Faktor Risiko Infeksi Saluran Kemih pada Neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan

FAKTOR RISIKO INFEKSI SALURAN KEMIH PADA NEONATUS DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

WILLY SANTOSO 097103030 / IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

FAKTOR RISIKO INFEKSI SALURAN KEMIH PADA NEONATUS DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik (Anak) Dalam Program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

WILLY SANTOSO 097103030 /IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

Judul Penelitian : Faktor Risiko Infeksi Saluran Kemih pada Neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan

Nama Mahasiswa : Willy Santoso Nomor Induk Mahasiswa : 097103030

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, SpA(K) Ketua

dr. Johannes H. Saing, SpA(K) Anggota

Ketua Program Magister Dekan

Tanggal lulus : 4 Juni 2014

Prof.dr. Chairuddin P.Lubis, DTM&H,Sp.A(K)Prof.dr. Gontar A.Siregar,Sp.PD-KGEH NIP : 19540220 198011 1 001

PERNYATAAN

FAKTOR RISIKO INFEKSI SALURAN KEMIH PADA NEONATUS DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini, tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 5 Juni 2014

Telah diuji pada Tanggal: 4 Juni 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

KETUA : Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, Sp.A(K) …………. Anggota : dr. Johannes H. Saing, Sp.A(K) ………….

dr. Tina L. Tobing, Sp.A(K) ………….

dr. Rita E. Rusli, Sp.A(K) ………….

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. dr. Rafita Ramayati,SpA(K), dr. Johannes H. Saing, SpA (K), Prof. Dr. Rusdidjas, SpA (K), Dr. dr. Oke Rina Ramayani, SpA, dr. Rosmayanti, SpAdan dr. Beatrix Siregar, MKed(Ped), SpA yang telah memberikan bimbingan,bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK-USU, dan dr. Beby Syofiani Hasibuan, SpA(K), sebagai Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.

3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penyelesaian tesis ini. 4. Dr. Tina L Tobing, SpA(K), dr. Rita E. Rusli, SpA(K), dr. Selvi Navianti,

SpA(K) dan dr. Ricke Loesnihari, Mked (ClinPath), SpPK(K), yang sudah membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalampelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

6. Kepada seluruh pasien beserta orangtuanya yang menjadi sampel penilitian saya yang telah bersedia membantu saya dalam penelitian ini.

7. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis inidr. Pertin Sianturi, SpA(K), dr. Paulina K. Bangun, Mked(Ped), SpA, dr. Nezman, dr. Dermawan, dr. Edy Irawan, dr. Indra, dr. Alfred H. Sinuhaji, teman-teman PPDS Anak, staf laboratorium PK RSHAM

serta sahabat-sahabat MeCo. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

8. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya dr. Haris Santoso dan drg.Catherine Setiono atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima kasih karena selalu mendoakan saya dan memberikan bantuan moril dan materil, serta saudara saya Jeffry Santoso dan Stanley Santoso.Serta yang sangat saya hormati dr. Janice Muliadi yang selalu mendoakan dan memberikan dorongan serta pengertian selama mengikuti pendidikan ini.Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan Tuhan Yang Maha Esa.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Medan, 5 Juni 2014

DAFTAR ISI

Lembar persetujuan pembimbing i

Pernyataan ii

Halaman pengesahan tesis iii

Ucapan terima kasih iv

Daftar isi vii

Daftar tabel ix

Daftar gambar x

Daftar singkatan dan lambang xi

Abstrak xii

BAB 1. PENDAHULUAN 1

1.1 Latar belakang 1

1.2 Rumusan masalah 3

1.3 Hipotesis 3

1.4 Tujuan penelitian 4

1.4.1 Tujuan umum 4

1.4.2Tujuan khusus 4

1.5 Manfaat penelitian 5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 6

2.1. Infeksi Saluran Kemih pada Neonatus 6

2.2 Pemeriksaan Laboratorium untuk Skrining ISK 9

2.2.1Laju endap darah 9

2.2.2 C-Reactive Protein 9

2.2.3Mikroskopis 10

2.3 Faktor risiko ISK pada neonatus 11

2.4 Kerangka konsep 14

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN 15

3.1. Desain 15

3.2. Tempat dan waktu 15

3.3. Populasi dan sampel 15

3.4. Perkiraan besar sampel 16

3.5. Kriteria inklusi dan eksklusi 17

3.5.1 Kriteria inklusi 17

3.5.2 Kriteria eksklusi 17

3.6 Persetujuan / informed consent 18

3.7 Etika penelitian 18

3.8 Cara kerja 18

3.9 Alur penelitian 20

3.10 Indentifikasi variabel 20

3.12 Rencana pengolahan dan analisa data 22

BAB 4. HASIL 23

BAB 5. PEMBAHASAN 28

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 33

Daftar pustaka 34

Lampiran 37

1. Personil Penelitian

2. Biaya penelitian

3. Jadwal Penelitian

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian 24

Tabel 4.2. Hubungan faktor risiko dengan kejadian ISK (analisa bivariat) 25 Tabel 4.3. Hubungan faktor risiko dengan kejadian ISK (analisa multivariat) 26 Tabel 4.4. Jenis Kuman pada urin dan darah pada kelompok kasus 27

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Respon protein fase akut yang melibatkan sitokin

dan hormon lain 11

Gambar 2. Kerangka konsep 14

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ISK : Infeksi Saluran Kemih

LED : Laju Endap Darah

CRP : C-reactive Protein

hsCRP : High-sensitivityTest C-reactive Protein

BBLSR : Berat Badan Lahir Sangat Rendah

n : Besar sampel

P : Perkiraan proporsi paparan pada kontrol

R : Odds ratio

Zα : nilai deviasi normal pada tingkat kemaknaan 0.05

Zβ :power / kekuatan

RISK FACTORS OF NEONATAL URINARY TRACT INFECTION AT HAJI ADAM MALIK HOSPITAL MEDAN

Willy Santoso, Rafita Ramayati, Johannes Harlan Saing, Oke Rina Ramayani, Rosmayanti Siregar, Beatrix Siregar

Department of Child Health, Medical School, University of Sumatera Utara/ Haji Adam Malik Hospital

ABSTRACT

Background Urinary tract infections (UTI) are a common source of infection for children and infants. This disease is one of the causes that are associated with acute morbidity and chronic conditions that lead to kidney failure at an older age. This disease can affect neonates since 72 hours of life. The risk factors of UTI are important for early diagnosis of UTI to prevent further kidney damage.

Objective To determine whether male gender, sepsis, very low birth weight (VLBW), the use of venous catheters and antibiotics, and ventilators are risk factors for UTI in neonates at Haji Adam Malik Hospital Medan.

Methods Non-pairing case-control studies conducted in November 2013 - January 2014 at Haji Adam Malik Hospital Medan. The case is a neonate aged three to 28 days diagnosed with UTI and control is a neonate aged three to 28 days who didn’t suffer UTI. Risk factors were then assessed through medical record. Data were analyzed using logistic regression.

ResultsThe total number of eligible sample in this study of 60 neonates with each group of 30 children. Sepsis and VLBW weresignificantly risk factors for UTI with OR5.301 (95%CI 1.506-18.661) and13.608 (95%CI 1.481-125.047)respectively. Sex, use of venous catether and antibiotics, and ventilators were not a risk factor for UTI in neonates.

Conclusion Sepsis and VLBW were associated with an increased risk of UTI in neonates.

RISK FACTORS OF NEONATAL URINARY TRACT INFECTION AT HAJI ADAM MALIK HOSPITAL MEDAN

Willy Santoso, Rafita Ramayati, Johannes Harlan Saing, Oke Rina Ramayani, Rosmayanti Siregar, Beatrix Siregar

Department of Child Health, Medical School, University of Sumatera Utara/ Haji Adam Malik Hospital

ABSTRACT

Background Urinary tract infections (UTI) are a common source of infection for children and infants. This disease is one of the causes that are associated with acute morbidity and chronic conditions that lead to kidney failure at an older age. This disease can affect neonates since 72 hours of life. The risk factors of UTI are important for early diagnosis of UTI to prevent further kidney damage.

Objective To determine whether male gender, sepsis, very low birth weight (VLBW), the use of venous catheters and antibiotics, and ventilators are risk factors for UTI in neonates at Haji Adam Malik Hospital Medan.

Methods Non-pairing case-control studies conducted in November 2013 - January 2014 at Haji Adam Malik Hospital Medan. The case is a neonate aged three to 28 days diagnosed with UTI and control is a neonate aged three to 28 days who didn’t suffer UTI. Risk factors were then assessed through medical record. Data were analyzed using logistic regression.

ResultsThe total number of eligible sample in this study of 60 neonates with each group of 30 children. Sepsis and VLBW weresignificantly risk factors for UTI with OR5.301 (95%CI 1.506-18.661) and13.608 (95%CI 1.481-125.047)respectively. Sex, use of venous catether and antibiotics, and ventilators were not a risk factor for UTI in neonates.

Conclusion Sepsis and VLBW were associated with an increased risk of UTI in neonates.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 . Latar Belakang

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan sumber infeksi untuk anak dan bayi yang umum.Insidensi infeksi saluran kemih hanya sedikit lebih rendah dibandingkan infeksi saluran pernapasan dan cerna. ISK merupakan penyebab infeksi bakteri yang paling banyak pada anak berusia kurang dari 2 tahun.1,2

Infeksi saluran kemih pada anak merupakan suatu kondisi medis yang berbeda dengan ISK pada dewasa. ISK pada anak merupakan salah satu penyebab morbiditas akut dan kondisi medis kronik yaitu parut ginjal yang kemudian akan menimbulkan hipertensi, proteinuria, insufisiensi ginjal, bahkan gagal ginjal pada usia lebih tua.1,3

ISK pada neonatus merupakan ISK kompleks dan sebagian besar kasus merupakan pielonefritis akut.4Pada umumnya ISK akan menyerang neonatus setelah 72 jam kehidupan.5

Prevalensi ISK pada neonatus cukup bulan bervariasi di antara 0.1 sampai 1% dengan predominasi pada laki-laki. Sedangkan pada bayi kurang bulan, risiko ISK meningkat sampai 25 kali.6 Di Jakarta, prevalensi ISK pada neonatus adalah 14.9%.7

anak laki-laki. Setelah 6 bulan, insidensinya meningkat pada anak wanita secara stabil tapi menurun pada anak laki-laki. Sesuai peningkatan tersebut maka anak wanita berusia 1 sampai 3 tahun memiliki risiko 10 sampai 15 kali lebih banyak dari anak laki-laki.8

ISK merupakan suatu keadaan multifaktorial. Penyebaran hematogen bakteri ke saluran kemih merupakan faktor yang penting dalam ISK neonatus.8 Infeksi saluran kemih pada neonatus seringkali muncul bersamaan dengan sepsis dan seringkali sulit untuk mengidentifikasi apakah ISK merupakan efek atau sebab dari sepsis.7Maka ISK harus dicurigai pada semua anak dengan sepsis.5

Diagnosis dini pada ISK neonatus sangat penting untuk menjaga fungsi ginjal yang sedang berada dalam masa perkembangan.6Beberapa metode pemeriksaan yang dapat mendeteksi ISK secara dini adalah lajuendap darah (LED), C-reactive protein (CRP), terutama high sensitivity CRP (hsCRP) dan hitung sel dalam urin.9,10Adapun komplikasi ISK pada neonatus yang dapat terjadi adalah kerusakan ginjal yang di kemudian hari menyebabkan hipertensi, infeksi berulang, dan gagal ginjal.11

Insidensi ISK pada neonatus sejalan dengan beberapa faktor risiko, adapun di antaranya adalah adanya penyakit infeksi penyerta (sepsis, bronkopneumonia, dll), penggunaan kateter vena dan antibiotik spektrum luas, serta ventilasi mekanik.5,11Faktor risiko lain yang dapat berpengaruh adalah jenis kelamin dan berat badan lahir sangat rendah.12 Pengetahuan

mengenai faktor risiko penting untuk menentukan dilaksanakannya kultur urin pada neonatus untuk diagnosis dini ISK.5

Oleh karena itu, diagnosis ISK pada neonatus perlu dibuat secara dini guna menghindari terjadinya komplikasi ginjal yang berat.

1.2 . Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka dapat dirumuskan pertanyaan:

• Apakah jenis kelamin, BBLSR, sepsis, penggunaan kateter

intravena dan antibiotik, dan ventilator mekanis merupakan faktor risiko ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan?

1.3 . Hipotesis

Sepsis, penggunaan kateter vena dan antibiotik spektrum luas, ventilasi mekanik, berat badan lahir sangat rendah dan jenis kelamin laki-laki berhubungan dengan risiko kejadian ISK pada neonatus.

1.4 . Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan umum

Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor risiko ISK pada neonatus yaitu berupa adanya sepsis, penggunaan kateter vena

danantibiotik spektrum luas, ventilasi mekanik, berat badan lahir sangat rendah dan jenis kelamin laki-laki di RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.4.2. Tujuan khusus

1. Mengetahui apakah sepsis merupakan faktor risiko ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan.

2. Mengetahui apakah berat badan lahir sangat rendah merupakan faktor risiko ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan. 3. Mengetahui apakah penggunaan kateter vena dan antibiotik

spektrum luas merupakan faktor risiko ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4. Mengetahui apakah penggunaan ventilasi mekanik merupakan faktor risiko ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan. 5. Mengetahui apakah jenis kelamin laki-laki merupakan faktor risiko

ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan.

6. Menentukan kultur urin sebagai prosedur operasi standar pada neonatus dengan faktor risiko ISK di RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.5 . Manfaat Penelitian

1. Untuk deteksi dini ISK pada neonatus sehingga dapat dilakukan penegakkan diagnosis dan pengobatan dini.

2. Hasil penelitian ini diharapkan akan memberikan kontribusi ilmiah dalam pendeteksian dini ISK pada neonatus sehingga komplikasi yang mungkin muncul dapat dicegah.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Infeksi Saluran Kemih pada Neonatus

Neonatus memiliki faktor risiko yang lebih tinggi untuk terkena ISK. Hal ini

disebabkan karena sistem imun yang belum berkembang sempurna.3

Dengan mengacu pada kondisi imaturitas sistem imun, bayi dengan berat badan lahir rendah lebih rentan terhadap ISK.7 Namun hal ini dapat dikurangi dengan pemberian ASI selama 6 bulan pertama.3

Penyebab ISK yang paling sering adalah E. Coli. Pada bayi kurang bulan dan sepsis awitan lanjut penyebab infeksi yang paling sering adalah Acitenobacter calcoaceticus. Acitenobacter calcoaceticus merupakan agen nosokomial dengan virulensi rendah, namun dapat menjadi penyebab infeksi berat pada pejamu imunokompromais termasuk di dalamnya neonatus.7

Penyebab ISK pada neonatus adalah penyebaran mikroorganisme secara hematogenik atau penyebaran ke atas dari meatus uretra.7 Maka infeksi saluran kemih pada neonatus bukanlah suatu keadaan tunggal namun berupa variasi kondisi dari bakteriuria asimtomatik sampai sepsis.13Oleh karena itu, gejala ISK pada neonatus pada umumnya tidak spesifik dan bervariasi.1 Pada umumnya gejala yang paling sering timbul adalah demam tanpa fokus dengan suhu di atas 38oC.8,14 Gejala dan tanda lain yang sering timbul adalah rewel, toleransi diet buruk, muntah, diare dan

hiperbiluribinemia.8,15Sepsis juga dapat menyertai kejadian ISK pada neonatus dan merupakan masalah yang penting karena meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ISK pada neonatus.6

Tumpang tindihnya gejala yang timbul pada neonatus dengan ISK dan sepsis mengindikasikan perlunya urinalisis, kultur urin dan punksi lumbal untuk sepsis awitan lanjut sebagai bagian dari septic workup.7

Tidak spesifiknya gejala ISK pada neonatus menyebabkan diagnosis juga sering sekali tidak tegak. Hal tersebut juga dibarengi dengan sampel pemeriksaan yang sulit didapatkan.15 Meskipun luaran dari ISK pada umumnya ringan, namun apabila terjadinya usia dini dapat menyebabkan parut ginjal, terutama apabila disertai kelainan bawaan.1

Laju filtrasi glomerulus yang rendah pada neonatus berubah drastis pada bulan pertama kehidupan. Nefrogenesis telah lengkap pada saat lahir namun maturasi glomerulus dan fungsi tubulus akan berlanjut selama dua tahun pertama kehidupan. Pada saat ini ginjal sangat rentan terhadap cedera terutama pada tahun pertama.13 Oleh karena itu, deteksi dini ISK dan penanganan kelainan saluran kemih akan mencegah kerusakan ginjal berulang yang dapat menyebabkan gagal ginjal.15

Diagnosis ISK pada neonatus memiliki kesulitan tersendiri,14 dikarenakan tidak spesifiknya gejala ISK pada neonatus maka diagnosis juga sering sekali tidak tegak. Hal tersebut juga dibarengi dengan sampel pemeriksaan yang sulit didapatkan.15 Pengambilan sampel mungkin terlalu

sulit apabila melibatkan kateterisasi dan aspirasi suprapubik atau terlalu mudah apabila dilakukan dengan kantong pengumpul urin. Namun disamping kemudahannya, penggunaan kantong pengumpul urin memiliki kekurangan yaitu sering terjadinya kontaminasi yang mengurangi efektifitas pemeriksaan ini.14

Penggunaan metode aspirasi suprapubik dan kateter juga memiliki kekurangan tersendiri, yaitu kedua prosedur ini infasif dan sakit, terlebih lagi memiliki risiko timbulnya cedera bila dilakukan petugas yang tidak berpengalaman. Metode ini kurang praktis pada keadaan di negara berkembang dengan banyaknya anak demam. Oleh karena itu, metode clean catch memiliki keuntungan tersendiri yaitu angka kontaminasi yang rendah dan memiliki keefektifan seperti urin porsi tengah serta laju positif palsu yang rendah dibanding stik urin.14Untuk meningkatkan keefektifan pemeriksaan, sampel dengan tingkat kontaminasi rendah harus diambil dalam kondisi perineum dibersihkan dan dicuci secara benar sebelum pemasangan kantong, kantong urin segera dilepas setelah urin terkumpul dalam kantong dan urin langsung diproses atau paling tidak dibekukan.16

Penegakan diagnosis ISK adalah dengan pemeriksaan kultur urin, namun hasil laboratorium pendukung ISK dapat menjadi dasar pemberian terapi antibiotik empiris.17

Semua neonatus yang dicurigai urosepsis harus mendapatkan antibiotik spektrum luas sampai dijumpai hasil sensitivitas kultur untuk

penggunaan antibiotik tunggal. Antibiotik spektrum luas yang digunakan adalah ampisilin dan gentamisin yang memberikan efek yang baik untuk patogen yang mungkin ada.8

2.2. Pemeriksaan Laboratorium untuk Skrining ISK 2.2.1 Laju Endap Darah

Laju endap darah merupakan pemeriksaan laboratorium yang berfungsi sebagai indeks penyakit umum bersamaan dengan temuan klinis. Pemeriksaan LED juga merupakan metode skrining non spesifik untuk mendeteksi respon inflamasi fase akut serta untuk melihat proses kronis.18

Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan LED adalah protein, suhu ruangan dan adanya anemia, yang akan menyebabkan pembacaan hasil tinggi palsu.18Hasil LED yang tinggi menunjukkan adanya peningkatan kadar protein fase akut, terutama fibrinogen.19Adapun nilai normal LED pada bayi kurang dari 6 bulan adalah 12 mm/jam sampai 17 mm/jam dan semakin meningkat sesuai usia.20

2.2.2 C-Reactive Protein

Produksi CRP adalah bagian dari respon fase akut nonspesifik terhadap inflamasi, infeksi, dan kerusakan jaringan.21 Peran CRP di dalam tubuh adalah berikatan dengan berbagai ligan, mengaktivasi jalur klasik

komplemen, menstimulasi fagositosis, dan berikatan dengan reseptor imunoglobulin.22

Dari semua protein fase akut yang paling banyak digunakan sebagai indikator adalah LED dan CRP. Kelebihan penggunaan CRP dibandingkan dengan LED adalah kadar CRP secara langsung menunjukkan fungsi produksi hati yang tidak dipengaruhi komponen darah lain dan kadar CRP darah memiliki profil kinetik yang cepat.23

Peningkatan CRP secara luas menunjukkan gambaran hati sebagai respon terhadap keadaan inflamasi di mana terjadinya peningkatan sintesis beberapa protein plasma seperti CRP dan fibrinogen yang disertai menurunnya protein lain terutama albumin.22,23

2.2.3 Mikroskopis

Berbagai elemen sel dapat diidentifikasi di dalam urin, seperti sel darah putih, sel darah merah, bakteri dan sedimen secara mikroskopis.24 Telah banyak studi dilakukan untuk menilai sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan mikroskopis dalam memprediksi ISK. Adapun nilai sensitifisitas temuan mikroskopis bakteri dan leukosit dalam urin dalam mendeteksi ISK adalah 75% dan 85%.25

Gambar 1. Respon protein fase akut yang melibatkan sitokin dan hormon lain.23

2.3. Faktor Risiko ISK pada Neonatus

Tingginya kejadian ISK pada neonatus disebabkan beberapa kondisi seperti adanya anatomi yang tidak normal, disfungsi urologis, dan adanya pemasangan kateter. Selain kondisi tersebut, faktor yang mempengaruhi prevalensi ISK adalah umur, jenis kelamin, metode pengambilan urin, metodologi pemeriksaan, kriteria diagnostik dan kultur.26Jenis kelamin laki-laki dan prematuritas disebut sebagai faktor risiko klasik.5,12

Perlindungan alamiah tubuh terhadap ISK termasuk di dalamnya adalah kandungan antibakteri urin dan mukosa saluran kemih, mekanisme anti perlengketan, efek mekanis aliran urin, adanya sel fagosit dan mekanisme imun.5 Faktor yang mempengaruhi virulensi bakteri salah satunya adalah kemampuan perlengketan pada mukosa.26Pada periode neonatal, mekanisme anti perlengketan ini tidak sempurna dan menyebabkan rentan ISK. Terlebih lagi pada periode ini sulit dibedakan apakah ISK merupakan penyebab atau sebab dari bakteremia.5

Insidensi dari ISK pada neonatus didominasi oleh jenis kelamin laki-laki, neonatus kurang bulan, dan pada neonatus dengan berat badan lahir rendah yang bisa mencapai 10%. Insidensi tersebut berhubungan juga dengan adanya beberapa faktor risiko untuk ISK yang berupa penggunaan antibiotik spektrum luas, pemasangan kateter intravena, penggunaan ventilasi mekanis.5

Penggunaan antibiotik spektrum luas yang pada umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang belum tegak dapat menyebabkan berubahnya flora normal neonatus, yang kemudian memungkinkan infeksi oportunis. Pemasangan kateter vena yang penting untuk jalan masuk obat maupun nutrisi dapat memfasilitasi bakteremia serta ISK. Begitu juga dengan intubasi yang perlu untuk prosedur ventilasi mekanis dapat menyebabkan infeksi.5

Neonatus prematur dan jenis kelamin laki-laki memiliki risiko untuk menderita ISK lebih besar.12Jenis kelamin laki-laki lebih berisiko menderita

ISK dikarenakan adanya faktor predisposi berupa kulup penis. Bayi laki-laki di bawah satu tahun yang belum disirkumsisi memiliki hitung koloni bakteri yang lebih tinggi pada glans dibandingkan yang telah disirkumsisi, terutama bakteri uropatogen E coli. Hitung koloni ini paling tinggi pada beberapa minggu kehidupan dan kemudian akan berkurang dalam tahun pertama hingga sangat sedikit pada usia lima tahun.27

Infeksi saluran kemih merupakan bidang yang penting untuk neonatologis karena tidak adanya gejala maka diagnosis harus dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan kultur, dapat menunjukkan adanya kelainan saluran kemih seperti obstruktif uropati, dan efek jangka panjang yang berat. Oleh karena itu, pengetahuan tentang faktor risiko atau predisposisi ISK sangat penting untuk menentukan diperlukannya pemeriksaan kultur urin serial untuk mendapatkan diagnosis dini dan terapi adekuat.5

Rekomendasi terakhir adalah semua bayi dan anak yang datang dengan demam tanpa fokal infeksi di atas 38oC harus di periksa urin di bawah 24 jam. Bayi dengan lokasi infeksi lain yang jelas tidak perlu diperiksa urin, namun apabila setelah terapi tidak ada perbaikan, harus diperiksa urin sebelum 24 jam. Bayi dan anak dengan gejala dan tanda sugestif ISK (demam, muntah, letargi, rewel, toleransi makan buruk, jaundice, hematuria) harus diperiksa urin.24

2.4 Kerangka konsep

: yang diperiksa

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain kasus kontrol untuk menilai sepsis, BBLSR, jenis kelamin laki-laki, penggunaan kateter intravena, antibiotik dan ventilasi mekanis sebagai faktor risiko ISK pada neonatus.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan terhadap neonatus yang dirawat di unit perinatologi RS Haji Adam Malik medan selama 2 bulan mulai Februari–Maret 2014.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah neonatus yang dirawat di unit perinatologi dan neonatal intensive care unit di RS Haji Adam malik medan. Sampel pada penelitian ini adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang dipilih secara consecutive sampling, terbagi menjadi dua kelompok yaitu:

a. kelompok kasus : pasien neonatus yang dirawat di ruang

perinatologi RSUP Haji Adam Malik Medan dan didiagnosis ISK berdasarkan kultur urin

b. Kelompok kontrol : pasien neonatus yang dirawat di ruang perinatologi RSUP Haji Adam Malik Medan yang tidak didiagnosis ISK berdasarkan kultur urin

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk kasus kontrol berpasangan. Besar sampel dalam penelitian ini menggunakan confidence interval (CI) 95% dan power sebesar 80%, yaitu :28

n = Zα/2 + Zβ √ PQ2 (P - ½ ) Q = 1 – P

P =

Nilai R didapat dari angka OR berdasarkan hasil-hasil penelitian sebelumnya.Oleh karena insiden ISK pada neonatus yang sangat sedikit di RSUP HAM, maka digunakan OR yang terbesar berdasarkan hasil penelitian sebelumnya.

R 1 + R Keterangan :

n : besar sampel

P : perkiraan proporsi paparan pada kontrol R :Odds Ratio

Zα : nilai deviasi normal pada tingkat kemaknaan 0.05 = 1.96

Dengan menggunakan rumus diatas diperoleh besar sampel : Tabel 3.1. Perhitungan jumlah sampel yang diperlukan

No. Variabel Odds Ratio N

1. Ventilasi mekanis 2,995 30

2. Sepsis 3,275 25

3. Kateter intravena dan antibiotik

3,275 25

4. BBLSR 3 30

5. Jenis Kelamin 3 30

Sehingga jumlah sampel minimal yang dibutuhkan (n) untuk masing-masing kelompok sebanyak 30 dengan perbandingan antara kasus dan kontrol 1 : 1.

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi

1. Neonatus berusia 3 sampai 28 hari 2. Hasil kultur urin menunjukkan ISK 3. Adanya sepsis atau sangkaan sepsis 3.5.2. Kriteria Eksklusi

3.6 Persetujuan / Informed Consent

Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami, dan prosedur yang dilaksanakan. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan naskah penjelasan kepada orang tua terlampir.

3.7 Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja

1. Orang tua diberikan penjelasan dan informed consent yang menyatakan setuju mengikuti penelitian ini.

2. Peneliti melakukan pemeriksaan urin dengan pengambilan urin dari kantong urin steril. Dilakukan pemeriksaan kultur urin yang dilakukan di laboratorium patologi klinik RS. Haji Adam Malik Medan.

Pada bayi laki-laki, sebelum sampel urin diambil, orifisium uretra eksterna dan daerah sekitarnya harus dibersihkan terlebih dahulu dengan air dan sabun beberapa kali. Kemudian orifisium uretra eksterna diusap 3-4 kali dengan kapas yang sudah dibasahi dengan antiseptik povidon iodine, lalu disiram dengan aquabides sampai iodine benar-benar bersih dan dikeringkan secara steril lalu dilakukan penampungan urin dengan

menggunakan kantong urin steril. Pada bayi perempuan, sebelum sampel urin diambil, labia mayora dibuka kemudian dibersihkan labia minora dan sekitarnya terlebih dahulu, disiram dengan air dan sabun beberapa kali. Kemudian labia minora diusap 3-4 kali dengan kapas yang sudah dibasahi dengan antiseptik povidon iodine, lalu disiram dengan aquabidessampai iodine benar-benar bersih dan dikeringkan secara sterilkemudian dilakukan penampungan urin dengan menggunakan kantong urin steril.

Data dasar pasien diperoleh dari rekam medis pasien kemudian dilakukan wawancara dengan orang tua pasien mengenai data dasar orang tua.

3. Bayi yang menderita ISK dimasukkan sebagai kelompok kasus, sedangkan bayi yang tidak menderita ISK dimasukkan ke dalam kelompok kontrol.

4. Pada kelompok kasus dan kontrol dilakukan kultur darah dan dilihat jenis kelamin serta dinilai berat badan lahir, penggunaan ventilasi mekanis, penggunaan antibiotikdan penggunaan infus.

5. Formulir isian yang telah diisi dikumpulkan dan diteliti kelengkapannya. 6. Data dimasukkan dalam tabel, kemudian dianalisis lebih lanjut terhadap

hasil penelitian.

3.9 Alur Penelitian

Gambar 3. Gambar alur penelitian

3.10 Indentifikasi Variabel

Variabel Skala

Variabel tergantung

ISK Nominal dikotom

Variabel bebas

Ventilasi mekanis nominal dikotom

Penggunaan antibiotik nominal dikotom

Sepsis nominal dikotom

Penggunaan kateter intravena nominal dikotom

dan antibiotik

BBLSR nominal dikotom

Faktor Risiko (+)

Faktor Risiko (-)

Faktor Risiko (+)

Faktor Risiko (-)

ISK (+)

ISK (-) Retrospektif

Jenis kelamin laki-laki nominal dikotom 3.12 Definisi Operasional

1. Neonatus adalah bayi berusia 3 sampai 28 hari

2. Infeksi saluran kemih ditegakkan bila dijumpai adanya pertumbuhan kuman pada kultur urin dengan jumlah koloni bakteri >100.000 CFU/mL

3. Dikatakan tidak menderita ISK apabila jumlah pertumbuhan kuman pada kultur urin dengan jumlah koloni bakteri < 100.000 CFU/mL

4. Penggunaan ventilasi mekanis pada penelitian ini adalah penggunaan ventilator disertai dengan intubasi endotrakeal 5. Sepsis ditegakkan bila kultur darah positif

6. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh >38ºC

7. Berat badan lahir sangat rendah adalah bila berat badan lahir < 1500 gram

8. Penggunaan antibiotik adalah antibiotik spektrum luas tanpa hasil kultur

9. Penggunaan kateter intravena adalah apabila dilakukan pemasangan infus pada neonatus

3.13 Rencana Pengolahan dan Analisa Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan sistem komputerisasi dengan tingkat kemaknaan P < 0.05. Desain analitik dipakai untuk menganalisis variabel yang diduga berperan. Uji statistik yang dipakai dalam penelitian ini adalah uji regresi logistik kondisional dan dilakukan penghitungan OR. Analisis yang digunakan yaitu analisis univariat untuk melihat distribusi frekuensi masing-masing variabel yang diteliti, analisis bivariat untuk melihat risiko setiap variabel bebas terhadap variabel tergantung dengan melihat nilai OR, dan analisis multivariat untuk melihat variabel yang paling besar risikonya terhadap kejadian ISK pada neonatus di RSUP Haji Adam Malik Medan.

BAB 4. HASIL

Penelitian dilaksanakan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Diperoleh sampel 60 neonatus yang terdiri dari 30 neonatus penderita ISK dan 30 neonatus tidak menderita ISK. Total sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 60 neonatus, dibagi menjadi dua kelompok yaitu 30 kelompok kasus dan 30 kelompok. (Gambar 4.1).

Gambar 4.1. Profil penelitian

60 neonatus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Penderita ISK (Kasus) n= 30

Tidak menderita ISK (kontrol) n= 30

Neonatus dengan kultur (-) N = 30

Neonatus dengan kultur (+) N = 30

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian Karakteristik

Kelompok kasus (n=30)

Kelompok kontrol

(n=30) Usia (hari), mean (SD)

Usia ibu (tahun), mean (SD) Usia ayah (tahun), mean (SD)

Berat badan lahir (gram), mean (SD) Jenis persalinan, n(%)

7.8 (5.4) 25.9 (3) 27.3 (3.2) 2462 (808.0)

8.9 (7.7) 26.2 (3.7) 28.1 (3.4) 2599 (608.9)

- Cesar 12 (40) 15 (50.0)

- Pervaginam 18 (60) 15 (50.0)

Rata-rata usia kelompok kasus adalah 7.8 hari, dan kelompok kontrol 8.9 hari. Rata-rata usia ibu saat melahirkan pada kelompok kasus adalah 25.9 tahun, dan kelompok kontrol 26.2 tahun. Rata-rata usia ayah pada kelompok kasus adalah 27.3 tahun, dan kelompok kontrol adalah 28.1 tahun. Rata-rata berat badan lebih tinggi pada kelompok kontrol dan jenis persalinan yang terbanyak adalah pervaginam (tabel 4.1).

Tabel 4.2. Hubungan faktor risiko dengan kejadian ISK (analisa bivariat) Faktor risiko Kasus _n(%) Kontrol _n(%) OR 95% CI p Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 20 (66.7) 10 (33.3) 16 (53.3) 14 (46.7)

0.571 0.201 – 1.624 0.292 BBLSR (< 1500 g) Ya Tidak 7 (23.3) 23 (76.7) 1 (3.3) 29 (96.7)

8.826 1.012- 76.960 0.023 Kateter intravena dan antibiotik Ya Tidak 28 (93.3) 2 (6.7) 22 (73.3) 8 (26.7)

5.091 0.981-26.430

0.038

Sepsis Ya Tidak

13 (43.3) 17 (56.7)

5 (16.7) 25 (83.3)

3.824 1.150 – 12.713

0.024 Ventilator Ya

Tidak

2 (6.7) 28 (93.3)

4 (13.3) 26 (86.7)

2.154 0.363 – 12.764

Tabel 4.2 menunjukkan analisa bivariat masing-masing faktor risiko dengan kejadian ISK pada neonatus menggunakan uji regresi logistik. Hasil data menunjukkan variabel faktor risiko yang bermakna dengan nilai P < 0.05 adalah sepsis dengan nilai OR 3.824, penggunaan antibiotik dan kateter vena dengan nilai OR 5.091, serta BBLSR dengan OR 8.826, kemudian variabel dengan nilai P < 0.25 dapat dimasukkan dalam analisa multivariat untuk mengetahui variabel yang paling besar faktor risikonya.28 Variabel yang dimasukkan dalam analisa multivariat adalah sepsis, penggunaan kateter vena dan antibiotik, dan BBLSR. Analisa multivariat dilakukan menggunakan uji regresi logistik dengan metode Stepwise Backward Selection.

Tabel 4.3. Hubungan faktor risiko dengan kejadian ISK (analisa multivariat)

*Signifikan

Dari tabel 4.3 diketahui bahwa variabel faktor risiko ISK yang paling berpengaruh dengan nilai P < 0.05 adalah BBLSR, dan sepsis. Sepsis

Faktor risiko Koefisien Adjust

OR

IPK 95% p

Langkah 1

BBLSR 2.739 15.464 1.484 – 161.169 0.022

Kateter Vena & Antibiotik 1.710 5.531 0.863 – 35.453 0.071

Sepsis 1.659 5.254 1.416 – 19.494 0.013

Langkah 2

BBLSR 2.611 13.608 1.481 – 125.047 0.021*

memiliki OR 5.301 yang berarti neonatus yang sepsis akan berisiko 5.301 kali lebih tinggi menderita ISK dibandingkan dengan neonatus yang tidak sepsis. Berat badan lahir sangat rendah memiliki OR 13.608 yang berarti neonatus dengan BBLSR akan berisiko 13.608 kali lebih tinggi menderita ISK dibandingkan dengan neonatus yang berat lahir > 1500 gram.

Tabel 4.4. Jenis Kuman pada urin dan darah pada kelompok kasus

Jenis Kuman Urin

(n=30)

Darah (n=30)

Klebsiella pneumonia, n(%) 5 (16.7) 1 (3.3)

Enterobacter cloacae, n(%) 2 (6.7) 0 (0)

Escherichia coli, n(%) 13 (43.3) 8 (26.7)

Streptococcus agalactie, n(%) 9 (30.0) 2 (6.7)

Streptococcus faecalis, n(%) 1 (3.3) 0 (0)

Streptococcus pyogenes, n(%) 0 (0) 1 (3.3)

Acitenobacter baumanii, n(%) 0 (0) 2 (6.7)

Acitenobacter junii, n(%) 0 (0) 1 (3.3)

Staphylococcus haemolyticus, n(%) 0 (0) 1 (3.3)

Tidak dijumpai pertumbuhan, n(%) 0 (0) 14 (46.7)

Dari tabel 4.4 diketahui bahwa jenis kuman pada urin dan darah yang terbanyak adalah Escherichia coli sebanyak 13 (43.3) dan 8 (26.7).

BAB 5. PEMBAHASAN

Infeksi saluran kemih merupakan penyebab infeksi yang umum pada anak dan bayi. Tidak seperti pada usia dewasa, ISK pada anak akan menyebabkan kondisi medis kronis yang kemudian menyebabkan gangguan ginjal di kemudian hari.3 Kerusakan yang disebabkan ISK dini memiliki komplikasi yang sangat berat, namun gejala klinis seringkali tidak spesifik,7 adapun komplikasi tersebut seperti parut ginjal yang merupakan penyebab paling sering dari gagal ginjal terminal.9 Infeksi saluran kemih pada neonatus seringkali timbul bersamaan dengan sepsis.7 Sehingga sulit menentukan apakah sepsis merupakan sebab atau akibat dari bakteremia.5

Insidensi ISK secara langsung berkaitan dengan adanya beberapa faktor risiko, di antaranya adalah jenis kelamin laki-laki, BBLSR, penggunaan kateter vena dan antibiotik, adanya sepsis dan penggunaan ventilator.5

Pada studi ini dilakukan penilaian faktor risiko pada neonatus terhadap kejadian ISK pada neonatus. Adapun faktor risiko yang dinilai dalam studi ini adalah berat badan lahir sangat rendah dan jenis kelamin laki-laki, yang merupakan faktor risiko klasik,5 juga dilakukan penilaian terhadap faktor risiko lain seperti sepsis, penggunaan kateter vena dan antibiotik, serta penggunaan ventilator. Dasar dari jenis kelamin laki-laki dianggap faktor risiko klasik adalah karena adanya kulup penis pada neonatus sebagai tempat kolonisasi periuretral pada usia awal kehidupan.27

Diagnosis ISK pada studi ini dibuat berdasarkan hasil kultur urin yang diambil dari kantong urin steril. Hal ini dikarenakan pada tempat dilaksanakan studi ini aspirasi suprapubik tidak lazim digunakan pada neonatus mengingat kesulitannya dan angka sukses yang sangat rendah (23% sampai 99%), menimbulkan nyeri, infasif, dan bila dilakukan oleh dokter yang kurang

berpengalaman dapat membahayakan.3,15 Penggunaan spesimen dari

kantong urin steril adalah yang paling mudah dan tidak traumatik.3 Mengingat sterilnya urin, apabila dari aspirasi suprapubik dijumpai satu bakteri saja sudah dikatakan ISK, maka untuk meminimalisasi positif palsu, dalam studi ini digunakan titik potong lebih dari 105/ml koloni bakteri.

Pada analisa bivariat untuk masing-masing faktor risiko, terlihat bahwa BBLSR (OR 8.826, IPK 95% 1.012-76.960), penggunaan kateter vena dan antibiotik (OR 5.091, IPK 95% 0.981-26.430), serta sepsis (OR 3.824, IPK 95% 1.150-12.713) merupakan faktor risiko dan bermakna secara signifikan (p < 0.05 (tabel 4.2). Dari hasil studi didapati bahwa jenis kelamin laki-laki mendominasi pada kelompok kasus yaitu 20 (66.67%) dan sesuai dengan penelitian sebelumnya,5,11 namun dari analisa hasil tidak bermakna dengan p = 0.292, hal ini mungkin dikarenakan jumlah sampel yang kecil.

Pada studi ini penggunaan kateter vena dan antibiotik disatukan dalam penghitungan statistik karena rawatan pada ruang perinatologi yang diindikasikan infus selalu pasien dengan sangkaan sepsis dan kemudian selalu diberikan antibiotik empiris.

Pada analisa multivariat kemudian ditemukan bahwa penggunaan kateter vena dan antibiotik tidak bermakna yang mungkin disebabkan karena faktor risiko tersebut dijadikan satu dalam studi ini, sehingga faktor risiko ISK pada neonatus menurut studi ini adalah BBLSR (OR 13.608, IPK 95% 1.481-125.047) dan sepsis (OR 5.301, IPK 95% 1.506-18.661).

Pada studi ini sepsis merupakan faktor risiko dari ISK, hal ini sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya.5,11,29 Dengan belum dapat dipastikannya kejadian ISK atau sepsis yang timbul terlebih dahulu,5 kultur urin memiliki kepentingan dalam penentuan terapi dari ISK dan bakterimia terutama pada tempat dengan fasilitas terbatas.30,31

Pada studi ini didapat BBLSR merupakan faktor risiko dan hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya.5 Berat badan lahir sangat rendah berkontribusi dalam terjadinya ISK pada neonatus karena pada keadaan demikian sistem imun sistemik neonatus tidak berkembang secara lengkap.3,5

Hasil studi ini yang menunjukkan bahwa terdapat kaitan erat antara sepsis dengan kejadian ISK. Hal ini dapat dijadikan pedoman bahwa pada neonatus dengan tanda sepsis sebaiknya diperiksa kultur darah dan urin guna mengetahui sensitivitas terapi antibiotik dan jenis kuman yang menyebabkan ISK dikarenakan tingginya resistensi kuman pada ISK neonatus.32

Pada tabel jenis kuman (tabel 4.4) dapat dilihat bahwa jenis kuman pada kultur urin yang dominan pada penelitian ini adalah Escherichia coli

dengan jumlah 13 (43.3%) diikuti dengan Streptococcus agalactie dengan jumlah 9 (30%). Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya dengan jumlah kuman terbanyak adalah E. Coli.5,6,9

Pada studi ini, tidak semua hasil kultur urin menunjukkan hasil kultur darah yang sama. Dari hasil kultur urin dengan Escherichia coli sebanyak tiga belas, didapati delapan (61.5%) pasien dengan hasil kultur darah dengan jenis kuman yang sama. Hal ini juga menunjukkan pada studi ini tidak semua ISK diakibatkan penyebaran hematogen. Hal ini mungkin terjadi karena adanya penurunan sistem imun pada keadaan sepsis.33 Ada bukti bahwa terjadinya suatu keadaan antiinflamasi sistemik berat yang mengikuti onset sepsis.34,35 Hal tersebut akan mendukung mekanisme awal bakteri dalam menyebabkan ISK yaitu infestasi uroepitel,36 dan pada keadaan ini akan terbentuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih.11

Pada studi ini didapati Streptococcus agalactie menempati urutan ke dua pada hasil kultur urin. Sreptococcus agalactie adalah nama lain streptococcus grup B. Bakteri ini sering menyebabkan masalah pada kehamilan dan neonatus.37 Bakteri jenis ini lebih sering menyebabkan ISK pada neonatus dibandingkan dengan usia yang lebih tua.3 Transmisi bakteri ini secara vertikal dan dapat mengakibatkan ISK.36 Hal ini sesuai dengan temuan studi ini di mana dari sembilan dengan hasil kultur bakteri tersebut, delapan (88.8%) di antaranya lahir secara pervaginam, menunjukkan adanya

peran transmisi vertikal pada ISK neonatus. Pada hal demikian, dapat diberikan antibiotik intrapartum.38

Kelemahan studi ini adalah masih digunakannya pampers pada pasien rawatan yang mungkin dapat mempengaruhi hasil, tidak dibedakan waktu pemberian anitbiotik yang mungkin bisa berpengaruh pada hasil kultur darah maupun urin, tidak dilakukannya pengumpulan sampel menggunakan aspirasi suprapubik karena belum sering digunakan pada neonatus di tempat studi dilaksanakan. Studi ini juga memiliki beberapa keterbatasan seperti halnya studi kasus kontrol lainnya di mana adanya kesulitan memilh kontrol yang tepat. Matching sesuai jenis kelamin juga tidak dilakukan karena jenis kelamin termasuk dalam faktor risiko. Bias seleksi dapat terjadi dimana kelompok yang dimasukkan dalam studi ini terbatas pada pasien di RSUP Haji Adam Malik Medan sehingga tidak menggambarkan populasi secara umum.

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berat badan lahir sangat rendah sepsis merupakan faktor risiko ISK pada neonatus. Penyebaran secara hematogen bukan merupakan satu-satunya mekanisme yang dapat menyebabkan ISK pada neonatus dengan sepsis.

6.2. Saran

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut yang mencakup semua aspek faktor risiko ISK pada neonatus. Sebaiknya dilakukan penelitian dengan metode cohort prospektif dalam skala yang lebih besar untuk mengetahui faktor-faktor risiko ISK pada neonatus.

Daftar pustaka

1. European Association of Urology. Guidelines on urological infections. Diakses Juli 2013. Diunduh dari:

2. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, Penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. h. 142-63

3. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am. 2006;53:379-400.

4. Rusdidjas, Ramayati R, Tambunan T. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Noer MS, Soemyarso NA, Subandiyah K, Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk, Penyunting. Kompendium nefrologi anak. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 201ke-1. h. 131-138.

5. Falcão MC, Leone CR, Andrea R, Berardi R, Ono NA, Vaz FA. Urinary tract infection in full-term newborn infants: risk factor analysis. Rev Hosp Clin Fac Med S.Paulo. 2000;55:9-16.

6. Sastre JBL, Aparicio AR, Cotallo GDC, Colomer BF, Hernandez MC, Castrillo GH. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr Nephrol. 2007;22:1735-41.

7. Amelia N, Amir I, Trihono PP. Urinary tract infection among neonatal sepsis of late-onset in Cipto Mangunkusumo Hospital. Paediatr Indones. 2005;45:217-22.

8. Zderic SA. Urinary tract infections and vesicoureteral reflux. Dalam: Gleason CA, Devaskar SU, penyunting. Avery’s diseases of the newborn. Edisi ke-9. Philadelphia: Elsevier; 2012. h. 1228-34.

9. Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YC, Huang TT, Chiu NC, dkk. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age. Pediatr. 2000;105:e20.

10. Ishibashi M, Takemura Y, Ishida H, Watanabe K, Kawai T. C-reactive protein kinetics in newborns: application of a high-sensitivity analytic method in its determination. Clin Chem. 2002;48:1103-6.

11. Youssef DM, Elfateh HA, Sedeek R, Seleem S. Epidemiology of urinary tract infection in neonatal intensive care unit: a single center study in Egypt. J Acad Med Sci. 2012;2:25-9.

12. Taheri PA, Navabi B, Shariat M. Neonatal urinary tract infection: clinical response to empirical therapy versus in vitro susceptibility at Bahrami children’s hospital – Neonatal ward: 2001-2010. Acta Med Iranica. 2012;50:348-52.

13. Preda I. Infants with urinary tract infection – renal damage and risk factors. Diakses Juli 2013. Diunduh dari:

14. Morris CM, Tefuarani N, Ripa P, Laki R, Vince JD. Urinary tract infection in infants and young children presenting with fever without a focus in Port Moresby. PNG Med J. 2007;50:145-51.

15. Lin CW, Chiou YH, Huang YF, Hsieh KS, Sung PK. Urinary tract infection in neonates. Clin Neonatol. 1999;6:1-4.

16. Subcommittee on urinary tract infection, steering committee on quality improvement and management. Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatr. 2011;128:595-610.

17. Shortliffe LMD, McCue JD. Urinary tract infection at the age extremes: pediatrics and geriatrics. Am J Med. 2002;113:55-66.

18. Jou JM, Lewis SM, Briggs C, Lee SH, Salle DL, McFadden S. ICSH review of the measurement of the erythrocyte sedimentation rate. Int J Lab Hematol. 2011;33:125-32.

19. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical applications. South Med J. 1998;91:219-26.

20. Bochen K, Krasowska A, Milaniuk S, Kulczyńska M, Prystupa A, Dzida G. Erythrocyte sedimentation rate – an old marker with new applications. J Pre-Clin Clin Res. 2011;5:50-5.

21. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest. 2003;111:1805-12.

22. Black S, Kushner I, Samols D. C-reactive protein. J Biol Chem. 2004;279:48487-90.

23. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins. Diakses Juli 2013. Diunduh

dari:

24. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Urinary tract infection in children. Diakses Juli 2013. Diunduh dari:

25. Nostrand JD, Junkins AD, Bartholdi RK. Poor predictive ability of urinalysis and microscopic examination to detect urinary tract infection. Am J Clin Pathol. 2000;113:709-13.

26. Raszka WV, Khan O. Pyelonephritis. Pediatr Rev. 2005;26:364-9. 27. Schoen EJ, Colby CJ, Ray GT. Newborn circumcision decreases

incidence and costs of urinary tract infections during the first year of life. Pediatrics. 2000;105:789-93.

28. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. In: Sastroasmoro S, Ismael S, editors. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. 3rd ed. Jakarta: Sagung Seto; 2008.p.302-31.

29. Hosseini SMM, Ataei N, Khalafi F, Sheikhvatan M. Incidence of urinary tract infection in neonates with septicemia: a prspective study. Minerva Pediatr. 2010;62:431-6.

30. Hernandez-Bou S, Trenchs V, Alarcon M, Luaces C. Afebrile very young infants with urinary tract infection and the risk for bacteremia. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:244-7.

31. Samayam P, Chander BR. Study of urinary tract infection and bacteriuria in neonatal sepsis. Indian J Pediatr. 2012;79:1033-6.

32. Peco-Antic A, Paripovic D, Buljugic S, Kruscic D, Spasojevic B, Cvetkovic M, et al. Antibiotic resistance of uropathogens in newborns and young children with acute pyelonephritis. Srp Arh Celok Lek. 2012;140:179-83.

33. Boomer JS, To K, Chang KC, Takasu O, Osborne DF, Walton AH, dkk. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. JAMA. 2011;306:2594-605.

34. Gea-Banacloche JC, Opal SM, Jorgensen J, Carcillo JA, Sepkowitz KA, Cordonnier C. Sepsis associated with immunosuppressive medications: an evidence-based review. Crit Care Med. 2004;32:578-90.

35. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis. 2013;13:260-8.

36. Ulett GC, Webb RI, Ulett KB, Cui X, Benjamin WH, Crowley M, dkk. Group B Streptococcus (GBS) urinary tract infection involves binding of GBS to bladder uroepithelium and potent but GBS-specific induction of

interleukin 1α. J Infect Dis. 2010;201:866-70.

37. Sass L. Group B Streptococcal infections. Pediatr Rev. 2012;33:219-24.

38. Ulett KB, Benjamin WH, Zhuo F, Xiao M, Kong F, Gilbert GL, dkk. Diversity of group B Streptococcus serotypes causing urinary tract infection in adults. J Clin Microbiol. 2009;47:2055-60.

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian

Nama : Willy Santoso

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak

FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian

1. Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, SpA(K) 2. Prof. dr. H. Rusdidjas, SpA(K)

3. dr. Oke Rina R, Sp.A(K) 4. dr. Rosmayanti Siregar, Sp.A

5. dr. Beatrix Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A 6. dr. Nezman Nuri

7. dr. Dermawan

2. Biaya Penelitian

1. Pemeriksaan Kultur Urin : Rp. 6.000.000

2. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000

3. Seminar hasil penelitian : Rp. 6.000.000

3. Jadwal Penelitian

WAKTU

KEGIATAN

Des 2013

Jan 2013

Feb 2013

Mar 2013

Persiapan Proposal Penelitian Persiapan Penelitian Pelaksanaan Penelitian Penyusunan hasil penelitian Penggandaan Laporan

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Yth. Bapak / Ibu ……….

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Willy Santoso bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian “ Faktor risiko infeksi saluran kemih pada Neonatus di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”, ada pun tujuan dari penelitian ini adalah melihat ada/tidak bakteri dalam urin/air kencing dengan cara memeriksakan kultur urin/air kencing pada bayi yang disangkakan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan dilakukan dengan cara menampung urin/air kencing dengan menggunakan wadah penampung urin/air kencing sebanyak ± 15 cc ( 1 sendok makan ) oleh saya sendiri dan dilakukan pemeriksaan kultur urin di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga yang ahli dibidangnya. Subjek penelitian adalah bayi berusia 3 – 28 hari yang dirawat di ruangan Perinatologi RS HAM. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini.

Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orang tua dari bayi tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini

Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa kultur urin/air kencingnya, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).

Jika bapak/ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya (dr. Willy Santoso, Telp 085362986535)

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Tim Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :... Umur ... tahun L/P Alamat: ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pemeriksaan urin terhadap anak saya :

Nama : ... Umur : ... hari, L / P

Alamat Rumah:...

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bila suatu saat saya mengundurkan diri dari penelitian ini saya tidak akan dituntut apa pun.

Medan, ... 2014

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

persetujuan

dr. ... (...)

Saksi-saksi : (...) 1. ...

... 2. ... ...

5. Status Nefrologi

No. Reg : Tanggal: Dilakukan oleh:

IDENTITAS PRIBADI

Nama : ………...Jenis Kelamin: L / P

Tempat/Tanggal Lahir:... APGAR: ... / ...

Usia gestasi: ... / ...

Anak Ke: ... dari ...bersaudara Tinggi/panjang badan: ...cm/...kg Alamat Rumah:………...…….... ………...

Nomor Telpon/HP: ………...…

IDENTITAS ORANG TUA Ibu Ayah

Nama :

...

Usia :

... Suku bangsa :

... Pekerjaan :

... Pendidikan :

... Penyakit (jika ada) :

... Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya/tidak

ANAMNESE :

Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : ...

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ...

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sehat/sakit; Kesadaran : ...

Kelainan kongenital nyata / dismorfik : ...

HR : ... Pols : ... Temp.:... RR : ...

Kepala : UUB...wajah: bentuk ... rambut :... telinga ... mata ... hidung ... mulut ... Leher : tiroid ... KGB : ... Dada : ... Perut : ... hati ... limpa ... ginjal ...

Tali pusar...

Genitalia: ... Ekstremitas: Atas: ... Bawah : ... UKURAN-UKURAN BADAN :

Panjangbadan:...cm, persentil..., Berat badan:...gram, persentil... Lingkar kepala :...cm

FAKTOR RISIKO :

Ventilasi Mekanis :

Penggunaan kateter intravena dan antibiotik :

Sepsis :

BBLSR :

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian

1. Ketua Penelitian

Nama : Willy Santoso

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian

1. Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, SpA(K) 2. Prof. dr. H. Rusdidjas, SpA(K)

3. dr. Oke Rina R, Sp.A(K) 4. dr. Rosmayanti Siregar, Sp.A

5. dr. Beatrix Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A 6. dr. Nezman Nuri

7. dr. Dermawan

2. Biaya Penelitian

1. Pemeriksaan Kultur Urin : Rp. 6.000.000

2. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000

3. Seminar hasil penelitian : Rp. 6.000.000

3. Jadwal Penelitian

WAKTU

KEGIATAN

Des 2013

Jan 2013

Feb 2013

Mar 2013

Persiapan Proposal Penelitian Persiapan Penelitian Pelaksanaan Penelitian Penyusunan hasil penelitian Penggandaan Laporan

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Yth. Bapak / Ibu ……….

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan

(dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FK USU). Nama saya dokter Willy Santoso bertugas di Divisi Nefrologi

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian “ Faktor risiko infeksi saluran kemih pada Neonatus di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”, ada pun tujuan dari penelitian ini adalah melihat ada/tidak bakteri dalam urin/air kencing dengan cara memeriksakan kultur urin/air kencing pada bayi yang disangkakan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan dilakukan dengan cara menampung urin/air kencing dengan menggunakan wadah penampung urin/air kencing sebanyak ± 15 cc ( 1 sendok makan ) oleh saya sendiri dan dilakukan pemeriksaan kultur urin di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga yang ahli dibidangnya. Subjek penelitian adalah bayi berusia 3 – 28 hari yang dirawat di ruangan Perinatologi RS HAM. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini.

Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orang tua dari bayi tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini

Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa kultur urin/air kencingnya, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).

Jika bapak/ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya (dr. Willy Santoso, Telp 085362986535)

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Tim Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :... Umur ... tahun L/P Alamat: ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pemeriksaan urin terhadap anak saya :

Nama : ... Umur : ... hari, L / P

Alamat Rumah:...

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bila suatu saat saya mengundurkan diri dari penelitian ini saya tidak akan dituntut apa pun.

Medan, ... 2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. ... (...)

Saksi-saksi : (...) 1. ...

... 2. ... ...

5. Status Nefrologi

No. Reg : Tanggal: Dilakukan oleh:

IDENTITAS PRIBADI

Nama : ………...Jenis Kelamin: L / P

Tempat/Tanggal Lahir:... APGAR: ... / ...

Usia gestasi: ... / ...

Anak Ke: ... dari ...bersaudara Tinggi/panjang badan: ...cm/...kg Alamat Rumah:………...…….... ………...

Nomor Telpon/HP: ………...…

IDENTITAS ORANG TUA Ibu Ayah

Nama :

... Usia :

... Suku bangsa :

... Pekerjaan :

... Pendidikan :

... Penyakit (jika ada) :

... Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya/tidak

ANAMNESE :

Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : ...

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ...

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sehat/sakit; Kesadaran : ...

Kelainan kongenital nyata / dismorfik : ...

HR : ... Pols : ... Temp.:... RR : ...

Kepala : UUB...wajah: bentuk ... rambut :... telinga ... mata ... hidung ... mulut ... Leher : tiroid ... KGB : ... Dada : ... Perut : ... hati ... limpa ... ginjal ...

Tali pusar...

Genitalia: ... Ekstremitas: Atas: ... Bawah : ...

UKURAN-UKURAN BADAN :

Panjangbadan:...cm, persentil..., Berat badan:...gram, persentil... Lingkar kepala :...cm

FAKTOR RISIKO :

Ventilasi Mekanis :

Penggunaan kateter intravena dan antibiotik :

Sepsis :

BBLSR :