Penerapan Metode Possum Pada Penderita Yang Menjalani Laparotomi Emergensi Di Rumah Sakit Tempat Pendidikan FK Usu Tahun 2008

PENERAPAN METODE POSSUM PADA PENDERITA

YANG MENJALANI LAPAROTOMI EMERGENSI DI

RUMAH SAKIT TEMPAT PENDIDIKAN FK USU

TAHUN 2008

O L E H :

T. MAHDI SYAFRI

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

M E D A N

2 0 0 9

HASIL PENELITIAN TUGAS AKHIR PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PENERAPAN METODE POSSUM PADA PENDERITA YANG MENJALANI

LAPAROTOMI EMERGENSI DI RUMAH SAKIT TEMPAT PENDIDIKAN

FK USU TAHUN 2008

OLEH :

T. MAHDI SYAFRI

PEMBIMBING :

Dr. ASRUL, SpB-KBD

SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIF

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT, atas Rahmat dan Ridho-Nya, penulis dapat mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis Bedah di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan, serta dapat menyelesaikan karya tulis ini.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang

sedalam-dalamnya dan penghormatan penulis sampaikan kepada :

Prof. dr. Bachtiar Surya, SpB-KBD, sebagai Ketua Departemen Ilmu

Bedah dan Kepala Sub Bagian Bedah Digestif FK-USU yang telah memberikan

kesempatan, bimbingan kepada penulis sejak penerimaan dan selama mengikuti

Pendidikan Spesialis Bedah.

dr. Emir Taris Pasaribu, SpB(K)Onk, sebagai Ketua Program Studi Ilmu

Bedah dan Kepala Sub Bagian Bedah Onkologi FK-USU, yang senantiasa

memberi bimbingan selama pendidikan ilmu bedah.

dr. Asrul, SpB-KBD, sebagai pembimbing penelitian yang senantiasa

memberi bimbingan selama pelaksanaan penelitian ini.

Prof. dr. Aznan Lelo, Ph.D, SpFK, sebagai konsultan metodologi

penelitian, yang telah meluangkan waktu membantu menyelesaikan penelitian ini.

Prof. Buchari Kasim, SpB, SpBP. (Alm) dan Prof. Usul M. Sinaga, SpB.

(Alm) yang dengan kesabarannya senantiasa memberikan segala ilmu bedah yang

beliau miliki hingga akhir hayatnya, sehingga memacu semangat penulis untuk

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tinginya juga penulis

sampaikan kepada :

dr. Asmui Yosodihardjo, SpB, SpBA, Kepala Sub Bagian Bedah Anak

FK-USU, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis, khususnya

dalam pemahaman bedah anak.

Prof. Nazar Moesbar, SpB, SpOT, Kepala Sub Bagian Bedah Orthopaedi

FK-USU, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis, khususnya

dalam pemahaman bedah orthopaedi.

Prof. Gofar Sastrodiningrat, SpBS, Kepala Sub Bagian Bedah Syaraf

FK-USU, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis, khususnya

dalam pemahaman bedah syaraf.

dr. Harry Soejatmiko, SpB, SpBTKV, Kepala Sub Bagian Bedah Toraks

Kardiovaskular FK-USU, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada

penulis, khususnya dalam pemahaman bedah toraks kardiovaskular.

dr. Syah Mirsya Warli, SpU, Kepala Sub Bagian Bedah Urologi FK-USU,

yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis, khususnya dalam

pemahaman bedah urologi.

dr. Edy Sutrisno, SpBP, Kepala Sub Bagian Bedah Plastik FK-USU, yang

telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis, khususnya dalam

pemahaman bedah plastik.

Ucapan terima kasih dan penghargaan penulis sampaikan kepada :

Budi Irwan, SpB-KBD ; Prof. Hafas Hanafiah, SpB, SpOT, FICS ; Prof. Adril A.

Hakim, SpS, SpBS ; Prof. Iskandar Japardi, SpBS ; dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA ;

dr. Ronald Sitohang, SpB ; dr. Bungaran Sihombing, SpU ; dr. Riahsyah

Damanik, SpB(K)Onk ; dr. Zahri, SpU ; dr. Marshal, SpB, SpBTKV ; dr.

Chairiandi Siregar, SpOT ; dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu

persatu atas segala bimbingan dalam bentuk apapun yang pernah diberikan kepada

penulis selama mengikuti pendidikan Spesialis Bedah di Bagian Bedah FK-USU.

Ucapan terima kasih khusus kepada dr. Frank Bietra Buchari, SpBP,

sebagai guru sekaligus sahabat, karena selalu memberikan perhatian dan dorongan

kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.

Dekan Fakultas Kedokteran USU, atas kesempatan yang diberikan kepada

penulis untuk mengikuti pendidikan keahlian di Bagian Ilmu Bedah FK-USU

Medan.

Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Dr. Pirngadi Medan, dan Kepala

Rumah Sakit dimana penulis melaksanakan tugas mandiri, atas kesempatan yang

penulis peroleh selama mengikuti pelayanan medis pada SMF Bedah, sehingga

penulis dapat menimba ilmu dari pasien-pasien yang dirawat pada rumah sakit

tersebut.

Seluruh pegawai serta paramedis yang bekerja dikamar bedah, bangsal,

poliklinik, dan IGD, atas segala bantuan dan kelapangan hati menerima penulis

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada senior dan rekan-rekan

peserta program pendidikan spesialis bedah, atas segala kerjasama, kebersamaan,

dukungan moril maupun materi selama mengikuti pendidikan ini.

Penghormatan dan terima kasih sebesar-besarnya untuk kedua orang tua

penulis, Ayahanda T.M. Hassan Oebit dan Ibunda P. Zubaidah (almh) dan kepada

mertua T. Ayub Bardan dan Cut Nursanah.

Akhirnya terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta Cut Indri

Hapsari dan anakku tersayang T. Faris Altaf Syafri atas segala pengertian,

dorongan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka duka

mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang dan

melelahkan ini.

Semoga Allah SWT Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang selalu

memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.

Medan, April 2009

Penulis,

DAFTAR ISI

HALAMAN

KATA PENGANTAR …...………... i

DAFTAR ISI ……… v

ABSTRAK ...………. vi

ABSTRACT ...……… viii

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ………... 1

1.2. Perumusan Masalah ...……… 4

1.3. Tujuan Penelitian ……….……… 4

1.4. Manfaat Penelitian ……….……. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ………... 6

BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Rancangan Penelitian ………... 14

3.2. Lokasi Penelitian ………... 14

3.3. Objek Penelitian ………... 14

3.4. Waktu Penelitian ………... 15

3.5. Batasan Operasional ………. 15

3.6. Pelaksanaan Penelitian ………... 16

3.7. Alur Penelitian ………... 16

3.8. Analisa Data ………... 17

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian ……….... 18

4.2. Pembahasan ………. 22

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan ………... 25

5.2. Saran ……… 25

DAFTAR PUSTAKA ……… 26

ABSTRAK

Latar belakang

Kemampuan memprediksi morbiditas dan mortalitas pasca tindakan operasi

merupakan bagian yang esensial dari keseluruhan penatalaksanaan bedah karena

morbiditas dan terutama mortalitas merupakan hasil yang penting dan objektif.

Possum sebagai alat ukur untuk mengkoreksi hasil pembedahan dan sebagai

prediksi untuk laju morbiditas dan mortalitas yang mengikuti suatu analisis yang

berbasis pada tingkatan dari penyakit. Dengan studi ini, kebenaran dari Possum

dapat diaplikasikan pada pasien yang dilakukan laparatomi untuk menilai

morbiditas dan mortalitasnya.

Metode

Dari 71 pasien yang dilakukan laparatomi secara emergensi di Unit Gawat Darurat

dan dipelajari secara prospektif, morbiditas dan mortalitas diprediksi nilainya

dengan Possum dengan menggunakan analisis secara linear dan hasil inilah yang

dibandingkan dengan hasil yang sebenarnya.

Hasil

Hubungan antara POSSUM dan mortalitas menunjukkan hubungan positif

bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p = 0,000)

bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p = 0,000) dan kekuatan hubungan antara POSSUM dan morbiditas adalah sebesar 0,519 (r =

0,519).

Kesimpulan

Possum adalah prediktor yang baik untuk menilai morbiditas dan mortalitas pada

pasien yang dilaparatomi yang bisa digunakan sebagai alat pemeriksaan hasil

pembedahan pada pasien yang dilakukan laparatomi emergensi.

Kata kunci

Possum, pemeriksaan hasil pembedahan, morbiditas, mortalitas, laparatomi

ABSTRACT

Background

Predict Morbidity and Mortality rate postoperation is the essential part of all

surgical because both Morbidity and also Mortality is an important outcomes and

objectively. Possum as a tool for surgical audit and predictor for morbidity and

mortality rate can allow a meaningful analisis based on the severity of illness. In

this study, validity of Possum was applied in patients undergoing laparotomi.

Methods

71 patients who underwent emergency laparatomy in an emergency unit were

studied prospectively. Predicted morbidity and mortality rate were calculated by

Possum using linear analysis. Those were compared with actual outcomes.

Result

Both the correlation between Possum with Mortality show a valued positive

correlation that can prove with significantion 0,000 (p = 0,000) with strong 0,683 (r = 0,683) and also the correlation between Possum with Morbidity show a

valued positive correlation that can prove with significantion 0,000 (p = 0,000)

Conclusions

Possum were good predictors for morbidity and mortality in patients undergoing

laparatomi that can used as a tool for surgical audit in patients undergoing

laparotomi emergency.

Keywords

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pernyataan bahwa seorang dokter terutama dokter bedah haruslah dapat

mempertanggungjawabkan kualitas hasil terapinya telah ada dan terus

berlangsung sejak zaman dahulu kala. Raja Hammurabi dari Babylonia pada tahun

1750 SM sebagaimana tertulis dalam prasasti yang ditemukan di Susa, Iran pernah

menyatakan “jika seorang dokter dengan pisau bedahnya mengakibatkan matinya

seorang budak, maka ia harus menggantikannya dengan budak yang lain. Jika

seorang dokter mengobati seseorang tapi berakibat orang tersebut mati atau jika ia

membuka abses seorang pasien dan berakibat orang tersebut buta, maka orang

tersebut dapat memotong tangan sang dokter”. (Copeland GP, 2002)

Di era modern dan global seperti saat ini, kualitas pelayanan bedah

haruslah sesuai dengan standart operational procedure (SOP) yang ditentukan di

suatu fasilitas pelayanan kesehatan/rumah sakit dan dapat diaudit untuk

mengetahui keberhasilan atau kegagalan dari suatu tindakan/pengobatan.

Menurut Royal College of Surgeon, audit adalah suatu proses penilaian

yang sistematik terhadap pelaksanaan dan hasil dari suatu proses sesuai dengan

target dan sasaran. Angka kesakitan dan angka kematian kasar tidak dapat

dijadikan indikator penilaian kualitas pelayanan kesehatan dan tidak dapat dipakai

Pada kasus-kasus bedah dimana adanya resiko kematian pada penderita

yang menjalani suatu tindakan operasi baik operasi yang bersifat emergensi

maupun elektif, kemampuan memprediksi resiko kesakitan dan kematian pasca

tindakan operasi merupakan bagian yang esensial dari keseluruhan

penatalaksanaan bedah karena angka kesakitan dan terutama angka kematian

merupakan hasil yang penting dan objektif. Untuk itu diperlukan suatu

sistem/metode prediksi angka kesakitan dan angka kematian yang cepat dan

mudah dalam penerapannya, dapat diaplikasikan pada bermacam-macam kondisi

fisiologis penderita dan jenis tindakan operasi yang berbeda, dapat dipergunakan

oleh ahli bedah, rumah sakit dan daerah yang berbeda tanpa mempengaruhi

keakuratannya.

Banyak metode yang telah digunakan untuk memprediksi angka kesakitan

dan angka kematian pasca operasi, namun kebanyakan metode tersebut

dipergunakan pada keadaan preoperatif atau kasus-kasus critical ill terutama pada penderita yang sedang dalam perawatan intensif di ICU, diantaranya adalah ASA

(American Society of Anesthesthesiologist), APACHE (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), SAPS (Simplified Acute Physiologic Score), MPM (Mortality Prediction Model), dan lain-lain. Oleh karena itu yang sering

menggunakan metode-metode tersebut adalah ahli anestesi/care intensivist. Selain

itu metode ASA dianggap terlalu sederhana sedangkan metode lain seperti

APACHE dan lain-lain terlalu rumit dalam penerapannya. (Neary, 2003;

Pada tahun 1991, Copeland dan kawan-kawan di Inggris memperkenalkan

suatu sistem skoring untuk memprediksi angka kesakitan dan angka kematian

pada penderita yang menjalani tindakan operasi. Mereka menamakan metode ini

dengan POSSUM (Physiological and Operatif Severity Score for the enUmeration

of Mortality and Morbidity). Metode ini dasar penilaiannya terdiri dari 2 komponen / parameter penilaian utama yaitu nilai fisiologis dan nilai operatif.

Metode POSSUM saat ini telah digunakan secara luas di dunia kedokteran untuk

studi prediktif angka mortalitas dan angka morbiditas, namun di Indonesia masih

belum banyak digunakan.

Copeland, dkk tahun 1991 melakukan penelitian terhadap 1440 pasien

yang dilakukan tindakan operasi elektif dan emergensi dengan menggunakan

metode POSSUM di Walton Hospital, Liverpool menunjukkan bahwa metode

skoring ini menghasilkan pengukuran prediksi angka kesakitan dan angka

kematian dibanding observasi angka kesakitan dan angka kematian adalah tidak

bermakna.

Mohil, dkk tahun 2003 melakukan penelitian terhadap 120 pasien yang

dilakukan laparotomi emergensi pada Departemen Bedah Vardhman Mahavir

Medical College and Safdarjang Hospital, New Delhi, India mendapatkan hasil

bahwa POSSUM adalah suatu prediktor yang baik untuk memprediksi angka

morbiditas dan angka mortalitas.

Wakabayashi, dkk melakukan penelitian terhadap 153 pasien lanjut usia

antara Juli 2004 hingga Juni 2006 menyimpulkan bahwa metode POSSUM dapat

digunakan untuk mengukur resiko pembedahan pada pasien lanjut usia.

Pramugyono melakukan penelitian di Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Gajah Mada terhadap 82 kasus trauma abdomen yang

dilakukan tindakan eksploasi laparotomi emergensi antara Januari 2000 hingga

April 2004 dengan menggunakan metode POSSUM untuk menentukan angka

kesakitan dan kematian menyimpulkan bahwa metode ini mempunyai signifikansi

dalam penerapan sebagai prediktor mortalitas dan morbiditas.

Hatibie tahun 2005 melakukan penelitian di Departemen Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia pada 43 pasien mendapatkan angka morbiditas

dan angka mortalitas pada pasien yang menjalani laparotomi emergensi dengan

hasil yang cukup baik bila dibandingkan dengan prediksi pre operatif.

1.2. Perumusan Masalah

Bagaimana penerapan metode POSSUM dalam menentukan prediksi

angka kesakitan dan angka kematian pada penderita yang menjalani laparotomi

emergensi di Rumah Sakit Tempat Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara Medan.

1.3. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui hubungan antara prediksi angka kesakitan dan angka

kematian berdasarkan metode POSSUM dengan kenyataan sebenarnya pada

1.4.Manfaat Penelitian

1. Mengetahui metode yang dapat memprediksi angka kesakitan dan angka

kematian pada penderita yang menjalani tindakan laparotomi emergensi dan

dapat diterapkan di Departemen Ilmu Bedah FK USU/Rumah Sakit Tempat

Pendidikan FK USU.

2. Dapat digunakan sebagai audit rutin terhadap kualitas pelayanan bedah di

Departemen Ilmu Bedah FK USU/SMF Bedah Rumah Sakit Tempat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Metode POSSUM pertama kali diperkenalkan oleh Copeland dkk dari

Inggris pada tahun 1991 adalah suatu metode prediksi angka kesakitan dan angka

kematian pasca operasi yang dikembangkan sebagai usaha untuk mengukur

kualitas pelayanan bedah dan untuk memungkinkan adanya penilaian

perbandingan kualitas pelayanan bedah diantara ahli bedah, unit, rumah sakit atau

daerah yang berbeda-beda. (Neary, 2003)

Metode yang baik haruslah cepat dan mudah dalam penggunaannnya,

dapat diaplikasikan secara luas, dapat dipergunakan baik untuk kasus-kasus

emergensi maupun kasus elektif dan yang paling penting adalah keakuratannya.

POSSUM awalnya dirancang untuk dokter bedah umum di rumah sakit daerah /

distrik. (McIlroy B, 1994). POSSUM memformulasikan faktor fisiologis pasien

praoperasi dan faktor berat operasi dalam memprediksi mortalitas dan morbiditas.

(Neary, 2003; Gopashetty,2003)

Pada dasarnya metode POSSUM ini terdiri dari 2 parameter yaitu

parameter fisiologis dan parameter operatif.

Parameter fisiologis terdiri dari 12 variabel yaitu :

1. Usia

2. Status Kardiologis

3. EKG

5. Tekanan Darah Sistolik

6. Nadi

7. Skala Koma Glasgow

8. Kadar Hemoglobin

9. Jumlah Leukosit

10.Urea

11.Natrium

12.Kalium

Parameter operatif terdiri dari 6 variabel yaitu :

1. Beratnya/kompleksitas operasi

2. Banyaknya prosedur intra operatif

3. Perdarahan

4. Cairan intra peritoneum

5. Keganasan

6. Jenis pembedahan

Masing-masing variabel parameter fisiologis dan operatif tersebut diatas

kemudian dibagi lagi kedalam beberapa level keadaan dan untuk kepentingan

kalkulasi diberikan pembobotan nilai 1,2,4,8 yang disesuaikan dengan level

masing-masing variabel saat dilakukan pengukuran. Nilai akumulasi terendah

untuk parameter fisiologis adalah 12 sedangkan nilai akumulasi tertinggi adalah

akumulasi tertinggi 48. Semakin tinggi nilai yang didapat menunjukkan semakin

tinggi resiko bagi penderita tersebut.

Pembagian level dan nilai yang diberikan untuk masing-masing variabel

dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1. Nilai Fisiologis POSSUM

NILAI

1 2 4 8

Usia Cardiac sign Ro. Thorax Respiratory Ro. Thorax Tekanan darah sistolik Nadi SKG Hemoglobin

≤ 60

gagal jantung (-)

Sesak nafas (-)

110-130 50-80 15 13-16 61-70 terapi diuretic,

digoxin, anti angina

atau hipertensi

Sesak nafas saat

aktifitas

Mild COAD

100-109 atau 131-170

61-100 atau 40-49

12-14

11,5 – 12,9 atau 16,1–

17

≥ 71

udem perifer, terapi

warfarin

Borderline

cardiomegali

Sesak nafas terbatas

Moderate COAD

≥ 171 atau 90-99

101-120

9-11

10,0–11,4 atau

17,1 – 18,0

Peningkatan TVJ

Cardiomegali

Sesak nafas saat

istirahat (RR> 30)

Fibrosis atau

konsolidasi

≥ 121 atau ≤ 39

≤ 8

Lekosit Urea Natrium Kalium EKG 4.000-10.000

≤ 7,5

≥ 136

3,5 – 5,0

Normal

10.100 – 20.000 atau

3.100 – 4.000

7,6 – 10,0

131 – 135

3,2 – 3,4 atau 5,1 –

5,3

≥ 20.100 atau ≤ 3.000

10,1 – 15,0

126 – 130

2,9 – 3,1 atau 5,4 – 5,9

atrial fibrilasi

≥ 15,1

≤ 125

≤ 2,8 atau ≥ 6,0

abnormalitas irama

≥5 VES/mnt perubahan gelombang Q

atau ST/T

Tabel 2. nilai operatif POSSUM

NILAI

1 2 4 8

Beratnya operasi Prosedur Perdarahan Cairan intraperitoneum Keganasan Minor 1

≤ 100

tidak ada tidak ada Moderate 101-500 minor (cairan serous) primer Mayor 2 501-999 pus lokal meta KGB Mayor + > 2

≥ 1000

cairan usus,pus atau darah

Jenis operasi elektif resusitasi emergensi > 2 jam

atau operasi < 24 jam setelah MRS

Emergensi < 2 jam

Dari tabel nilai operatif diatas kompleksitas atau beratnya operasi dibagi atas

minor, moderate/intermediate, mayor dan mayor +.

Adapun yang termasuk operasi dengan kategori minor antara lain :

- Tindakan dengan anestesi lokal

- Hernia tanpa komplikasi

- Varicose vena

- Bedah perianal minor

- Bedah scrotum

- Eksisi lesi subkutaneous

Yang termasuk operasi dengan kategori moderate/intermediate :

- Open cholecystectomi

- Laparoscopic cholecystectomi

- Appendectomi

- Eksisi lesi yang memerlukan graft

- Amputasi minor

- Lobectomi thyroid

- Mastectomi

Yang termasuk operasi dengan kategori mayor :

- laparotomi dan reseksi usus halus

- reseksi colon

- amputasi mayor

- operasi vascular non aorta

- cholecystectomi dgn eksplorasi CBD

- total thyroidectomi

Yang termasuk operasi dengan kategori mayor + :

- abdominoperineal resection

- operasi aorta

- whipple resection

- oesophagogastrectomi

- reseksi liver

- radical total gastrectomi

Total nilai fisiologis dan nilai operatif tersebut kemudian dimasukkan

kedalam perhitungan matematis untuk menghitung prediksi angka mortalitas dan

morbiditasnya.

Formula prediksi angka kesakitan POSSUM :

Formula prediksi angka kematian POSSUM :

Log e [R1/(1-R1)] = -7,04 + (0,13 X skor fisiologis) + (0,16 X skor operatif)

Angka prediksi yang digunakan untuk memprediksi jumlah kematian adalah

berupa angka kumulatif dimana nilai rata rata (mean) predicted mortality rate dari penderita dikalikan jumlah penderita yang diteliti sehingga akhirnya didapatkan

angka prediksi kematian kumulatif (Expected death). Angka tersebut kemudian

dibandingkan dengan angka kematian yang sebenarnya dari kelompok penderita

(Observed Death). Akhirnya yang didapatkan adalah angka Observed death to Expected death Ratio (O/E Ratio). Bila didapatkan O/E Rasio sama dengan 1 artinya jumlah penderita yang diprediksi meninggal dengan jumlah penderita yang

sebenarnya meninggal adalah sama. Apabila rasio tersebut kurang dari 1 artinya

jumlah penderita yang diprediksi meninggal lebih banyak dari jumlah penderita

yang sebenarnya meninggal, sebaliknya bila rasionya lebih dari 1 artinya jumlah

penderita yang diprediksi meninggal lebih sedikit dari yang sebenarnya

meninggal.

Pada penelitian ini yang dimaksudkan dengan morbiditas adalah :

1. Perdarahan luka : hematoma lokal yang membutuhkan tindakan evakuasi.

2. Perdarahan dalam : perdarahan pasca operasi yang membutuhkan tindakan

eksplorasi ulang.

3. Infeksi saluran nafas : produksi sputum purulen dengan kultur bakteri positif,

dengan atau tanpa perubahan gambaran foto dada atau deman, atau adanya

4. Infeksi luka : selulitis pada luka atau timbul eksudat purulen.

5. Infeksi saluran kemih : adanya >105 bakteri/ml urin dengan dijumpai sel darah

putih pada urin yang sebelumnya bebas kuman.

6. Infeksi dalam : adanya infeksi di dalam abdomen yang dikonfirmasi secara

klinis dan radiologis.

7. Septikemia : kultur darah positif.

8. Demam yang tidak diketahui penyebab : setiap suhu >37oC setelah 24 jam

pasca operasi, tanpa diketahui penyebab yang nyata.

9. Luka terbuka : luka akibat tindakan operasi baik luka yang dangkal atau luka

yang dalam.

10.Trombosis vena dalam dan emboli paru : ketika dicurigai, konfirmasi secara

radiologis dengan venografi atau ventilasi/perfusi scanning, atau di diagnosa

pasca kematian.

11.Gagal jantung : gejala atau tanda dari ventrikel kiri atau gagal jantung

kongesti (berubah dari sebelum operasi).

12.Gangguan fungsi ginjal : ditentukan dengan peningkatan ureum darah >5

mmol/l dari sebelum operasi.

13.Hipotensi : penurunan tekanan sistolik dibawah 90 mmHg setelah 2 jam pasca

operasi yang ditentukan oleh alat spigmomanometer atau dari hasil

pengukuran alat transduksi tekanan arteri.

14.Gagal nafas : kesulitan bernafas yang membutuhkan ventilasi gawat darurat.

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu studi cohort-prospektif untuk mengetahui

prediksi angka kesakitan dan angka kematian pada tindakan laparotomi

emergensi.

3.2. Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Tempat Pendidikan FK USU.

3.3. Objek Penelitian

• Sampel

Seluruh penderita yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit

Tempat Pendidikan FK USU yang terindikasikan untuk dilakukan

tindakan laparotomi emergensi

• kriteria inklusi

- Usia lebih atau sama dengan 14 tahun.

- Ada indikasi dilakukan tindakan laparotomi emergensi

- Tindakan laparotomi emergensi dan relaparotomi dilakukan di kamar

• kriteria eksklusi

- Kasus laparotomi emergensi dengan kelainan primer non digestif dan

pasca laparotomi yang tidak dilakukan di Rumah Sakit Tempat

Pendidikan FK USU.

- Penderita pulang atas permintaan sendiri sebelum diperbolehkan

pulang oleh dokter.

3.4. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan selama 6 (enam) bulan.

3.5. Batasan Operasional

a. Laparatomi adalah tindakan operasi membuka peritoneum melalui insisi

mediana.

b. Laparotomi dilakukan oleh Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis

(PPDS) Ilmu Bedah dengan bantuan/konsultasi dengan konsultan Bedah

Digestif.

c. Laparotomi Emergensi adalah laparotomi yang dikerjakan kurang dari 24

jam setelah diagnosa ditegakkan.

d. Kematian pasca laparotomi adalah kematian penderita dalam waktu kurang

dari 30 hari setelah menjalani operasi.

e. Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan menggunakan alat automatis di

f. Kesimpulan pemeriksaan elektrokardiografi ditentukan setidaknya oleh

peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam yang telah melewati divisi kardiologi

atau peserta PPDS Kardiologi .

g. Kesimpulan hasil pemeriksaan foto dada ditentukan setidaknya oleh peserta

PPDS Ilmu Penyakit Dalam yang telah melewati divisi kardiologi dan

pulmonologi.

3.6. Pelaksanaan Penelitian

Subjek yang memenuhi kriteria sampel seperti tersebut diatas diambil data

klinis, data laboratorium, data pemeriksaan penunjang dan data intra operatif

kemudian dimasukkan ke dalam lembar penelitian untuk dilakukan penghitungan

nilai fisiologis dan nilai operatifnya. Nilai fisiologis yang dimasukkan sebagai

data penelitian adalah yang didapat sesaat sebelum dilakukan operasi, pasca

operasi dipantau perkembangan penderita, dinilai keadaan saat penderita pulang

apakah meninggal atau hidup dan dicatat dalam lembar penelitian.

3.7. Alur Penelitian

MORTALITAS EKSKLUSI

MORBIDITAS OPERASI

SAMPEL POPULASI

3.8. Analisa Data

Pengolahan data secara manual meliputi tahap pengumpulan data dan

tabulasi data. Penghitungan prediksi angka morbiditas dan angka mortalitas

dengan menggunakan program komputer metode access 97 for POSSUM Scoring

sedangkan untuk melihat hubungan hasil prediksi dan observasi dilakukan dengan

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Selama kurun waktu September 2008 sampai Desember 2008 didapat

sejumlah 71 kasus dengan 21 kasus (29,58%) morbiditas dan 13 kasus (18,31%)

mortalitas. Dalam hal lama rawat inap yaitu minimum 3 hari dan maksimum 30

hari dengan rerata lama rawat inap adalah 11,97 hari dan deviasi standarnya 7,71.

Berdasarkan kausa atau indikasi tindakan laparotomi emergensi terbanyak

disebabkan appendix perforasi sebanyak 19 kasus atau 26,03% seperti terlihat

pada tabel 1.

Tabel 1: Distribusi Kausa Laparotomi Emergensi

Kausa Jumlah Kasus %

Appendix Perforasi 19 26,76

Gaster perforasi 12 16,90

Trauma Tumpul Abdomen 8 11,27

Keganasan 6 8,45

Hollow Organ Perforasi 6 8,45

Lain – lain 20 28,17

Berdasarkan kelompok umur, pasien termuda adalah 14 tahun dan tertua

adalah 77 tahun dengan rerata umur 41,70 tahun dan deviasi standar 17,58. Secara

lebih rinci dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 2: Distribusi Umur pada Mortalitas dan Morbiditas Jumlah

Kasus

Kasus Mortalitas

Kasus Morbiditas Kelompok

Umur (tahun)

Rerata ± SD

N % N % N %

< 15 14,00 ± 0,00 1 1,40 0 0,00 1 4,80

15 – 24 19,69 ± 2,94 16 22,5 2 15,4 2 9,50

25 – 34 29,60 ± 2,50 9 12,7 1 7,70 5 23,80

35 – 44 39,17 ± 3,04 13 18,3 0 0,00 5 23,80

45 – 54 50,00 ± 3,54 13 18,3 3 23,1 3 14,30

55 – 64 59,75 ± 3,14 12 16,9 4 30,8 4 19,00

65 – 74 70,33 ± 3,01 6 8,50 3 23,1 1 4,80

> 75 77,00 ± 0,00 1 1,40 0 0,00 0 0,00

Total 41,70 ± 17,58 71 100 13 100 21 100

Sumber: Data Diolah

Terkait dengan masalah jenis kelamin pasien yang terobservasi, secara

Jumlah Kasus Kasus Mortalitas Kasus Morbiditas Jenis Kelamin

N % N % N %

Laki-laki 50 70,4 10 76,9 13 61,90

Perempuan 21 29,5 3 23,1 8 29,60

Total 71 100 13 100 21 100

Sumber: Data Diolah

Mortalitas menurut POSSUM (estimated mortality = E) berkisar antara

7,80% hingga 93,20% dengan besarnya rerata 51,19% (deviasi standarnya

22,81%). Sedangkan kenyataan mati(observed mortality = O) pada penelitian ada

13 kasus. Kondisi ini dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 4: Proporsi Mortalitas Menurut POSSUM

Prosentase

Prediksi Mati

(E)

Jumlah Kasus

Jumlah Mati

Kenyataan Mati

(O)

O/E

0,00 – 10,00 0,0780 1 0 0 0

10,01 – 20,00 0,1697 3 0 0 0

20,01 – 30,00 0,2483 11 0 0 0

30,01 – 40,00 0,3503 12 0 0 0

40,01 – 50,00 0,4443 9 0 0 0

50,01 – 60,00 0,5513 10 0 0 0

70,01 – 80,00 0,7546 5 3 0,6000 0,7951

80,01 – 90,00 0,8489 8 7 0,8750 1,0307

90,01 – 100,0 0,9160 3 3 1,0000 1,0917

Total 0,5119 71 13 0,1830 0,3575

r = 0,683 ; p = 0,000

Morbiditas menurut POSSUM (estimated morbidity = E) berkisar antara

9,60% hingga 95,55% dengan besarnya rerata 76,14% (deviasi standarnya

18,84%). Sedangkan kenyataan kesakitan (observed morbidity = O) pada

penelitian ada 21 kasus, dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5: Proporsi Morbiditas Menurut POSSUM

Prosentase

Prediksi Morbid

(E)

Jumlah Kasus

Jumlah Morbid

Kenyataan Morbid

(O)

O/E

0,00 – 10,00 0,0960 1 0 0 0

10,01 – 20,00 0,0000 0 0 0 0

20,01 – 30,00 0,2400 1 0 0 0

30,01 – 40,00 0,3990 1 0 0 0

40,01 – 50,00 0,4310 2 0 0 0

50,01 – 60,00 0,5406 7 0 0 0

80,01 – 90,00 0,8838 20 6 0,3000 0,3394

90,01 – 100,0 0,9555 15 12 0,8000 0,8373

Total 0,7614 71 21 0,2958 0,3885

r = 0,519 ; p = 0,000

4.2 PEMBAHASAN

Berdasar dekade kelompok umur pasien (tabel 2), terlihat bahwa kasus yang

tertinggi berada di dekade kelompok umur kedua yaitu kelompok umur yang

berkisar antara 15 hingga 24 tahun dengan rerata 19,69 tahun dan deviasi standar

2,94. Pada penelitian ini dari 71 kasus dijumpai 21 kasus (29,58%) morbiditas dan

13 kasus (18,31%) mortalitas, dimana kasus kematian tertinggi pada penelitian ini

terjadi pada dekade kelompok umur keenam yaitu berkisar pada umur 55 – 64

tahun sebanyak 4 kasus atau 30,80%. Sedangkan pada kasus morbiditas, tingkat

kesakitan tertinggi terjadi pada dekade kelompok umur ketiga dan keempat yaitu

berkisar pada umur 25 – 44 tahun sebanyak masing-masing 5 kasus di setiap

dekade atau 23,80%. Hasil penelitian ini adalah sama dengan yang dilakukan oleh

Alibasah, 2004 yang menemukan bahwa kasus yang tertinggi juga ada di kisaran

kelompok umur 15 hingga 24 tahun.

Penelitian ini mengobservasi pasien laki-laki sebanyak 50 orang (70,4%)

dan perempuan sebesar 29,5% atau 21 pasien. Secara keseluruhan, pada kasus

mortalitas, tingkat kematian pasien terobservasi berdasar jenis kelamin adalah

kelamin perempuan (3 orang pasien). Sedangkan pada kasus morbiditas, tingkat

kesakitan pasien adalah 61,90% untuk jenis kelamin laki-laki (13 orang pasien)

dan 29,60 % untuk jenis kelamin perempuan (8 orang pasien).

Dari tabel 4 di atas, kematian yang muncul untuk pertama kalinya ada di

rentang persentase estimasi kematian POSSUM 70,01 hingga 80,00 dengan nilai

minimum 71,70%, nilai maksimum 78,90%, dan nilai rerata adalah 0,7456 atau

75,46%. Pada penelitian ini, proporsi O/E mortalitas POSSUM sebesar 0,3575.

Oleh karena besarnya nilai O/E mortalitas POSSUM lebih kecil dibanding 1,

maka hal ini berarti jumlah penderita yang diprediksi meninggal, lebih banyak

dibanding jumlah penderita yang sebenarnya meninggal. Hasil penelitian ini,

mendekati hasil penelitian retrospektif Whiteley, 1996 dan hasil penelitian

retrospektif oleh Prytherch et al, 1998 dengan nilai O/E sebesar 0,4. Sementara

penelitian prospektif Mohil, 2004 mendapatkan O/E POSSUM sebesar 0,62 dan

penelitian prospektif Yii, 2002 yang menemukan O/E POSSUM sebesar 0,58.

Terhadap hubungan antara POSSUM dan mortalitas, berdasar hasil

perhitungan menunjukan terdapat hubungan positif bermakna yang dibuktikan

dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p = 0,000). Sedangkan kekuatan

hubungan antara POSSUM dan mortalitas adalah sebesar 0,683 (r = 0,683).

Berdasar pada tabel 5 di atas, kesakitan yang muncul untuk pertama

kalinya ada di rentang persentase estimasi kesakitan POSSUM 60,01 hingga 70,00

dengan nilai minimum 61,30%, nilai maksimum 69,90 %, dan nilai rerata adalah

maka hal ini berarti jumlah penderita yang diprediksi kesakitan, lebih banyak

dibanding jumlah penderita yang sebenarnya kesakitan. Terhadap hubungan

antara POSSUM dan morbiditas, berdasar hasil perhitungan menunjukan terdapat

hubungan positif bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi

0,000 (p = 0,000). Sedangkan kekuatan hubungan antara POSSUM dan

morbiditas adalah sebesar 0,519 (r = 0,519). Hasil ini memberikan simpulan

bahwa penggunaan metode POSSUM adalah baik untuk memprediksi angka

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Pada penelitian ini dapat di simpulkan :

5.1.1. Hubungan antara POSSUM dan mortalitas menunjukkan hubungan positif

bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p =

0,000) dan kekuatan hubungan antara POSSUM dan mortalitas adalah

sebesar 0,683 (r = 0,683).

5.1.2. Hubungan antara POSSUM dan morbiditas menunjukan hubungan positif

bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p =

0,000) dan kekuatan hubungan antara POSSUM dan morbiditas adalah

sebesar 0,519 (r = 0,519).

5.1.3. Sistem skoring POSSUM dapat dipertimbangkan untuk diterapkan sebagai

prediksi morbiditas dan mortalitas pada pasien yang menjalani laparotomi

emergensi.

5.2. Saran

5.2.1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah pasien yang lebih

banyak dan dari kasus-kasus bedah lainnya.

5.2.2. POSSUM sebagai salah satu sistem skoring dalam memprediksi

DAFTAR PUSTAKA

Alibasah S, Sistem skoring trauma, Kolegium Ilmu Bedah Indonesia, Komisi

Trauma IKABI, Defenitive Surgical Trauma Care, Jakarta, 2004.

Bollschweiler, etc, Evaluation of POSSUM scoring system in patients with gastric

cancer undergoing D2-gastrectomy, BMC Surgery, 2005, 5:8.

Copeland GP, Jones D, Walters M, POSSUM : a scoring system for surgical

audit, British Journal of Surgery, 1991, 78, 356-360.

Copeland GP, The POSSUM system of surgical audit, Arch Surg, 2002, 137.

Gopashetty M, Rodriques G, Reddy SK, Shenoy G, Evaluation of P-POSSUM

mortality predictor equation and its use as a tool in surgical audit, The

International Journal Surgery, Vol 5, No.1, 2003

Hatibie JM, Penerapan sistim scoring POSSUM dan P-POSSUM pada pasien

laparotomi emergensi, Departemen Bedah FKUI/RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo, Jakarta, 2005.

Jones H, Cossart L, Risk Scoring in surgical patients, British Journal of Surgery,

Mohil RS, etc, POSSUM and P-POSSUM for risk adjusted audit of patient

undergoing emergency laparotomy, British Journal of Surgery, 2004, 91(4) :

500-3.

Neray, Heather, Earn Shaw,The Physiological and Operative Severity Score for

the enumeration of Mortality and Morbidity, British Journal Surgery, 2003,

90, 157-65.

Pramugyono, Penerapan POSSUM/P-POSSUM pada pasien trauma abdomen

yang dilakukan laparotomi eksplorasi, Bagian Ilmu Bedah FK UGM/RSUP

Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2004.

Pratt W, etc, POSSUM accurately predicts morbidity for pancreatic resection,

Surgery, 2008, 143, 8-19.

Prytherch DR, etc, POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality,

Br J Surg, 1996, 85:812-5.

Salomon JA, et al, Blunt abdominal trauma,

www.emedicine.com/emerg/topics.htm

Vollmer, Jr, etc, Quality assessment in high-acuity surgery, Arch surg, 2007,

142:371-80.

Wakabayashi, etc, Validation of risk assessment scoring systems for an audit of

elective surgery for gastrointestinal cancer in elderly patients: An audit,

International Journal of Surgery, 2007, 5(5), 323-27.

Whitely MS, etc, An evaluation of the POSSUM surgical scoring system, Br J

Surg,

1996, 83:812-815.

Widodo SK, Kuning, Probability survival for multiple trauma patient in

emergency room sanglah hospital with TRISS Methode, PIT IKABI XIII,

Jogjakarta, 2001

Yii MK, Ng KJ, Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM scoring system in

LAMPIRAN I

STATUS PENELITIAN

1. NO :

2. NAMA :

3. UMUR :

4. JENIS KELAMIN :

5. STATUS :

6. PEKERJAAN :

7. ALAMAT :

8. NO. TELP/HP :

9. NO. MR :

10. TANGGAL MASUK :

11. TANGGAL OPERASI :

12. TANGGAL KELUAR :

13. DIAGNOSA :

14. STATUS KARDIOLOGIS :

15. EKG :

16.STATUS RESPIRASI :

17.TEKANAN DARAH SISTOLIK :

21.JUMLAH LEKOSIT :

22.UREA :

23.NATRIUM :

24.KALIUM :

25.KOMPLEKSITAS OPERASI :

26.BANYAKNYA PROSEDUR

INTRA OPERATIF :

27.PERDARAHAN :

28.CAIRAN INTRA PERITONEUM :

29.KEGANASAN :

30.JENIS PEMBEDAHAN :

31.LAMA RAWATAN :

32.KONDISI PERAWATAN :

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Pada penelitian ini dapat di simpulkan :

5.1.1. Hubungan antara POSSUM dan mortalitas menunjukkan hubungan positif bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p = 0,000) dan kekuatan hubungan antara POSSUM dan mortalitas adalah sebesar 0,683 (r = 0,683).

5.1.2. Hubungan antara POSSUM dan morbiditas menunjukan hubungan positif bermakna yang dibuktikan dengan besarnya nilai signifikansi 0,000 (p = 0,000) dan kekuatan hubungan antara POSSUM dan morbiditas adalah sebesar 0,519 (r = 0,519).

5.1.3. Sistem skoring POSSUM dapat dipertimbangkan untuk diterapkan sebagai prediksi morbiditas dan mortalitas pada pasien yang menjalani laparotomi emergensi.

5.2. Saran

5.2.1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah pasien yang lebih banyak dan dari kasus-kasus bedah lainnya.

5.2.2. POSSUM sebagai salah satu sistem skoring dalam memprediksi

morbiditas dan mortalitas pasien perlu dipertimbangkan untuk diterapkan sebagai audit bedah di Rumah Sakit Tempat Pendidikan FK USU.

DAFTAR PUSTAKA

Alibasah S, Sistem skoring trauma, Kolegium Ilmu Bedah Indonesia, Komisi Trauma IKABI, Defenitive Surgical Trauma Care, Jakarta, 2004.

Bollschweiler, etc, Evaluation of POSSUM scoring system in patients with gastric cancer undergoing D2-gastrectomy, BMC Surgery, 2005, 5:8.

Copeland GP, Jones D, Walters M, POSSUM : a scoring system for surgical audit, British Journal of Surgery, 1991, 78, 356-360.

Copeland GP, The POSSUM system of surgical audit, Arch Surg, 2002, 137.

Gopashetty M, Rodriques G, Reddy SK, Shenoy G, Evaluation of P-POSSUM mortality predictor equation and its use as a tool in surgical audit, The International Journal Surgery, Vol 5, No.1, 2003

Hatibie JM, Penerapan sistim scoring POSSUM dan P-POSSUM pada pasien laparotomi emergensi, Departemen Bedah FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 2005.

Jones H, Cossart L, Risk Scoring in surgical patients, British Journal of Surgery, 1999, 86, 149-157.

Mohil RS, etc, POSSUM and P-POSSUM for risk adjusted audit of patient undergoing emergency laparotomy, British Journal of Surgery, 2004, 91(4) : 500-3.

Neray, Heather, Earn Shaw,The Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity, British Journal Surgery, 2003, 90, 157-65.

Pramugyono, Penerapan POSSUM/P-POSSUM pada pasien trauma abdomen yang dilakukan laparotomi eksplorasi, Bagian Ilmu Bedah FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2004.

Pratt W, etc, POSSUM accurately predicts morbidity for pancreatic resection, Surgery, 2008, 143, 8-19.

Prytherch DR, etc, POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality, Br J Surg, 1996, 85:812-5.

Salomon JA, et al, Blunt abdominal trauma,

www.emedicine.com/emerg/topics.htm

Smith Jason, Tekkis Paris, Back ground information on Risk Prediction in Surgery, www.riskprediction.org.uk.htm.

Vollmer, Jr, etc, Quality assessment in high-acuity surgery, Arch surg, 2007, 142:371-80.

Wakabayashi, etc, Validation of risk assessment scoring systems for an audit of elective surgery for gastrointestinal cancer in elderly patients: An audit, International Journal of Surgery, 2007, 5(5), 323-27.

Whitely MS, etc, An evaluation of the POSSUM surgical scoring system, Br J Surg,

1996, 83:812-815.

Widodo SK, Kuning, Probability survival for multiple trauma patient in emergency room sanglah hospital with TRISS Methode, PIT IKABI XIII, Jogjakarta, 2001

Yii MK, Ng KJ, Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM scoring system in a developing country, Br J Surg, 2002, 89:110-3

LAMPIRAN I

STATUS PENELITIAN

1. NO :

2. NAMA :

3. UMUR :

4. JENIS KELAMIN :

5. STATUS :

6. PEKERJAAN :

7. ALAMAT :

8. NO. TELP/HP :

9. NO. MR :

10. TANGGAL MASUK :

11. TANGGAL OPERASI :

12. TANGGAL KELUAR :

13. DIAGNOSA :

14. STATUS KARDIOLOGIS :

15. EKG :

16.STATUS RESPIRASI :

17.TEKANAN DARAH SISTOLIK :

18.NADI :

19.SKALA KOMA GLASGOW :

21.JUMLAH LEKOSIT :

22.UREA :

23.NATRIUM :

24.KALIUM :

25.KOMPLEKSITAS OPERASI :

26.BANYAKNYA PROSEDUR

INTRA OPERATIF :

27.PERDARAHAN :

28.CAIRAN INTRA PERITONEUM :

29.KEGANASAN :

30.JENIS PEMBEDAHAN :

31.LAMA RAWATAN :

32.KONDISI PERAWATAN :