ADA KORELASI ANTARA INFEKSI SALURAN KEMIH DENGAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK PADA BAYI DI RSUP SANGLAH DENPASAR.

TESIS

ADA KORELASI ANTARA INFEKSI SALURAN

KEMIH DENGAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK

PADA BAYI DI RSUP SANGLAH DENPASAR

ARTAWAN NIM 1114018106

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

ADA KORELASI ANTARA INFEKSI SALURAN

KEMIH DENGAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK

PADA BAYI DI RSUP SANGLAH DENPASAR

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

ARTAWAN NIM 1114018106

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 7 MARET 2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. IGN Sanjaya Putra, SH., Sp.A(K) dr.IGN Made Suwarba, Sp.A(K) NIP. 196512301997031001 NIP.196407221995101001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur Program Pascasarjana Program Pascasarjana Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K)

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 7 Maret 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No: 858/UN14.4/HK/2016 Tanggal 22 Februari 2016

Ketua : dr. IGN Sanjaya Putra, SH., Sp.A(K) Anggota :

1. Prof. Dr. dr. J. Alex Pangkahila, MSc.,Sp.And 2. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH.,Ph.D 3. Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK.,M.Kes 4. dr. IGN Made Suwarba, SpA(K)

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama : dr. Artawan NIM : 1114018106

Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine-Degree)

Judul : Ada korelasi antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis intrahepatik pada bayi di RSUP Sanglah Denpasar

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat.

Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No.17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar, 7 Maret 2016 Yang membuat pernyataan,

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan karunia-Nya maka tesis yang berjudul ”Ada korelasi antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis intrahepatik pada bayi di RSUP Sanglah Denpasar” dapat diselesaikan dengan baik.

Penulis mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada semua pihak yang sudah memberikan bimbingan, arahan, dorongan semangat, dan bantuan yang sangat berharga dalam penyusunan tesis ini. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT, yang telah memfasilitasi penulis dalam mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1) di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukkan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K), yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program studi ilmu biomedik (combined degree). Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program studi ilmu biomedik (combined degree).

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. A.A.A Saraswati, M.Kes, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar.

Penulis juga mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada Kepala Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah, dr. Bagus Ngurah Putu Arhana, Sp.A(K), yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis 1 (KPS PPDS-1) Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah, dr. Ketut Suarta, Sp.A(K), yang telah memberikan kesempatan, bimbingan, dan dukungan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar

Penulis juga mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada pembimbing tesis, dr. IGN Sanjaya Putra, SH., SpA (K) dan dr IGN Made Suwarba, Sp.A(K), yang senantiasa penuh dengan kesabaran untuk memberikan bimbingan, dukungan, dan arahan kepada penulis dalam penyusunan tesis ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik, serta penguji tesis: Prof. Dr. dr. J. Alex Pangkahila, MSc.,Sp.And, Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D, Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK.,M.Kes sebagai penguji yang sudah berkenan memberikan asupan dan bimbingan dalam penyusunan dan penulisan tesis ini.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh supervisor Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan, dorongan, semangat dan bantuan selama penulis menempuh pendidikan PPDS-1, seluruh staf Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala kekompakan dan bantuan yang diberikan selama penulis menempuh pendidikan PPDS-1 dan rekan sejawat PPDS-1 Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, atas dukungan, kerjasama, doa dan bantuan yang sangat baik selama masa pendidikan PPDS-1.

Terima kasih penulis ucapkan kepada keluarga, orangtua terkasih: I Made Tantra dan Ni Cening Rangi (alm), Mertua terkasih : dr. I Nyoman Sutedja yasa (alm) dan Dra. Nengah Wirawati, Istri tercinta dr. Ni Nyoman Wistya Tri Mayasari dan anakku tersayang I Gede Danendra Wedangga Arta Putra atas segala dukungan, kasih sayang, batuan yang tidak terhingga yang telah diberikan kepada penulis. Terima kasih penulis juga ucapkan kepada semua pihak, sahabat, rekan paramedis, bidan, staf tata usaha dan non paramedis yang tidak bisa penulis

sebutkan satu persatu, atas segala waktu, kasih dan dukungan yang telah diberikan kepada penulis selama menempuh pendidikan PPDS-1.

Penulis sangat menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis sangat mengharapkan saran dan masukan dari berbagai pihak, untuk lebih menyempurnakan tesis ini, sehingga tesis ini bisa bermanfaat untuk pendidikan kedokteran dan pelayanan kesehatan.

Denpasar, 14 Maret 2016

ABSTRAK

ADA KORELASI ANTARA INFEKSI SALURAN KEMIH DENGAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK

PADA BAYI DI RSUP SANGLAH DENPASAR

Kolestasis sampai saat ini masih merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak-anak. Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk ke dalam duodenum dalam jumlah yang normal. Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang berhubungan erat dengan terjadinya kolestasis intrahepatik pada bayi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis intrahepatik pada bayi yang dirawat di RSUP Sanglah, Denpasar.

Penelitian ini menggunakan desain potong lintang pada semua bayi yang terdiagnosis kolestasis yang dirawat inap di RSUP Sanglah. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium dan penelusuran infeksi saluran kemih dengan metode pengambilan sampel urin pancar tengah dan dilakukan analisis data dengan menggunakan program komputer SPSS 17.0.

Jumlah sampel yang dikumpulkan sebanyak 44 sampel, 38 (86,4%) sampel dengan kolestasis intrahepatik dan 6 (13,6%) sampel kolestasis ekstrahepatik. Didapatkan sebanyak 27 (72,9%) sampel kolestasis intrahepatik dengan infeksi saluran kemih. Analisis bivariat antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis dengan nilai P=0,006 dan r=0,407.

Simpulan penelitian ini adalah terdapat korelasi dengan kekuatan sedang antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis intrahepatal pada bayi yang dirawat di RSUP Sanglah, Denpasar

ABSTRACT

THERE IS CORRELATION BETWEEN URINARY TRACT INFECTION AND INTRAHEPATIC CHOLESTASIS AMONG INFANTS

IN SANGLAH HOSPITAL DENPASAR

Cholestasis is one of the most common gastrointestinal diseases in children. Cholestasis is a condition marked by obstruction of bile flow to duodenum. Urinary tract infection is one of several conditions that related to the incidence of intrahepatic cholestasis in infant. The aim of this study was to determine the correlation between urinary tract infection with intrahepatic cholestasis among infant in Sanglah hospital, Denpasar.

This was a cross sectional study which included all infant patients with diagnosis of cholestasis. Laboratory examinations performed in all subjects. Urinary tract infection was evaluated using mid stream urine samples. Analysis performed using software SPSS 17.0.

Total of 44 samples were included in analysis, 38 (86,4%) samples with intrahepatic cholestasis and 6 (13,6%) samples with extrahepatic cholestasis. Twenty seven patients (72,9%) with intrahepatic cholestasis were found to had urinary tract infection. Bivariate analysis showed a significant correlation between urinary tract infection and intrahepatic cholestasis (p=0.006, r=0.407).

This study concluded that there is a moderate correlation strength between urinary tract infection with intrahepatic cholestasis among infant in Sanglah hospital, Denpasar.

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ……….. i

PRASYARAT GELAR ... ii

LEMBAR PENGESAHAN ……….. iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ... v

UCAPAN TERIMA KASIH ... vi

ABSTRAK ... ix

ABSTRACT ... x

DAFTAR ISI ……….. xi

DAFTAR TABEL ………... xv

DAFTAR GAMBAR ………. xvi

DAFTAR SINGKATAN ……… xvii

DAFTAR LAMPIRAN ………. xix

BAB I PENDAHULUAN ………... 1

1.1 Latar Belakang……….. 1

1.2 Rumusan Masalah………. 3

1.3 Tujuan Penelitian……….. 3

1.4 Manfaat Penelitian……… 4

1.4.1 Manfaat akademis………... 4

1.4.2 Manfaat bidang pelayanan masyarakat………... 4

BAB II KAJIAN PUSTAKA ……… 5

2.1 Kolestasis………..,……….. 5

2.1.1 Definisi... ……….. 5

2.1.2 Epidemiologi ………... 5

2.1.3 Klasifikasi………... 6

2.1.4 Etiologi………... 8

2.1.5 Patogenesis ………... 8

2.1.6 Manifestasi klinis ………... 9

2.1.7 Diagnosis………... 10

2.1.7.1 Anamnesis………. 10

2.1.7.2 Pemeriksaan fisik……….. 10

2.1.7.3 Pemeriksaan penunjang……… 11

2.1.8 Penatalaksanaan…..……….… 15

2.1.8.1 Penatalaksanaan kausa………... 15

2.1.8.2 Penatalaksanaan suportif……….… 16

2.1.9 Prognosis ……… 17

2.2 Infeksi Saluran Kemih ……… 18

2.2.1 Definisi dan klasifikasi……… 18

2.2.2 Epidemiologi……….……… 19

2.2.3 Etiologi dan patogenesis……. ………... 19

2.2.4 Diagnosis……….. 22

2.2.4.1 Gejala dan tanda..………. 22

2.2.4.2 Pemeriksaan penunjang……… 23

2.2.5 Penatalaksanaan………... 27

BAB III KERANGKA PIKIR, KERANGKA KONSEP DAN

HIOPTESIS……….. 30

3.1 Kerangka Berpikir ……… 30

3.2 Kerangka Konsep ..………. 32

3.3 Hipotesis Penelitian……….. 32

BAB IV METODE PENELITIAN……….. 33

4.1 Rancangan Penelitian……… 33

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian………. 34

4.3 Penentuan Sumber Data………. 34

4.3.1 Populasi penelitian……….. 34

4.3.2 Sampel penelitian,,,……… 34

4.3.3 Besar sampel penelitian….. ………. 35

4.3.4 Teknik pengambilan sampel……….. 36

4.4 Variabel Penelitian……… 38

4.5 Definisi Operasional………. 38

4.6 Instrumen Penelitian………. 41

4.7 Prosedur Penelitian……… 41

4.8 Analisis Data.. ……….. 42

4.9 Etika Penelitian………. 43

4.10 Alur Penelitian... 44

BAB V HASIL PENELITIAN ... 45

5.1 Karakteristik Subyek……….. ... 45

5.2 Kejadian Infeksi Saluran Kemih………. 46

5.4 Analisis Bivariat………... 47

BAB VI PEMBAHASAN ... 48

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 55

7.1 Simpulan ... 55

7.2 Saran ... 55

DAFTAR PUSTAKA ………. 56

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Etiologi kolestasis………… ... 8

Tabel 2.2 Insiden ISK berdasarkan umur dan jenis kelamin... 19

Tabel 2.3 Agen penyebab infeksi saluran kemih... 20

Tabel 2.4 Gejala dan tanda pada bayi dan anak dengan ISK…………...… 23

Tabel 2.5 Diagnosis ISK dengan biakan urin………. 24

Tabel 2.6 Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan urinalisis tunggal atau kombinasi………... 25

Tabel 2.7 Obat antimikroba parenteral dalam pengobatan ISK……….…. 27

Tabel 2.8 Obat antimikroba oral dalam pengobatan ISK……….… 27

Tabel 5.1 Karakteristik subyek……….. 45

Tabel 5.2 Gambaran laboratorium subyek………. 46

Tabel 5.3 Subyek ISK dengan kolestasis……… 46

Tabel 5.4 Subyek dengan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik…… 47

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 3.1 Kerangka konsep…………. ... 32 Gambar 4.1 Rancangan penelitian...……….... 33 Gambar 4.2 Alur penelitian...……….... 44

DAFTAR SINGKATAN

SINGKATAN

AP : AlkalinePhosphatase

BAB : Buang Air Besar BAK : Buang Air Kecil

CDC ` : Centers for Disease Control

CMV : Cytomegalo Virus

DKK : Dan Kawan Kawan DL : Darah Lengkap

DMSA : Dimercaptosuccinic Acid

FT4 : Free T4

GGT : Gamma Glutamil Transpeptidase

HIV : Human Immunodeficiency Virus

IL : Inter Leukin

INR : International Normalized Ratio

ISK : Infeksi Saluran Kemih

IU : International Unit

KEP : Kekurangan Energi Protein

MCT : Medium Chain Triglyceride

NASPGHAN : North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

NICU : Neonatal Intensive Care Unit

PICU : Pediatric Intensive Care Unit

RNC : Radionuclear Cystography

RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase SPSS : Statistical Product and Service Solutions

TNF : Tumor Necrotizing Factor

TORCH : Toxoplasma Others Rubella Cytomegalo Herves

TSH : Thyroid Stimulating Hormone

U : Unit

USG : Ultrasonografi

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Surat Keterangan Kelaikan Etik…………..……… 60

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian... 61

Lampiran 3 Persetujuan Setelah Penjelasan ………. 62

Lampiran 4 Kuesioner Penelitian……….. 65

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Kolestasis sampai saat ini masih merupakan penyakit yang sering ditemukan pada bayi. Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk ke dalam duodenum dalam jumlah yang normal. Secara klinis, kolestasis dapat didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu dan kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh (Abrams dan Shulman, 2009; Arief, 2012).

Penyebab utama kolestasis adalah: obstruksi, infeksi, penyakit-penyakit metabolik atau genetik. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu ke dalam duodenum cukup banyak, sehingga sering menyebabkan kesukaran dalam menegakkan penyebab kolestasis. Jenis dan penyebab kolestasis pada pasien anak sangat penting untuk ditegakkan secepatnya, karena sangat berpengaruh terhadap cara pengobatan serta prognosis. Penelusuran penyebab kolestasis diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya yang cukup besar, sehingga hal ini bisa menjadi salah satu masalah yang sangat rumit untuk mendiagnosis jenis kolestasis (Feldman dan Sokol, 2013; Bhatia, 2014).

Kurang lebih 15% bayi baru lahir mengalami ikterus lebih dari dua minggu dan kolestasis ditemukan sebanyak 0,04-0,2%. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, diperoleh data insiden sebagai berikut: kolestasis + 1:2.500 kelahiran

hidup, atresia billier 1:19.065 kelahiran hidup dan sekitar 60-70% pasien dengan atresia bilier akan mengalami sirosis hepatis, yang akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas. Rasio atresia bilier pada bayi perempuan dan bayi laki-laki adalah 2:1 (Benchimol dkk., 2009; Tufano dkk., 2009).

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit infeksi yang berhubungan erat dengan terjadinya kolestasis intrahepatik pada bayi dan anak kecil. Bakteri penyebab ISK akan mengeluarkan endotoksin yang akan masuk ke dalam sistem sirkulasi pembuluh darah. Endotoksin yang dilepaskan dapat merangsang sintesis sitokin oleh makrofag (sel Kupffer), seperti: TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8 yang akan mengganggu fungsi hepatosit dan menyebabkan terjadinya kolestasis intrahepatik (Oswari, 2007).

Infeksi saluran kemih merupakan penyakit infeksi yang dapat dijumpai pada bayi, dengan angka kejadian berkisar antara 2-8%. Bayi laki-laki lebih sering mengalami ISK dibandingkan bayi perempuan saat umur dibawah enam bulan dan usia diatas enam bulan angka kejadian ISK lebih tinggi pada bayi perempuan. Berdasarkan penelitian terdahulu, apabila ditemukan bayi yang berusia antara dua bulan sampai dua tahun dengan demam yang penyebabnya tidak jelas, maka sekitar 5% penyebabnya adalah ISK (Epp dkk., 2010; Larcombe dkk., 2010).

Baku emas untuk mendiagnosis bayi dengan ISK adalah dengan ditemukannya pertumbuhan bakteri tertentu pada pemeriksaan biakan urin pasien. Pada tahun 1950-an, para ahli menetapkan bila ditemukan pertumbuhan bakteri lebih dari 100.000 koloni/ml urin segar, dengan metode urin porsi tengah dan lebih dari 10.000 koloni/ml dengan kateter, hasil tersebut sudah dapat digunakan

untuk mendiagnosis pasien dengan ISK. Apabila pengambilan sampel urin dilakukan dengan metode aspirasi suprapubik maka setiap ada pertumbuhan bakteri yang ditemukan pada pemerikasaan biakan urin sudah dianggap signifikan untuk mendiagnosis ISK (Epp dkk., 2010).

Penelitian yang dilakukan di Instalasi Rawat Inap Anak RSCM dalam kurun waktu Januari 2001 sampai dengan Desember 2006, dengan metode pengambilan sampel urin pancar tengah, didapatkan proporsi ISK 56 (77%) diantara 73 pasien kolestasis intrahepatik, berusia 0-12 bulan. Kolestasis intrahepatik dengan ISK lebih sering pada laki-laki (79%), cukup bulan (80%), dan usia tersering 0-3 bulan (75%) (Hutapea dkk., 2008).

Penelitian ini berbeda dengan penelitian yang sudah dilakukan di RSCM oleh Hutapea dkk, (2008). Penelitian yang dilakukan di RSCM tersebut merupakan penelitian deskriptif tentang ISK pada kolestasis, tetapi pada penelitian ini akan dicari korelasi antara ISK dengan kolestasis intrahepatik pada bayi yang dirawat di RSUP Sanglah Denpasar.

1.2Rumusan Masalah

Apakah ada korelasi antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis intrahepatik pada bayi yang dirawat inap di RSUP Sanglah, Denpasar?

1.3Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui korelasi antara infeksi saluran kemih dengan kolestasis intrahepatik pada bayi yang dirawat inap di RSUP Sanglah, Denpasar

Manfaat Penelitian 1.3.1 Manfaat akademis

Penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan keilmuan mengenai korelasi antara ISK dengan kolestasis intrahepatik pada bayi.

1.3.2 Manfaat bidang pelayanan masyarakat

Penelitian ini diharapkan memberikan manfaat untuk meningkatkan kualitas tata laksana pasien kolestasis intrahepatik yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih pada bayi.

1.3.3 Manfaat pengembangan penelitian

Penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan dalam penelitian selanjutnya mengenai kolestasis pada bayi atau anak.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Kolestasis 2.1.1 Definisi

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk ke dalam duodenum dalam jumlah yang normal. Secara klinis, kolestasis dapat didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu dan kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh. Berdasarkan rekomendasi North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN), kolestasis apabila kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl bila bilirubin total kurang dari 5 mg/dl, sedangkan bila kadar dari bilirubin total lebih dari 5 mg/dl, kadar bilirubin direk lebih dari 20% dari bilirubin total (Benchimol dkk., 2009; Bhatita, 2014).

2.1.2 Epidemiologi

Kasus kolestasis yang dijumpai pada masyarakat jika dibandingkan antara laki-laki dan perempuan, perbandingannya relatif sama. Beberapa penelitian menunjukan perempuan memiliki peluang yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki, rasio atresia bilier pada bayi perempuan dan bayi laki-laki adalah 2:1 (Benchimol dkk., 2009; Nazer, 2010).

Kolestasis dapat terjadi pada semua orang tanpa dibatasi usia, tetapi bayi-bayi yang baru lahir masih merupakan golongan usia yang paling sering mengalami kolestasis. Kejadian kolestasis meningkat pada bayi-bayi dengan usia kehamilan

kurang bulan dan bayi berat lahir rendah, karena berhubungan dengan gangguan dari fungsi hati. Faktor risiko lain yang berhubungan dengan kolestasis adalah: bayi-bayi yang mengalami sepsis berulang dan pemberian nutrisi secara parenteral (Nazer, 2010).

Berdasarkan penelitian yang ada, diperoleh data insiden kolestasis sebagai berikut: kolestasis + 1:2.500 kelahiran hidup, atresia billier 1:19.065 kelahiran hidup. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1. Penelitian yang dilaksanakan di King College Hospital England antara tahun 1970-1990, melaporkan penyebab kolestasis dapat dirinci sebagai berikut: atresia

bilier sebanyak 35%, hepatitis neonatal 30%, defisiensi α-1 antitripsin 17%,

sindroma Alagille 6%, kista duktus koledokus 3% (Benchimol dkk., 2009; Tufano dkk., 2009)

Penelitian di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo (Surabaya) antara tahun 1999-2004, dari 19270 penderita rawat inap didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%) (Arief, 2012).

2.1.3 Klasifikasi

Berdasarkan lokasi anatominya kolestasis dapat dibagi menjadi 2 yaitu: kolestasis intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik.

a. Kolestasis intrahepatik

Kolestasis intrahepatik bisa juga disebut dengan kolestasis hepatoseluler. Kolestasis intrahepatik merupakan 68% dari kasus kolestasis. Kolestasis

intrahepatik terjadi karena kelainan pada hepatosit atau elemen duktus biliaris intrahepatik. Hal ini mengakibatkan terjadinya akumulasi, retensi serta regurgitasi bahan-bahan yang merupakan komponen empedu seperti bilirubin, asam empedu serta kolesterol ke dalam plasma, dan selanjutnya pada pemeriksaan histopatologis akan ditemukan penumpukan empedu di dalam sel hati dan sistem biliaris di dalam hati (Bisanto, 2011; Ermaya, 2014).

b. Kolestasis ekstrahepatik

Kolestasis ekstrahepatik merupakan 32% dari kasus kolestasis dan sebagian besar adalah atresia bilier. Kolestasis ekstrahepatik terdapat penyumbatan atau obstruksi saluran empedu ekstrahepatik. Penyebab utama kolestasis tipe ini adalah proses imunologis, infeksi virus terutama Cytomegalo virus, Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik. Akibat dari penyebab tersebut maka akan terbentuk kelainan berupa nekroinflamasi, yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan dan pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik (Arief, 2012; Ermaya, 2014).

Atresia bilier merupakan salah satu contoh kolestasis ekstrahepatik dan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Deteksi dini kolestasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh atresia bilier merupakan langkah yang sangat penting, karena metode pengobatan untuk atresia biler adalah dengan pembedahan hepatik-portoenterostomi yang biasa dikenal dengan nama operasi Kasai, operasi ini kurang efektif apabila umur pasien sudah lebih dari 2 bulan (Lee dkk., 2010).

2.1.4 Etiologi

Etiologi kolestasis dapat dilihat pada Tabel 2.1

Tabel 2.1 Etiologi kolestasis Kolestasis Ekstrahepatik

Atresia bilier ekstrahepatik Kista duktus koledokus

Perforasi spontan duktus biliaris komunis Inspissated bile syndrome

Caroli syndrome Hepatoseluler Infeksi Hepatitis virus Sifilis Infeksi TORCH Varicela Leptospirosis Infeksi HIV Sepsis Tuberkulosis Infeksi saluran kemih Cytomegalo virus (CMV) Kelainan metabolik

Kelainan metabolisme asam amino (tirosinemia)

Kelainan metabolisme lemak (penyakit Gaucher, penyakit Niemann-Pick, Sindrom Wolman) Kelainan metabolisme karbohidrat (galaktosemia, intoleransi fruktosa herediter, glycogen storage disease)

Kelainan metabolisme asam empedu

Kelainan metabolik bilirubin (Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome) Kelainan mitokondria

Defisiensi alfa-1 antitripsin Trisomi 18,21

Kelainan endokrin Hipotiroid Hipopituitarisme Sumber: Walsh dkk., 2009 2.1.5 Patogenesis

Kolestasis intrahepatik diakibat oleh gangguan sintesis dan atau sekresi asam empedu akibat kelainan sel hati, saluran biliaris intrahepatik serta mekanisme transportasinya di dalam hati. Patogenesis kolestasis intrahepatik tersebut dapat dijabarkan lebih lanjut sebagai berikut: (Putra dan Karyana, 2010; Bisanto, 2011) a. Gangguan transporter (Na+ K+ATP-ase dan Na+ bile acid co-transporting

b. Berkurangnya transport intraseluler yang diakibatkan oleh perubahan keseimbangan kalsium atau kelainan mikrotubulus akibat toksin atau pengguanaan obat.

c. Sekresi asam empedu primer yang berkurang atau terbentuknya asam empedu atipik di kanalikulus yang berpotensi untuk mengakibatkan kolestasis dan kerusakan sel hati.

d. Meningkatnya permeabilitas jalur paraselular sehingga terjadi regurgitasi bahan empedu akibat lesi pada tight junction.

e. Gangguan pada saluran biliaris intrahepatik. 2.1.6 Manifestasi klinis

Bayi ikterus sampai usia dua minggu pada umumnya disebabkan oleh peningkatan bilirubin indirek dan mencapai kadar puncak pada usia 5-7 hari. Bayi yang mengalami peningkatan kadar biliribin direk akan mengalami ikterus setelah usia dua minggu. Manifestasi klinis yang dapat dijumpai pada pasien kolestasis adalah ikterus atau kulit dan mukosa berwarna ikterus yang berlangsung lebih dari dua minggu, urin berwarna lebih gelap, tinja warnanya lebih pucat atau fluktuatif sampai berwarna dempul (akholik) (Arief, 2012; Oswari, 2014).

Pemeriksaan fisik pasien kolestasis dapat dijumpai hepatomegali, splenomegali, gagal tumbuh, dan wajah dismorfik. Tanda lain yang dapat dijumpai pada pasien dengan kolestasis adalah hipoglikemia yang biasanya ditemukan pada penyakit metabolik, hipopituitarisme atau kelainan hati yang berat, perdarahan oleh karena defisiensi vitamin K, hiperkolesterolemia,

xanthelasma, sedangkan kasus asites masih jarang ditemukan (Bisanto, 2011; Ermaya, 2014).

2.1.7 Diagnosis

Kolestasis dicurigai apabila terdapat warna ikterus pada kulit atau mukosa yang tidak menghilang setelah minggu ke-3 kehidupan, pada bayi kurang bulan dan lebih dari dua minggu pada bayi cukup bulan (Girard dan Lacaille, 2008).

Untuk mendiagnosis kolestasis dapat dilakukan beberapa langkah seperti: 2.1.7.1 Anamnesis

Riwayat ikterus lebih dari 14 hari, keluarga pasien yang menderita kolestasis, lahir prematur atau berat lahir rendah, riwayat kehamilan dengan infeksi TORCH, hepatitis B, infeksi intrapartum, pemberian nutrisi parenteral, sepsis dan ISK. Bayi dengan atresia bilier biasanya lahir dengan berat badan yang normal, sedangkan pada bayi dengan kolestasis intrahepatik lahir dengan berat badan lahir rendah (Arief, 2012).

2.1.7.2Pemeriksaan fisik

Ikterus merupakan tanda yang paling sering dijumpai pada pasien dengan kolestasis, dan merupakan pertanda awal untuk mendiagnosis kolestasis. Pada umumnya gejala ikterik akan muncul pada pasien apabila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl (Girard dan Lacaille, 2008; Benchimol dkk., 2009).

Pemeriksaan abdomen bisa ditemukan adanya hepatomegali, apabila didapatkan kosistensi hepar keras, tepi tajam, dan permukaan noduler, hal tersebut dapat diperkirakan hepar sudah mengalami fibrosis atau sirosis. Hepar yang teraba pada daerah epigastrium maka dapat dicerminkan sebagai sirosis. Rasa nyeri tekan

pada palpasi merupakan mekanisme peregangan dari kapsula Glissoni yang disebabkan karena edema. Pasien dengan kolestasis dapat dijumpai juga adanya splenomegali, perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi vitamin K, urin berwarna gelap seperti teh, tinja warnanya pucat (akholik), sampai bisa didapatkan pasien dengan gagal tumbuh (Kader dan Balistreri, 2011; Arief, 2012). 2.1.7.3Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan untuk mengetahui tipe kolestasis. Pada pemeriksaan penunjang terdapat beberapa metode pemeriksaan yang mencakup: pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi, biopsi hati dan kolangiografi intraoperatif (Benchimol dkk., 2009; Bisanto, 2011; Ermaya, 2014). A. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan kadar bilirubin merupakan pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan untuk pasien dengan kolestasis, dengan mengetahui hasil dari komponen bilirubin kita dapat membedakan antara kolestasis dengan hiperbilirubinemia fisiologis. Dikatakan kolestasis apabila didapatkan kadar billirubin direk lebih dari 1 mg/dl bila billirubin total kurang dari 5 mg/dl atau kadar billirubun direk lebih dari 20% apabila kadar billirubin total lebih dari 5 mg/dl.

b. Peningkatan kadar SGOT/SGPT >10 kali dengan peningkatan gamma GT <5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler, sedangkan apabila dari hasil laboratorium didapatkan peningkatan SGOT/SGPT <5 kali dengan peningkatan gamma GT >5 kali, hal ini lebih mengarah kepada kolestasis ekstrahepatik.

c. Aminotransferase serum meningkat lebih dari 2-4 kali nilai normal, maka hal ini menunjukkan adanya proses infeksi.

d. Pemeriksaan alkali phosphatase yang biasanya meningkat pada pasien yang mengalami kolestasis.

e. Serum lipoprotein-X meningkat pada kolestasis yang disebabkan oleh obstruksi.

f. Peningkatan kolesterol, penurunan kadar albumin, masa protrombin biasanya normal tetapi mungkin memanjang, yang dapat dikoreksi dengan vitamin K.

g. Kadar gula darah pasien bisa didapatkan hipoglikemia, untuk mendeteksi kelainan yang berhubungan dengan metabolik.

h. Pemeriksaan TORCH untuk menelusuri terhadap kemungkinan adanya infeksi Toksoplasma, Cytomegalo virus, Rubella, dan Herpes.

i. Pemeriksaan FT4 dan TSH.

j. Pemeriksaan biakan bakteri (biakan urin dan darah).

k. Pemeriksaan hepatitis B dan pemeriksaan kadar α-1 antitripsin.

Khusus untuk pemeriksaan tinja biasa disebut dengan pemeriksaan tinja 3 porsi (dilihat tinja akholik pada tiga periode dalam sehari). Kolestasis ekstrahepatik hampir selalu menyebabkan manifestasi berupa tinja akholik (Girard dan Lacaille, 2008; Tufano dkk., 2009; Oswari, 2014).

Cara pemeriksaan tinja tiga porsi ini adalah : a. Porsi I diambil pada pukul 06.00 – 14.00 b. Porsi II diambil pada pukul 14.00 – 22.00

c. Porsi III diambil pada pukul 22.00 – 06.00

Ketiga sampel tinja tersebut dimasukan ke dalam wadah yang berwarna gelap kemudian setiap harinya dievaluasi apabila sudah terkumpul tiga sampel. Apabila dalam beberapa hari pemeriksaan didapatkan hasil tinja yang berwarna dempul, maka kemungkinan besar pasien tersebut mengalami kolestasis ekstrahepatik. Pada pasien dengan kolestasis intrahepatik biasanya hasil pemeriksaan tinja yang diperiksa hasilnya normal.

B. Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan salah satu teknik pemeriksaan untuk mendeteksi kolestasis pada pasien. Dengan pemeriksaan USG dapat diketahui ukuran, keadaan hati, dan kandung empedu. Pemeriksaan ini relatif murah harganya dengan teknik yang sangat sederhana, serta efektifitasnya mencapai 80%. Ultrasonografi dapat mendeteksi adanya tanda triangular cord

dibagian atas percabangan vena porta. Ultrasonografi memiliki sensitivitas 85%, spesifisitas 100%, dan akurasi 95% untuk mendiagnosis atresia bilier ekstrahepatik (Oswari, 2007; Bisanto, 2011).

Sebelum dilakukan pemeriksaan USG pasien harus dipuasakan minimal selama 4 jam. Kemudian, setelah pemeriksaan USG yang pertama pasien diberikan minum dan diperiksa USG kembali. Panjang kandung empedu yang normal akan tampak ≥1,5 cm, sedangkan pada 60% pasien atresia bilier ektrahepatik tidak akan tampak (Bisanto, 2011).

Pada pasien dengan kolestasis intrahepatik, pada saat pasien dipuasakan akan terlihat kandung empedu yang normal dan pada umumnya akan terisi cairan

empedu sehingga mudah terlihat dengan pemeriksaan USG. Setelah pasien diberikan minum, kandung empedu akan mengalami kontraksi sehingga ukurannya akan lebih kecil dan tidak terlihat dengan pemeriksaan USG. Kolestasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh atresia bilier terjadi karena adanya proses obstruksi di hati, sehingga pada saat pasien dipuasakan kandung empedu tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan USG. Keadaan lain yang mengarah kemungkinan atresia bilier, apabila saat puasa kandung empedu terlihat ukurannya kecil dan setelah diberikan minum ukurannya tidak terjadi perubahan (Benchimol, 2009; Oswari, 2014).

C. Biopsi hati

Biopsi hati merupakan cara yang paling akurat untuk mendiagnosis bayi dengan kolestasis. Berdasarkan data-data yang didapatkan dari penelitian sebelumnya, pasien kolestasis yang disebabkan oleh atresia bilier dapat dideteksi sekitar 90%-95% dengan biopsi hati. Pada atresia bilier dapat ditemukan gambaran proliferasi duktus biliaris, bile plug, portal track edema, dan fibrosis. Sedangkan pada pasien dengan hepatitis neonatal idiopatik dengan metode ini akan didapatkan gambaran pembengkakan sel difus, transformasi giant cell, dan nekrosis hepatoseluler fokal (Oswari, 2007).

D. Kolangiografi intraoperatif

Kolangiografi merupakan prosedur yang tidak selalu dikerjakan pada kolestasis, karena merupakan prosedur yang sulit dan berbahaya, tetapi tingkat akurasinya sangat tinggi sekitar 98% untuk mendiagnosis atresia bilier. Pemeriksaan dengan metode kolangiografi intraoperatif sangat tergantung

terhadap hasil histopatologi hati. Apabila dari hasil histopatologi hati mengarah pada atresia bilier atau hasil yang diperoleh masih belum bisa untuk menyingkirkan atresia bilier, maka diperlukan tindakan laparatomi eksplorasi. Pada saat dilakukan laparatomi, pemeriksaan langsung terhadap keadaan kandung empedu dan sistem bilier sangat diperlukan untuk melihat adanya obstruksi pada sistem bilier (Oswari, 2007; Bisanto, 2011).

Kolestasis yang disebabkan oleh atresis bilier, kandung empedunya terlihat kecil dan fibrotik diikuti fibrosis difus sistem bilier ekstrahepatik. Kolangiografi dilakukan untuk menentukan patensi sistem bilier, sebuah jarum atau kateter diinsersikan ke kandung empedu, kemudian disuntikan zat kontras sambil diamati dengan fluoroskopi untuk menentukan luasnya obstruksi dan variasi anatominya. Variasi anatomi yang umum dipakai adalah menurut Japanese Society Of Pediatric Surgeon, yang membagi keadaan ini menjadi 3 tipe. Tipe 1 atresia meliputi terutama duktus biliaris komunis, tipe 2 atresia bilier naik sampai keduktus hepatikus komunis dan tipe 3 atresia bilier mengenai seluruh sistem bilier ekstrahepatik (Oswari, 2007).

2.1.8 Penatalaksanaan

Secara garis besar tata laksana pasien dengan kolestasis terbagi menjadi dua bagian, yaitu:

2.1.8.1 Penatalaksanaan kausal

Terapi spesifik kolestasis sangat tergantung dari penyebabnya. Kolestasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh atresia bilier, tindakan operasi Kasai dan transpalantasi hati merupakan cara yang efektif untuk tata laksananya. Tindakan

operasi Kasai efektif bila dikerjakan pada umur <6 minggu dengan angka keberhasilan mencapai 80-90%, apabila dilakukan pada umur 10-12 minggu angka keberhasilannya hanya sepertiga saja. Tata laksana kolestasis intrahepatik dengan medikamentosa sesuai dengan penyebab merupakan tata laksana yang tepat (Benchimol, 2009; Putra dan Karyana, 2010; Bisanto, 2011).

2.1.8.2Penatalaksanaan suportif

Tata laksana suportif kolestasis bertujuan untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangan seoptimal mungkin. Tata laksana suportif meliputi: (Oswari, 2007; Putra dan Karyana, 2010, Bisanto, 2011).

A. Medikamentosa

Pemberian medikamentosa pada kolestasis bertujuan untuk meningkatkan aliran empedu. Medikamentosa yang biasanya diberikan antara lain:

a. Asam ursodeoksikolat

Obat ini umumnya digunakan sebagai agen pilihan pertama pada pruritus yang disebabkan kolestasis. Disamping itupula obat ini berfungsi sebagai hepatoprotektor. Dosis yang diberikan adalah: 10–20 mg/kgBB/Hari. b. Kolestramin

Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan gatal-gatal dan menghalangi sirkulasi enterohepatik. Dosis: 0,25-0,5 g/kgbb/hari.

B. Nutrisi

Kekurangan energi protein (KEP) sering terjadi sebagai akibat dari kolestasis. Penurunan eksresi asam empedu menyebabkan gangguan pada lipolisis intraluminal, solubilisasi dan absorbsi trigliserid rantai panjang. Bayi dengan

kolestasis membutuhkan asupan kalori yang lebih tinggi dibanding bayi normal untuk mengejar pertumbuhan. Untuk menjaga tumbuh kembang bayi seoptimal mungkin dengan terapi nutrisi, digunakan formula khusus dengan jumlah kalori 120-150% dari kebutuhan normal serta vitamin, mineral dan trace element:

a. Kebutuhan kalori umumnya dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal sesuai dengan berat badan ideal. Kebutuhan protein 2-3 gr/kgbb/hari.

b. Vitamin yang larut dalam lemak: vitamin A 5000-25000 IU/hari, vitamin D Calcitriol 0,05-0,2 ug/kgbb/hari, vitamin E 25-50 IU/kgbb/hari, dan vitamin K 2-5 mg (IM) selama 3 hari berturut-turut apabila pasien dengan pemanjangan faal hemostasis, pasien tanpa pemanjangan faal hemostasis berikan vitamin K 2-5 mg (IM) setiap 2-3 minggu.

C. Dukungan psikologis dan edukasi keluarga terutama penderita dengan kelainan hati yang progresif yang memerlukan transplantasi hati (Oswari, 2007; Putra dan Karyana, 2010; Bisanto, 2011).

2.1.9 Prognosis

Prognosis pasien kolestasis sangat tergantung dari jenis kolestasis. Prediktor untuk prognosis buruk adalah: ikterus hebat yang berlangsung lebih dari 6 bulan, tinja dempul, riwayat penyakit dalam keluarga, hepatomegali persisten, dan terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsi hati. Pada pasien atresia bilier ada beberapa faktor yang berpengaruh untuk hasil yang baik, diantaranya: pengalaman operator, sentral rujukan, luasnya kerusakan hati pada saat operasi dan frekuensi kolangitis. Pada sindrom hepatitis neonatal akibat infeksi mempunyai prognosis

lebih baik dibandingkan dengan atresia bilier atau sindrom hepatitis neonatal akibat metabolik maupun genetik. Hal ini dihubungkan dengan tersedianya antimikroba spesifik. Angka kesembuhan kolestatik intrahepatik akibat infeksi berkisar 60-80% (Putra dan Karyana, 2010; Bisanto, 2011).

2.2 Infeksi Saluran Kemih 2.2.1 Definisi dan klasifikasi

Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyebab infeksi yang sering terjadi pada anak-anak dengan demam. Infeksi saluran kemih didefinisikan dengan adanya pertumbuhan bakteri lebih dari 105 koloni/ml urin (Larcombe,

2010). Infeksi saluran kemih juga didefinisikan sebagai kolonisasi patogen di sepanjang saluran kemih: ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Berdasarkan sumber infeksinya ISK diklasifikasikan sebagai pielonefritis (ginjal), sistitis (kandung kemih), dan uretritis (uretra) (Chang dan Shortliffe, 2006).

Infeksi saluran kemih bagian bawah pada anak-anak dapat menyebabkan morbiditas. Apabila penanganan ISK bawah terlambat, akan terjadi penyebaran menjadi ISK atas yang dapat menimbulkan kerusakan ginjal dan terjadi penyakit kronis seperti hipertensi dan insufisiensi ginjal setelah dewasa (Chishti dkk., 2009; Bay dan Anacleto, 2010; Saadeh dan Matoo, 2011).

Pada anak-anak dapat terjadi infeksi pertama dan infeksi rekuren. Infeksi rekuren dibedakan menjadi bakteriuria yang belum teratasi, persistensi bakteri, dan reinfeksi. Bakteriuria yang tidak teratasi dapat disebabkan oleh terapi antimikroba yang tidak adekuat sehingga terjadi resistensi uropatogen yang tidak responsif lagi terhadap terapi. Pada kasus dengan persistensi bakteri, nidus infeksi

di saluran kemih tidak tereradikasi karena uropatogen berada di lokasi yang terlindung dari terapi antimikroba, biasanya pada pasien dengan kelainan anatomi (infeksi kalkuli urinarius, nekrosis papillus), terdapat korpus alienum (stent uretra), atau kateterisasi uretra yang tidak steril. Sedangkan reinfeksi ditandai dengan patogen yang berbeda antara infeksi terdahulu dengan infeksi baru (Chang dan Shortliffe, 2006).

2.2.2 Epidemiologi

Infeksi saluran kemih yang simtomatis biasanya terjadi pada satu tahun pertama kehidupan. Dalam 16 tahun usia kehidupan, lebih dari 11,3% anak perempuan dan 3,6% anak laki-laki akan mengalami ISK, dan sering terjadi rekurensi infeksi tersebut (Epp dkk., 2010; Larcombe, 2010). Insiden ISK berdasarkan jenis kelamin dan usia dapat dilihat pada Tabel 2.2.

Tabel 2.2 Insiden ISK berdasarkan umur dan jenis kelamin

Umur ( tahun ) Perempuan (%) Laki-laki (%)

<1 0,7 2,7

1-5 0,9 – 1,4 0,1 – 0,2

6-16 0,7 – 2,3 0,04 – 0,2

18-24 10,8 0,83

Sumber: Chang dan Shortliffe, 2006.

2.2.3 Etiologi dan Patogenesis

Infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh koloni di saluran kemih, disamping itupula ISK juga bisa disebabkan oleh bakteri dari saluran cerna. Pada neonatus, ISK sekunder oleh grup Streptococcus B lebih sering terjadi dibandingkan pada kelompok dewasa. Penyebab ISK non-bakteri tersering adalah Adenovirus (sistitis hemoragika) dan Candida sp (Chang dan Shortliffe, 2006; Chishti dkk, 2009.). Uropatogen penyebab ISK tercantum pada Tabel 2.3.

Tabel 2.3 Agen penyebab infeksi saluran kemih

Organisme Gram Negatif

Escherichia coli Organisme paling sering, penyebab > 80% UTI pertama.

Spesies Klebsiela Organisme kedua tersering, ditemukan pada bayi

muda. 16% bakteremia pada anak memiliki anomali saluran kemih yang melandasi.

Spesies Proteus Lebih sering pada laki-laki. Penyebab ISK

nosokomial ketiga.

Spesies Enterobacter Penyebab < 2% ISK. Kebanyakan merupakan

nosokomial

Spesies Pseudomonas Penyebab < 2% ISK. Patogen Gram negative non

enteric paling sering Organisme Gram Positif

Spesies Enterococcus Jarang pada usia >30 hari. Patogen Gram positif

tersering, > 5% ISK

Staphylococcus koagulase negative

Jarang pada anak-anak. Bila sangat dicurigai ke arah ISK, ganti terapi antibiotika atau ulangi biakan urin.

Golongan Staphylococcus

saprophyticus

Jarang pada usia pubertas. >15% penyebab ISK pada wanita

Staphylococcus aureus Jarang pada usia > 30 hari

Grup Streptococcus B Jarang pada anak-anak

Sumber: Chishti dkk, 2009.

Beberapa faktor risiko non-anatomi turut berperan dalam patogenesis terjadinya ISK seperti: konstipasi, sindroma gangguan fungsi berkemih, dan paparan terhadap iritan kandung kemih. Faktor risiko lain yang dapat menyebabkan terjadinya ISK adalah (Chang dan Shortliffe, 2006; Chishti dkk., 2009):

a. Neonatus dan bayi, disebabkan karena pada bulan-bulan awal kehidupannya neonatus berisiko tinggi terhadap ISK dan belum sempurnanya pembentukan sistem imun. Beberapa hasil penelitian menunjukkan pemberian ASI melindungi dari terjadinya ISK pada tujuh bulan awal kehidupan.

b. Bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi, pada bagian kulup biasanya didapatkan uropatogen dalam jumlah banyak yang berpotensi untuk naik ke saluran kemih dan menimbulkan ISK.

c. Kolonisasi dari feses dan perineum, uropatogen tersebut akan naik ke saluran kemih.

d. Abnormalitas anatomi, biasanya terjadi pada anak <5 tahun, bila tidak segera dikoreksi akan menjadi sumber rekurensi ISK. Pada kelainan kongenital akan terjadi pembersihan yang tidak adekuat pada saluran kemih. Pada anak dengan malformasi saluran kemih, ISK bawah akan dapat menyebar hingga menjadi ISK atas, biasanya diberikan pengobatan antimikroba profilaksis jangka panjang, dan berisiko untuk terjadi resistensi multi obat.

e. Abnormalitas fungsional, ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih menyebabkan retensi urin, stasis urin, dan pembersihan bakteri yang tidak optimal sehingga terjadi ISK. Kateterisasi rutin untuk mengosongkan kandung kemih dapat membantu mengatasi, tetapi berisiko terhadap masuknya bakteri ke saluran kemih.

Anak perempuan berisiko lebih tinggi mengalami ISK dibandingkan anak laki-laki pada usia kurang dari satu tahun, dikarenakan anatominya. Pada anak perempuan, periuretra dan area vagina yang lembab memudahkan pertumbuhan uropatogen. Panjang uretra yang lebih pendek memudahkan terjadinya infeksi asenden ke saluran kemih. Pada saat uropatogen mencapai kandung kemih, uropatogen menyebar naik ke ureter kemudian ginjal. Mekanisme yang lain yaitu; infeksi nosokomial karena instrumentasi, penyebaran secara hematogen pada infeksi sistemik, imunokompromais, dan penyebaran langsung karena fistula dari saluran cerna atau vagina (Chang dan Shortliffe, 2006).

2.2.4Diagnosis

2.2.4.1 Gejala dan Tanda

Demam merupakan gejala yang sering muncul pada anak dengan ISK (Bay dan Anacleto, 2010). Pada bayi gejala dan tanda cenderung tidak spesifik, sedangkan pada anak yang lebih besar akan didapat gejala nyeri pada perut atau pinggang, sering BAK, nyeri BAK, enuresis, dan hematuria. Infeksi yang disebabkan oleh virus, jamur, dan inflamasi pada genitalia eksterna (vulvitis dan vaginitis) juga dapat disertai dengan sering BAK dan nyeri BAK. (WHO, 2005).

Pada anak yang dicurigai ISK perlu ditanyakan apakah memiliki riwayat BAK sedikit-sedikit, pernah ISK sebelumnya, demam yang tidak diketahui penyebabnya, terdiagnosis ada kelainan ginjal sejak dalam kandungan, terdiagnosis memiliki kelainan ginjal setelah lahir, adanya riwayat refluks vesikoureter atau penyakit ginjal di keluarga, konstipasi, gangguan fungsi berkemih, kandung kemih membesar, ada massa di abdomen, adanya tanda lesi spinal, adanya gangguan pertumbuhan dan hipertensi (NICE, 2007).

Pada ISK atipik akan didapatkan gejala penyakit berat, BAK sedikit-sedikit, massa pada perut atau kandung kemih, peningkatan kreatinin, septikemia, kegagalan terapi dalam 48 jam setelah pemberian antibiotika yang sesuai, dan adanya infeksi oleh patogen non E. coli. Sedangkan pada ISK rekuren didapatkan dua kali atau lebih serangan ISK atas; atau satu kali serangan ISK atas ditambah satu atau lebih serangan ISK bawah; atau tiga kali atau lebih serangan ISK bawah. Gejala dan tanda ISK pada pasien anak sesuai umur, dapat dilihat pada Tabel 2.4 (NICE, 2007).

Tabel 2.4 Gejala dan tanda pada bayi dan anak dengan ISK Kelompok Umur Gejala dan Tanda

Paling sering Jarang

Bayi ≤ 3 bulan Demam, muntah-muntah, lemas, dan rewel

Sulit makan, gagal tumbuh

Nyeri perut, ikterik, hematuria, BAK tidak tertahan Bayi dan

anak ≥ 3

bulan

Belum dapat berbicara

Demam

Nyeri perut, nyeri pinggang, muntah-muntah, sulit makan

Lemas, rewel, hematuria, BAK tak tertahan, gagal tumbuh Bayi dan anak

≥ 3 bulan Dapat berbicara

Sering BAK, nyeri saat BAK

Gangguan berkemih, nyeri perut, nyeri pinggang.

Demam, lemas, muntah-muntah, hematuria, urin keruh

Sumber: NICE, 2007

2.2.4.2Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium

Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan adanya piuria dan minimal 50.000 koloni/ml uropatogen tunggal dalam sampel urin (AAP, 2011). Pada bakteriuria asimtomatis akan didapatkan pertumbuhan organisme tunggal, biasanya >100.000 koloni/ml dari sampel urin anak yang tidak memiliki gejala piuria (Saadeh dan Matoo, 2011).

Anak dengan bakteriuria asimtomatis tidak perlu diberikan antibiotika. Pada bayi dan anak dengan gejala khas ISK dilakukan pemeriksaan urin mikroskopis dan biakan, kemudian diberikan antibiotika. Bila gejalanya tidak khas ISK, namun anak menunjukkan gejala penyakit berat, urin mikroskopis dan biakan diambil, dan keadaan penyakitnya segera diatasi. Bila gejalanya tidak khas ISK, namun menunjukkan gejala penyakit sedang maupun ringan, pemeriksaan urin mikroskopis dan biakan urin tetap dilakukan, sedangkan pemberian antibiotika hanya dilakukan bila pemeriksaan mikroskopis positif (Chang dan Shortliffe, 2006; NICE, 2007).

Pemeriksaan urin menggunakan sampel urin yang tidak terkontaminasi. Pada anak yang lebih besar diambil urin porsi tengah setelah meatus uretra dibersihkan. Apaila tidak memungkinkan untuk pengambilan urin dengan cara non-invasif, pemasangan kateter atau dilakukan aspirasi suprapubik dapat dikerjakan. Aspirasi suprapubik merupakan metode paling baik, yang dapat dilakukan dengan panduan USG agar diketahui adanya urin di kandung kemih (Epp dkk., 2010). Diagnosis ISK berdasarkan cara pengumpulan sampel urin, dapat dilihat pada Tabel 2.5

Tabel 2.5 Diagnosis ISK dengan biakan urin

Metode Jumlah koloni (CFU/ml) Kemungkinan infeksi (%) Aspirasi suprapubik Ada pertumbuhan >99%

Kateterisasi >105 95%

104 - 105 Mungkin infeksi Urin porsi tengah > 104 anak laki-laki Mungkin infeksi

≥ 105

anak perempuan (3 spesimen) 95%

≥ 105

anak perempuan (2 spesimen) 90%

≥ 105

anak perempuan (1 spesimen) 80% Sumber: Hellerstein, 1982

Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis ISK adalah ditemukannya uropatogen pada biakan urin. Pada biakan urin yang digunakan adalah urin sebelum diberikan antimikroba. Pemeriksaan biakan urin dilakukan pada bayi dan anak dengan diagnosis pielonefritis akut/ ISK atas, memiliki gejala penyakit sedang hingga berat, berusia kurang dari tiga tahun, pada pemeriksaan mikroskopis urinnya didapatkan nitrit dan leukosit esterase positif, memiliki riwayat ISK sebelumnya, memiliki infeksi yang tidak membaik setelah diobati, atau bila gejala klinis dan tes dipstik tidak sesuai. Apabila urin harus dibiakan, tetapi belum dapat dibiakan dalam 4 jam dari waktu pengumpulan, urin harus diawetkan dengan asam boraks segera (NICE, 2007).

Biakan urin membutuhkan minimal 24 jam untuk inkubasi, sehingga untuk memulai terapi empiris lebih sering digunakan pemeriksaan mikroskopis urin.

Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak bakteri hingga 3 x 104, namun tidak

dapat dibedakan antara uropatogen dan bakteri kontaminan (Chang dan Shortliffe, 2006). Spesimen urin harus baru maksimal satu jam setelah BAK, atau disimpan di lemari pendingin selama 4 jam. Pemeriksaan analisis biokimia yang digunakan adalah leukosit esterase dan nitrit dengan menggunakan dipstik, dan pada urin mikroskop diperiksa bakteri dan sel leukosit pada urin. Beberapa bakteri gram negatif mereduksi nitrat menjadi nitrit, dan leukosit esterase diproduksi oleh leukosit yang teraktivasi (Epp dkk., 2010). Pengecatan Gram pada sampel urin untuk melihat adanya bakteri memiliki sensitivitas 91% dan spesifisitas 96%, namun tetap tidak dapat menggantikan biakan urin. (Saadeh dan Matoo, 2011). Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan urinalisis tunggal atau kombinasi dapat dilihat pada Tabel 2.6

Tabel 2.6 Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan urinalisis tunggal atau kombinasi

Pemeriksaan Sensitivitas (rentang)% Spesifisitas (rentang),% Tes leukosit esterase 83 ( 67 – 94 ) 78 (64 – 92)

Tes Nitrit 53 (15 – 82) 98 (90 – 100) Leukosit esterase dan nitrit + 93 (90 – 100) 72 (58 – 91) Mikroskopis WBC + 73 (32 – 100) 81 (45 – 98) Mikroskopis bakteri + 81 (16 – 99 ) 83 (11 – 100) Leukosit esterase, nitrit,

mikroskopis + 99,8 (99 – 100) 70 (60 – 92) Sumber: AAP, 2011.

b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengidentifikasi kelainan struktur saluran kemih seperti adanya obstruksi, sebaiknya dikerjakan bila bayi atau anak terkena ISK akut. Pada bayi <6 bulan untuk mengetahui hasil pengobatan, ultrasonografi dilakukan dalam enam minggu setelah pengobatan dimulai. Sedangkan untuk bayi dan anak >6 bulan dengan ISK pertama kali, tidak perlu dilakukan USG rutin.

Infeksi saluran kemih bawah pada anak <6 bulan atau anak yang memiliki riwayat ISK berulang, disarankan untuk dilakukan USG. Ultrasonografi ginjal dapat digunakan untuk mendeteksi adanya abses ginjal, hidronefrosis, keainan kongenital, dan terdeteksi adanya batu (NICE, 2007).

Modalitas utama yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi refluks vesikoureter adalah voiding cystourethrogram (VCUG), dapat dikerjakan segera setelah selesai pengobatan selesai ataupun pada pasien asimtomatis.

Dimercaptosuccinic acid (DMSA) sebaiknya dilakukan 4-6 bulan setelah terjadinya ISK untuk mendeteksi adanya kerusakan parenkim ginjal. Saat ini sudah ada pemeriksaan Radionuclear cystograph (RNC) untuk mengurangi paparan radiasi selama anak diikuti keadaan refluks vesikoureternya, atau setelah keadaan tersebut. Untuk mendiagnosis adanya pielonefritis akut, pemeriksaan baku emas yang dapat dikerjakan adalah scan ginjal dengan Dimercaptosuccinic Acid (DMSA) (Saadeh dan Matoo, 2011).

2.2.5 Penatalaksanaan

Bayi berusia <3 bulan dengan kemungkinan ISK diberikan terapi antibiotika parenteral. Untuk bayi dan anak usia >3 bulan dengan ISK atas, diberikan antibiotika dengan pola resistensi rendah oral selama 7–10 hari, seperti sefalosporin atau ko-amoksiklav. Bila tidak dapat menggunakan antibiotika oral, diberikan antibiotika intravena seperti sefotaksim atau seftriakson selama 2–4 hari diikuti antibiotika oral hingga total 10 hari. Untuk keadaan ISK asimtomatik pada bayi dan anak tidak perlu diberikan antibiotika. Pemberian aminoglikosida pada bayi dan anak disarankan dengan dosis satu kali sehari (NICE, 2006; Saadeh dan

Matoo, 2011). Obat-obat antibiotika parenteral dan oral pada pasien ISK dapat dilihat pada Tabel 2.7 dan 2.8.

Tabel 2.7 Obat antimikroba parenteral dalam pengobatan ISK

Obat Dosis

Ceftriaxone 75 mg/kg/24 jam

Cefotaxime 150 mg/kg/hari, diberikan tiap 6–8 jam Ceftazidime 100–150 mg/kg, diberikan tiap 8 jam Gentamicin 7.5 mg/kg /hari, diberikan tiap 8 jam Tobramycin 5 mg/kg /hari, diberikan tiap 8 jam Piperacillin 300 mg/kg /hari, diberikan tiap 8 jam Sumber: AAP, 2011.

Tabel 2.8 Obat antimikroba oral dalam pengobatan ISK

Obat Dosis

Amoxicillin-clavulanate 20–40 mg/kg/hari dalam 3 dosis

Trimethoprim-sulfamethoxazole 6–12 mg/kg trimethoprim and 30-60 mg/kg sulfamethoxazole /hari dalam 2 dosis Sulfisoxazole 120–150 mg/kg /hari dalam 4 dosis Cefixime 8 mg/kg dosis tunggal

Cefpodoxime 10 mg/kg /hari dalam 2 dosis Cefprozil 30 mg/kg /hari dalam 2 dosis Cefuroxime axetil 20–30 mg/kg/hari dalam 2 dosis Cephalexin 50–100 mg/kg /hari dalam 4dosis Sumber: AAP, 2011

Anak dengan ISK disarankan rawat inap bila didapat gejala klinis seperti: urosepsis, bakteremia pada hasil laboratorium, pasien dengan imunokompromais, sulit makan, kurang pengawasan bila rawat jalan atau pasien rawat jalan yang gagal terapi. Pada anak >1 tahun dengan refluks vesikoureter yang disertai ISK rekuren, kelainan korteks ginjal disarankan untuk diberikan antibiotika profilaksis jangka panjang. Untuk anak <1 tahun dengan keadaan refluks vesikoureter setelah ISK atau sedang dalam pemeriksaan refluks vesikoureter kelas III-IV disarankan untuk diberikan antibiotika profilaksis. Antibiotika profilaksis yang dapat diberikan adalah trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoin, dan sefalosporin generasi pertama. Amoksisilin dapat diberikan sebagai profilaksis pada bayi <2 bulan (Saadeh dan Matoo, 2011).

2.3 Hubungan Kolestasis Dengan Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih merupakan penyakit infeksi yang berhubungan erat dengan kolestasis intrahepatik. Data yang didapatkan dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UI/RS Cipto Mangunkusumo, infeksi saluran kemih sering ditemukan pada bayi dengan kolestasis intrahepatik. Pada periode Januari sampai Desember 2003 tercatat 99 pasien penderita kolestasis, 68 diantaranya dengan kolestasis intrahepatik. Biakan urin dilakukan pada 34 bayi, dan didapatkan bakteriuria bermakna pada 24 bayi. (Oswari, 2007)

Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kolestasis intrahepatik dengan ISK adalah urinalisis dan biakan urin. Pemeriksaan urinalisis meliputi: leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein dan darah. Urinalisis tidak sensitif untuk mendiagnosis kolestasis intrahepatik dengan ISK dibandingkan dengan biakan urin. Leukosituria dapat digunakan sebagai petanda untuk membedakan ISK dengan bakteriuria asimptomatik, tetapi leukosituria bukanlah petanda yang sensitif pada bayi. (Oswari, 2007; UKK Nefrologi, 2011)

Kolestasis pada ISK terjadi karena bakteri penyebab ISK dapat mengeluarkan endotoksin, endotoksin tersebut akan masuk ke dalam sistem sirkulasi darah, meskipun bakteri yang menginfeksi tidak masuk dalam peredaran darah. Endotoksin yang dihasilkan tersebut akan merangsang makrofag (sel kupffer) untuk mensintesis sitokin. Sel kupffer dan sel imunokompeten lainnya dalam hati mensintesis sitokin intrahepatik seperti: TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8, sitokin-sitokin ini akan mengganggu fungsi hepatosit dan menyebabkan kolestasis (Oswari, 2007).

Sitokin-sitokin proinflamasi, terutama TNF-α dan IL-1 adalah inhibitor yang dapat menghambat ekspresi gen transporter hepatobilier. Asam empedu dan bilirubin untuk masuk dari sinusoid ke intrahepatik memerlukan bantuan protein transporter tertentu, demikian juga untuk ekresi asam empedu dan bilirubin dari intrahepatik ke kanalikulus biliaris memerlukan protein transporter. Gangguan pada protein transporter akan mengakibatkan terjadinya gangguan aliran empedu dan secara klinis dikenal sebagai kolestasis (Oswari, 2007).

Tata laksana kolestasis intrahepatik yang disebabkan oleh ISK, sangat berhubungan dengan sensitivitas antibiotika pada hasil biakan urin pasien. Antibiotika empiris yang diberikan untuk penanganan ISK pada pasien, akan menyebabkan perbaikan kolestasis yang terjadi. (Oswari, 2007; Putra dan Karyana, 2010).

Pemeriksaan urin menggunakan sampel urin yang tidak terkontaminasi. Pada anak yang lebih besar diambil urin porsi tengah setelah meatus uretra dibersihkan. Apaila tidak memungkinkan untuk pengambilan urin dengan cara non-invasif, pemasangan kateter atau dilakukan aspirasi suprapubik dapat dikerjakan. Aspirasi suprapubik merupakan metode paling baik, yang dapat dilakukan dengan panduan USG agar diketahui adanya urin di kandung kemih (Epp dkk., 2010). Diagnosis ISK berdasarkan cara pengumpulan sampel urin, dapat dilihat pada Tabel 2.5

Tabel 2.5 Diagnosis ISK dengan biakan urin

Metode Jumlah koloni (CFU/ml) Kemungkinan infeksi (%)

Aspirasi suprapubik Ada pertumbuhan >99%

Kateterisasi >105 95%

104 - 105 Mungkin infeksi

Urin porsi tengah > 104 anak laki-laki Mungkin infeksi

≥ 105

anak perempuan (3 spesimen) 95%

≥ 105

anak perempuan (2 spesimen) 90%

≥ 105

anak perempuan (1 spesimen) 80% Sumber: Hellerstein, 1982

Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis ISK adalah ditemukannya uropatogen pada biakan urin. Pada biakan urin yang digunakan adalah urin sebelum diberikan antimikroba. Pemeriksaan biakan urin dilakukan pada bayi dan anak dengan diagnosis pielonefritis akut/ ISK atas, memiliki gejala penyakit sedang hingga berat, berusia kurang dari tiga tahun, pada pemeriksaan mikroskopis urinnya didapatkan nitrit dan leukosit esterase positif, memiliki riwayat ISK sebelumnya, memiliki infeksi yang tidak membaik setelah diobati, atau bila gejala klinis dan tes dipstik tidak sesuai. Apabila urin harus dibiakan, tetapi belum dapat dibiakan dalam 4 jam dari waktu pengumpulan, urin harus diawetkan dengan asam boraks segera (NICE, 2007).

Biakan urin membutuhkan minimal 24 jam untuk inkubasi, sehingga untuk memulai terapi empiris lebih sering digunakan pemeriksaan mikroskopis urin.

Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak bakteri hingga 3 x 104, namun tidak dapat dibedakan antara uropatogen dan bakteri kontaminan (Chang dan Shortliffe, 2006). Spesimen urin harus baru maksimal satu jam setelah BAK, atau disimpan di lemari pendingin selama 4 jam. Pemeriksaan analisis biokimia yang digunakan adalah leukosit esterase dan nitrit dengan menggunakan dipstik, dan pada urin mikroskop diperiksa bakteri dan sel leukosit pada urin. Beberapa bakteri gram negatif mereduksi nitrat menjadi nitrit, dan leukosit esterase diproduksi oleh leukosit yang teraktivasi (Epp dkk., 2010). Pengecatan Gram pada sampel urin untuk melihat adanya bakteri memiliki sensitivitas 91% dan spesifisitas 96%, namun tetap tidak dapat menggantikan biakan urin. (Saadeh dan Matoo, 2011). Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan urinalisis tunggal atau kombinasi dapat dilihat pada Tabel 2.6

Tabel 2.6 Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan urinalisis tunggal atau kombinasi

Pemeriksaan Sensitivitas (rentang)% Spesifisitas (rentang),% Tes leukosit esterase 83 ( 67 – 94 ) 78 (64 – 92)

Tes Nitrit 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)

Leukosit esterase dan nitrit + 93 (90 – 100) 72 (58 – 91)

Mikroskopis WBC + 73 (32 – 100) 81 (45 – 98)

Mikroskopis bakteri + 81 (16 – 99 ) 83 (11 – 100) Leukosit esterase, nitrit,

mikroskopis + 99,8 (99 – 100) 70 (60 – 92)

Sumber: AAP, 2011.

b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengidentifikasi kelainan struktur saluran kemih seperti adanya obstruksi, sebaiknya dikerjakan bila bayi atau anak terkena ISK akut. Pada bayi <6 bulan untuk mengetahui hasil pengobatan, ultrasonografi dilakukan dalam enam minggu setelah pengobatan dimulai. Sedangkan untuk bayi dan anak >6 bulan dengan ISK pertama kali, tidak perlu dilakukan USG rutin.

Infeksi saluran kemih bawah pada anak <6 bulan atau anak yang memiliki riwayat ISK berulang, disarankan untuk dilakukan USG. Ultrasonografi ginjal dapat digunakan untuk mendeteksi adanya abses ginjal, hidronefrosis, keainan kongenital, dan terdeteksi adanya batu (NICE, 2007).

Modalitas utama yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi refluks vesikoureter adalah voiding cystourethrogram (VCUG), dapat dikerjakan segera setelah selesai pengobatan selesai ataupun pada pasien asimtomatis.

Dimercaptosuccinic acid (DMSA) sebaiknya dilakukan 4-6 bulan setelah terjadinya ISK untuk mendeteksi adanya kerusakan parenkim ginjal. Saat ini sudah ada pemeriksaan Radionuclear cystograph (RNC) untuk mengurangi paparan radiasi selama anak diikuti keadaan refluks vesikoureternya, atau setelah keadaan tersebut. Untuk mendiagnosis adanya pielonefritis akut, pemeriksaan baku emas yang dapat dikerjakan adalah scan ginjal dengan Dimercaptosuccinic Acid (DMSA) (Saadeh dan Matoo, 2011).

2.2.5 Penatalaksanaan

Bayi berusia <3 bulan dengan kemungkinan ISK diberikan terapi antibiotika parenteral. Untuk bayi dan anak usia >3 bulan dengan ISK atas, diberikan antibiotika dengan pola resistensi rendah oral selama 7–10 hari, seperti sefalosporin atau ko-amoksiklav. Bila tidak dapat menggunakan antibiotika oral, diberikan antibiotika intravena seperti sefotaksim atau seftriakson selama 2–4 hari diikuti antibiotika oral hingga total 10 hari. Untuk keadaan ISK asimtomatik pada bayi dan anak tidak perlu diberikan antibiotika. Pemberian aminoglikosida pada bayi dan anak disarankan dengan dosis satu kali sehari (NICE, 2006; Saadeh dan

Matoo, 2011). Obat-obat antibiotika parenteral dan oral pada pasien ISK dapat dilihat pada Tabel 2.7 dan 2.8.

Tabel 2.7 Obat antimikroba parenteral dalam pengobatan ISK

Obat Dosis

Ceftriaxone 75 mg/kg/24 jam

Cefotaxime 150 mg/kg/hari, diberikan tiap 6–8 jam Ceftazidime 100–150 mg/kg, diberikan tiap 8 jam Gentamicin 7.5 mg/kg /hari, diberikan tiap 8 jam Tobramycin 5 mg/kg /hari, diberikan tiap 8 jam Piperacillin 300 mg/kg /hari, diberikan tiap 8 jam Sumber: AAP, 2011.

Tabel 2.8 Obat antimikroba oral dalam pengobatan ISK

Obat Dosis

Amoxicillin-clavulanate 20–40 mg/kg/hari dalam 3 dosis

Trimethoprim-sulfamethoxazole 6–12 mg/kg trimethoprim and 30-60 mg/kg sulfamethoxazole /hari dalam 2 dosis

Sulfisoxazole 120–150 mg/kg /hari dalam 4 dosis

Cefixime 8 mg/kg dosis tunggal

Cefpodoxime 10 mg/kg /hari dalam 2 dosis

Cefprozil 30 mg/kg /hari dalam 2 dosis

Cefuroxime axetil 20–30 mg/kg/hari dalam 2 dosis

Cephalexin 50–100 mg/kg /hari dalam 4dosis

Sumber: AAP, 2011

Anak dengan ISK disarankan rawat inap bila didapat gejala klinis seperti: urosepsis, bakteremia pada hasil laboratorium, pasien dengan imunokompromais, sulit makan, kurang pengawasan bila rawat jalan atau pasien rawat jalan yang gagal terapi. Pada anak >1 tahun dengan refluks vesikoureter yang disertai ISK rekuren, kelainan korteks ginjal disarankan untuk diberikan antibiotika profilaksis jangka panjang. Untuk anak <1 tahun dengan keadaan refluks vesikoureter setelah ISK atau sedang dalam pemeriksaan refluks vesikoureter kelas III-IV disarankan untuk diberikan antibiotika profilaksis. Antibiotika profilaksis yang dapat diberikan adalah trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoin, dan sefalosporin generasi pertama. Amoksisilin dapat diberikan sebagai profilaksis pada bayi <2 bulan (Saadeh dan Matoo, 2011).

2.3 Hubungan Kolestasis Dengan Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih merupakan penyakit infeksi yang berhubungan erat dengan kolestasis intrahepatik. Data yang didapatkan dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UI/RS Cipto Mangunkusumo, infeksi saluran kemih sering ditemukan pada bayi dengan kolestasis intrahepatik. Pada periode Januari sampai Desember 2003 tercatat 99 pasien penderita kolestasis, 68 diantaranya dengan kolestasis intrahepatik. Biakan urin dilakukan pada 34 bayi, dan didapatkan bakteriuria bermakna pada 24 bayi. (Oswari, 2007)

Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kolestasis intrahepatik dengan ISK adalah urinalisis dan biakan urin. Pemeriksaan urinalisis meliputi: leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein dan darah. Urinalisis tidak sensitif untuk mendiagnosis kolestasis intrahepatik dengan ISK dibandingkan dengan biakan urin. Leukosituria dapat digunakan sebagai petanda untuk membedakan ISK dengan bakteriuria asimptomatik, tetapi leukosituria bukanlah petanda yang sensitif pada bayi. (Oswari, 2007; UKK Nefrologi, 2011)

Kolestasis pada ISK terjadi karena bakteri penyebab ISK dapat mengeluarkan endotoksin, endotoksin tersebut akan masuk ke dalam sistem sirkulasi darah, meskipun bakteri yang menginfeksi tidak masuk dalam peredaran darah. Endotoksin yang dihasilkan tersebut akan merangsang makrofag (sel kupffer) untuk mensintesis sitokin. Sel kupffer dan sel imunokompeten lainnya dalam hati mensintesis sitokin intrahepatik seperti: TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8, sitokin-sitokin ini akan mengganggu fungsi hepatosit dan menyebabkan kolestasis (Oswari, 2007).

Sitokin-sitokin proinflamasi, terutama TNF-α dan IL-1 adalah inhibitor yang dapat menghambat ekspresi gen transporter hepatobilier. Asam empedu dan bilirubin untuk masuk dari sinusoid ke intrahepatik memerlukan bantuan protein transporter tertentu, demikian juga untuk ekresi asam empedu dan bilirubin dari intrahepatik ke kanalikulus biliaris memerlukan protein transporter. Gangguan pada protein transporter akan mengakibatkan terjadinya gangguan aliran empedu dan secara klinis dikenal sebagai kolestasis (Oswari, 2007).

Tata laksana kolestasis intrahepatik yang disebabkan oleh ISK, sangat berhubungan dengan sensitivitas antibiotika pada hasil biakan urin pasien. Antibiotika empiris yang diberikan untuk penanganan ISK pada pasien, akan menyebabkan perbaikan kolestasis yang terjadi. (Oswari, 2007; Putra dan Karyana, 2010).