PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.T
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 43 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : tamatan SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jalan. Tembung pasar 9, gang rambutan no 29.
Tanggal masuk : 28 mei 2014
No. Register : 00-55-93-73
Ruangankamar : E – Terpadu kamar 2
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi : 30 mei 2014
Diagnosa Medis : Post Colostomy
II. KELUHAN UTAMA
Tn.T mengatakan nyeri pada luka pasca colostomy kuadran kiri atas dan nyeri akan bertambah jika melakukan banyak gerakan, skala nyeri 6.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Nyeri disebabkan adanya luka pasca operasi yang dilakukan 2 hari lalu. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan tidak
banyak melakukan gerakan
Universitas Sumatera Utara
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk, di daerah luka colostomy dan terasa gatal disekitar luka colostomy.
2. Bagaimana dilihat
Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit nyeri akut seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.
C. Region
1. Dimana lokasinya
lokasi nyeri di abdomen kuadran kiri atas. 2.
Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri tidak menyebar hanya terasa pada daerah luka
post colostomy saja dan tidak menyebar.
D. Saverity
Pasien mengatakan keaadaan ini menganggu aktivitasnya
E. Time
Pasien melakukan operasi colostomy dua hari lalu yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri di bagian luka colostomy.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan belum pernah mendapat perawatan sebelumnya
C. Pernah dirawatoperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi sebelumnya
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab pasien belum pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, cuaca dan obat – obatan.
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya
B. Konsep diri
a Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak bisa kembali seperti semula dikarenakan adanya luka colostomy.
b Ideal diri
Pasien mengatakan tidak yakin penyakitnya akan sembuh c
Harga diri Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani
aktivitasnya sebagai kepala keluarga d
Peran diri Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan
perannya sebagai kepala keluarga. e
Identitas Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.
C. Keadan Emosi
