. Namun, gigi molar ketiganya mengalami impaksi dan hipoplasia enamel.11

Rambut keriting merupakan salah satu gejala klinis sindrom TDO. Subjek di atas memiliki rambut yang keriting dan kasar. Ibu subjek juga memiliki rambut yang keriting pada masa anak-anak, namun saat dewasa menjadi sedikit lurus dan lembut. Nenek subjek juga memiliki rambut yang keriting sejak anak-anak. Subjek kontrol pada kasus keempat memiliki rambut yang tipis dan lurus.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Wright dkk pada 33 sampel dijumpai sebanyak 85 % mengalami rambut keriting dan kasal sejak lahir. Rambut keriting pada 54 % sampel akan hilang setelah anak-anak, tetapi tetap mengalami rambut yang kasar atau tebal.11

Pada manusia, peningkatan protein DLX3 berperan mengakibatkan rambut keriting. Kuku yang rapuh juga merupakan gejala klinis sindrom TDO. Wright dkk menyatakan bahwa sekitar 42 % penderita sindrom TDO mengalami kuku rapuh.11

Peningkatan ketebalan tulang pada penderita sindrom TDO sering dijumpai pada tulang tengkorak khususnya tulang dasar tengkorak. Tulang lainnya yang pernah dijumpai mengalami penebalan dan peningkatan kepadatan antara lain tulang radius, ulna, pinggul, tulang vertebra dan mandibula. tulang vertebra servikalis ibu dan nenek subjek mengalami peningkatan kepadatan tulang, padahal saat usia mereka 13 tahun tulang tersebut dalam kondisi normal.11

(34)

Penelitian di atas menyimpulkan bahwa sindrom TDO merupakan kelainan genetik. DLX 3 merupakan gen yang berperan selama perkembangan embrio dan pembentukan berbagai jaringan ektodermal yang membentuk tulang tengkorak dan wajah. DLX 3 juga berperan dalam perkembangan jaringan mesenkim yang membentuk dentin dan pulpa. Oleh karena itu, adanya gangguan atau mutasi pada DLX 3 dapat mengakibatkan kelainan pada berbagai organ, seperti yang terlihat pada gejala klinis sindrom TDO.11

Penyebab kelainan pada berbagai organ penderita sindrom TDO seperti rambut, gigi dan tulang masih menjadi spekulasi. Namun, adanya modifikasi gen dan faktor lingkungan beperan besar mengakibatkan kelainan tersebut. Analisa gejala klinis seperti penelitian molekular sangat diperlukan sebelum menentukan penyebab dari kondisi tersebut.11

(35)

BAB 5 KESIMPULAN

Sindrom Tricho-Dento-Osseous (TDO) adalah sindrom yang melibatkan kromosom tubuh (autosom) yang namanya diambil dari tiga jaringan yang terlibat yakni rambut, gigi dan tulang. Sindrom TDO melibatkan kelainan genetik, sehingga dapat menurun ke anak. Sindrom TDO disebabkan oleh adanya mutasi salah satu gen tubuh yakni DLX3. Namun, penyebab mutasi gen pada penderita sindrom TDO belum diketahui secara jelas sampai saat ini.

Gambaran klinis sindrom TDO umumnya ditemukan pada rambut, gigi dan tulang. Gejala klinis sindrom TDO antara lain hipoplasia enamel, taurodontism, penebalan tulang atau osteosclerosis (biasanya pada tulang tengkorak), kuku yang rapuh, rambut pirang dan keriting sejak lahir. Gambaran radiografi seperti foto sefalometri, panoramik dan intra oral dapat digunakan untuk melihat adanya hipoplasia enamel, taurodontism dan ketebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO.

Penegakan diagnosa sindrom TDO memerlukan suatu pemeriksaan klinis, radiografi dan test DNA. Perawatan pada penderita sindrom TDO hanya dikhususkan pada tanda patologis di gigi yakni hipoplasia dan taurodontism. Sedangkan rambut yang keriting dan penebalan tulang tengkorak pada penderita sindrom TDO hanya diobservasi saja.

(36)

DAFTAR RUJUKAN

1. Price JA. Identification of a mutation in DLX3 associated with tricho-dento-osseous

(TDO) syndrome. Human Molecular Genetics 1998; 7(3): 563–9.

2. Lee SK. DLX3 Mutation in a New Family and Its Phenotypic Variations. J Dent Res 2008; 87(4): 354-7.

3. Price JA. A common DLX3 gene mutation is responsible for tricho-dento-osseous

syndrome in Virginia and North Carolina families. J Med Genet 1998;35:825-8.

4. Hart TC. Genetic linkage of the tricho-dento-osseous syndrome to chromosome 17q21. Human Molecular Genetics 1997; 6(13): 2279–84.

5. Lichtenstein J. The Tricho-Dento-Osseous (TDO) Syndrome. Amer J Hum Genet 1972; 24:569-82.

6. Al Kaissi A. A patient with melorheostosis manifesting with features similar to

tricho-dento-osseous syndrome: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008: 1-4.

7. Wright JT. Developmental defects of the teeth: Tricho-dento-osseous syndrome http://www.dentistry.unc.edu/research/defects/pages/tdo.htm (24 Oktober 2010). 8. Wright JT dkk. Analysis of the Tricho-Dento-Osseous Syndrome Genotype and

Phenotype. American Journal of Medical Genetics 1997; 72:197–204.

9. Hwang J dkk. Dlx3 is a crucial regulator of hair follicle differentiation and

regeneration. Development 2008; 135(18): 3149–3159.

10. Duverger O dkk. Molecular consequences of a frameshifted dlx3 mutant leading to

(37)

11. Islam M dkk. Clinical features of tricho-dento-osseous syndrome and presentation of

three new cases: An addition to clinical heterogeneity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 2005;100:736-42.

12. Wright JT dkk. Tricho-dento-osseous syndrome: features of the hair and teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:487-93.

13. Pillai KG dkk. Prevalence of Taurodontism in Premolars Among Patients at a Tertiary

(38)