Perbandingan Nilai Interleukin-6 Setelah Pemberian Ringer Asetat Malat dan Ringer Laktat untuk EGDT Pasien Sepsis
PERBANDINGAN PENURUNAN KADAR INTERLEUKIN 6, SETELAH
PEMBERIAN CAIRAN RESUSITASI RINGER ASETAT MALAT DAN
RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS DI RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN (RSUP HAM).
TESIS
Oleh:
FAHMI SANI
NIM :
127114006
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK/SPESIALIS
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK
MEDAN-2017
Universitas Sumatera Utara
PERBANDINGAN PENURUNAN KADAR INTERLEUKIN-6
SETELAH PEMBERIAN CAIRAN RINGER ASETAT MALAT DAN
RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS DI RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN (RSUP-HAM)
TESIS
OLEH :
dr. Fahmi Sani
Pembimbing 1 : Prof. dr. A. Hanafie, Sp.An, KIC, KAO
Pembimbing 2 : dr. Muhammad Ihsan, Sp.An, KMN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN - 2017
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati dengan
memanjatkan puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT
karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal,
hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini, yang saya
persembahkan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan
Spesialis dalam bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas
kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini masih banyak
kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasa. Meskipun demikian,
saya berharap dan besar keinginan saya agar kiranya tulisan ini dapat memberi
manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera
Utara/
RSUP
H.
Adam
Malik
Medan,
khususnya
tentang
“Perbandingan nilai Interleukin-6 setelah pemberian ringer asetat malat dan
ringer laktat untuk EGDT pasien sepsis “.
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula,
ijinkan saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan
setinggi – tingginya kepada yang terhormat: Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
SpAn, KIC, KAO dan dr. Muhammad Ihsan , SpAn, KMN. Atas kesediaannya
sebagai pembimbing penelitian saya ini, Dr. dr Taufik Ashar MKM sebagai
pembimbing statistik, yang walaupun di tengah kesibukannya masih dapat
meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran, memberikan
bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya dalam
menyelesaikan tulisan ini.
Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara , maka pada kesempatan yang berbahagia
i
Universitas Sumatera Utara
ini perkenankanlah
saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesar – besarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr.
Runtung Sitepu, SH., M.Hum, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) atas kesempatan yang telah
diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis
(PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Kepala Departemen/ SMF Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn,
KAKV, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO sebagai Ketua Program
Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan oleh
karena telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya
dalam mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi
Intensif hingga selesai.
Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution,
SpAn. KIC; dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
SpAn. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin SpAn. KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin
Umar, SpAn.KNA; dr. Akhyar H. Nasution, SpAn.KAKV; dr. Asmin Lubis,
DAF, SpAn. KAP.KMN; dr Ade Veronica HY, SpAn. KIC; dr. Yutu Solihat,
SpAn. KAKV;dr. Soejat Harto, SpAn. KAP; (Alm) dr. Muhammad AR, SpAn
KNA; dr Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr Tumbur, SpAn; dr. Walman Sihotang,
SpAn; LetKol (CKM) dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Kol. (CKM) Purn. dr.
Tjahaya, SpAn; DR. dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN; dr
Qodri F. Tanjung , SpAn. KAKV; dr. Guido M. Solihin, SpAn. KAKV; dr.
Rommy F Nadeak, SpAn; dr. Rr. Shinta Irina, SpAn ;dr. Mayor Laut (K) Eko
Wahyudi Sp.An; dr. Raka Jati P. M. Ked (An) Sp.An,; dr. Bastian Lubis M.Ked
(An) Sp.An; dr. Wulan Fadine M.Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafiz Hasbi M.Ked (An)
Sp.An dan dr. Tasrif Hamdi M. Ked (An) Sp.An, saya ucapkan terima kasih atas
segala ilmu, keterampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu
pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin
ii
Universitas Sumatera Utara
menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta
pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang
kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Kiranya Allah SWT
memberkati guru – guru saya tercinta.
Yang terhormat Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur
RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji
Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan
kepada saya untuk belajar menambah ketrampilan dan dapat menjalani masa
pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terima
kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada orang tua
tercinta, ayahanda : Drs. H. Muhammad Yusuf Nst, MM, MBA dan ibunda : Hj.
Rosnaini, S.Pd saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak
terhingga serta penghargaan yang setinggi – tingginya atas doa dan perjuangannya
yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah
diberikan kepada saya, semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan,
dibesarkan dan memberikan asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan
yang baik kepada saya sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa,
berakhlak dan memiliki landasan yang kokoh dalam menghadapi masalah
kehidupan ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua
dan berguna bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa
kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah
mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terima kasih juga
saya tunjukkan kepada abang saya : AKP, Chairul Amri Nst, SIK dan adik saya :
Yusri Azlan S.Stp dan Ayu Yusriani Nst S.Ked yang telah memberikan dorongan
semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, Meher Ban Shah dan Yunita Sofyan
serta adik - adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya
selama pendidikan.
Kepada Istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Cashtry Meher, M.Kes,
M.Ked (DV), Sp.DV yang selalu menyayangi saya dengan cinta kasihnya yang
luar biasa selalu memberikan dorongan, inspirasi, waktu, motivasi dan semangat
iii
Universitas Sumatera Utara
kepada saya, selama saya menjalani pendidikan.. Kami selalu berbagi kisah suka
dan duka bersama bahkan ketika saya harus menjani masa – masa yang sulit dan
berat sekalipun selama pendidikan ini, istri tercinta tetap ada dan selalu dengan
penuh kesabaran mendampingi saya. Tiada kata yang lebih indah dan manis selain
ungkapan cinta kasih saya yang setulus – tulusnya kepada istri tersayang, semoga
cinta dan kasih kita abadi selamanya hingga akhir menutup mata. Dan kepada
buah hati saya Meher Cashtro Shah dan Meher Castra Sani Shah yang telah
menjadi penyemangat saya dalam belajar dan menyelesaikan pendidikan ini.
Yang tercinta teman – teman sejawat peserta pendidikan keahlian
Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya . dr. Angga, M.ked (An) SpAn, dr
Andrias, M.ked (An), SpAn, dr.Metty M.ked (An), SpAn, dr. Taor L, M.ked (An)
SpAn, dr. M Fikri M.ked (An), SpAn, dr. Hafniana M.ked (An), SpAn, dr. Riko
Krisman M.ked (An), SpAn, dr.Aryudina M.ked (An), SpAn, dr. Izhar M.ked
(An), SpAn, dr. A. Fiza Putra, M.Ked(An) SpAn, dr. Arwan, dr Mahmud, dr.
Riki S, dr. Arif, dr Hakim, dr. Muhammer, dr. M. Aripandi Wira. Yang telah
bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu sehingga terjalin rasa
persaudaraan yang erat dengan harapan teman – teman lebih giat lagi sehingga
dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman – teman, rekan – rekan dan kerabat, keluarga besar,
pasien – pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu yang
senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materil kepada saya
selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan
banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/SMF Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP
Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak
membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini
saya juga ucapkan banyak terima kasih.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang
tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa
pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
iv
Universitas Sumatera Utara
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja
sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat
berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Mei 2017
Penulis
( dr.Fahmi Sani )
v
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .................................................................................
i
DAFTAR ISI ...............................................................................................
vi
DAFTAR TABEL .......................................................................................
ix
DAFTAR GAMBAR...................................................................................
x
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................
xi
DAFTAR LAMPIRAN ...............................................................................
xiii
ABSTRAK...................................................................................................
xiv
ABSTRACT ................................................................................................
xv
BAB 1.
BAB 2.
PENDAHULUAN .......................................................................
1
1.1
Latar Belakang .................................................................
1
1.2
Rumusan Masalah .............................................................
6
1.3
Hipotesis ...........................................................................
6
1.4
Tujuan Penelitian ...............................................................
6
1.5
Manfaat Penelitian .............................................................
7
TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................
8
2.1
Sepsis ...............................................................................
8
2.1.1 Definisi ..................................................................
8
2.1.2 Kriteria Sepsis ........................................................
8
2.1.3 Epidemiologi ..........................................................
9
2.1.4 Patofisiologi Sepsis ................................................
10
2.1.4.1 Pengenalan Penjamu Terhadap Komponen
Mikrobial..................................................
10
2.1.4.2 Amplifikasi Awal .....................................
12
2.1.4.3 Respon Umpan Balik Inflamatorik ............
14
2.1.5 Peran Sitokin IL-6 dalam Jalur Inflamasi ................
15
2.1.6 Peranan Cairan terhadap Faktor Inflamasi ..............
19
2.1.7 Diagnosis ...............................................................
20
2.1.8 Peranan Biomarker .................................................
21
2.1.9 Terapi.....................................................................
25
vi
Universitas Sumatera Utara
2.1.9.1 Resusitasi Cairan pada Sepsis (Volume
BAB 3.
Cairan Resusitasi) .....................................
25
2.1.9.2 Cairan Resusitasi ......................................
27
2.1.9.3 Ringer Laktat ............................................
28
2.1.9.4 Ringer Asetat Malat ..................................
29
2.1.9.5 Terapi Anti Mikroba Dini .........................
33
2.1.9.6 Obat Vasoaktif..........................................
33
2.1.9.10 Terapi Steroid ..........................................
33
2.2
Kerangka Konsep ..............................................................
34
2.3
Kerangka Teori ..................................................................
35
METODE PENELITIAN ...........................................................
36
3.1
Desain Penelitian ...............................................................
36
3.2
Waktu dan Tempat Penelitian ............................................
36
3.3
Populasi dan Sampel Penelitian .........................................
36
3.3.1 Populasi Target ......................................................
36
3.3.2 Populasi Terjangkau ...............................................
36
3.3.3 Sampel Penelitian ...................................................
37
3.4
Besar Sampel .....................................................................
37
3.5
Cara Pengambilan Sampel Penelitian .................................
38
3.6
Identifikasi Variabel ..........................................................
38
3.7
Kriteria Inklusi dan Ekslusi................................................
38
3.7.1 Kriteria Inklusi ......................................................
38
3.7.2 Kriteria Ekslusi .....................................................
38
3.7.3 Kriteria Drop Out ...................................................
38
Cara Penelitian ..................................................................
39
3.8.1 Penjelasan Kepada Pasien ......................................
39
3.8.2 Pencatatan Data Dasar ............................................
39
3.8.3 Alat dan Bahan Penelitian ......................................
39
3.8.4 Cara Pemeriksaan ...................................................
40
3.9
Definisi Operasional ..........................................................
42
3.10
Analisis Data .....................................................................
44
3.11
Kerangka Operasional........................................................
45
3.8
vii
Universitas Sumatera Utara
BAB 4.
HASIL PENELITIAN ................................................................
46
4.1
Karakteristik Subjek Penelitian .........................................
46
4.2
Perbedaan Parameter Hemodinamik ..................................
47
4.3
Perbedaan Kadar Interleukin 6 ...........................................
51
BAB 5.
PEMBAHASAN ..........................................................................
54
BAB 6.
KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................
57
6.1
Kesimpulan .......................................................................
57
6.2
Saran ...............................................................................
58
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................
59
LAMPIRAN ................................................................................................
64
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
No.
Judul
Halaman
2.1
Perbandingan Kriteria Diagnostik Sepsis .............................................
8
2.2
Tabel skoring qSOFA ..........................................................................
21
2.3
Indikator Laboratorium Penderita Sepsis ..............................................
22
2.4
Skor SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assasment) pada sepsis .....
23
2.5
Surviving Sepsis Campaign ................................................................
27
2.6
Komposisi Ringer Laktat .....................................................................
28
2.7
Komposisi Ringer Asetat Malat ...........................................................
30
2.8
Konsumsi Oksigen untuk Metabolisme ................................................
31
2.9
Komposisi Ringer Asetat Malat ...........................................................
32
2.10 Perbandingan Komposisi Cairan Kristaloid .........................................
32
4.1
Karakteristik Subyek Penelitian ...........................................................
46
4.2
Perbedaan Parameter Hemodinamik Antara Kelompok Ringer Asetat Malat
dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi ............................................
4.3
Perbandingan Parameter Hemodinamik Antara Kelompok Ringer Asetat
Malat dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi ..................................
4.4
48
Perbedaan Interleukin 6 Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan Ringer
Laktat Pre dan Post Intervensi .............................................................
4.5
47
51
Perbandingan Interleukin 6 Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan
Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi .................................................
52
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
No.
Judul
Halaman
2.1 Lipopolisakarida, komponen dinding sel bakteri gram negatif dikenali
oleh TLR4 ..............................................................................................
12
2.2 Mekanisme utama yang menghubungkan stres oksidatif pada MSOF
selama sepsis. .........................................................................................
18
2.3 Perbandingan waktu dan kepekatan prokalsitonin disbanding dengan
beberapa petanda sepsis lain. .................................................................
19
2.4 Kerangka Konsep ...................................................................................
34
2.5 Kerangka Teori ......................................................................................
35
3.1 Kerangka Operasional ............................................................................
45
4.1 Perbedaan Rerata Tekanan Darah Sistolik Sebelum dan Sesudah Terapi
Cairan ...................................................................................................
49
4.2 Perbedaan Rerata Tekanan Darah Diastolik Sebelum dan Sesudah
Terapi Cairan .........................................................................................
49
4.3 Perbedaan Rerata Frekuensi Nadi Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan ..
50
4.4 Perbedaan Rerata Frekuensi Nafas Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan
50
4.5 Perbedaan Rerata Interlukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Ringer
Asetat Malat ...........................................................................................
51
4.6 Perbedaan Rerata Interlukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Ringer
Laktat.....................................................................................................
52
4.7 Perbandingan Rerata Interleukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan.
53
x
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Score II
ATP
: Adenosin Triphosphat
CD14
: Cluster Of Differentiation 14
CDC
: Center For Disease Control
CRRT
: Continuous Renal Replacement Therapy
CRP
: C-Reactive Protein
CVP
: Central Venous Pressure
DIC
: Disseminated Intravascular Coagulation
EGDT
: Early Goal Directed Therapy
ELISA
: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
GLP130
: Glikoprotein 130
HA
: Human Albumin
HES
: Hydroxyethyl
ICU
: Intensive Care Unit
IGD
: Instalasi Gawat Darurat
IFN-g
: Interferon-g
IL-1
: Interleukin 1
IL-6
: Interleukin 6
IL-12
: Interleukin 12
IL-15
: Interleukin 15
IL-18
: Interleukin 18
LPS
: Lipopolisakarida
MAP
: Mean Arterial Pressure
NFkB
: Nuclear Factor kB
PAF
: Platelet Activating Factor
PCT
: Procalcitonin
RAI
: Relative Adrenal Insufficiency
RAM
: Ringer AsetatMalat
ROS
: Reactive Oxygen Species
RL
: Ringer Laktat
xi
Universitas Sumatera Utara
SAPS
: Simplified Acute Physiology Score
SIRS
: Systemic Inflammatory Response Syndrome
SOFA
: Sequential Organ Failure Assessment
SSC
: Surviving Sepsis Campaign
TNF-α
: Tumor Necrosis Factor α
TGF-β
: Tumor Growth Factor β
TLR
: Toll-Like Receptor
UPI
: Unit Perawatan Intensif
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
No.
Judul
Halaman
1.
Riwayat Hidup Peneliti ..........................................................................
64
2.
Jadwal Tahapan Penelitian .....................................................................
65
3.
Lembar Penjelasan Penelitian .................................................................
66
4.
Lembar Persetujuan ...............................................................................
69
5.
Lembar Observasi Pasien .......................................................................
70
6.
Anggaran Biaya .....................................................................................
71
7.
Tabel Randomisasi Sampel ....................................................................
72
8.
Persetujuan Komite Etik.........................................................................
73
9.
Surat Ijin Penelitian................................................................................
74
xiii
Universitas Sumatera Utara
PEMBERIAN CAIRAN RESUSITASI RINGER ASETAT MALAT DAN
RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS DI RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN (RSUP HAM).
TESIS
Oleh:
FAHMI SANI
NIM :
127114006
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK/SPESIALIS
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK
MEDAN-2017
Universitas Sumatera Utara
PERBANDINGAN PENURUNAN KADAR INTERLEUKIN-6
SETELAH PEMBERIAN CAIRAN RINGER ASETAT MALAT DAN
RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS DI RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN (RSUP-HAM)
TESIS
OLEH :
dr. Fahmi Sani
Pembimbing 1 : Prof. dr. A. Hanafie, Sp.An, KIC, KAO
Pembimbing 2 : dr. Muhammad Ihsan, Sp.An, KMN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN - 2017
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati dengan
memanjatkan puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT
karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal,
hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini, yang saya
persembahkan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan
Spesialis dalam bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas
kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini masih banyak
kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasa. Meskipun demikian,
saya berharap dan besar keinginan saya agar kiranya tulisan ini dapat memberi
manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera
Utara/
RSUP
H.
Adam
Malik
Medan,
khususnya
tentang
“Perbandingan nilai Interleukin-6 setelah pemberian ringer asetat malat dan
ringer laktat untuk EGDT pasien sepsis “.
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula,
ijinkan saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan
setinggi – tingginya kepada yang terhormat: Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
SpAn, KIC, KAO dan dr. Muhammad Ihsan , SpAn, KMN. Atas kesediaannya
sebagai pembimbing penelitian saya ini, Dr. dr Taufik Ashar MKM sebagai
pembimbing statistik, yang walaupun di tengah kesibukannya masih dapat
meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran, memberikan
bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya dalam
menyelesaikan tulisan ini.
Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara , maka pada kesempatan yang berbahagia
i
Universitas Sumatera Utara
ini perkenankanlah
saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesar – besarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr.
Runtung Sitepu, SH., M.Hum, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) atas kesempatan yang telah
diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis
(PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Kepala Departemen/ SMF Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn,
KAKV, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO sebagai Ketua Program
Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan oleh
karena telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya
dalam mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi
Intensif hingga selesai.
Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution,
SpAn. KIC; dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
SpAn. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin SpAn. KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin
Umar, SpAn.KNA; dr. Akhyar H. Nasution, SpAn.KAKV; dr. Asmin Lubis,
DAF, SpAn. KAP.KMN; dr Ade Veronica HY, SpAn. KIC; dr. Yutu Solihat,
SpAn. KAKV;dr. Soejat Harto, SpAn. KAP; (Alm) dr. Muhammad AR, SpAn
KNA; dr Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr Tumbur, SpAn; dr. Walman Sihotang,
SpAn; LetKol (CKM) dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Kol. (CKM) Purn. dr.
Tjahaya, SpAn; DR. dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN; dr
Qodri F. Tanjung , SpAn. KAKV; dr. Guido M. Solihin, SpAn. KAKV; dr.
Rommy F Nadeak, SpAn; dr. Rr. Shinta Irina, SpAn ;dr. Mayor Laut (K) Eko
Wahyudi Sp.An; dr. Raka Jati P. M. Ked (An) Sp.An,; dr. Bastian Lubis M.Ked
(An) Sp.An; dr. Wulan Fadine M.Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafiz Hasbi M.Ked (An)
Sp.An dan dr. Tasrif Hamdi M. Ked (An) Sp.An, saya ucapkan terima kasih atas
segala ilmu, keterampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu
pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin
ii
Universitas Sumatera Utara
menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta
pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang
kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Kiranya Allah SWT
memberkati guru – guru saya tercinta.
Yang terhormat Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur
RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji
Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan
kepada saya untuk belajar menambah ketrampilan dan dapat menjalani masa
pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terima
kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada orang tua
tercinta, ayahanda : Drs. H. Muhammad Yusuf Nst, MM, MBA dan ibunda : Hj.
Rosnaini, S.Pd saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak
terhingga serta penghargaan yang setinggi – tingginya atas doa dan perjuangannya
yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah
diberikan kepada saya, semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan,
dibesarkan dan memberikan asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan
yang baik kepada saya sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa,
berakhlak dan memiliki landasan yang kokoh dalam menghadapi masalah
kehidupan ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua
dan berguna bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa
kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah
mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terima kasih juga
saya tunjukkan kepada abang saya : AKP, Chairul Amri Nst, SIK dan adik saya :
Yusri Azlan S.Stp dan Ayu Yusriani Nst S.Ked yang telah memberikan dorongan
semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, Meher Ban Shah dan Yunita Sofyan
serta adik - adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya
selama pendidikan.
Kepada Istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Cashtry Meher, M.Kes,
M.Ked (DV), Sp.DV yang selalu menyayangi saya dengan cinta kasihnya yang
luar biasa selalu memberikan dorongan, inspirasi, waktu, motivasi dan semangat
iii
Universitas Sumatera Utara
kepada saya, selama saya menjalani pendidikan.. Kami selalu berbagi kisah suka
dan duka bersama bahkan ketika saya harus menjani masa – masa yang sulit dan
berat sekalipun selama pendidikan ini, istri tercinta tetap ada dan selalu dengan
penuh kesabaran mendampingi saya. Tiada kata yang lebih indah dan manis selain
ungkapan cinta kasih saya yang setulus – tulusnya kepada istri tersayang, semoga
cinta dan kasih kita abadi selamanya hingga akhir menutup mata. Dan kepada
buah hati saya Meher Cashtro Shah dan Meher Castra Sani Shah yang telah
menjadi penyemangat saya dalam belajar dan menyelesaikan pendidikan ini.
Yang tercinta teman – teman sejawat peserta pendidikan keahlian
Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya . dr. Angga, M.ked (An) SpAn, dr
Andrias, M.ked (An), SpAn, dr.Metty M.ked (An), SpAn, dr. Taor L, M.ked (An)
SpAn, dr. M Fikri M.ked (An), SpAn, dr. Hafniana M.ked (An), SpAn, dr. Riko
Krisman M.ked (An), SpAn, dr.Aryudina M.ked (An), SpAn, dr. Izhar M.ked
(An), SpAn, dr. A. Fiza Putra, M.Ked(An) SpAn, dr. Arwan, dr Mahmud, dr.
Riki S, dr. Arif, dr Hakim, dr. Muhammer, dr. M. Aripandi Wira. Yang telah
bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu sehingga terjalin rasa
persaudaraan yang erat dengan harapan teman – teman lebih giat lagi sehingga
dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman – teman, rekan – rekan dan kerabat, keluarga besar,
pasien – pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu yang
senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materil kepada saya
selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan
banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/SMF Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP
Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak
membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini
saya juga ucapkan banyak terima kasih.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang
tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa
pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
iv
Universitas Sumatera Utara
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja
sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat
berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Mei 2017
Penulis
( dr.Fahmi Sani )
v
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .................................................................................
i
DAFTAR ISI ...............................................................................................
vi
DAFTAR TABEL .......................................................................................
ix
DAFTAR GAMBAR...................................................................................
x
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................
xi
DAFTAR LAMPIRAN ...............................................................................
xiii
ABSTRAK...................................................................................................
xiv
ABSTRACT ................................................................................................
xv
BAB 1.
BAB 2.
PENDAHULUAN .......................................................................
1
1.1
Latar Belakang .................................................................
1
1.2
Rumusan Masalah .............................................................
6
1.3
Hipotesis ...........................................................................
6
1.4
Tujuan Penelitian ...............................................................
6
1.5
Manfaat Penelitian .............................................................
7
TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................
8
2.1
Sepsis ...............................................................................
8
2.1.1 Definisi ..................................................................
8
2.1.2 Kriteria Sepsis ........................................................
8
2.1.3 Epidemiologi ..........................................................
9
2.1.4 Patofisiologi Sepsis ................................................
10
2.1.4.1 Pengenalan Penjamu Terhadap Komponen
Mikrobial..................................................
10
2.1.4.2 Amplifikasi Awal .....................................
12
2.1.4.3 Respon Umpan Balik Inflamatorik ............
14
2.1.5 Peran Sitokin IL-6 dalam Jalur Inflamasi ................
15
2.1.6 Peranan Cairan terhadap Faktor Inflamasi ..............
19
2.1.7 Diagnosis ...............................................................
20
2.1.8 Peranan Biomarker .................................................
21
2.1.9 Terapi.....................................................................
25
vi
Universitas Sumatera Utara
2.1.9.1 Resusitasi Cairan pada Sepsis (Volume
BAB 3.
Cairan Resusitasi) .....................................
25
2.1.9.2 Cairan Resusitasi ......................................
27
2.1.9.3 Ringer Laktat ............................................
28
2.1.9.4 Ringer Asetat Malat ..................................
29
2.1.9.5 Terapi Anti Mikroba Dini .........................
33
2.1.9.6 Obat Vasoaktif..........................................
33
2.1.9.10 Terapi Steroid ..........................................
33
2.2
Kerangka Konsep ..............................................................
34
2.3
Kerangka Teori ..................................................................
35
METODE PENELITIAN ...........................................................
36
3.1
Desain Penelitian ...............................................................
36
3.2
Waktu dan Tempat Penelitian ............................................
36
3.3
Populasi dan Sampel Penelitian .........................................
36
3.3.1 Populasi Target ......................................................
36
3.3.2 Populasi Terjangkau ...............................................
36
3.3.3 Sampel Penelitian ...................................................
37
3.4
Besar Sampel .....................................................................
37
3.5
Cara Pengambilan Sampel Penelitian .................................
38
3.6
Identifikasi Variabel ..........................................................
38
3.7
Kriteria Inklusi dan Ekslusi................................................
38
3.7.1 Kriteria Inklusi ......................................................
38
3.7.2 Kriteria Ekslusi .....................................................
38
3.7.3 Kriteria Drop Out ...................................................
38
Cara Penelitian ..................................................................
39
3.8.1 Penjelasan Kepada Pasien ......................................
39
3.8.2 Pencatatan Data Dasar ............................................
39
3.8.3 Alat dan Bahan Penelitian ......................................
39
3.8.4 Cara Pemeriksaan ...................................................
40
3.9
Definisi Operasional ..........................................................
42
3.10
Analisis Data .....................................................................
44
3.11
Kerangka Operasional........................................................
45
3.8
vii
Universitas Sumatera Utara
BAB 4.
HASIL PENELITIAN ................................................................
46
4.1
Karakteristik Subjek Penelitian .........................................
46
4.2
Perbedaan Parameter Hemodinamik ..................................
47
4.3
Perbedaan Kadar Interleukin 6 ...........................................
51
BAB 5.
PEMBAHASAN ..........................................................................
54
BAB 6.
KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................
57
6.1
Kesimpulan .......................................................................
57
6.2
Saran ...............................................................................
58
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................
59
LAMPIRAN ................................................................................................
64
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
No.
Judul
Halaman
2.1
Perbandingan Kriteria Diagnostik Sepsis .............................................
8
2.2
Tabel skoring qSOFA ..........................................................................
21
2.3
Indikator Laboratorium Penderita Sepsis ..............................................
22
2.4
Skor SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assasment) pada sepsis .....
23
2.5
Surviving Sepsis Campaign ................................................................
27
2.6
Komposisi Ringer Laktat .....................................................................
28
2.7
Komposisi Ringer Asetat Malat ...........................................................
30
2.8
Konsumsi Oksigen untuk Metabolisme ................................................
31
2.9
Komposisi Ringer Asetat Malat ...........................................................
32
2.10 Perbandingan Komposisi Cairan Kristaloid .........................................
32
4.1
Karakteristik Subyek Penelitian ...........................................................
46
4.2
Perbedaan Parameter Hemodinamik Antara Kelompok Ringer Asetat Malat
dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi ............................................
4.3
Perbandingan Parameter Hemodinamik Antara Kelompok Ringer Asetat
Malat dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi ..................................
4.4
48
Perbedaan Interleukin 6 Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan Ringer
Laktat Pre dan Post Intervensi .............................................................
4.5
47
51
Perbandingan Interleukin 6 Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan
Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi .................................................
52
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
No.
Judul
Halaman
2.1 Lipopolisakarida, komponen dinding sel bakteri gram negatif dikenali
oleh TLR4 ..............................................................................................
12
2.2 Mekanisme utama yang menghubungkan stres oksidatif pada MSOF
selama sepsis. .........................................................................................
18
2.3 Perbandingan waktu dan kepekatan prokalsitonin disbanding dengan
beberapa petanda sepsis lain. .................................................................
19
2.4 Kerangka Konsep ...................................................................................
34
2.5 Kerangka Teori ......................................................................................
35
3.1 Kerangka Operasional ............................................................................
45
4.1 Perbedaan Rerata Tekanan Darah Sistolik Sebelum dan Sesudah Terapi
Cairan ...................................................................................................
49
4.2 Perbedaan Rerata Tekanan Darah Diastolik Sebelum dan Sesudah
Terapi Cairan .........................................................................................
49
4.3 Perbedaan Rerata Frekuensi Nadi Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan ..
50
4.4 Perbedaan Rerata Frekuensi Nafas Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan
50
4.5 Perbedaan Rerata Interlukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Ringer
Asetat Malat ...........................................................................................
51
4.6 Perbedaan Rerata Interlukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Ringer
Laktat.....................................................................................................
52
4.7 Perbandingan Rerata Interleukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan.
53
x
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Score II
ATP
: Adenosin Triphosphat
CD14
: Cluster Of Differentiation 14
CDC
: Center For Disease Control
CRRT
: Continuous Renal Replacement Therapy
CRP
: C-Reactive Protein
CVP
: Central Venous Pressure
DIC
: Disseminated Intravascular Coagulation
EGDT
: Early Goal Directed Therapy
ELISA
: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
GLP130
: Glikoprotein 130
HA
: Human Albumin
HES
: Hydroxyethyl
ICU
: Intensive Care Unit
IGD
: Instalasi Gawat Darurat
IFN-g
: Interferon-g
IL-1
: Interleukin 1
IL-6
: Interleukin 6
IL-12
: Interleukin 12
IL-15
: Interleukin 15
IL-18
: Interleukin 18
LPS
: Lipopolisakarida
MAP
: Mean Arterial Pressure
NFkB
: Nuclear Factor kB
PAF
: Platelet Activating Factor
PCT
: Procalcitonin
RAI
: Relative Adrenal Insufficiency
RAM
: Ringer AsetatMalat
ROS
: Reactive Oxygen Species
RL
: Ringer Laktat
xi
Universitas Sumatera Utara
SAPS
: Simplified Acute Physiology Score
SIRS
: Systemic Inflammatory Response Syndrome
SOFA
: Sequential Organ Failure Assessment
SSC
: Surviving Sepsis Campaign
TNF-α
: Tumor Necrosis Factor α
TGF-β
: Tumor Growth Factor β
TLR
: Toll-Like Receptor
UPI
: Unit Perawatan Intensif
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
No.
Judul
Halaman
1.
Riwayat Hidup Peneliti ..........................................................................
64
2.
Jadwal Tahapan Penelitian .....................................................................
65
3.
Lembar Penjelasan Penelitian .................................................................
66
4.
Lembar Persetujuan ...............................................................................
69
5.
Lembar Observasi Pasien .......................................................................
70
6.
Anggaran Biaya .....................................................................................
71
7.
Tabel Randomisasi Sampel ....................................................................
72
8.
Persetujuan Komite Etik.........................................................................
73
9.
Surat Ijin Penelitian................................................................................
74
xiii
Universitas Sumatera Utara