Skrining Mukosa Bukal Rongga Mulut Perokok Kretek Dengan Menggunakan Pewarnaan Papanicolaou Yang Dihubungkan Dengan Nilai mAgNOR

DAFTAR PUSTAKA

1. Obake. Bahaya Rokok bagi kesehatan kita. http://bobi-obake.blogspot.com /2011 /08/bahaya-rokok-bagi-kesehatan-kita.html. (12 febrgari 2015). 2. Global Adglt Tobacco Sgrvey. GATS: Indonesia Report 2011. Jakarta:

World Health Organization, 2012: 16-7.

3. Bernhard D. Cigarette smoke Toxicity. Agstria: Wiley-VCH., 2011: 20-2,69-72,179-81.

4. Gododipgtro S. Bahaya Tembakag dan Bentgk-bentgk sediaan tembakag. Tesis. Bandgng: Bagian Ilmg Kesehatan Masyarakat Fakgltas Kedokteran Universitas Padjadjaran, 2007: 10.

5. Zamzami F. Perokok RI Terbanyak di Dgnia. http://www.repgblika.co. id/kanal/koran/kesra/Perokok-RI-Terbanyak-di-dgnia.html. (4 Jangari 2015).

6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar: RISKESDAS 2013. Jakarta: Litbang Depkes RI, 2013: 170-2.

7. Cancer Cogncil Victoria. Head & Neck Cancers. http://www.cancervic.org.ag/abogt-cancer/cancer_types/head-neck-cancers ( 29 desember 2014).

8. Nicholas J, Allan K. Cigarette smoking; an epidemiological overview. British Med bglletin 1996; 52: 3-11.

9. Ram H, Sarkar J, Kgmar H, Konwar R, Bhatt M, Mohammad S. Oral Cancer: Risk Factors and Molecglar Pathogenesis. J Maxillofac 2011; 10(2): 132-7.

10.Epstein J. Bgrket’s Oral Medicine Diagnosis & Treatment: Oral cancer. 10th ed., Spain: BC Decker Inc., 2003:194-9.

11.Lig S. A literatgre analysis of the risk factors for oral cancer. In: Kalg U. Oral Cancer, Shanghai: InTech., 2012: 69.

12.Chawson R, Odell E. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 7th ed., London: Chgrchill living stone., 2003: 243-54.

13.Dinesh V, Jagdish V. Early detection of oral cancer: PAP and AgNOR staining in brgsh biopsies. J Oral Maxillofac Pathol 2010; 14(2): 52-8. 14.Remmerbach TW, Weidenbach H, Hemprich A, Bocking A. DNA Image

Cytometry: Diagnostic aid in brgsh cytology of oral cancer. Int Poster J Dent Oral Med 2001; 3(3): 86.

15.Agarwal SP. Mangals for Training in Cancer Control, Mangal for Cytology. New Delhi: Ministry of Health & Family Welfare., 2005: 20-1.

16.Tere D. AgNOR staining and qgantification. Bologna: Micron., 2000: 127-31.

17.Maggi L, Weber J. Ngcleolar Adaptation in Hgman Cancer. Washington: Cancer Invest., 2005; 23(7): 599–608.

18.Fontes PC. Correa GH, Issa J, Brandao AA, Almeida JD. Comparison of Exfoliative Pap Stain and AgNOR Cognts of Tongge in Smokers and Nonsmokers. Sao Paglo: Head and Neck Pathol., 2008; 2: 157-62.

19.British American tobacco. Cigarette components http://www.bat.com/ grogpms/sites/BAT_9GVJXS.nsf/vwPagesWebLive/DO7AXG42 (20 jangari 2015).

20.Ramdhani M. Penerapan teknik control diri gntgk menggrangi rokok pada kategori perokok ringan. Malang. J sains dan Praktik Psikologi 2013; 1(3): 240-54.

21.HDW. Smoking man. http://www.google.com/imgres? imggrl=http:// static. hdw.eweb4.com/media/wallpapers_1920x1200/ photography/1/2/

smoking-man-photography-hd-wallpaper-1920x1200-2554.jpg&imgrefgrl=http://hdw.eweb4.com/se

arch/smoking/&h=1200&w=1920&tbnid=IQ19rQXx9XytLM:&zoom=1& docid=v0nzbHa3CRgyiM&ei=VkzdVNS2O8aSgAT9jICQAg&tbm=isch &ved=0CJkBEDMoXDBc&biw=1252&bih=602 (19 Jangari 2015). 22.Johnson JD, dkk. Two-Year toxicity and carcinogenicity stgdy of

methyleggenol in F344/N rats ang B6C3F(1) mice. J Agric Food Chem 2000; 48(8): 362.

23.Cigarettes and smoking tobacco prodgct. Smoked Tobacco Prodgct. Be Tobacco Free.gov, 2014: 1-4.

24.Dorland. Dorland’s Illgstrated Medical Dictionary. 25th _{ed., Philadelphia:} W.B. Sagnders., 1974: 986-7.

25.Eroschenko V. DiFiore’s Atlas of Histology with Fgnctional Correlation. 11th _{ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.,} 2008 :28,38,232,235.

26.Britist Dental Health Fogndation. Smoking and Oral Health. https://www.dentalhealth. org/ tell-me-abogt/topic/sgndry/smoking-and-oral-health (10 Febrgari 2015).

27.Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd _{ed., Stgttgard: Thieme.,} 2006: 10.

28.Starzyńska A, Pawłowska A, Renkielska D, Michajłowski I, Sobjanek M, Błażewicz I. Oral premalignant lesions: epidemiological and clinical analysis in the northern Polish popglation. Postępy Dermatologi i Alergologii: Gdansk., 2014: 345-7.

29.Bradley G, Leong I. Comprehensive preventive dentistry. United State: Wiley-Blackwell., 2012: 61-6.

30.Sogto G, Caliari M, Lins C, Aggiar M, Abreg M, Mesqgita E. Tobacco Use Increase The Ngmber Of Anegploid Ngclei In The Clinically Healthy Oral Epitheligm. J Oral Pathol Med 2010; 39: 605-10.

31.Neville B, Day T. Oral Cancer and Precancerogs Lesions. CA Cancer J Clin 2002; 52: 201.

32.Deborah M, Winn. Tobacco Use and Oral Disease. J Dent Edgcation 2001; 65: 306-8.

33.Johnson N, dkk. Sqgamogs cell carcinoma. WHO & TNM classification: 168-72.

34.Robbins, Kgmar, Cotran. Bgkg ajar Patologi. ed 7. Jakarta: EGC., 2012: 189-94.

35.Cann K, Dellaire G. Ngcleolgs as a biomarker in cancer : past and fgtgre. Can J Path 2010: 30-4.

36.Boisvert F, Koningsbrgggen S, Navascges J, Lamond A. The mgltifgnctional ngcleolgs. Natgre review. Molecglar cell biology., 2007; 8: 574-83.

37.Bernnan JA, dkk. Association Between Cigarette Smoking and Mgtation of The p53 Gene in Sqgamogs-cell Carcinoma of The Head and Neck. The New England J Med 1995: 712-6

38.U.S Departement of Health and Hgman Cancer. What yog need to know oral cancer. http://www.cancer.gov/ cancertopics/ wyntk/ oral/WYNTK_ oral.pdf (20 Jgli 2015).

39.Mehrotra R, Ggpta A, Singh M, Ibrahim R. Application of Cytologi and Molecglar Biology in Diagnosing Premalignant or Malignant Oral Lesions. J Mol Cancer 2006; 5(11): 1-10.

40.Vezhavendhan N, Shanthi V, Kgmar G, Balaji9 N, Sgmathi M. Cytologic and Histopathologic Correlation in Cancer Diagnosis. J of Sc Dent. 2011; 1(2): 13

41.Lamond A, Earnshaw W. Strgctgre and Fgnction in the Ngclegs. Sciencemag.org, 1998; 280: 547-52.

42.Cancado R, dkk. Comparative Analyses Between the Smoking Habit Freqgency and the Ngcleolar Organizer Region Associated Proteins in Exfoliative Cytology of Smokers’ Normal Bgccal Mgcosa. Tobacco Indgced Diseases, 2004 ; 2(1): 43-9.

43.Gglia SP, Sitaramam E, Reddy KP. The role of silver staining ngcleolar organizer regions ( AgNORs ) in lesions of the oral cavity. J Clin Diagn Res. 2011; 5(5): 1011-5.

44.Mehkri S, Iyengar AR, Nagesh KS, Bharati MB. Analysis of cell proliferation rate in oral legkoplakia and oral sqgamogs cell carcinoma. J Clin Exp Dent 2010; 2(4): 173-7.

45.Salehinejad J, Kalantari MR, Omidi AA, Zare R. Evalgation of AgNOR staining in exfoliatife cytology of normal oral (bgccal) mgcosa : effect of smoking. J Mashhad Dent School 2007; 31: 22-4.

46.Ahmed HG, Babiker AA. Assessment of cythological atypia. AgNOR nd ngclear area in epithelial cells of normal oral mgcosa exposed to toombak and smoking. Rare tgmors, 2009 ; 1 : 50-2.

47.Nikicicz E, Norback D. Argyrophilic ngcleolar organiser region (AgNOR) staining in normal bone marrow cells. J Clin Pathol 1990; 43: 723-7.

48.Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian klinis. ed 4., Jakarta : Saggng Seto., 2011: 99.

49.Abdelaziz M, Osman T, Detection of Cytomorphological Changes in Oral Mgcosa among Alcoholics and Cigarette Smokers. J Oman Med 2011; 26(5): 349-352.

50.Bgkhari M, dkk. Modified method of AgNOR staining for tisge and interpretation in histopathology. J Exp Path 2007, 88: 47-53.

51.ASH (Action on Smoking Health), 2012. Tobacco and oral health, 2012. 52.Gómez G, dkk. Reverse smokers’s and change in oral mgcosa Department

of Sgcre, Colombia. J Med Oral Pathol 2008, 12: E1-8.

53.Singhal M. Significance of AgNOR in Salivary Gland Tgmors. J Indian Med Gazette 2014: 81-6.

54.Cancer Treatment Center of America. Oral Cancer Risk Factor http://www. cancercenter .com/ oral-cancer/risk-factor/ (1 November 2015).

BABB3B

METODEBPENELITIANB

B 3.1BBJenisBPenelitianB

Penelitian ini merupakan penelitian dengan rancangan deskriptif analitik melalui pendekatan cross sectional, yang bertujuan untuk membandingkan nilai

mAgNOR pada perokok kretek. Sampel berasal dari mukosa bukal kanan dan kiri diambil dua kali dengan cytobrush kemudian dihapus pada objek glass untuk diwarnai dengan pewarnaan PAP dan AgNOR, selanjutnya diamati di bawah mikroskop cahaya.

B 3.2BBLokasiBdanBWaktuBPenelitianB B 3.2.1BBLokasiBPenelitianB

1. Pengambilan sampel :

Pengambilan sampel dilakukan di kelurahan Padang Bulan kota Medan provinsi Sumatera Utara.

2. Pewarnaan dan Pengamatan sampel :

Pewarnaan dan pengamatan sampel dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (Lab. PA FK USU).

B 3.2.2BBWaktuBPenelitianB

Penelitian ini dilakukan dari bulan Maret sampai dengan November 2015 yang meliputi pengambilan sampel, penelitian, pengolahan data dan hasil penelitian.

B

B 3.3BBPopulasiBdanBSampelB 3.3.1BBPopulasiB

Populasi dalam penelitian ini mencakup pria perokok kretek dan bukan perokok sebagai subjek kontrol pada masyarakat kelurahan Padang Bulan kota Medan.

n = 2. p(1-p) d2

3.3.2BBSampelB

Sampel pada penelitian ini adalah pria perokok kretek dan bukan perokok di kelurahan Padang Bulan kota Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi serta sesuai dengan jumlah perhitungan besar sampel.B

B

3.3.3BBBesarBSampelB

Pemilihan sampel pada penelitian ini menggunakan Non-ProbabilitySampling

jenis pemilihan consecutive sampling. Pada consecutive sampling semua subjek yang didapat dan memenuhi kriteria dimasukan kedalam sampel penelitian sampai jumlah sampel terpenuhi.48

Keterangan :

n = Jumlah sampel

= Tingkat kepercayaan (90% → Z score = 1,64)

p = Proporsi, penelitian sebelumnya = 0,236 (Journal Head and Neck Pathology 2008, Comparison of Exfoliative PAP Stain and AgNOR Counts of the Tongue in Smokers and Nonsmokers)

d = Ketepatan (15%)

Hasil perhitungan :

n = 1,642 _{x 0,236 x 0.764}

(0,15)2

n = 21,55

Jumlah sampel pada penelitian ini adalah sebesar 25 orang, dengan tambahan 5 orang bukan perokok sebagai subjek kontrol.

3.4BBKriteriaBSampelB 3.4.1BKriteriaBInklusiB

Pria.

Usia 25 - 70 tahun. 1. Kelompok perokok.

- Jenis rokok kretek.

- Jumlah rokok yang dihisap lebih dari 10 batang per hari. - Lama merokok lebih dari 10 tahun.

2. Kelompok bukan perokok.

- Tidak pernah merokok sama sekali.

- Tempat kerja tidak berhubungan dengan pabrik rokok.

3.4.2BKriteriaBEkslusiBB

Perokok dan bukan perokok. - Peminum alkohol.

- Menderita penyakit sistemik. - Menyirih.B

B

3.5BVariabelBPenelitianB 3.5.1BVariabelBBbebasB

Perokok.

B

3.5.2BVariabelBTerikatB

Diagnosis sitologi dengan pewarnaan Papanicolaou.

Diagnosis histokimia dengan pewarnaan AgNOR.

3.5.3BVariabelBTerkendaliB

Pria.

Usia 25-70 Tahun. Bukan peminum alkohol.

3.5.4BVariabelBTidakBTerkendaliB Diet.

Oral Hygiene.

Keadaan / posisi gigi. Kelainan genetik.

B

B B B B

B B

B

B B

Variabel Terikat : - Diagnosis sitologi pewarnaan papanicolaou - Diagnosis histokimia pewarnaan AgNOR

Variabel bebas : - Perokok

Variabel terkendali : - Pria

- Berusia 25-70 tahun - Bukan peminum alkohol

Variabel tidak terkendali : - Diet

- Oralhygiene

- Keadaan / posisi gigi - Kelainan genetik

3.6BDefinisiBOperasionalB

1_{. Rokok adalah kertas berbentuk silinder dengan panjang 70-120 mm}

dengan diameter + 10 mm yang berisi daun tembakau kering. Rokok dibakar pada salah satu ujung dan dibiarkan membara agar asap yang dihasilkan dapat dihisap melalui mulut pada ujung lainnya.5

2. Rokok kretek adalah rokok khas indonesia yang terbuat dari bahan dasar tembakau 60-70%, cengkeh 30-40% dan bahan campuran lain.

3. Perokok adalah orang yang memiliki kebiasaan merokok lebih dari 10 batang rokok perhari dalam kurun waktu minimal 10 tahun di kelurahan Padang bulan kota Medan pada saat penelitian ini dilakukan.

4. Mukosa bukal rongga mulut adalah jaringan berbentuk lapisan atau membran yang melapisi permukaan pipi bagian dalam rongga mulut.25 5. Metaplasia adalah perubahan reversibel pada satu jenis sel dewasa menjadi

sel dewasa lain yang merupakan adaptasi seluler terhadap stress tertentu. 6. Displasia adalah pertumbahan sel dewasa kearah primitif sebagai

gangguan perkembangan atau tahap awal dalam perkembangan kanker. 7. Apoptosis adalah kematian sel yang sudah terprogram.

8. Prakanker adalah kondisi patologis yang secara klinis belum menunjukkan tanda yang mengarah pada lesi ganas, namun secara molekuler sudah terjadi perubahan abnormal yang merupakan pertanda akan terjadinya degenerasi sel kearah keganasan, contoh: leukoplakia.

9. Kanker rongga mulut adalah sejenis kanker yang tumbuh di rongga mulut. Pada umumnya kanker rongga mulut sering terjadi pada lidah dan dasar mulut. Hampir semua insidensi kanker rongga mulut terjadi pada sel skuamosa yang melapisi permukaan rongga mulut, lidah, pipi, dan bibir. Kanker ini disebut karsinoma sel skuamosa.12

10. Pewarnaan Papanicolaou adalah pewarnaan multichromatic pada spesimen exfoliatif sitologi dengan dasar hematoxylin dan counterstaining berupa OG dan Eosin. Pewarnaan ini memberikan transparansi yang baik dan jelas terutama untuk deteksi dini kanker.18

11_{. Pewarnaan AgNOR adalah teknik pewarnaan histokimia yang membentuk}

ikatan antara perak (Ag) dan NOR di dalam nukleus yang tampak sebagai titik-titik hitam di bawah mikroskop cahaya. Rerata titik-titik hitam

AgNOR (mAgNOR) dikelompokkan dalam 3 kelompok kategori, kelompok 1 = 1-2 titik, kelompok 2 = 2-3 titik, dan kelompok 3 = >3 titik. Kualitas AgNOR dapat diklasifikasikan dalam bentuk dots yang merupakan titik hitam halus dan teratur dan blebs yang merupakan titik hitam besar tak beraturan.16,42,47

3.7AlatBdanBBahanB 3.7.1Alat-alatBPenelitianB

Peralatan yang digunakan pada penelitian ini antara lain adalah sebagai berikut : kaca mulut, pinset, cytobrush, cheek retractor, objek glass, kotak penyimpan objek

glass, gelas fiksasi, gelas silinder, waterbath, oven dan mikroskop cahaya.B

B B

3.7.2BahanBPenelitianB

Bahan-bahan yang digunakan pada penelitian ini antara lain adalah sebagai berikut : aquades, aquabides,NaCl 0,9%, kapas, alkohol 96%, Haematoxylin, Orange G-6, EA 31, xylene, Gelatin 2%, asam format 1%, Larutan perak nitrat 50%, xylol,

Canadian Balm.

Gambar 14. Cytobrush digunakan untuk pengambilan sampel pada mukosa bukal perokok15

3.8ProsedurBKerjaBB

3.8.1ProsedurBAdministrasiBRespondenB

1. Responden membaca lembar penjelasan penelitian. 2. Responden menandatangani inform consent. 3. Responden mengisi kuesioner penelitian.

4. Responden yang memenuhi kriteria inklusi dimasukan kedalam subjek penelitian.

5. Subjek penelitian perokok diberi label A, dan subjek kontrol diberi label B

3.8.2 PersiapanBSubjekBPenelitianB

1. Subjek penelitian berkumur dengan air mineral sebanyak 100 ml selama 5 menit sebelum pengambilan sampel untuk membersihkan debris.

2. Lakukan pemeriksaan mukosa rongga mulut secara klinis

3. Pasangkan cheek retractor diantara sudut mulut subjek untuk memudahkan pengambilan sampel sel mukosa bukal.

4. Usap mukosa bukal dengan kapas yang telah dibasahi larutan NaCl 0,9% pada mukosa bukal setentang garis oklusal atau daerah yang dicurigai.

3.8.3BPengambilanBSampelBSitologiB

1. Mukosa bukal yang setentang dengan garis oklusal di brush dengan memutar cytobrush 360 derajat untuk mengambil sel epitel, dilakukan sebanyak dua kali pada mukosa bukal kanan dan kiri, diutamakan di bagian yang terdapat lesi mencurigakan pada mukosa rongga mulut.

2. Cytobrush dihapus pada kedua buah objek glass dengan cara diputar. Spesimen mukosa bukal kanan dihapus pada objek glass dengan kode Ka-A1-01 dan Ka-A2-01. Spesimen mukosa bukal kiri dihapus pada objek

glass dengan kode Ki-A1-01 dan Ki-A2-01. Ka menunjukkan mukosa bukal kanan, Ki menunjukkan mukosa bukal kiri. A1 menunjukkan kode untuk pewarnaan Papanicolaou dan A2 untuk pewarnaan AgNOR

3_{. Fiksasi objek glass dengan alkohol 96% dalam gelas fiksasi sehingga}

seluruh permukaan spesimen terendam alkohol selama 15 menit. 4. Keringkan preparat yang sudah difiksasi di udara.

5. Objek glass yang sudah kering dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi dengan menggunakan kotak penyimpanan objek glass.18,20

Gambar 15. Proses pengambilan sampel sitologi dengan menggunakan cytobrush. (A)

cytobrush diletakan pada mukosa bukal kemudian diputar (B) cytobrush

dihapuskan pada kedua buah objek glass sambil diputar (C) fiksasi dengan menggunakan alkohol 96%49

3.8.4 ProsesBLaboratoriumB 3.8.4.1BPewarnaanBPapanicolaouB

1. Bilas slide dengan alkohol 96%, 80%, 70% dan 50% tiap 15 detik. 2. Bilas dengan air selama 15 detik.

3. Warnai dengan larutan Harris hematoxylin selama 3 menit. 4. Bilas dengan air mengalir selama 3-5 menit.

5. Bilas dengan alkohol 50%, 70%, 80% dan 96% setiap 15 detik. 6. Warnai dengan larutan Orange G selama 3 menit.

7. Bilas dengan alkohol 96% selama 15 detik. 8. Warnai dengan larutan Eosin selama 3 menit. 9. Keringkan dengan alkohol 96% selama 15 detik. 10. Keringkan dengan alkohol absolut selama 5 menit.

11. Keringkan dengan alkohol 96% dan xylene perbandingan 1:1.

B C

1_{2. Bersihkan dengan xylol selama 2 menit.}

13. Lakukan mounting.10

3.8.4.2PewarnaanBAgNORB

1. Siapkan dua larutan :

a. Larutan A: 2% gelatin ditambahkan dengan 1% asam format. b. Larutan B : 50% perak nitrat dalam aquabidest.

2. Larutan pewarnaan diperoleh dengan mencampur satu bagian dari larutan A dengan dua bagian larutan B di dalam gelas silinder.

3. Larutan pewarnaan diteteskan pada objek glass.

4. Inkubasi slide ditempat gelap selama 30 menit dengan suhu 45oC. 5. Bilas dengan aquabidest sebanyak 3 kali selama 15 detik.

6. Dehidrasi dengan Alkohol 50%, 70%, 80% dan 96% tiap 15 detik. 7. Lakukan mounting.

Sediaan siap diamati di bawah mikroskop cahaya dengan pembesaran 1000x, kemudian dilakukan diagnosis sitologi pada slide dengan pewarnaan PAP kemudian dihubungkan dengan nilai mAgNOR, hasilnya dicatat sebagai dokumentasi.16,50

B

3.9BBPengolahanBdanBAnalisaBDataB

Data penelitian dilaporkan dengan memaparkan hasil pengamatan berupa diagnosis sitologi dengan pewarnaan PAP yang selanjutnya dihubungkan dengan hasil perhitungan nilai mAgNOR dalam bentuk tabel, kemudian dianalisis dengan uji chi-square dan perhitungan odd ratio untuk melihat nilai faktor risiko pada setiap variabel yang diuji.

3.10BAlurBPenelitianB B B B B B B B B B B B B B B B B B B

Jumlah titik : kelompok 1 = 1-2 titik (normal) kelompok 2 = 2-3 titik (displasia) kelompok 3 = >3 titik (karsinoma)

Pengamatan di bawah mikroskop cahaya OlympusCX21 (A2) Pewarnaan Histokimia AgNOR (A1) Pewarnaan Sitologi PAP Jumlah titik: kelompok 1 = 1-2 titik (normal)

n/cratio: Normal

Kualitas titik:

dots (normal)

Kualitas titik : - dots (normal/

displasia) - blebs (displasia/

karsinoma) Cytobrush (B1) Pewarnaan Sitologi PAP (B2) Pewarnaan Histokimia AgNOR

Label A Label B

Hasil Pengamatan Fiksasi alkohol 96%

Hapus pada objek glass

Ka : Kanan, Ki : Kiri A : Perokok, B : Kontrol

A1 : Papanicolaou, A2 : AgNOR

Contoh : Ka-A1-01

(Mukosa bukal kanan, pewarnaan PAP, Subjek 1) Pengambilan sampel mukosa bukal perokok keretek di kelurahan Padang Bulan kota Medan

n/cratio : Normal Displasia Karsinom

BABB4B

HASILBPENELITIANB

Penelitian ini merupakan penelitian mengenai skrining mukosa tukal perokok kretek dengan menggunakan pewarnaan Papanicolaou yang dihutungkan dengan nilai mAgNOR, dilakukan terhadap 25 orang pria perokok kretek terusia 26-57 tahun dengan status pekerjaan setagai pengendara tecak motor di kelurahan Padang Bulan kota Medan yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, setagai kontrol 5 orang tukan perokok. Tempat diamtilnya spesimen pada penelitian ini adalah pada mukosa tukal kanan dan kiri, diamtil dua kali setentang dengan garis oklusi menggunakan cytobrush SurePathtm

, sehingga diperoleh 50 spesimen mukosa tukal kanan dan 50

spesimen mukosa tukal kiri pada sutjek perokok, serta 10 spesimen mukosa tukal kanan dan 10 spesimen mukosa tukal kiri pada sutjek kontrol. Selanjutnya dilakukan pewarnaan Papanicolau pada 30 spesimen mukosa tukal kanan dan 30 spesimen mukosa tukal kiri. Pewarnaan AgNOR dilakukan pada 30 spesimen mukosa tukal kanan dan 30 mukosa tukal kiri. Interprestasi spesimen dilakukan dengan menggunakan mikroskop cahaya Olympus CX21, di Latoratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Pewarnaan Papanicolaou dilakukan setagai standar pewarnaan rutin yang tertujuan untuk mendiagnosis sitologi mukosa tukal rongga mulut, diagnosis sitologi dikelompokan atas kelompok sel normal, sel displasia dan sel anaplasia (karsinoma). Untuk melihat gamtaran titik-titik hitam pada nukleus sel epitel mukosa tukal, dilakukan pewarnaan AgNOR yang tertujuan untuk melihat nilai mAgNOR. Berdasarkan jurnal The Role of Silver Staining Nucleolar Organiser Regions (AgNORs) in Lesions of The Oral Cavity, nilai mAgNOR dapat dikelompokkan atas kelompok 1 (1-2 titik), kelompok 2 (2-3 titik), dan kelompok 3 (>3 titik).43 Pada sel normal dan displasia tampilan titik-titik hitam terukuran kecil dengan tentuk dots dan teraturan, sementara pada sel dengan keganasan titik-titik hitam memiliki ukuran yang letih tesar dengan tentuk blebs dan tidak teraturan.47

Tatel 1. Distritusi frekuensi karakteristik umum perokok kretek

Karakteristik Umum Perokok Kretek

n (%)

Usia (Tahun)

25-35 7 28

36-45 9 36

46-55 7 28

>55 2 8

Total 25 100

Latar Belakang Pendidikan

Tidak Sekolah 3 12

SD 5 20

SMP 8 32

SMA 8 32

Sarjana 1 4

Total 25 100

Lama Ketiasaan (Tahun)

10-15 5 20

16-20 7 28

>20 13 52

Total 25 100

Frekuensi (tatang/hari)

10-15 13 52

16-20 4 16

21-30 2 8

>30 6 24

Total 25 100

Lama Paparan (menit)

<5 3 12

10-15 11 44

16-30 9 36

>30 2 8

Berdasarkan kuesioner yang telah diisi diperoleh data distritusi frekuensi karakteristik umum perokok kretek (Tatel 1) menunjukkan, usia tertinggi pada usia 36-45 (36%) tahun dan terendah pada usia > 55 tahun (8%). Distritusi frekuensi terdasarkan latar telakang pendidikan sutjek dalam penelitian ini, tertinggi pada SMP dan SMA (32%) dan terendah pada sarjana (4%). Lama ketiasaan merokok tertinggi pada kelompok lama ketiasaan letih dari 20 tahun (52%) dan terendah 10-15 tahun (20%). Jumlah rokok yang dihisap per hari tertinggi pada kelompok merokok 10-15 tatang perhari (52%) dan terendah 21-30 tatang perhari (8%). Lama paparan merokok tertinggi pada kelompok lama paparan 10-15 menit tiap kali merokok (44%) dan terendah >30 menit tiap kali merokok (8%).

4.1DiagnosisBSitologiBMukosaBBukalBPerokokBKretekBDanBBukanBPerokokB DenganBPewarnaanBPapanicolaouB

Interpretasi sitologi mukosa tukal dengan pewarnaan Papanicolaou (Tatel 2) pada kelompok perokok menunjukkan, diagnosis sel normal setesar 22%, sel displasia 78% dan tidak dijumpai diagnosis sel anaplasia (0%), sedangkan pada kelompok tukan perokok diinterpretasikan setanyak 100% didiagnosis setagai sel normal, tidak dijumpai diagnosis sel displasia maupun anaplasia. Hal ini menujukkan sel displasia hanya dijumpai pada kelompok perokok saja. Berdasarkan uji Chi-Square diperoleh nilai p<0,05, artinya diagnosis sel displasia pada perokok letih tesar secara signifikan ditandingkan dengan tukan perokok.

Tatel 2. Diagnosis sitologi mukosa tukal perokok kretek dan tukan perokok dengan pewarnaan Papanicolaou.

Kelompok Sampel Pewarnaan Papanicolaou p

Normal Displasia Anaplasia TOTAL

Perokok n 11 39 0 50

0.00*

% 22 78 0 100

Bukan Perokok

n 10 0 0 10

% 100 0 0 100

4.2HubunganBDiagnosisBDenganBPewarnaanBPapanicolaouBPadaBMukosaB BukalBPerokokBKretekBDenganBKelompokBNilaiBm_AgNORB

Interpretasi diagnosis sitologi mukosa tukal perokok kretek dengan pewarnaan

Papanicolaou yang dihutungkan dengan kelompok nilai mAgNOR (Tatel 3)

menunjukkan, pada diagnosis sel displasia dijumpai persentase tertesar pada kelompok 3 (> 3 titik) setesar 74% ditandingkan dengan kelompok 1 (1-2 titik) setesar 0% dan kelompok 2 (2-3 titik) setesar 4%, sementara pada sel normal persentase tertesar dijumpai pada kelompok 2 (2-3 titik) setesar 14% ditandingkan kelompok 1 (1-2 titik) setesar 8% dan kelompok 3 (>3 titik) setesar 0%. Berdasarkan uji Chi-Square, diperoleh nilai p<0,05, artinya terjadi peningkatan nilai mAgNOR yang signifikan seiring dengan transformasi sel pada diagnosis sitologi pewarnaan Papanicolaou, dengan demikian H0 ditolak.

B

Tatel 3. Hutungan diagnosis sitologi mukosa tukal pewarnaan Papanicolaou dengan kelompok nilai mAgNOR

mAgNOR Pewarnaan Papanicolaou p

Normal Displasia Anaplasia TOTAL Kelompok 1

(1-2 Titik)

n 4 0 0 4

0.00*

% 8 0 0 8

Kelompok 2 (2-3 Titik)

n 7 2 0 9

% 14 4 0 18

Kelompok 3 (>3 Titik)

n 0 37 0 37

% 0 74 0 74

TOTAL N 11 39 0 50

% 22 78 0 100

4.3HubunganB KelompokB NilaiBm_{AgNORB PadaB MukosaB BukalB PerokokB}

KretekBBerdasarkanBLamaBKebiasaanBMerokok

Interpretasi kelompok nilai m_{AgNOR pada mukosa tukal perokok kretek} terdasarkan lama ketiasaan merokok (Tatel 4) menunjukkan, kelompok lama ketiasaan merokok 10-15 tahun mendapatkan nilai mAgNOR kelompok 1 (1-2 titik) setesar 8%, kelompok 2 (2-3 titik) setesar 10%, dan kelompok 3 (> 3 titik) setesar 2%. Berdasarkan lama ketiasaan merokok 16-20 tahun didapat nilai mAgNOR kelompok 2 (2-3 titik) setesar 8% dan kelompok 3 (>3 titik) setesar 20%, sudah tidak jumpai kelompok 1 (1-2 titik). Berdasarkan lama ketiasaan merokok > 20 tahun didapatkan nilai mAgNOR kelompok 3 (> 3 titik) setesar 52% dan sudah tidak dijumpai kelompok 1 (1-2 titik) maupun kelompok 2 (2-3 titik).BBerdasarkan uji Chi-Square, diperoleh nilai p<0,05, artinya terdapat peningkatan nilai mAgNOR yang signifikan terdasarkan lama ketiasaan merokok, dimana semakin lama ketiasaan merokok maka semakin memiliki kesempatan mendapat nilai mAgNOR kelompok 3 (>3 titik).

Tatel 4. Hutungan kelompok nilai mAgNOR pada mukosa tukal perokok kretek terdasarkan lama ketiasaan merokok

mAgNOR Lama ketiasaan (Tahun) p

10-15 16-20 >20 TOTAL Kelompok 1

(1-2 Titik)

n 4 0 0 4

0.00*

% 8 0 0 8

Kelompok 2 (2-3 Titik)

n 5 4 0 9

% 10 8 0 18

Kelompok 3 (>3 Titik)

n 1 10 26 37

% 2 20 52 74

TOTAL N 10 14 26 50

% 20 28 52 100

Uji Chi-Square, *signifikan p<0,05

Tatel 5 menunjukkan nilai faktor risiko tampilan nilai mAgNOR pada mukosa tukal perokok terdasarkan lama ketiasaan merokok. Diperoleh nilai odd ratio setesar 81, artinya kelompok lama ketiasaan merokok >16 tahun mempunyai risiko 81 kali letih tesar mendapatkan nilai mAgNOR kelompok 3 (> 3 titik) ditandingkan dengan

lama kelompok 1 dan 2. Koefisien kontingensia setesar 0,00 artinya derajat keeratan hutungan antara kelompok lama ketiasaan merokok dengan kelompok m_AgNOR lemah (C<0,5).

Tatel 5. Nilai faktor risiko tampilan mAgNOR pada mukosa tukal perokok kretek terdasarkan lama ketiasaan merokok

Lama ketiasaan (Tahun)

mAgNOR

Total Kelompok 1 dan 2 Kelompok 3

n % n % N %

<16 9 18 4 8 12 26

>16 1 2 36 72 37 74

Total 10 20 40 80 50 100

C=0,00 p=0.00* OR = 81

Uji Chi-Square, *signifikan p<0,05

4.4 NilaiBFaktorBRisikoBm_{AgNORBPadaBMukosaBBukalBPerokokBKretekB}

BerdasarkanBJumlahBRokokBYangBDihisap

Interpretasi nilai faktor risiko mAgNOR pada mukosa tukal perokok kretek terdasarkan jumlah rokok yang dihisap (Tatel 6). Diperoleh nilai odd ratio 2,647, artinya kelompok perokok yang menghisap rokok >16 kali mempunyai risiko 2,647 kali mendapat nilai mAgNOR kelompok 3 (>3 titik) ditandingkan dengan kelompok 1 dan kelompok 2.

Tatel 6. Nilai faktor risiko tampilan mAgNOR pada mukosa tukal perokok kretek terdasarkan jumlah rokok yang dihisap setiap hari

Jumlah Rokok (Batang/hari)

mAgNOR

Total Kelompok 1 dan 2 Kelompok 3

n % n % N %

10-15 9 18 17 34 26 52

>16 4 8 20 40 24 48

Total 13 26 37 74 50 100

C=0,156 p=0.148 OR = 2,647

K_{oefisien kontingensia setesar 0,156 artinya derajat keeratan hutungan antara} kelompok jumlah rokok yang dihisap dengan kelompok nilai m_{AgNOR lemah (C<0,5).} Berdasarkan uji Chi-Square diperoleh nilai p>0,05, artinya antara peningkatan nilai mAgNOR dengan jumlah rokok yang dihisap setiap hari tidak terdapat peningkatan yang signifikan.

4.5B NilaiB FaktorB RisikoBm_{AgNORB PadaB MukosaB BukalB PerokokB KretekB}

BerdasarkanBLamaBPaparanBSetiapBKaliBMerokok.

Interpretasi nilai faktor risiko mAgNOR pada mukosa tukal perokok kretek terdasarkan lama paparan setiap kali merokok (Tatel 7). Didapat nilai odd ratio 3,519, artinya perokok dengan lama merokok > 10 menit memiliki kesempatan 3,519 kali letih terisiko mendapatkan nilai mAgNOR kelompok 3 (>3 titik) ditandingkan dengan kelompok 1 dan 2. Koefisien kontingensia setesar 0,087 artinya derajat keeratan hutungan antara kelompok lama paparan merokok dengan kelompok nilai mAgNOR lemah (C<0,5). Berdasarkan uji Chi-Square diperoleh nilai p>0,05, artinya antara peningkatan nilai mAgNOR dengan lama paparan setiap kali merokok tidak terdapat peningkatan yang signifikan.

Tatel 7. Nilai faktor risiko tampilan mAgNOR pada mukosa tukal perokok kretek terdasarkan lama paparan setiap kali merokok

B

Lama Paparan (menit)

mAgNOR

Total Kelompok 1 dan 2 Kelompok 3

n % n % N %

<10 10 20 18 36 28 56

>10 3 6 19 38 22 44

Total 13 26 37 74 50 100

C=0.087 p=0.077 OR = 3,519

BABB5B PEMBAHASANB

Perokok4 adaeah4 orang4 yang4 memieiki4 kebiasaan4 menghisap4 rokok.44 Teeah4 banyak4 dieakukan4 peneeitian4 mengenai4 rokok4 dan4 perokok.4Global Adults Tobacco4

Survey (GATS)4 tahun4 20114 kerjasama4 antara4 BPS4 dengan4 4CDC Foundation, US

Centers for Disease Control and Prevention, Bloomberg Philanthropies, Tobaco Free

Initiative dan WHO,4meeakukan4peneeitian4terhadap4rokok4dan4perokok4di4Indonesia.4

Peneeitian4 tersebut4 menunjukkan,4 prevaeensi4 perokok4 tidak4 menurun4 dan4 cenderung4 tetap4 dari4 34,2%4 ditahun4 2007,4 34,7%4 ditahun4 20104 dan4 36,3%4 ditahun4 2013.2₄ Ditemukan4juga4kebiasaan4merokok4yang4sudah4dimueai4sejak4usia4di4bawah4154tahun4 (12,6%),4 namun4 persentase4 tertinggi4 pada4 usia4 25-444 tahun4 (73,3%).4 Di4 antara4 jenis4 rokok4 yang4 dikonsumsi,4 rokok4 jenis4 kretek4 yang4 paeing4 banyak4 diminati4 (31,5%),4 diikuti4hand rolled4(4,7%)4dan4rokok4putih4(2,2%).4Frekuensi4merokok4kretek4per4hari4 10-144batang4rokok4(36,2%).2₄

Berdasarkan4 hasie4 pengisian4 kuesioner4 pada4 peneeitian4 ini4 diperoeeh4 data4 distribusi4 frekuensi4 karateristik4 umum4 perokok4 kretek4 berupa4 usia,4 eatar4 beeakang4 pendidikan,4eama4kebiasaan4merokok,4jumeah4rokok4yang4dihisap4setiap4hari4dan4eama4 paparan4setiap4kaei4merokok4(Tabee41),4kebiasaan4merokok4sudah4ditemukan4sejak4usia4 254tahun4dengan4eatar4beeakang4pendidikan4perokok4yang4paeing4banyak4adaeah4pada4 SMP4 dan4 SMA4 namun4 perokok4 dengan4 eatar4 beeakang4 pendidikan4 sarjana4 masih4 ditemukan.4 Lama4 kebiasaan4 merokok4 eebih4 dari4 204 tahun4 juga4 ditemukan4 pada4 peneeitian4ini,4jumeah4rokok4yang4dihisap4paeing4banyak4adaeah410-154batang4per4hari,4 ditemukan4juga4perokok4yang4menghisap4rokok4eebih4dari4304batang4per4hari.4Durasi4 waktu4 untuk4 setiap4 kaei4 merokok4 yang4 paeing4 banyak4 adaeah4 10-154 menit4 (44%),4 ditemukan4juga4sebesar48%4perokok4dengan4durasi4merokok4eebih4dari4304menit.4

Tujuan4 peneeitian4 ini4 adaeah4 untuk4 mengetahui4 diagnosis4 sitoeogi4 pewarnaan4

Papanicolaou4yang4dihubungkan4dengan4nieai4rerata4titik4hitam4AgNOR4yang4diambie4

dari4eksfoeiatif4sitoeogi4mukosa4bukae4rongga4mueut4pria4perokok4kretek4di4keeurahan4 Padang4 Buean4 kota4 Medan.4 Pewarnaan4Papanicolaou4 bertujuan4 untuk4 mendiagnosis4

see4epitee4mukosa4bukae4perokok4yang4dikeeompokan4menjadi4keeompok4see4normae,4see4 dispeasia4 dan4 see4 anapeasia4 (karsinoma),4 yang4 seeanjutnya4 dihubungkan4 dengan4 keeompok4nieai4mAgNOR.

Hasie4 diagnosis4 see4 epitee4 mukosa4 bukae4 perokok4 kretek4 dengan4 pewarnaan4

Papanicolaou4(Tabee42)4menunjukkan,4diagnosis4see4normae4sebesar422%,4see4dispeasia4

78%,4dan4tidak4dijumpai4see4anapeasia.4 Iritasi4kronis4dari4rokok4berupa4 asap4dan4zat4 kimia4yang4bersifat4karsinogenik4menyebabkan4perubahan4see4ke4arah4primitif4pada4see4 dewasa4 (dispeasia).4 Bahan4 karsinogen4 pada4 rokok4 berupa4 Tobacco Spesific

Nitrosamines (NNN, NNK, NAT, NAB)4dan4Polycyclic Aromatic Hydrocarbons4(PAHs)4

dapat4 membentuk4 ikatan4 kovaeen4 dengan4 materi4DNA4 di4 daeam4 see,4 sehingga4 dapat4 merusak4gen4p53.4,354Daeam4keadaan4normae4see4yang4mengaeami4kerusakan4DNA4akan4 diperbaiki4oeeh4gen4p534atau4apabiea4DNA tidak4dapat4diperbaiki4maka4gen4p214akan4 diaktifkan4dan4see4akan4memasuki4jaeur4apoptosis.344Pada4see4dengan4kerusakan4gen4p53 perbaikan4DNA4dan4apoptosis4tidak4terjadi,4sehingga4see4akan4terus4berproeiferasi4secara4 abnormae.4 Kondisi4 ini4 dapat4 menyebabkan4 4 kemunduran4 see4 ke4 arah4 primitif4 (dispeasia).344Saeah4satu4kondisi4patoeogis4akibat4kebiasaan4merokok4adaeah4stomatitis4 nikotina4 yang4 merupakan4 peradangan4 kronis4 pada4 paeatum,4 ditandai4 dengan4 bercak4 merah4pada4paeatum4dengan4difus4keabu-abuan4disertai4infeamasi.4,274_{Apabiea4kebiasaan4} merokok4 dibiarkan4 terus4 menerus4 maka4 see4 yang4 mengaeami4 dispeasia4 dapat4 bertransformasi4menjadi4anapeasia4(karsinoma).274₄

Action on Smoking and Health4 (ASH)4 tahun4 20134 di4 Inggris4 meeaporkan,4

terdapat4 peningkatan4 insidensi4 kanker4 paru-paru4 (85%),4 kanker4 payudara4 (15-40%),4 kanker4servik4(10%),4kanker4ginjae4(3%),4kanker4hati4(23%),4kanker4pankreas4(29%)4 dan4kanker4rongga4mueut4(65%)4akibat4kebiasaan4merokok.514Peneeitian4Gomez,4dkk.4 (2007)4 di4 Koeombia4 meeaporkan4 bahwa4 57,1%4 mukosa4 rongga4 mueut4 pada4 perokok4 mengaeami4 dispeasia.524 4Peneeitian4 Nevieee,4 dkk.4 (2002)4 meeaporkan4 bahwa4 merokok4 daeam4 jangka4 waktu4 yang4 eama4 memieiki4 hubungan4 yang4 erat4 dengan4 peningkatan4 risiko4terjadinya4kanker4rongga4mueut.314

Pewarnaan4AgNOR4 bertujuan4 untuk4 meeihat4 titik4 hitam4 pada4 nukeeus4 yang4 menunjukkan4adanya4peningkatan4proeiferasi4see.4Pengamatan4AgNOR4dieakukan4pada4

1004see4daeam4setiap4sediaan4preparat.4Daeam4keadaan4normae,4nieai4mAgNOR4berkisar4 antara414–424titik4dengan4bentuk4dots dan4teratur.4Di4daeam4sikeus4see,4sintesis4rRNA4 terjadi4 pada4 saat4 see4 memasuki4 fase4 mitosis.4 Sintesis4 rRNA4 berkaitan4 dengan4 penimbunan4NOR. See4 yang4 berproeiferasi4 secara4 abnormae4 akan4 mensintesis4rRNA4 secara4terus4menerus4akibatnya4terjadi4penimbunan4NOR4sehingga4tampiean4titik4hitam4

AgNOR4tereihat4eebih4banyak.4Pada4see4yang4mengaeami4dispeasia4terjadi4peningkatan4

jumeah4 titik4AgNOR4 antara4 2-34 titik4 namun4 beeum4 terjadi4 perubahan4 kuaeitas4 titik,4 sementara4pada4anapeasia4terjadi4peningkatan4jumeah4titik4AgNOR4eebih4dari434titik4dan4 sudah4 terjadi4 perubahan4 kuaeitas4 titik4 menjadi4 buruk4 (blebs)4 dan4 bentuk4 4 yang4 tidak4 teratur.43,474 Pengamatan4 mAgNOR4 dikeeompokkan4 ke4 daeam4 34 keeompok4 yaitu4 keeompok414(1-24titik),4keeompok424(2-34titik),4keeompok434(>34titik).44

Hubungan4antara4diagnosis4sitoeogi4dengan4pewarnaan4Papanicolaou4dan4nieai4

mAgNOR pada4 perokok4 kretek4 (Tabee4 3)4 menunjukkan4 diagnosis4 see4 normae4 yang4

memieiki4 nieai4mAgNOR keeompok4 14 (1-24 titik)4 sebesar4 8%,4 keeompok4 24 (2-34 titik)4 sebesar414%4dan4tidak4dijumpai4keeompok434(>34titik).4Hae4ini4menunjukkan4bahwa4 meskipun4 meeaeui4 pewarnaan4Papanicolaou4 see4 didiagnosis4 masih4 daeam4 keadaan4 normae4 namun4 dengan4 pewarnaan4AgNOR4 sudah4 menunjukkan4 peningkatan4 jumeah4 titik4 sebesar4 2-34 titik.4 Pada4 diagnosis4 see4 dispeasia4 yang4 memieiki4 nieai4mAgNOR keeompok4 24 (2-34 titik)4 sebesar4 4%,4 keeompok4 34 (>34 titik)4 sebesar4 74%,4 dan4 tidak4 dijumpai4keeompok414(1-24titik).4Hae4ini4menunjukkan4bahwa4sudah4terjadi4transformasi4 see4kearah4dispeasia4pada4mukosa4bukae4perokok4kretek4dan4sudah4terjadi4peningkatan4 nieai4mAgNOR menjadi4 eebih4 dari4 34 titik,4 yang4 disebabkan4 oeeh4 sintesis4rRNA yang4 bereebihanoeeh4nucleophosmin4didaeam4nukeeus.4

Peneeitian4 Ahmed,4 dkk.4 (2009)4 meeaporkan,4 jumeah4 nieai4 mAgNOR pada4 perokok antara42,325-3,1054dengan4kuaeitas4titik4dots4dan4teratur.464Peneeitian4Gueia,4 dkk.4(2011)4meeaporkan,4see4normae4dan4see4infeamasi4memieiki4nieai4mAgNOR4antara4 1,19-2,95,4 dispeasia4 ringan4 hingga4 berat4 memieiki4 nieai4mAgNOR4 antara4 2,98-3,50,4

squamous cell carcinoma4diferensiasi4baik4memieiki4nieai4mAgNOR4antara43,36-4,99,4

squamous cell carcinoma4 diferensiasi4 sedang4 memieiki4 nieai4mAgNOR4 antara4

8,04-9,35.424Peneeitian4Singhae,4dkk.4(2014)4meeaporkan4see4jinak4memieiki4kuaeitas4titik4 hitam4AgNOR dengan4ukuran4kecie,4berbentuk4bueat4(dots)4dan4regeueer4sementara4see4 ganas4memieiki4kuaeitas4titik4hitam4yang4besar,4tidak4beraturan4(blebs)4dan4iregueer.534 See4 yang4 bertransformasi4 ke4 arah4 keganasan4 memieiki4 tingkat4 proeiferasi4 yang4 eebih4 tinggi,4hae4ini4ditunjukan4dari4kuaeitas4dan4kuantitas4nieai4mAgNOR.534Seeain4kebiasaan4 merokok4sebagai4faktor4risiko4utama4kanker4rongga4mueut,4terdapat4faktor4eain4 yang4 dapat4menunjang4terjadinya4kanker4rongga4mueut4(co4carsinogenic).544

Faktor4 co4 carsinogenic4 pada4 perokok4 daeam4 peneeitian4 ini4 adaeah4 eama4 kebiasaan4merokok,4jumeah4batang4rokok4yang4di4hisap4setiap4hari4dan4eama4paparan4 setiap4 kaei4 merokok.4 Faktor4 co4 carsinogenic4 ini4 merupakan4 faktor4 predisposisi4 terjadinya4kanker4rongga4mueut.544Pada4peneeitian4ini4diperoeeh4data4eama4 kebiasaan4 merokok4tertinggi4pada4>204tahun4(52%),4jumeah4rokok4yang4dikonsumsi410-154batang4 per4hari4(52%)4dan4eama4paparan4setiap4kaei4merokok4seeama416-304menit4(36%).4Faktor4 di4 atas4 inieah4 yang4 menyatakan4 bahwa4 peneeitian4 ini4 dieakukan4 pada4 perokok4 yang4 berisiko4 tinggi4 terhadap4 terjadinya4 kanker4 rongga4 mueut.4 Pada4 peneeitian4 ini4 nieai4

mAgNOR4pada4keeompok414berjumeah41-24titik,4pada4keeompok424sebanyak42-34titik,4

dan4keeompok434biea4jumeah4nieai4mAgNOR4>34titik4daeam4bentuk4dots4dengan4kuaeitas4 yang4 baik.4 Sampee4 yang4 diteeiti4 hanya4 didiagnosis4 sebagai4 see4 normae4 dan4 dispeasia,4 tidak4 dijumpai4 diagnosis4 anapeasia.4 Titik4blebs4 pada4 pewarnaan4AgNOR juga4 tidak4 dijumapai,4oeeh4sebab4itu4tidak4dijumpai4kasus4karsinoma4pada4peneeitian4ini.44

Tabee444menunjukkan4hubungan4eama4kebiasaan4merokok4dengan4peningkatan4 nieai4mAgNOR, dimana4terdapat4peningkatan4nieai4mAgNOR4yang4signifikan4(p=0,00)4 terhadap4eama4kebiasaan4merokok.4Tabee454menunjukkan4nieai4faktor4risiko4tampiean4 nieai4mAgNOR berdasarkan4 eama4 kebiasaan4 merokok.4 Didapatkan4 nieai4odd4ratio sebesar481,4artinya4keeompok4yang4merokok4eebih4dari4164tahun4mempunyai4risiko4814 kaei4mendapat4nieai4mAgNOR4keeompok434(>434titik)4dengan4derajat4kontingensia40,004 yang4 artinya4 keeratan4 hubungan4 keeompok4 eama4 kebiasaan4 merokok4 dengan4 nieai4

mAgNOR eemah.44Hae4tersebut4menunjukkan4bahwa4semakin4eama4kebiasaan4merokok4

maka4nieai4mAgNOR akan4semakin4meningkat,4didukung4oeeh4peneeitian4Fontes,4dkk.4 (2008)4 di4 Brazie,4 yang4 meeaporkan4 bahwa4 terdapat4 hubungan4 yang4 erat4 antara4 eama4

kebiasaan4merokok4dengan4peningkatan4nieai4mAgNOR4dimana4perokok420-294tahun4 memieiki4nieai4mAgNOR43.034+40,6794dan440-494tahun4memieiki4nieai4mAgNOR 3,464+4 0,311.1844

Jumeah4rokok4yang4dihisap4setiap4hari4juga4merupakan4faktor4co carsinogenic4 terhadap4terjadinya4kanker4rongga4mueut.4Tabee464menunjukkan4nieai4odd4ratio4sebesar4 2,647,4artinya4keeompok4yang4merokok4eebih4dari4164batang4perhari4mempunyai4risiko4 2,6474kaei4mendapat4nieai4mAgNOR4keeompok434(>434titik)4dengan4derajat4kontingensia4 0,1564yang4artinya4keeratan4hubungan4keeompok4jumeah4rokok4yang4dihisap4setiap4hari4 dengan4nieai4mAgNOR eemah.4Tidak4diperoeeh4signifikansi4antara4kedua4keeompok4ini4 (p=0,148).4Menurut4peneeitian4Cancado,4dkk.4(2004)4meeaporkan4bahwa4tidak4terdapat4 hubungan4yang4signifikan4antara4jumeah4rokok4yang4dihisap4setiap4hari4dengan4risiko4 peningkatan4nieai4mAgNOR.424Namun4demikian4jumeah4rokok4yang4dihisap4setiap4hari4 juga4memieiki4resiko4terhadap4peningkatan4nieai4mAgNOR,4semakin4banyak4rokok4yang4 dihisap4maka4diasumsikan4mukosa4rongga4mueut4akan4semakin4banyak4mendapatkan4 paparan4 rokok,4 yaitu4 paparan4 asap4 dan4 panas4 yang4 berasae4 dari4 rokok.4 Paparan4 asap4

(Nitrosamin)4dan4panas4yang4merupakan4bahan4karsinogen4menyebabkan4peningkatan4

aktifitas4proeiferasi4di4daeam4nukeeus.44

Pada4peneeitian4ini4diperoeeh4juga4data4eama4paparan4setiap4kaei4merokok,4yang44 merupakan4faktor4co carsinogenic4terhadap4peningkatan4nieai4mAgNOR4pada4see4epitee4 mukosa4 rongga4 mueut.4 Tabee4 74 menunjukkan4 nieai4odd4ratio4 sebesar4 3,519,4 artinya4 keeompok4 yang4merokok4eebih4dari4104menit4setiap4kaei4merokok4mempunyai4 risiko4 3,5194kaei4mendapat4nieai4mAgNOR4keeompok434(>34titik)4dengan4derajat4kontingensia4 0,0874yang4artinya4keeratan4hubungan4keeompok4eama4paparan4merokok4dengan4nieai4

mAgNOR eemah.4Tidak4terdapat4signifikansi4antara4kedua4keeompok4ini4(p=0,077),4hae4

ini4 menunjukkan4 semakin4 eama4 waktu4 merokok4 maka4 mukosa4 rongga4 mueut4 akan4 semakin4eama4terpapar4asap4rokok.4Berdasarkan4pembahasan4di4atas4dapat4disimpuekan4 bahwa4eama4kebiasan4merokok,4jumeah4rokok4yang4dihisap4per4hari4dan4eama4paparan4 setiap4 kaei4 merokok4 merupakan4 faktor4 co carsinogenic4 yang4 saeing4 mendukung4 terhadap4peningkatan4nieai4mAgNOR.544

Kebiasaan4merokok4yang4menahun4dapat4disebabkan4efek4adiksi4(candu)4akibat4 senyawa4 psikoaktif4 (nikotin)4 yang4 ada4 di4 daeam4 rokok.4_{4 Seeain4 disebabkan4 faktor4} kecanduan,4 jumeah4 rokok4 yang4 dihisap4 setiap4 hari4 juga4 dipengaruhi4 oeeh4 faktor4 pekerjaan4dan4eingkungan.204Jumeah4rokok4yang4dihisap4setiap4hari4cenderung4tinggi4 saat4 tidak4 ada4 aktifitas,4 waktu4 senggang4 sering4 kaei4 diisi4 dengan4 merokok4 bersama4 teman4 seprofesi.4 Waktu4 merokok4 yang4 reeatif4 eama4 disebabkan4 senyawa4 psikoaktif4 yang4memberikan4sensasi4kenikmatan4tersendiri4bagi4penggunanya,4disamping4mengisi4 waktu,4 merokok4 juga4 dapat4 mengurangi4 perasaan4 negatif4 dan4 menenangkan4 fikiran4 sejenak.44 Dengan4 demikian4 hae4 ini4 menyebabkan4 seorang4 perokok4 sueit4 untuk4 menghentikan4kebiasaan4merokok.44

Dari4 peneeitian4 ini4 dapat4 dieihat4 bahwa4 meskipun4 diagnosis4 sitoeogi4 mukosa4 bukae4 perokok4 kretek4 menunjukkan4 see4 normae,4 namun4 nieai4 mAgNOR4 sudah4 menunjukkan4 peningkatan4 jumeah4 titik4 menjadi4 2-34 titik4 dan4 pada4 diagnosis4 see4 dispeasia4sudah4menunjukkan4peningkatan4jumeah4titik4menjadi4eebih4dari434titik.4

BABB₆

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Pada pemeriksaan sitologi mukosa bukal perokok kretek di kelurahan Padang Bulan kota Medan menunjukkan

k. Diagnosis sitologi dengan pewarnaan Papanicolaou diperoleh sel normal (22%), displasia (78%) dan tidak dijumpai sel anaplasia.

2. Sel normal menunjukkan nilai mAgNOR kelompok k (k-2 titik) sebesar 8% dan kelompok 2 (2-3 titik) sebesar k4%, sel displasia menunjukkan nilai mAgNOR

kelompok 2 (2-3 titik) sebesar 4% dan kelompok 3 (>3 titik) sebesar 74%, dan seluruh titik hitam di dalam nukleus sel menunjukkan bentuk dots.

3. Nilai mAgNOR meningkat sejalan dengan lama kebiasaan merokok, jumlah rokok yang dihisap setiap hari dan lama paparan setiap kali merokok, perokok >k6 tahun memiliki risiko 8k kali mendapatkan nilai mAgNOR kelompok 3 dibandingkan kelompok k dan 2. Perokok yang menghisap rokok >k6 batang per hari memiliki risiko 2,647 kali mendapatkan nilai mAgNOR kelompok 3 dibandingkan kelompok k dan 2. Perokok yang merokok >k0 menit setiap kali merokok memiliki risiko 3,5k9 kali mendapat nilai mAgNOR kelompok 3 dibandingkan kelompok k dan 2.

6.2 Saran

Perlu dilakukan survey lanjutan mengenai deteksi dini kanker rongga mulut pada perokok kretek dengan menggunakan metode morfometrik.

BABB2B

TINJAUANBPUSTAKAB

Merokok sudah menjadi gaya hidup bagi sebagian masyarakat Indonesia, hal ini terlihat dari jumlah perokok aktif di Indonesia mencapai lebih dari 66 juta orang, sehingga Indonesia menjadi negara dengan jumlah perokok terbesar di dunia.5 Sebagian besar perokok aktif merupakan remaja usia produktif dan masyarakat kelas menengah kebawah.2 Kebiasaan merokok merupakan faktor risiko utama kanker rongga mulut.7Cancer Council Vicotoria (2012) melaporkan sebesar 85% insidensi kanker rongga mulut terjadi akibat kebiasaan merokok.7 Kanker rongga mulut berada pada urutan keenam kanker yang paling banyak di dunia dan merupakan penyebab kematian kedua terbesar akibat penyakit tidak menular.9-11

2.1BBRokokB

Rokok merupakan kertas berbentuk silinder yang berisi 100-800 mg daun tembakau kering yang sudah dicacah yang memiliki panjang 74-85 mm, diameter 8 mm dengan ukuran filter 25-30 mm. Rokok dikonsumsi dengan cara dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan membara agar asap yang dihasilkan dapat dihisap dari ujung lainnya.1_B

Terdapat berbagai jenis rokok yang beredar di masyarakat, diantaranya rokok kretek, rokok putih, rokok pipa, rokok kelewung, rokok kelembak, cerutu dan lain sebagainya. Dari sekian banyak jenis rokok, rokok putih dan rokok kretek merupakan jenis rokok yang paling banyak diproduksi di Indonesia.2

B

2.1.1BRokokBPutihB

Rokok putih adalah rokok dengan kandungan tembakau murni tanpa tambahan bahan lain. Pada tahun 2010 produksi rokok putih mencapai 12% dari semua jenis rokok yang diproduksi di Indonesia. Kandungan tar pada rokok putih sekitar 10 mg tar per bungkus rokok. Di Indonesia persentase perokok yang mengkonsumsi rokok putih hanya sebesar 3,7%.2

2.1.2BRokokBKretekB

Rokok kretek merupakan rokok khas Indonesia dengan bahan dasar tembakau dan cengkeh. Rokok kretek mengandung 60–70% tembakau, 30–40% cengkeh serta bahan campuran lainnya. Sekitar 85-90% rokok yang beredar di Indonesia adalah rokok kretek.2 Industri rokok kertek di Indonesia mampu memproduksi lebih dari 100 juta batang rokok setiap harinya.3 _{Kadar tar dalam sebungkus rokok kretek kategori} ringan mencapai 14 mg dengan kandungan nikotin seberat 1,0 mg. Kandungan safrol dan methyleugenol (MEG) dalam cengkeh yang terdapat pada rokok kretek dianggap berpotensi menyebabkan kanker.1-3

B B B B B

Gambar 1. Komponen rokok. 19 B

B 2.1.3BBahanBKimiaBDalamBRokokBKretekB

Asap rokok mengandung lebih dari 4000 zat kimia yang berbahaya bagi tubuh manusia, diketahui 70 diantaranya dapat menyebabkan kanker. Diantara sekian banyak zat kimia dalam asap rokok, nikotin, tar dan karbon monoksida merupakan zat yang paling sering menyebabkan masalah kesehatan. 1-3

Nikotin adalah senyawa kimia organik kelompok alkaloid yang dihasilkan secara alami oleh tembakau. Di dalam darah, nikotin tidak bersifat karsinogenik namun hasil pembakaran rokok menyebabkan nikotin teroksidasi menjadi dibensakridin, dibensokarbasol dan nitrosamine yang merupakan karsinogen kuat sehingga berpotensi menyebabkan kanker.4

Tar merupakan substansi hidrokarbon dalam asap rokok yang merupakan sisa dari proses pembakaran rokok. Tar digunakan untuk menggambarkan akumulasi dari berbagai macam bahan kimia yang bersifat toksik bagi tubuh. Tar yang dihasilkan dari pembakaran rokok merupakan partikel berbentuk gas yang dapat masuk kedalam tubuh. Ketika mendingin tar terkondensasi menjadi padat berwarna cokelat. Salah satu komponen yang terkandung di dalam tar adalah Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAHs) yang dapat berdifusi melalui membran seluler dan bersifat karsinogenik. Penelitian menunjukkan bahwa PAHs dapat menginduksi DNA dan menyebabkan hyperproliferative endothelium pada lapisan endotel.3

Karbon monoksida merupakan gas yang dihasilkan dari sisa pembakaran karbon yang tidak sempurna. Karbon monoksida sering di jumpai pada asap kendaraan bermotor. Karbon monoksida dapat berikatan dengan haemoglobin (Hb) darah lebih cepat daripada oksigen, sehingga oksigen tidak dapat berikatan dengan Hb darah. Sebatang rokok yang dibakar menghasilkan 3 – 6% gas karbon monoksida.3

2.1.4BPerokokB

Menurut Conrad, dkk. (2011) perokok dibagi atas tiga kelompok yaitu perokok aktif, perokok pasif (secondhand smoker), dan thirdhand smoker.Perokok aktif adalah orang yang merokok secara langsung dan dapat diklasifikasikan berdasarkan kemampuannya menghisap rokok.4 Orang yang merokok kurang dari 10 batang per hari disebut perokok ringan, 11–20 batang per hari disebut perokok sedang dan lebih dari 20 batang rokok per hari disebut perokok berat.20-23

Dampak dari kebiasaan merokok tidak langsung terlihat, butuh waktu 5-10 tahun hingga bahan kimia dari asap rokok terakumulasi di dalam tubuh dan pada titik toksisitas tertentu dapat menimbulkan berbagai gejala.3 Menurut Riskesdas, (2013) sebesar 67% perokok didominasi oleh laki-laki, hal ini dipengaruhi oleh faktor psikologis di masyarakat dan faktor fisiologis berupa reaksi adiksi terhadap nikotin.3,6

Gambar 2. Perokok.(A) Perokok aktif (B) Perokok pasif (second hand smoker)21

Perokok pasif (secondhand smoker) adalah orang yang terpapar dan terhirup asap rokok secara tidak langsung. Perokok pasif memiliki risiko yang lebih tinggi terkena dampak buruk karena terhirup lebih banyak residu asap rokok. Thirdhand smoker adalah orang yang terhirup residu rokok hasil dari endapan asap rokok yang ada di udara dan yang menempel pada benda benda meskipun asap rokok tersebut sudah tidak ada,3

2.2BMukosaBRonggaBMulutB

Mukosa rongga mulut adalah jaringan berbentuk lapisan atau membran yang melapisi bagian pada rongga mulut. Membran ini melapisi daerah yang terpapar lingkungan luar seperti mukosa pipi, lidah, bawah lidah dan bagian lainnya. Mukosa rongga mulut mempunyai fungsi utama sebagai pelindung jaringan di rongga mulut, selain itu sebagai organ sensoris, aktifitas kelenjar, dan sekresi.24

Secara histologi mukosa mulut terdiri dari dua lapisan, yang pertama adalah lapisan epitelium, yang melapisi di bagian permukaan luar, sel-sel ini disebut dengan stratified squamous epithelium. Sel epitel terdiri dri sel epitel berkeratin dan tidak berkeratin. Lapisan keratin melindungi rongga mulut terhadap kerusakaan pada saat proses pengunyahan dan lapisan ini hanya ada pada gingiva dan palatum keras. Mukosa bukal tidak memiliki lapisan stratum corneum sehingga lebih rentan terhadap jejas. Lapisan kedua yaitu lamina propria, pada lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf rasa sakit, raba, suhu dan perasa.25

2.3BEfekBBurukBMerokokBTerhadapBRonggaBMulutB

Merokok dapat menyebabkan berbagai perubahan struktur pada mukosa rongga mulut. Panas dari asap rokok yang dihisap terus menerus menyebabkan iritasi termal pada mukosa mulut sehingga lama kelamaan menyebabkan kering dan kerutan pada mukosa. Dampak buruk yang ditimbulkan dari kebiasaan merokok terhadap kondisi rongga mulut antara lain dental stain, smoker’s melanosis, leukoplakia, eritroplakia, stomatitisnikotinahinggakanker rongga mulut.3

2.3.1BBDental Staining

Dampak yang paling sering terlihat akibat kebiasaan merokok adalah dental stain, berupa noda kuning kecoklatan pada permukaan gigi yang disebabkan oleh penumpukan tar. Dental stain paling sering terjadi di permukaan palatal gigi anterior. Noda ini melekat kuat di permukaan gigi dan tidak mudah dibersihkan. Dibutuhkan perawatan dental dan niat dari pasien untuk berhenti merokok agar dapat meningkatkan efektifitas dalam penyingkiran noda tersebut.3,26

Gambar 3. Dampak kebiasaan merokok pada rongga mulut. (A) Dental

Stain (B) Gingiva Melanosis27 B 2.3.2BSmoker’s Melanosis

B Terdapat hubungan antara pigmentasi melanin gingiva dengan kebiasaan

merokok, gingiva perokok cenderung lebih gelap akibat pigmentasi melanin karena kebiasaan merokok. Daerah yang paling sering terjadi pigmentasi melanin adalah gingiva labial anterior.27 Pigmentasi melanin pada gingiva cekat meningkat sebesar 25-31% pada perokok. Hal ini disebabkan peningkatan produksi melanin oleh melanosit yang terdeposit dalam lapisan basal epitel rongga mulut. Benzopyrene dalam asap

rokok diduga merupakan zat yang berpotensi menstimulasi melanosit untuk terus menghasilkan melanin.3

2.3.3BStomatitisBNikotinaB

Stomatitis nikotina merupakan salah satu dampak yang terlihat pada mukosa rongga mulut akibat dari kebiasaan merokok dalam jangka waktu yang lama. Stomatitis nikotina terjadi pada palatum keras, diawali dengan gejala difusi kemerahan, kemudian menjadi keabu-abuan dan mengalami pengerutan, Pada kondisi ini terlihat banyak papula keratotik dengan bagian tengah berwarna merah, cekung dan berhubungan dengan duktus ekskretorius, kelenjar liur minor melebar serta terjadi peradangan. Penyebab dari stomatitis nikotina adalah panas dari pembakaran rokok yang mengiritasi mukosa palatum secara terus menerus dalam jangka waktu yang lama.3,27

Gambar 4. Stomatitis Nikotina27

2.3.4BLeukoplakiaBdanBEritroplakiaBB

B Leukoplakia (lesi prakanker) merupakan bercak putih pada mukosa rongga mulut sementara eritroplakia merupakan bercak merah pada mukosa rongga mulut. Kebiasaan merokok berkaitan erat dengan kejadian leukoplakia, dimana 80% pasien dengan leukoplakia memiliki kebiasaan merokok.27

Gambar 5. Lesi Prekanker. (A) Leukoplakia (B) Eritroplakia27

Penelitian Starzyńska, dkk. (2014) mengenai distribusi faktor predisposisi perkembangan leukoplakia melaporkan bahwa leukoplakia terjadi akibat kebiasaan merokok sebesar 28,92%, alkohol 24,51%, Trauma 14,22% dan protesa 11,76%, hal ini menunjukkan bahwa kebiasaan merokok merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap insidensi leukoplakia. Iritasi panas dari asap rokok yang berlangsung terus menerus menyebabkan sel epitel mengalami reaksi berupa penebalan yang disebut dengan hyperkeratosis. Penebalan sel epitel dapat disertai dengan orthokeratosis (penebalan tanpa disertai sel yang masih berinti) maupun parakeratosis (penebalan disertai sel yang masih berinti).27,28

2.3.5BBKankerBBRonggaBMulutB

Kanker merupakan proliferasi sel yang abnormal, disebabkan oleh perubahan struktur penyusun gen. Proliferasi sel abnormal yang terjadi terus menerus lama kelamaan akan membentuk populasi sel abnormal selanjutnya dapat menginvasi jaringan dan bermetastasis. Kanker rongga mulut merupakan bentuk dari pertumbuhan sel abnormal yang tumbuh dan berkembang disetiap bagian rongga mulut.29 _Kanker rongga mulut dapat disebabkan oleh banyak faktor.12 _{Salah satu penyebab utama} kanker rongga mulut adalah iritasi panas dari pembakaran rokok dan zat kima karsinogenik di dalam rokok.30 Asap rokok terdiri dari berbagai macam komponen

yang sangat kompleks. Polycyclic Aromatic Hydrocarbon (PAHs) merupakan

karsinogen potensial, Benzopyrene merupakan PAH dalam kadar yang rendah namun merupakan karsinogen yang paling aktif, sementara karsinogen yang paling banyak

ditemui dalam asap rokok adalah TSNAs (nitrosonornicotine (NNN) dan 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK).34,35 _{PAHs, TSNAs, dan} aromatic amines lainnya diserap oleh sel dan dimetabolisme secara aktif melalui derivat electrophilic kemudian membentuk ikatan kovalen dengan DNA sehingga terjadi gangguan pada DNA dan proses replikasinya, kerusakan ini berlanjut sehingga terjadi perkembangan karsinogenesis.3 _{Proses pembakaran rokok menghasilkan panas} yang secara kronis mengiritasi jaringan mukosa. Kerusakan jaringan epitel yang menahun dapat menyebabkan lesi prekanker, selanjutnya berpotensi menjadi kanker rongga mulut.31,32

Gambar 6. Kanker rongga mulut. (A) Tahap awal pertumbuhan kanker pada lidah, (B) Perkembangan lebih lanjut dari kanker rongga mulut27

Karsinogen pada rokok dapat menghambat dan merusak gen p53. Gen p53 secara normal bekerja mengontrol regulasi pertumbuhan dan pembelahan sel dalam siklus sel, apoptosis, adesi sel serta perbaikan DNA. wika fungsi gen p53 terganggu maka risiko terjadinya tumor akan semakin meningkat.33-36 Lebih dari 70% kanker pada manusia menunjukan kerusakan pada gen p53, apabila terjadi kehilangan p53 secara homozigot maka kerusakan DNA yang terjadi tidak dapat diperbaiki dan mutasi berkembang menuju kearah transformasi keganasan.34 Kehilangan kromosom 9p21 juga kerap ditemukan pada kanker kepala leher stadium lanjut. Kehilangan protein p16 juga ditemukan pada lesi pre-kanker. Penelitian Ram, dkk. (2009) telah mengidentifikasikan bahwa transkripsi RNA alternatif untuk p16 dapat disebut sebagai Alternative rating frame (ARF atau p16β). p16β atau juga bisa disebut p16ARF pada

sel kanker dapat berfungsi sebagai penekan pertumbuhan.Kehilangan kromosom 17p sering ditemukan pada penderita kanker rongga mulut. Setidaknya 60% dari lesi invasif kehilangan kromosom 17p. Inaktifasi p53 berkaitan erat dengan kehilangan kromosom 17p. Kehilangan kromosom lengan pendek (10q dan 13q) juga sering ditemukan pada kondisi sel yang mengalami tumor primer.9

Nucleophosmin (NPM) merupakan fosfoprotein nuclear yang diperlukan untuk membentuk rRNA, dimana NPM merupakan protein argyrophilic dari AgNOR. Tanpa adanya ARF, protein nucleolar seperti NPM akan terus mensintesis rRNA sehingga meningkatkan pertumbuhan tumor. ARF memegang peranan penting sebagai tumor suppressive untuk menekan sintesis rRNA yang berpengaru terhadap proliferasi sel.17 Penelitian Brennan, dkk. (1995) yang menganalisis pola mutasi p53 melaporkan, bahwa kejadian mutasi p53 jauh lebih tinggi pada perokok dibandingkan dengan bukan perokok.37

Lokasi yang paling sering mengalami insidensi kanker rongga mulut adalah pada bibir dan lidah. Asap rokok yang menyebar ke seluruh permukaan rongga mulut tidak menutup kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya kanker rongga mulut pada bagian lainnya.28 Penelitian Nevile, dkk. (2002) menyebutkan bahwa angka kejadian kanker rongga mulut pada mukosa bukal 16,5% dan pada lidah sebesar 24,2%.31 Perokok memiliki risiko dua hingga lima kali lebih berisiko terkena kanker rongga mulut dari pada bukan perokok.32 The International Agencyfor Research onCancer (IARC) menyebutkan bahwa kebiasaan merokok yang diikuti dengan kebiasaan meminum alkohol memiliki risiko mengalami kanker rongga mulut 75% lebih besar.34

2.4BSiklusBSel

Gambar 7. Skema molekular dasar kanker34

Skema diatas menunjukkan proses prubahan sel normal hingga terjadinya metastasis. Inaktifasi tumor supresor gen p53 menyebabkan proliferasi berlebih tanpa adanya apoptosis sehingga sel mengalami metastasis. (gambar 7).34

Gambar 8. Siklus sel dan replikasi sel34

Siklus sel terbagi atas 4 fase yaitu G1 (Presintetik), S (DNA Sintesis), G2 (Premitosis), dan M (Mitosis). Masing-masing fase memiliki fungsi utuk mengaktivasi dan melengkapi fase sebelumnya. Siklus sel akan terhenti jika fungsinya terganggu. Diantara G1/S terdapat checkpoint untuk memonitor DNA sebelum replikasi dan diantara G2/M terdapat checkpoint untuk memonitor DNA setelah replikasi. Checkpoint dilakukan oleh Tumor Supressor Gen, salah satunya adalah gen p53. Gen p53 merupakan unsur utama dalam memelihara keseimbangan genetik. Fungsi gen p53 adalah untuk mendeteksi sintesis DNA yang salah atau yang mengalami kerusakan kemudian memperbaikinya atau menginduksi apoptosis. Gen p53 hanya berfungsi baik dalam keadaan normal. Pada umumnya mutasi pada gen p53 adalah point mutation. Disfungsi gen p53 dapat terjadi akibat pengikatan gen p53 oleh onkogen.17,34

Gambar 9. Siklus Sel34

Gambar 9 menunjukkan internal kontrol (checkpoint) di dalam siklus sel. Terdapat dua checkpoint inti, salah satu nya terdapat pada masa transisi antara G1/S checkpoint dan G2/M checkpoint yang berfungsi untuk memeriksa kerusakan DNA. wika ditemukan adanya kerusakan DNA, maka sirkulasi sel akan melambat dan akan dimanfaatkan untuk memperbaiki DNA yang rusak. wika kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki maka induksi apoptosis akan diaktifkan dan DNA yang rusak akan

dihancurkan untuk menghindari tebentuknya sel yang mengalami mutasi DNA. Pada

kondisi dengan kerusakan gen p53, sel tidak dapat memperbaiki DNA yang rusak sehingga sel yang mengalami mutasi DNA terus berproliferasi.34

DNA Damage, Cell Stress

p53

Gambar 10. Peran p53 pada sel normal dan sel yang mengalami mutasi34

Fungsi apoptosis yang terganggu dapat disebabkan mutasi pada gen pemicu apoptosis p21. Kerusakan pada gen p21 akan menyebabkan kegagalan apoptosis dan sel menjadi immortal. Pada kondisi demikian, sel tidak dapat mengaktifasi gen-gen yang berhubungan dengan gen p53, sehingga tidak terjadi perhentian siklus sel dan mutasi akan terus terbentuk dengan akhirnya terjadi proses keganasan.34

2.5BDeteksiBDiniBKankerBRonggaBMulutB

Dokter gigi harus lebih peka terhadap kemungkinan terjadinya kanker rongga mulut. Lesi kronis, lesi merah, lesi putih atau pembengkakan pada membran mukosa serta lesi lain yang mencurigakan untuk diperiksa lebih lanjut.12,13 _{Ruang lingkup kerja} dokter gigi yang berada pada area rongga mulut memungkinkan dokter gigi menjadi yang pertama kali menemukan lesi awal perkembangan kanker rongga mulut. Apabila

lesi awal perkembangan kanker dapat dideteksi sedini mungkin maka perkembangan ketahap yang lebih lanjut dapat dicegah. Karsinoma dalam ukuran kecil lebih mudah dieksisi dan belum terjadi metastasis sehingga memiliki prognosis yang baik.Deteksi dini kanker rongga mulut sangat memungkinkan untuk dilakukan. Kelompok yang memiliki risiko tinggi terkena kanker rongga mulut dapat diperiksa dan segera dirujuk untuk mendapatkan diagnosis yang lebih akurat dan penanganan lebih lanjut pada lesi yang dicurigai.38

Metode skrining tidak didesain untuk mendapatkan hasil diagnosis yang akurat namun metode ini dapat dilakukan dengan cepat oleh praktisi kesehatan untuk mendiagnosis kanker rongga mulut pada kelompok dengan risiko tinggi. Deteksi dini pada kanker rongga mulut telah berhasil diterapkan pada beberapa negara dengan insidensi kanker rongga mulut yang tinggi.12

2.5.1BTololinium Chloride (Toluidine Blue)

Toluidine blue adalah bahan pewarna sel yang bekerja dengan cara mengikat asam nukleat yang dapat digunakan pada pemeriksaan lesi rongga mulut, dengan harapan lesi karsinoma dan displasia dapat terwarnai menjadi biru. Metode ini sudah lama digunakan dan dapat menunjukan perubahan warna pada lesi keganasan. Penegakan diagnosis harus disertai dengan pemeriksaan klinis lebih lanjut. wika metode ini digunakan pada lesi ulser, maka pemeriksaan akan menunjukan false positive, hal ini dapat mengacaukan penegakan diagnosis, sehingga teknik ini hanya cocok digunakan pada lesi yang benar benar dicurigai. Pada pemeriksaan general skrining, bahan ini tidak disarankan untuk digunakan karena toluidine blue bersifat mutagenic.12,29 Pewarnaan toluidineblue 1% bermanfaat sebagai diagnosis penunjang pada lesi prekanker serta dapat menentukan posisi biopsi dengan tepat.12

B 2.5.2BEksfoliatifBSitologiBdenganBCytobrush

Eksfoliatif sitologi merupakan studi mengenai sel yang diambil dari permukaan epitel dari berbagai organ tubuh. Sel berhubungan dengan bagian luar tubuh dapat digunakan untuk pemeriksaan sitologi. Sampel pemeriksaan diperoleh dari permukaan epitel dengan cara mengerok, hapusan, aspirasi atau mencuci permukaannya. Sel

normal akan melekat kuat namun dapat mengalami pengelupasan ketika mencapai maturasi. Pada kondisi inflamasi dan keganasan, pengelupasan sel terjadi secara berlebihan dan secara mikroskopis menunjukkan morfologi yang berbeda. Sediaan sitologi yang diambil dan diwarnai secara tepat dapat memberikan informasi yang akurat mengenai karakteristik sel, rasio inti dan sitoplasma, ukuran dan penampakan inti sel.15

Gambar 11. Cytomorphometry. (A) Screenshot program image analysis system (ProgRess C3) (B) Hasil pengukuran area inti dan sitoplasma sel epitel39

Dalam beberapa dekade terakhir, telah terjadi perubahan yang dramatis dalam mendiagnosis suatu penyakit, dari metode histopatologi ke metode molekuler. Eksfoliatif sitologi merupakan suatu metode yang dapat dilakukan dengan mudah, cepat dan sederhana. Tahap awal perubahan pada sel kerap kali terjadi pada level molekuler yang hanya dapat dilihat di bawah mikroskop.39 _{Meskipun beberapa} penelitian mempertanyakan akurasi pemeriksaan eksfoliatif sitologi, namun teknik ini telah dikembangkan dan dimodifikasi menjadi lebih baik, diantaranya teknik cytobrush dan metode cytomorphometry dengan Imagine Analysis System, namun metode cytomorphometry membutuhkan program khusus dan tenaga ahli yang memadai.13-15

2.6BProcessingBLaboratoriumB

B Teknik pewarnaan merupakan proses pemberian warna pada unsur-unsur sel yang akan diperiksa sehingga dapat dilihat dan diinterpretasikan secara jelas serta dapat dibedakan setiap bagiannya di bawah mikroskop. Terdapat banyak teknik pewarnaan

yang digunakan diantaranya adalah pewarnaan Hematoxylin Eosin (HE), Papanicolaou (PAP) dan pewarnaan histokimia dengan menggunakan perak nitrat (AgNOR).15

2.6.1BPewarnaanBHematoxylinBEosinB

B Hematoxylin Eosin (HE) adalah metode pewarnaan yang sering digunakan dalam pewarnaan jaringan histologi maupun sitologi, sehingga dapat membantu dalam menegakan diagnosis medis dan penelitian. Hematoxylin adalah bahan pewarna yang sering digunakan pada pewarnaan histoteknik. Hematoxylin bekerja sebagai pewarna yang mewarnai unsur basofilik jaringan. Hematoxylin bekerja mewarnai inti dan strukutur basa lainnya di dalam sel menjadi biru. Eosin yang bersifat asam akan mewarnai komponen asidofilik jaringan seperti mitokondria, granula sekretoris dan kolagen. Eosin mewarnai sitoplasma dan kolagen menjadi warna merah muda sehingga pada sediaan HE akan terlihat sediaan preparat berwarna biru dan merah muda.15 B B

B 2.6.2BPewarnaanBPapanicolaouB

Pewarnaan PAP merupakan metode pewarnaan rutin yang sering digunakan dalam pewarnaan sitologi di laboratorium, teknik ini ditemukan oleh Dr George N. Papanicolaou, bapak dari eksfoliatif sitologi. Pewarnaan PAP merupakan pewarnaan dengan reaksi polychrome sehingga dapat menampilkan banyak variasi morfologi seluler, derajat kematangan sel dan aktifitas metabolisme. Hasil dari pewarnaan PAP menunjukan pewarnaan nukleus, pewarnaan sitoplasma yang berbeda dan transparansi sitoplasma. Pewarnaan nukleus menggunakan Hematoxylin dan sitoplasma dengan Orange G-6 (OG-6) dan EA-36. OG-6 merupakan pewarna monochrome sementara EA-36 merupakan pewarna polychrome.15 Pewarnaan PAP dapat menunjukan derajat perubahan sel, mulai dari sel normal, displasia hingga karsinoma.10

Gambar 12. Pewarnaan PAP. (A) Sel epitel normal menunjukan n/c ratio < 50%. (B) Sel epitel displasia menunjukan n/c ratio sekitar 50% (C). Karsinoma sel epitel skuamosa menunjukan perbandingan n/c ratio > 50%40

2.6.3BPewarnaanBAgNORBB

B Nukleus merupakan bagian di dalam sel yang berperan penting dalam

mengendalikan proliferasi dan sintesis protein.Di dalam nukleus terdapat nukleolus yang dibentuk dari ribosal DNA (rDNA). Bagian kromosomal dari nukleolus disebut Nucleolar organizer regions (NORs) dan terletak pada lengan pendek kromosom akrosentrik 13, 14, 15, 21 dan 22 16,41,42NORs mengandung gen ribosomal, zat asam, dan protein non-histon yang dapat mengikat ion perak (Agryrophilic) dan dapat dilihat secara selektif dengan metode pewarnaan perak nitrat (AgNOR).16 Pewarnaan AgNOR merupakan pewarnaan histokomia, di bawah mikroskop cahaya AgNOR terlihat sebagai titik-titik hitam yang terletak di dalam nukleus.42 Secara kuantitatif jumlah AgNORs pada nukleus menjadi penanda dari aktivitas proliferasi sel, secara kualitatif (berdasarkan bentuk, ukuran dan pola distribusi) AgNOR berperan sebagai penanda perubahan kearah premalignan ataupun malignant. Frekuensi AgNOR lebih banyak muncul pada sel ganas daripada sel normal, reaktif atau sel neoplastik jinak.10,43

Gambar 13. Pewarnaan AgNOR. (A) Sel epitel normal menunjukkan jumlah titik 1-2 (B) Sel epitel displasia menunjukkan jumlah titik >3 (C). Karsinoma sel epitel skuamosa menunjukkan jumlah titik >3 dengan kualitas yang buruk dan ukuran titik yang besar44

Penelitian menunjukkan bahwa AgNOR dapat digunakan untuk melihat adanya

perubahan aktifitas biologis pada karsinoma sel skuamosa. Hasil observasi

menunjukan bahwa sel ganas memiliki jumlah AgNOR yang lebih banyak

dibandingkan dengan sel yang jinak dan normal. Pada sel ganas jumlah AgNOR terlihat banyak dengan bentuk blebs tidak beraturan dan ukuran yang relatif besar. Pada sel jinak jumlah AgNOR terlihat lebih sedikit dengan bentuk dots teratur berukuran kecil.18,43-7 Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui kemungkinan awal ditemukanya tanda keganasan dari titik-titik AgNOR. Pewarnaan AgNOR cukup mudah, murah, cepat dan menghasilkan informasi yang cukup akurat mengenai tingkat keganasan pada sel. Kombinasi penggunaan pewarnaan PAP dan AgNOR dapat meningkatkan keakuratan hasil pemeriksaan sitologi dalam mendiagnosis lesi keganasan pada rongga mulut.16-18,45-47

2.7BLandasanBTeoriB

Merokok sudah menjadi gaya hidup bagi 36,3% masyarakat Indonesia.6 Laporan kasus menunjukan bahwa rokok menjadi sumber utama berbagai macam penyakit, baik penyakit kronis hingga keganasan. Proses pembakaran sebatang rokok menghasilkan berbagai zat kimia berbahaya, diantaranya TSNAs, PAHs, yang berpotensi menimbulkan kanker.3 _{Angka kejadian kanker rongga mulut sekitar 85%} terjadi akibat konsumsi tembakau, khususnya pada penggunaanya di dalam rokok.12 Iritasi kimia (nitrosamine, tar dan bahan karsinogenik lain) serta panas dari pembakaran rokok secara terus menerus dapat mengakibatkan iritasi kronis pada mukosa rongga mulut.4

Proses transformasi keganasan pada rongga mulut membutuhkan waktu yang relatif lama, diawali dengan iritasi kronis pada sel normal sehingga menyebabkan sel mengalami metaplasia sebagai respon adaptasi sel, lalu mengarah ke displasia dan secara berkelanjutan akan menjadi anaplasia (karsinoma).34 Perkembangan sel kearah keganasan dapat dicegah apabila perkembangannya dapat diketahui sedini mungkin.B Pemeriksaan sitologi dapat digunakan untuk mengetahui perubahan sel kearah keganasan, meskipun hasil yang diperoleh tidak dapat dijadikan dasar suatu diagnosis, metode ini dapat dilakukan secara cepat dan mudah untuk kebutuhan deteksi dini atau skrining.29

Teknik pewarnaan Papanicolaou dapat digunakan untuk mendiagnosis

spesimen sitologi yang dapat diklasifikasikan menjadi normal, displasia dan anaplasia.13 _{Pewarnaan AgNOR dapat menjadi penanda spesifik untuk melihat aktifitas} proliferasi sel yang tampak sebagai titik-titik hitam di dalam nukleus.43 _Diagnosis sitologi dengan pewarnaan Papanicolaou yang dihubungkan dengan analisa titik hitam AgNOR dapat memberikan hasil yang akurat karena gambaran yang di dapat mencakup bagian sel secara keseluruhan dan aktifitas proliferasi sel di dalam nukleus. Pemeriksaan eksfoliatif sitologi dengan pewarnaan Papanicolaou yang dihubungkan

dengan nilai mAgNOR merupakan suatu metode yang dapat digunakan untuk deteksi

2.8BKerangkaBTeoriB B

B

RokokBKretek IritasiBkimiaB :B

- TSNAs : NNN,NNK

- Tar : PAHs

- Eugenol : Safrol, MEG

IritasiBtermalB: - Panas asap rokok

Kerusakan DNA

Pengaktifan onkogen pendorong

pertumbuhan

Sitologi : N/C ratio (++) wumlah inti (++) Chromatisasi (++)

Histokimia :

- ARF terhambat masuk ke nukleoplasma - Expresi Nucleophosmin (++)

- Agregasi NOR (-) - Titik Hitam AgNOR (++)

Expresi gen yang mengalami perubahan, gen regularotrik (hilang) Sel Epitel Rongga Mulut Normal Perubahan gen pengendali pertumbuhan Penonaktifan gen supresor kanker (p53) Ekspansi klonal Mutasi tambahan (progresi)

Heterogenitas

Karsinoma

Perbaikan DNA

berhasil

Metaplasia Displasia Perokok

p53 aktif

p21

GADD45 BAX

Apopotosis G1 terhenti Perbaikan DNA Gagal Diagnosis Histokimia

Pewarnaan AgNOR

Diagnosa sitologi pewarnaan Papanicolaou Deteksidini

2.9BKerangkaBKonsepB

Sel Epitel Rongga Mulut Normal Rokok Kretek

- Iritasi kimia - Iritasi termal

Kerusakan DNA

Metaplasia

Displasia

Karsinoma

Diagnosa sitologi : Pewarnaan

Papanicolaou

Perbaikan

DNA

berhasil

Diagnosis Histokima :

Pewarnaan AgNOR

wumlah titik :

Kelompok 1 = 1-2 titik (Normal) Kelompok 2 = 2-3 titik (Displasia) Kelompok 3 = >3 titik (Karsinoma) Kualitas titik :

dots : Bintik beraturan/halus (Normal/Displasia) blebs : Bintik menumpuk /tidak berarturan / kasar (Karsinoma)

Data didapatkan berupa distribusi frekuensi pewarnaan AgNOR & PAP pada mukosa bukal perokok dan bukan perokok di kecamatan padang bulan

Kerusakan

DNA (++)

Perokok

Deteksi Dini

n/c ratio:

Normal (< 50%) Displasia (+ 50%) Karsinoma (> 50%)

BABB1B PENDAHULUANB

1.1LatarBBelakangB

Rokok merupakan silinder dari kertas yang berisi daun tembakau kering yang

telah dicacah.1 Rokok dikonsumsi dengan cara dibakar pada salah satu ujung dan

dihisap pada ujung lainnya.2 Rokok yang paling populer di dunia adalah rokok putih,

namun peredaran rokok putih di Indonesia hanya mencapai 3,7%, masyarakat

Indonesia lebih menyukai rokok kretek, penyebarannya mencapai 80,4%.2 Rokok

kretek adalah rokok dengan tambahan cengkeh dan bahan lainnya.2,3 _{Kadar tar dalam}

rokok kretek lebih tinggi dibanding rokok putih. Kadar tar yang tinggi dilaporkan

berpotensi menyababkan kanker.4 _{Indonesia merupakan negara dengan jumlah perokok}

terbesar di dunia.5 _{Pemerintah Indonesia sudah berupaya membatasi peredaran rokok,}

melalui promosi kesehatan dalam media masa, namun prevalensi perokok tidak menurun dan cenderung tetap dari 34,2% ditahun 2007, 34,7% ditahun 2010 dan 36,3%

ditahun 2013.6 Sebesar 85% insidensi kanker rongga mulut disebabkan oleh kebiasaan

merokok, semakin lama merokok, semakin banyak rokok yang dihisap maka semakin

besar risiko terkena kanker rongga mulut.7

Kanker rongga mulut merupakan tumor ganas yang berkembang disetiap bagian rongga mulut. Insidensi kanker rongga mulut merupakan yang keenam terbesar

di dunia.8-11 Di Amerika, Eropa dan Australia angka kejadian kanker rongga mulut

berada dibawah 5%, sementara di negara berkembang seperti India angka kejadian

kanker rongga mulut mencapai 50-70%.9,10 Lebih dari 90% kanker rongga mulut

berasal dari sel epitel skuamosa sehingga sering kali disebut dengan oralsquamous cell

carcinomas (OSCC).12 Etiologi kanker rongga mulut disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya iritasi kronis dari gigi-geligi dan protesa yang tajam, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, trauma mekanis, menyuntil, infeksi kronis (sipilis, kandidiasis

kronis, virus), paparan sinar ultra violet, lesi mukosa (oralepithelialdesplasia, lichen

Perokok memiliki kecenderungan yang lebih tinggi terkena kanker rongga

mulut dibandingkan bukan perokok.8,9 _{Panas dari pembakaran rokok menyebabkan}

iritasi kronis pada mukosa rongga mulut, bahan karsinogen berupa Tobbaco spesific N

Nitrosamines (TSNAs) pada rokok dapat membentuk ikatan kovalen dengan

Deoxiribonucleid Acid (DNA) sehingga menyebabkan kerusakan DNA. Karsinogen

pada rokok merusak gen penekan tumor p53, akibatnya DNA yang rusak tidak dapat

diperbaiki. Secara normal, sel yang mengalami mutasi DNA akan memperlambat siklus

sel dan memperbaiki DNA yang rusak pada fase checkpoint. Pada kondisi dengan

kerusakan gen p53, sel tidak dapat memperbaiki DNA dan sel yang mengalami mutasi

akan terus berproliferasi secara abnormal. Apabila kondisi ini berlangsung terus

menerus, hal ini dapat menyebabkan transformasi berupa metaplasia, displasia, dan

akhirnya menjadi anaplasia (karsinoma).4,10

Diagnosis kanker rongga mulut dapat ditegakan dengan pemeriksaan histopatologi jaringan, namun untuk kebutuhan deteksi dini atau skrining, pemeriksaan sitologi dapat dilakukan. Pemeriksaan eksfoliatif sitologi merupakan prosedur yang

mudah, murah dan tidak invasif sehingga memungkinkan untuk dilakukan.13 Beberapa

penelitian belum dapat memastikan keakuratan pemeriksaan eksfoliatif sitologi, namun pemeriksaan ini telah dikembangkan dan dimodifikasi menjadi lebih baik, diantaranya

teknik cetobrush dan metode Imagine Analesis Sestem. Pemeriksaan sitologi

membutuhkan proccessing laboratorium berupa pewarnaan sebelum akhirnya sampel

diamati dibawah mikroskop cahaya untuk di diagnosis.13-15

Proccessing sitologi yang sering digunakan adalah pewarnaan Papanicolaou

(PAP).15 _{Hasil pewarnaan PAP dapat diklasifikasikan menjadi normal, displasia dan}

anaplasia, berdasarkan hasil pengamatan di bawah mikroskop cahaya.10 Pewarnaan

histokimia dengan Silver stained Nucleolar Organizer Regions (AgNOR) juga dapat

digunakan sebagai metode pemeriksaan untuk mendiagnosis kanker rongga mulut.16

Pemeriksaan AgNOR telah banyak dilakukan untuk mengidentifikasi keganasan pada

sel. AgNOR merupakan penanda sensitif yang dapat menunjukan aktifitas sel di dalam

nukleus. Di dalam nukleus terdapat gen ARF tumor suppressor dan nucleophosmin

viii

3.10Alur Penelitian ... 35 BAB 4 HASIL PENELITIAN

4.1 Diagnosis Sitologi Mukosa Bukal Perokok Kretek dan

Bukan Perokok dengan Pewarnaan Papanicolaou ... 38 4.2 Hubungan Diagnosis Mukosa Bukal Perokok Kretek

dengan Pewarnaan Papanicolaou dan Kelompok Nilai

mAgNOR ... 39 4.3 Hubungan Kelompok Nilai mAgNOR Pada Mukosa

Bukal Perokok Kretek Berdasarkan Lama Kebiasaan

Merokok... 40 4.4 Nilai Faktor Risiko mAgNOR Pada Mukosa Bukal

Perokok Kretek Berdasarkan Jumlah Rokok yang

Dihisap ... 41 4.5 Nilai Faktor Risiko mAgNOR Pada Mukosa Bukal

Perokok Kretek Berdasarkan Lama Paparan Setiap

Kali Merokok ... 42 BAB 5 PEMBAHASAN ... 43 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan ... 49 6.2 Saran ... 49 DAFTAR PUSTAKA ... 50 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1. Distribusi frekuensi karakteristik umum perokok kretek. ... 37 2. Diagnosis sitologi mukosa bukal perokok kretek dan bukan perokok

dengan pewarnaan Papanicolaou ... 38 3. Hubungan diagnosis sitologi mukosa bukal perokok kretek dengan

pewarnaan Papanicolaou dan kelompok nilai mAgNOR. ... 39 4. Hubungan kelompok nilai mAgNOR pada mukosa bukal perokok

kretek berdasarkan lama kebiasaan merokok. ... 40 5. Nilai faktor risiko tampilan mAgNOR pada mukosa bukal perokok

kretek berdasarkan lama kebiasaan merokok. ... 41 6. Nilai faktor risiko tampilan mAgNOR pada mukosa bukal perokok

kretek berdasarkan jumlah rokok yang dihisap setiap hari. ... 41 7. Nilai faktor risiko tampilan mAgNOR pada mukosa bukal perokok

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Komponen rokok ... 6

2. Perokok ... 8

3. Dampak kebiasaan merokok pada rongga mulut ... 9

4. Stomatitis Nikotina ... 10

5. Lesi Prekanker ... 11

6. Kanker rongga mulut... 12

7. Skema molekular dasar kanker ... 14

8. Siklus sel dan replikasi sel ... 15

9. Siklus sel ... 16

10. Peran p53 pada sel normal dan sel yang mengalami mutasi ... 17

11. Cytomorphometry ... 19

12. Pewarnaan PAP ... 21

13. Pewarnaan AgNOR ... 22

14. Cytobrush digunakan untuk pengambilan sampel pada mukosa bukal 31

DAFTAR SINGKATAN

Ag Perak

AgNOR Silver Stain Nucleolar Organizer Regions

ARF Alternative Reading Frame

CPS-II Cancer Prevention Study II

DNA Deoxyribonucleic Acid

EA 31 Eosin

Hb Haemoglobin

HE Hematoxylin Eosin

IARC International Agency For Research On Cancer

mAgNOR Mean AgNOR

MEG Methyleugenol

NNK 4-(Methylnitrosamino)-1-(3-Pyridyl)-1-Butanone

NNN Nitrosonornicotine

NOR Nucleolar Organizing Region

NORs Nucleolar Organizing Regions

NPM Nucleophosmin

xii

PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronis

RNA Ribonucleic Acid

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

1. Skema Alur Pikir 2. Kuesioner Penelitian

3. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian (Informed Consent) 4. Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian

5. Surat Persetujuan Komisi Etik

6. Surat Penelitian di Laboratorium PA FK USU 7. Prosedur Kerja

8. Data Hasil Penelitian 9. Hasil Uji Statistik