36 e.
Perintis Kemerdekaan; f.
Janda, duda atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan
g. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan e yang
membayar iuran.
2.5.3. Pendaftaran Menjadi Peserta
Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan dapat dilakukan secara kolektif maupun perorangan, dengan ketentuan sebagai berikut :
I. Pekerja Penerima Upah
A. Pendaftaran secara kolektif :
a. Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta
melampirkan Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing- masing 1 satu lembar.
b. Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk
format data yang disepakati. B.
Pendaftaran secara perorangan : Pemberi Kerja Penyelenggara Negara, terdiri dari :
1. Pejabat Negara : Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dilampiri
dengan pas foto berwarna terbaru masing-masing 1 lembar ukuran 3 cm x 4 cm kecuali bagi anak usia balita, serta menunjukkanmemperlihatkan
dokumen sebagai berikut : a.
Aslifoto copy petikan SK Penetapan sebagai pejabat negara yang dilegalisasi;
b. Aslifoto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;
Universitas Sumatera Utara
37 c.
Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakan KTP elektronik; d.
Aslifoto KP4 yang dilegalisasi; e.
Foto copy surat nikah; f.
Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lahirSK pengadilan negeri untuk anak angkat;
g. Surat Keterangan dari sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia
lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun. 2.
Pegawai Negeri Sipil; Mengisi Formulir Daftar Isian Peerta FDIP yang tanda tangani oleh pimpinan unit kerja dan stempel unit kerja. Daftar
Isian Peserta dilampiri dengan pas foto terbaru masing-masing 1 satu lembar ukuran 3 cm x 4 cm kecuali bagi anak usia balita; serta
menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut : a.
Aslifoto copy SK PNS terakhir; b.
Aslifoto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan kerja; c.
Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakan KTP elektronik; d.
Aslifoto copy KP4 yang dilegalisasi; e.
Foto copy surat nikah; f.
Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lahirSK Pengadilan Negeri untuk satu anak angkat yang ditanggung;
g. Surat keteragan dari sekolahperguruan tinggi bagi anak usia dari 21
tahun sampai dengan usia 25 tahun. 3.
Pegawai Negeri Sipil yang dipekerjakan pada BUMNBUMD; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP yang ditanda tangani oleh pimpinan
unit kerjadan stempel unit kerja. Daftar isian peserta dilampiri dengan
Universitas Sumatera Utara
38 pas foto terbaru masing-masing 1 satu lembar ukuran 3 cm x 4 cm
kecuali bagi anak usia balita; serta menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Aslifoto copy SK PNS yang dipekerjakan pada BUMNBUMD;
b. Aslifoto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;
c. Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakan KTP elektronik;
d. Foto copy surat nikah;
e. Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lahirSK Pengadilan
Negeri untuk anak angkat; f.
Surat keteragan dari sekolahperguruan tinggi bagi anak usia dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun.
4. Anggota TNI dan Polri; Mengisi formulir Daftar Isian Peserta FDIP
dengan melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 satu lembar ukuran
3 cm
x 4cm
kecuali bagi
anak usia
balita menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Aslifoto copy SK kepangkatan terakhir;
b. Aslifoto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;
c. Aslifoto copy KU yang dilegalisasi;
d. Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakan KTP elektronik;
e. Foto copy surat nikah;
f. Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lairSK Pengadilan
Negeri untuk anak satu angkat yang ditanggung; g.
Surat keterangan dari sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan uasia 25 tahun.
Universitas Sumatera Utara
39 5.
Pejabat Negara Non Pegawai Negeri Presiden, Menteri, Gubernur, BupatiWkl Bupati, WalikotaWakil Walikota, DPR, DPD, DPRD;
Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dengan melampirkan pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 lembar
kecuali bagi anak usia balita serta menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Aslifoto copy SK pengangkatan sebagai pejabat Negara;
b. Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakan KTP elektronik;
c. Foto copy surat nikah;
d. Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lahirSK Pengadilan
Negeri untuk anak angkat; e.
Surat keterangan dari sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun.
6. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; Mengisi Formulir Daftar Isian
FDIP dengan melampirkan pas foto berwarna tervaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 satu lembar kecuali bagi anak usia balita serta
menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut : a.
Aslifoto copy SK Pengangkatan dari Kementerian lembaga; b.
Aslifoto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja; c.
Foto copy KTP diutamakan KTP elektronik; d.
Foto copy surat nikah; foto copy akte kelahiransurat keterangan lahirSK Pengadilan Negeri untuk anak angkat;
e. Surat keterangan dari sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia
lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun.
Universitas Sumatera Utara
40 7.
Pegawai swastaBadan UsahaBadan lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian FDIP dengan melampirkan pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm
x 4 cm masing-masing 1 satu lembar kecuali bagi anak usia balita serta menunjukkanmemperlihatka dokumen sebagai berikut :
a. Bukti diri sebagai Tenaga Kerja karyawan aktif pada perusahaan;
b. Perjanjian KerjaSK pengangkatan sebagai pegawai;
c. Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakan KTP elektronik;
d. Bukti potongan iuran Jaminan Kesehatan;
e. Foto copy surat nikah;
f. Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lahirSK Pengadilan
Negeri untuk anak angkat; g.
Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal SementaraTetap KITASKITAP.
II. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
A. Pendaftaran secara kolektif :
1. Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta
melampirkan Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing- masing 1 satu lembar.
2. Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam betuk
format data yang disepakati.
Universitas Sumatera Utara
41 B.
Pendaftaran secara perorangan : 1.
Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja Mandiri; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP serta melampirkan pas foto terbaru masing-
masing 1 satu lembar ukuran 3 cm x 4 cm kecuali bagi anak usia balita serta menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP diutamakn KTP elektronik;
b. Foto copy surat nikah;
c. Foto copy akte kelahiran anaksurat keterangan lahir menjadi
tangungan; d.
Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal SementaraTetap KITASKITAP.
2. Kelompok PaguyubankoperasiAsosiasi; Mengisi Fomulir Daftar Isisan
Peserta FDIP dengan melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 satu lembar ukuran 3 cm x 4 cm kecuali bagi anak usia balita, serta
menunjukkanmemperlihatkan dokumen sebagai berikut : a.
Aslifoto copy Kartu Kleuarg dan KTP diutamakan KTP elektronik; b.
Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal SementaraTetap KITASKITAP.
III. BUKAN PEKERJA
A. Pendaftaran secara kolektif
Jumlah anggota kelompok minimal 2 dua anggota; Mengisi dan menyerahkan Formuir Daftar Isian Peserta serta
melampirkan Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing- masing 1 satu lembar.
Universitas Sumatera Utara
42 Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk
format data yang disepakati. B.
Pendaftaran secara perorangan : 1
Investor; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dan melampirkan Pas Foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu
lembar, dengan menunjukkanmemperlihatkan : a
Aslifoto copy Kartu KeluargaKTP b
Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal SementaraTetap KITASKITAP.
2 Pemberi Kerja; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dan
melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu lembar, dengan menunjukkanmemperlihatkan:
a Aslifoto copy Kartu KeluargaKTP
b Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal SementaraTetap
KITASKITAP. 3
Penerima Pensiun : Penerima Pensiun PNS; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
FDIP serta melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu lembar, dengan menunjukkanmemperlihatkan :
a Aslifoto copy Kartu KeluargaKTP;
b Fotocopy surat tanda bukti penerima pensiun atau Kartu tanda
peserta ASABRI; c
Fotocopy surat nikah;
Universitas Sumatera Utara
43 d
Fotocopy akte kelahiran anakketerangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat;
e Surat keterangan sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia
lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun. Perintis Kemerdekaan; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
FDIP dan melampiri pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu lembar dengan menunjukkanmemperlihatkan:
a Aslifoto copy Kartu KeluargaKTP;
b SKEP Perintis Kemerdekaan;
c Fotocopy surat nikah
d Fotocopy akte kelahiran anakketerangan lahir,surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak angkat; e
Surat keterangan sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun.
Veteran; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1
satu lembar dengan menunjukkanmemperlihatkan : a
Aslifoto copy Kartu KleuargaKTP; b
Aslifoto copy piagam petikan SK Pengesahan Gelar Kehormatan Veteran RI;
c Fotocopy surat nikah;
d Fotocopy akte kelahiran anakketerangan lahir, surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak angkat;
Universitas Sumatera Utara
44 e
Surat keterangan sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun.
Penerima Program Pensiun Badan UsahaBadan Lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dan melampirkan pas foto
terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu lembar dengan menunjukkanmemperlihatkan aslifoto copy Kartu Keluarga dan
KTP. JandaDudaAnak YatimAnak Piatu dan Anak Yatim Piatu dari
Penerima Pensiun PNSTNIPolriPejabat NegaraVeteranPerintis Kemerdekaan; dengan ketentuan mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta FDIP dan melampiri pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu lembar denagn menunjukkanmemperlihatkan :
a Aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP;
b Surat Keputusan JandaDudaAnak YatimAnak Piatu dan Anak
Yatim Piatu; c
Fotocopy akte kelahiran anakketerangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat;
d Surat keterangan sekolahperguruan tinggi bagi anak berusia
lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun. 4
Pekerja informal; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 satu
lembar dnegan menunjukkanmemperlihatkan aslifoto copy Kartu Keluarga dan KTP.
Universitas Sumatera Utara
45 Anggota Keluarga Lain
Anggota Keluarga lain dapat diikutsertakan dengan ketentuan : membayar iuran, mengisi Formulir Daftar Isian Peserta FDIP dan
melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 satu lembar dengan menunjukkanmemperlihatkan aslifoto copy Kartu
Keluarga dan KTP dan bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal SementaraTetap KITASKITAP.
2.5.4. Mekanisme Pendaftaran BPJS Kesehatan
