Panggilan Matematika SD Atas IN 15..17

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 251/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Selasa - Rabu, 2 - 10 Agustus 2016
: Hotel Neo+ Awana Yogyakarta
Jl. Mayjend Sutoyo No.52, Mantrijeron, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Rabu, 10 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Bu Astuti (08112690051)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 251/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SD Atas IN-15
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

32
33
34
35
36
37
38
39
40

NUPTK
2540761662300063
5347750652300013
5649749652300002
7650748649300012
1046751652200013
3938746648300022
7235758659200003
8649739639300002
5148760661300083

2642751651300002
4533759660200032
7459754656300003
9637766667210072
2453761663300063
9537737639200003
4461763664120002
3233746648300013
1656764664300032
3137762664300023
8160761662300023
1241747650200033
7347758660300013
6244745648200013
7449765666210092
3942748650200012
9447753655300033
1547750651200012
3756758660300042
4756753655300042

6959756657200002
9543745648200023
4444765666300023
2838753654300022
4951766667210062
6037756658200023
8046759661200003
4463762663300072
3255745648200003

NAMA
RUSTINI
KATARINA DWI INDARTI
WINARTI
ANA DALJINAH
KASMINI
HERU YUSANTO
RR MURNI PUJI RAHAYU
ROMADHON PRIYANTO
ESTHI SUPRIYANTI

ANNA MARIA WAHYUNI
APRIYANI
ISTIANI NURHASANAH
HERI MULYANTA
ERNA ROKHMAWATI
IKA SIWI NURHAYATI
SRI LESTARI
TUMINEM
HERI HARYADI
ISTIYATI
AGATHA WINDYA WAHYU KUSUMA
KHARUNIASTUTI
SRI HANDAYANI
MARTONO
WIDIASTUTI
EKO YUDIARSO
RATNA WULANDARI
PONIMAN
MARINI
SUTRISNO

FRENSI AFRIYATI SUSILO
EMY CAYARANI
FAHRUDIN ARIBOWO
SARYANA
KRISTINA
RINI ASTUTI
FIAN AGITANIA KURNIAWAN
SUDARNO
BENI YULI PRASTOWO
IKA RIRIS YANIANTI
EDY SUNARYA

INSTANSI
SD MUHAMMADIYAH JOGODAYOH
SD KANISIUS GANJURAN
SD MUHAMMADIYAH DUKUH WIDARAN
SD MUHAMMADIYAH JOGODAYOH
SD QURROTA AYUN
SD QURROTA AYUN
SD NEGERI TAMANAN

SD QURROTA AYUN
SD NEGERI 1 JAMBIDAN
SD Kanisius Sorowajan
SD MUH PEPE
SD NEGERI I TRIRENGGO
SD IT AR RAIHAN
SD NEGERI 3 IMOGIRI
SD NEGERI SILUK
SD NEGERI KEBONAGUNG
SD NEGERI 3 IMOGIRI
SD NEGERI 2 SUMBERAGUNG
SD NEGERI KEPUH
SD NEGERI NIRMALA
SD SONOSEWU
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD NEGERI REJODADI
SD MUHAMMADIYAH SENGGOTAN
SD MUHAMMADIYAH SENGGOTAN
SDIT AR-ROHMAH
SD NEGERI KAREN

SD NEGERI TRIWIDADI
SD NEGERI SENDANGSARI
SD NEGERI BANTULAN
SD MUH. KADISORO I
SD NEGERI BOGO
SD NEGERI NGENTAKMANGIR
SD NEGERI JOLOSUTRO
SD NEGERI TEGALSARI
SD NEGERI GUNUNGMULYO
SD NEGERI JARAKAN
SD NEGERI KEPUHAN
SD MUH. BENDO
SD NEGERI 2 TEMUWUH

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-16
NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NUPTK
2957761662200042
1233764665300053
7154754656300003

3134765668110013
3954760661300082

NAMA
KURNIAWAN YUNIANTO
ROSALIA SEPTI WULANSARI
FRANCISCA MARIA DANIS WURYANINGSIH
DWI SUSILOWATI,S.S
MIRATUN KHASANAH,S.SI
AMIN LESTARI
SUKARDI
NITA FATONAH

INSTANSI
SD SRIBIT
SD Kanisius Sorowajan
SD NEGERI JURUGENTONG
SDIT LUQMAN AL HAKIM INTERNASIONAL
SDIT LUQMAN AL HAKIM INTERNASIONAL
SD NEGERI SAMPANGAN
SD UNGGULAN AISYIYAH BANTUL
SD IT AR RAIHAN

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

0746738639300012
3433747648300003
5149737638300013
9458749651200002
0540759660300052
6552737639200003
8859748650300002
5458744647300002
1738754655300012
2359736637200003
4155744646200003
3443763665210143
8735747650300002
5741759661300002
2446752654300073
8442740641300013
2937766667210082
3643761661300002
0037752654200033
8736749651200042
7446751652300002
6957764664300002
1041736640300003
3853753655200032
1861738644200002
9857738640300002
7438739640200002
1958745647300062
7661740641300022
4363739642200003
9657757658300082
8639756657200012

TITIK SUTIYAH
WIDARTI
NINIK SUPARDIYANTI
SLAMET
ANIK SURYANDARI
WURYANTA
SUMARJIYEM
KARYATI
RETNO ERNANI
BAJURI
SUBIYANTA
LIA DWI LESTARI
SUDARTI
ANNA ISTIYANI
MUJI TRIASTUTI, S.PT
MURJIMAH
YURIDA RAHMAWATI
TETI RETNOSARI
YASMANI
KARDI
RINARSIH
FITRIYATUN
SRI SUDARMI
ANIS MASYKUR
SUYADI
SAFRUDIN
WIDADA MURJIYA
DWI YUNI WIDYASTUTI
SUTIYATI
AGUS RIYANTO
RUS MARYANTI
NURHIDAYAT ANOM WIBAWA

SD NEGERI SUTRAN
SD MUH PEPE
SD NEGERI BANTUL TIMUR
SD NEGERI KANIGORO
SD NEGERI SRIHARJO
SD NEGERI NOGOSARI
SD MUH PULOKADANG
SD NEGERI PATALAN BARU
SD NEGERI SAMBIKEREP
SD NEGERI REJODADI
SD NEGERI 2 KADIPIRO
SD NEGERI 2 DONOTIRTO
SD NEGERI 1 DONOTIRTO
SD MUH KALAKIJO
SD NEGERI JIGUDAN
SD NEGERI GUMULAN
SD BINTARAN
SDN PAYAK
SD NEGERI MANDUNGAN
SD 1 CEPOKOJAJAR
SD NEGERI PIYUNGAN
SD NEGERI SEGOROYOSO
SD NEGERI SEGOROYOSO
SD MUH WONOKROMO 2
SD NEGERI WONOLELO
SD NEGERI SRUMBUNG
SD NEGERI DAYU
SD MUH WONOREJO
SD NEGERI 2 GADINGHARJO
SD NEGERI KALIBEROT
SD SUNGAPAN
SD JAGERAN

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-17
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NUPTK
1050766667110043

7735737639300002
2245755657300053
3353766667210053
7536761661300003
4754753654200002
9138745646300003
6542738640300023
0333744646200013
2840760662200002
2843749651200022
9138762663300003
0757742643300032
2562742644300033
3463757658300032
7043737639200003
2440760661300013
4838761661300002
1551742642200002
7352747648200003
6152764665300013
7656739640300002
0954760662300042

NAMA
AJI SETYAWAN
FELY HILMAN,S.IP
MUHAMMAD HANAFI
SUPRIH MULYATININGSIH
ELFI BAROROH FATMAWATI
GALUH CANDRASARI
PURWANI INDYASTUTI
ANDIKA DWI CAHYANTO
PURWENI SUGIASTUTI
RIO ZULASMI
AMIN PURWANTI
PARJIYO
ANAS TRI SUSANTO
SURAJI
SITI ISTIQOMATUL CHASANAH
TUMIRAH
RISTYAWATI
ARI MURTIAWATI
SURATNO
NOVITASARI PURWANINGSIH
DIANINGSIH SUNARTI
EVI YUSNITA EKAWATI
SAJILAN
WAKIMAN
ANNA RAHMAWATI
SUPARTINAH
EVA SETYANINGSIH

INSTANSI
SD NEGERI PLEBENGAN
SDIT LUQMAN AL HAKIM INTERNASIONAL
SD MUHAMMADIYAH BODON
SD NEGERI JURUGENTONG
SD UNGGULAN AISYIYAH BANTUL
SD NEGERI MANDING TENGAH
SD UNGGULAN AISYIYAH BANTUL
SD MUHAMMADIYAH BANTUL KOTA
SD IT AR RAIHAN
SD NEGERI 1 DODOGAN
SD SENDANGSARI
SD NEGERI BANGO
SD NEGERI LANTENG BARU
SD NEGERI SINDET
SD NEGERI BAKULAN
SD SONOSEWU
SD NEGERI 1 PADOKAN
SD IT INSAN UTAMA
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD NEGERI 2 DONOTIRTO
SD NEGERI TIRTOMULYO
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH KRETEK
SD NEGERI 2 PARANGTRITIS
SD MUHAMMADIYAH KARANGPLOSO
SD NEGERI KAUMAN
SD NEGERI KAUMAN
SD MUH KALIPAKEM I

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

3133740642200043
5443742644200002
2250761662300013
8755760661300012
9152743644200003
1056753654300013
1338766667210063
1058762664300033
1240744646300023
6546756658300012
7452759661300013
4039734635300013
6557740642300012

SUMARNA
GIYANA
CHRISTIANA DWI ASTUTI, S.PD.
JUMILAH
SUMAR
YULIFA KURNIAWATI
OKTI AGISTA
ERIKA YULIANI
TRI ASTUTI KHOTIMAH
NUR GIYANTI LESTARI
WINDARSIH
SUKARYATI, S.PD
SUYANTINI

SD 1 GADINGHARJO
SD NGENTAK
SD NEGERI 2 PEDES
SD SUKOHARJO
SD NEGERI PANGGANG
SD NEGERI BANGUNHARJO
SD NEGERI CEPIT
SD NEGERI KRAPYAK WETAN
SD MONGGANG
SD AL AMIN SINAR PUTIH
SD MUH KARANGKAJEN IV
SD NEGERI 1 SRANDAKAN
SD NEGERI NGABEAN

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kota Yogyakarta

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu