Panggilan Matematika SD Bawah IN 16..17

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 257/B10.3/DL/2016
: 4 (empat) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Selasa - Rabu, 2 - 10 Agustus 2016
: Boutique Hotel Yogyakarta
Jl.Prof.Yohannes no 1 Sagan Yogyakarta
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Rabu, 10 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Arif (0817468811)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 257/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SD Bawah IN-16
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

32
33
34
35
36
37
38
39

NUPTK
2251764666300003
2753758659300092
5253748650300013
5550754656300003
7137747649300013
0533758660300013
1649763664200052
5133747649300013
1950753652300002
6253746649200003

2656764665200002
8638747649300012
5748748650300012
6950745646300002
2850764665300012
7856754655300002
7033735637200003
9954749651300002
0437750651300012
1062748658300003
0643764666200032
2240759661300013
8542754655300043
7933746648300012
3046758660300013
8454761662300002
8043742643300003
0441759659300012
0452757659300013
0457739641300022

2940748651300012
5257738640300013
5060750652300053
6845749651200002
5560739640200002
5733739640300032
5034749650300013
4061760663300003
7237758660200003

NAMA
SEPTIANA
RR. RETNO GAYATRI
FARIDA ZUWANTI
ETIK SULISTIYANI
SUKARTI
ANDHIKA ARIYANTI
DARJI PURWANTO
NURYANTI
ENI TRI MULATSIH

AHMAD SUDARMI
RAHMAT AMRIH WIDODO
SUMARYATI
SUDARMI
MARINA WIWID PRASETYANTI
MEI WAHYUNI
TITIK INDRIYAWATI
SUBARDI
MARYATI
NUNUNG NURHAYANI
ANIK KURNIAWATI
AHMAD RONY SURYO WIDAGDA

SITI MULATSIH
TRI ASTUTI WURYANINGSIH
MUJIYEM
YULIANA ERNAWATI
NUMRI SHOFIAH
SRI SUKARTI
NUR SAIDAH

C. NOVI SURATRI.P
RUBINEM
AROWIYAH
BADIRAH
PUJI HERIYONO
LUDIMAN
SARJIMAN
NGATILAH
FATNA ZULIARSI
YULIANI
SUHARDI

INSTANSI
SD TERUMAN
SD MUH SERUT
SD MUHAMMADIYAH BANTUL KOTA
SD MUH PEPE
SD NEGERI 1 PALBAPANG
SD MUH PEPE
SD NEGERI 1 JATIMULYO

SD NEGERI 2 TERONG
SD NEGERI PAKIS
SD NEGERI MANGUNAN
SD NEGERI 2 BANJARHARJO
SD NEGERI SEROPAN
SD NEGERI KANIGORO
SD NEGERI 1 SUKORAME
SD NEGERI LANTENG BARU
SD NEGERI KALIDADAP
SD NEGERI PUNDUNG
SD NEGERI KALIDADAP
SD NEGERI JETIS
SD MUH BLAWONG I
SD IT SALSABILA JETIS
SD MUH BLAWONG II
SD NEGERI KEMBANGSONGO
SD NEGERI JETIS
SD MUH BLAWONG I
SD IT SALSABILA JETIS
SD NEGERI SAWAHAN

SD NEGERI KARANGJATI
SD KANISIUS KEMBARAN
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD MUHAMMADIYAH SENGGOTAN
SD NEGERI 1 KADIPIRO
SD MUH AMBARBINANGUN
SD MUHAMMADIYAH TAMANTIRTO
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD NEGERI KARANGJATI
SD NEGERI CIMPON
SD NEGERI GUWOSARI
SD NEGERI GUWOSARI

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

INSTANSI
SD NEGERI 2 WIJIREJO
SD NEGERI GUNTURAN
SD NEGERI 2 WIJIREJO
SD NEGERI TUNJUNGAN
SD NEGERI GUMULAN
SD NEGERI 2 WIJIREJO
SD NEGERI KABREGAN
SD NEGERI PUNGKURAN
SD NEGERI SEYEGAN
SD MUH KALIPAKEM 3
SDIT ASSALAAM SANDEN
SD MUH TRISIGAN

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Bawah IN-17
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NUPTK
2560751652300032
4547750652300003
3260745648300013
5862762663300002
5038747651300003
6453739641300013
1155739638300003
4462746647200003
5835735637300002
5542764665300003
7242748650300063
4243756657200013

NAMA
RINI RAHAYU, S. PD. SD
JUMIYATI
TUMIYATI, S. PD. SD
ATIK PUSPITASARI
YATINEM
MUJIMAH, S. PD
MULYOTO
NUR ALI SA'DI
WARJIYAH
VITA ANGGITASARI
GIMYATI
HERIYANTA

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

2735738639300012
3141753654300003
2857746648300052
8455756658300003
9133759660300143
9738750652200052
1638757658300022
2341763665300043
1444744647300012
5659752653300012
5439747650300003
2862763664300012
3836764665300012
5142758660300033
5543747649200003
8557752655300003
9160756657300013
9350760661300003
6442762663300003
1256755657300063
5837755656300062
2746763666300012
5044762664300103
8637762663210172

NURISKOWATI
SITI ZAMHAROH
DWI MARYATI
TIKA NURTIKA SARI
SRI HARYATI
GIYANTO
SUMARTI
MURTINI
MARYANTI
ESTI MULYANINGRUM
SUMARSIH
YUNI PRATIWI
WAHYU ERNAWATI
IDA ROHAYATI
SUPRIYANTA
KUNTARI
EKA DEWI KURNIAWATI
ARDIANI
RISTIANA AMBARWATI
KRIS ARIYANTI
PADMI PUJIATI
ANNA WIWIT KURNIAWATI
ANISTIEN UTAMI
AMIN AISYAH WIDYAWATI

37

4536761663300083

ANITA LISTYARINI

38
39

8461763665200013

DEDI KURNIAWAN
WISNU HANDAKA

SD NEGERI 3 SEDAYU
SD BUDI MULIA DUA
SD NEGERI 3 SEDAYU
SD BUDI MULIA DUA
SD NEGERI 3 SEDAYU
SD KRAPYAK
SD AL AMIN SINAR PUTIH
SD NGOTO
SD NGOTO
SD AL AMIN SINAR PUTIH
SD NEGERI JARAKAN
SD NEGERI BANGUNHARJO
SD NEGERI 1 SEWON
SD AL AMIN SINAR PUTIH
SD MUH KARANGKAJEN IV
SD NEGERI KEPUHAN
SD AL AMIN SINAR PUTIH
SD MUHAMMADIYAH PENDOWOHARJO

SD NEGERI BAKALAN
SD MUH. GUNTURGENI
SD MUH. BENDO
SD KANISIUS WONOSARI II WONOSARI

SD SIRAMAN I WONOSARI
SD AL MUJAHIDIN WONOSARI
SD MUHAMMADIYAH PIYAMAN
WONOSARI
SD MUHAMMADIYAH PIYAMAN
WONOSARI

SDN PRENGGUK I GEDANGSARI

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kab. Gunung Kidul

DI Yogyakarta

Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu