2. 2Asuhan Keperawatan Kasus 2. 2. 1. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
BIODATA I. IDENTITIAS PASIEN
Nama : Ny H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Status Perkawinan : janda
Agama : Islam
Pendidik : Tamat SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : JL. M. Yacub Gg. Syarifah No. 23 Medan
Tanggal Masuk RS : 27-05-2014
No. Register : 00-87-54-37
Ruangan kamar : XIV ASOKA 2
Golongan darah : o
Tanggal pengkajian : Senin, 2 Juni 2014 Tanggal operasi
: - Diagnosa Medis
: Gagal ginjal kronik
II. KELUHAN UTAMA
Susah buang air kecil, kencingnya hanya sedikit, dan lemah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativpalliative 1.
Apa penyebabnya : Diabetes Melitus
2. Hal – hal yang memperbaiki
: klien mengatakan dengan beristirahat dan tidur dapat
Universitas Sumatera Utara
memperbaiki keadaan dengan baik
B. Quantityquality 1.
Bagaimana dirasakan : klien mengatakan nyerinya timbul pada saat cuaca dingin.
2. Bagaimana dilihat : klien tampak terbaring lemah di tempat
tidur C. Region
1. Dimana lokasinya : pinggul sebelah kanan
2. Apakah menyebar : nyeri menyebar sampai ke kaki kanan
bagian bawahnya
D. Severity : klien mengatakan nyeri yang dialami
klien sangat mengganggu aktivitas klien E. Time
: klien mengatakan nyeri timbul pada cuaca yang dingin
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah alami :
Klien mengatakan penyakit yang pernah diderita klien
masa lalu adalah penyakit diabetes melitus
B. Pengobatantindakan yang dilakukan : Klien mengatakan tidak
pernah mendapatkan
pengobatan terhadap penyakitnya.
C. Pernah dirawatdioperasi :
Klien mengatakan tidak
pernah dirawat di RS. D. Lama dirawat
: Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
E. Alergi :
Klien mengatakan tidak
pernah memiliki riwayat penyakit alergi
F. Imunisasi :
Klien mengatakan imunisasi tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua :
klien mengatakan memiliki riwayat keturunan penyakit
DM dariorang tua klien B. Saudara kandung
: Klien mengatakan abang dan
adik No 4 paling kecil terkena penyakit DM
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakit
yang dialami klien pasti bias sembuh.
B. Konsep Diri • Gambaran diri : klien mengatakan merasa percaya diri
• Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin bertemu
dengan keluarga di rumah • Harga diri : klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang
• Peran diri : klien mengatakan ia merasa terganggu dengan penyakit
yang dialaminya. • Identitas : klien mengatakan ia adalah seorang ibu untuk anak-
anaknya dan cucunya
C. Keadaan emosi : Keadaan emosional klien stabil
dan tidak pernah marah. D. Hubungan sosial
• Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang
paling berarti adalah kluarga
Universitas Sumatera Utara
• Hubungan dengan keluarga : klien mengatakan hubungan
klien dengan keluarga sangat baik dan akrab
• Hubungan dengan orang lain : klien mengatakan memiliki
hubungan yang baik dengan orang lain
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak ada hambatan ketika berhubungan dengan orang
lain.
E. Spiritual • Nilai dan keyakinan : klien mengatakan dengan berdoa dan solat.
• Kegiatan ibadah : pengajian seperti membaca Al-Quran.
VIII. STATUS MENTAL
• Tingkat kesadaran : bingung
- Bingungorientasi - Sedasi
- Supor • Penampilan
:penampilan klien tampak rapi - Rapi
- Tidak rapi - Penggunaan pakaian tidak sesuai
• Pembicaraan : klien dalam berbicara lambat
- Cepat - Keras
- Gagap - Inkoheren
- Apatis - Lambat
Universitas Sumatera Utara
- Membisu - Tidak mampu memulai pembicaraan
• Alam perasaan: klien mengatakan persaan klien ketakutan dengan penyakitnya.
- Lesu - Ketakutan
- Putus asa - Gembira berlebihan
• Afek: saat diajak komunikasi afek klien terlihat datar. - Datar
- Tumpul - Labil
- Tidak sesuai • Interaksi selama wawancara: selama diwawancara klien ada kontak
mata - Bemusuhan
- Tidak kooperatif - Mudah tersinggung
- Kontak mata kurang - Defensif
- Curiga • Persepsi:ketika di wawancara persepsi klien melalui pendengaran dan
penglihatan - Pendengaran
- Penglihatan - Perabaan
- Pengecapan - Penghirupan
• Proses fikir : proses fikir klien dengan pengulangan pembicaraan - Sirkumstansial
Universitas Sumatera Utara
- Tangensial - Kehilangan asosiasi
- Flight of ideas - Blocking
- Pengulangan pembicaraanpersepsi • Memori: gangguan daya ingat jangka panjang
- Gangguan daya ingat jangka panjang - Gangguan ingat jangka pendek
- Gangguan daya saat ini - Konfabulasi
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum: klien tampak lemah berbaring di tempat tidur B. Tanada-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 3
̊̊ C - Tekanan darah
: 17090 mmHg - Nadi
: 82 xm - Pernafasan
: 22 xm - Skala nyeri
: 4 - TB
:156 cm - BB
: 46 kg C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut - Bentuk
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan tidak ada trauma kepala - Ubun-ubun
Ubun terlihat tertutup dan keras - Kulit kepala
Kulit kepala terlihat bersih dan tidak kotor
Universitas Sumatera Utara
Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata di
kepala - Bau: rambut tidak berbau dan bersih
- Warna kulit: warna pucat Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : wajah berbentuk oval
Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan
: struktur mata lengkap dan simetris kiri dan kanan
- Palpebra : tidak ada tanda radang,
tidak terdapat edema periongital
- Kongjutiva dan sclera : terlihat pucat dan sklera
berwarna hitam - Pupil
: mengecil, pada saat di berikan refleks cahaya.
- Cornea dan iris : cornea berwarna kuning,
dan ada pengapuran katarak - Visus
: klien tidak dapat melihat pada jarak 6 m
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris di medialis
- Lubang hidung : simetris kanan dan kiri,
bersih, tidak ada tanda radang
- Cuping hidung : ada
Universitas Sumatera Utara
Telinga - Bentuk telinga
: simetris kanan dan kiri, tidak ada lipatan pada daun
telinga - Ukuran telinga
: anatomis - Lubang telinga
: bersih, tidak ada sekret - Ketajaman pendengaran
: tidak normal, mengalami gangguan pendengaran
Mulut dan faring - Keadaan bibir
: mukosa bibir kering - Keadaan gusi dan gigi
: tidak ada perdarahan - Keadaan lidah
: bersih - Orofaring
: normal, tidak adaradang - Nafas
: berbau ureum Leher
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : tidak ada pembesaran
thyroid - Suara
: normal, terdengar jelas - Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar lympe
- Vena jugularis : normal
- Denyut nadi karotis :teraba lambat
Pemeriksaan integumen - Kebersihan
: kulit terlihat bersih - Kehangatan
: teraba hangat pada ekstremitas atas dan bawah
- Warna : kuning langsat
- Turgor : normal, 2 detik
Universitas Sumatera Utara
- Kelembaban : kulit tidak mengalami
kelembaban - Kelainan pada kulit
: kulit tampak bersisik Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk simetris,
tidak ada benjolan - Warna payudara dan areola
: normal, hitam kecoklatan - Kondisi payudara dan putting
: tidak ada kelainan - Produksi ASI
: tidak memproduksi asi kembali
- Aksilla dan clavicula : normal
Pemeriksaan thoraksdada - Inspeksi thoraks normal, burel chest, funnel chest, pigeon chest,
flail chest, kifos koliasis :normal, tidak ada kelainan
pada bentuk dada - Pernafasan frekuensi, irama
: 22 xm - Tanda kesulitan bernafas
:tidak ada mengalami kesulitanbernafas
Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara
:fremitus taktil - Perkusi
: resonan - Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan : normal
Pemeriksaan jantung - Inspeksi : ICMS Cordis tidak terlihat
- Palpasi : ICMS Cordis pada ICS 5 mid clavicula sinistra - Perkusi : batas jantung intercosta 1 dan 5
- Auskultasi : normal lup-dup Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi bentuk, benjolan : simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi : peristaltik
Universitas Sumatera Utara
- Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien : normal, tidak terdapat bejolan saat di tekan bagian abdomen
- Perkusi suara abdomen : timpani
- Pada ibu nifas involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitalia rambut pubis, lubang uretra: bersih, tidak ada pediculum pubis
- Anus dan perienum lubang anus, kelainan pada anus, perineum : terdapat lubang perinium
- Pada ibu Nifa kondisi lochea; jumlah, konsistensi warna, bau. Kondisi perineum; episiotomi adatidak, REEDA
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema : edema pada sendi sebelah kanan, ada pembengkakan pada sendi
engkel sebelah kanan. Pemeriksaan neurologi Nervuscranialis:
tingkat kesadaran composmentis.
Fungsi motorik : pada pemeriksaan heel to shin test klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas sebelah kanan.
Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran : klien tidak dapat mengidentifikasi kapas, sentuhan tajam dan
tumpul, mersakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah. Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar :
tidak normal pada refleks patelar, tendon achiles, refleks plantar.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
I. Pola makan dan minum - Frekuensi makanhari
: 3x sehari - Nafsuselera makan
: nafsu makan berkurang - Nyeri ulu hati
: ada - Alergi
: klien tidak memiliki riwayat alergi
Universitas Sumatera Utara
- Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan :pagi jam 09. 00 wib,
siang jam 13. 00 wib, dan sore pukul 17. 00 wib
- Jumlah dan jenis makan : nasi pakai lauk ikan dan telur dalam
porsi yang kecil - Waktu pemberian cairanminum:tidak tentu
- Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah : tidak ada
II. Perawatan diripersonal hygiene - Kebersihan tubuh
: tubuh bersih dan tidak bau - Kebersihan gigi dan mulut
:bau mulut, gigi jarang di sikat - Kebersihan kuku kaki dan tangan: kaki dan kuku tampak bersih
III. Pola kegiatanAktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total. Selama klien sakit, klien selalu di bantu oleh anaknya dalam
kegiatan makan, mandi, BAK, kebersihan tubuh, gigi, mulut, dan kebersihan kaki dan tangan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit Selama klien sakit, klien tidak beribadah sholat, tapi klien
melakukan ibadah berdoa di tempat tidur klien. IV. Pola eliminasi
2. BAB
- Pola BAB :1 xdalam 3 sehari
- Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat
perdarahan - BAB terakhir
: 2 juni 2014 - Diare
: klien tidak pernah diare
Universitas Sumatera Utara
- Penggunaan laksatif : klien tidak pernah menggunakan
laksatif 3.
BAK - Pola BAK
: 1x sehari, volume : 100 cc24 jam. - Karakter urine
: cair dan berwarna keruh - Nyerirasa terbakarkesulitan BAK:klien mengtakan nyeri pada
saat buang air kecil - Riwayat penyakit ginjalkandung kemih
: ada - Penggunaan diuretic
:klien pernah menggunakan diuretic
- Upaya mengatasi masalah : hemodialisis
V. Mekanisme koping - Adaptif : klien mampu menyelesaikan masalah dengan keluarga klien
• Bicara dengan orang lain • Mampu menyelesaikan masalah
• Teknik relaksasi • Aktivitas konstruksi
• Olah raga
- Maladaptif : klien saat di wawancara reaksi klien sangat lambat • Minum alkohol
• Reaksi lambatberlebihan • Bekerja berlebihan
• Menghindar • Mencederai diri
Universitas Sumatera Utara
2. 2. 2 Analisa Data
