Teknik Bedah Ortognatik PENATALAKSANAAN

beberapa kasus akan menjadi lebih buruk. Perawatan ini biasanya memakan waktu antara 9-18 bulan tergantung dari keparahan susunan gigi dan kooperatif pasien. 4. Perencanaan model Pada setiap kasus yang hendak dilakukan bedah ortognatik, harus diadakan pemeriksaan model terlebih dahulu. Dengan menganalisa model, dapat terlihat maloklusi yang diderita pasien. Untuk menentukan secara detail tempat dan berapa banyaknya tulang yang harus dibuang, perlu dibuat perencanaan model. Tujuan perencanaan model ialah menentukan oklusi yang menjadi tujuan dan banyaknya tulang yang akan diambil.

4.3 Teknik Bedah Ortognatik

Pelaksanaan bedah ortognatik biasanya dilakukan di rumah sakit ataupun di klinik spesialis bedah yang besar, tergantung pada tingkat kesulitan pada saat pembedahan. Pembedahan menggunakan anastesi umum dengan endotracheal breathing tube yang dipasang pada hidung pasien sehingga ahli anastesi dapat mengontrol pernafasan pasien selama pasien tidak sadar. 27 Secara umum, teknik bedah yang baik harus mencakup hal-hal berikut : 5 1. Rencana perawatan yang baik 2. Pengetahuan dan penguasaan ilmu yang baik mengenai teknik bedah yang akan dilakukan 3. Instrumentasi yang lengkap dan memenuhi syarat. Selain itu, perawatan dengan tindakan pembedahan harus mengikuti syarat- syarat sebagai berikut : 35 1. Asepsis Dalam ilmu bedah mulut dan maksilofasial, prinsip asepsis telah diakui telah memberikan banyak kemajuan pada prosedur pembedahan. Keadaan asepsis dapat tercipta dengan melakukan sterilisasi, yaitu tindakan suci hama yang meliputi operator dan tim, instrumentasi yang digunakan, serta pasien dan kamar operasi. 2. Atraumatic surgery Hal yang sangat penting pada tindakan bedah yaitu membuat trauma sekecil mungkin dengan bekerja secara hati-hati, teliti, tidak boleh kasar dan ceroboh. Bila tidak dapat menyebabkan laserasi mukosa yang memudahkan terjadinya infeksi dan dapat memperlambat proses penyembuhan. 3. Memenuhi tata kerja yang teratur Untuk mendapatkan hasil yang maksimal, harus dikerjakan secara sistematis dan sesuai dengan urutan kerja yang telah direncanakan. 4.3.1 Osteotomi Mandibula Osteotomi mandibula dapat dilakukan pada sebagian dari mandibula yang tergantung pada diagnosis dan lokasi kelainan dentofasial. Lokasi yang biasa dilakukan osteotomi adalah ramus, korpus, dentoalveolar dan dagu. Pada kasus sindrom Pierre Robin, osteotomi mandibula yang dilakukan umumnya mencakup bagian ramus saja. 5,28,36,37 A. Osteotomi Ramus Umumnya osteotomi ramus meliputi sagital split, vertical oblique osteotomy, inverted L osteotomy dan C-osteotomy. Namun pada pasien sindrom Pierre Robin dengan keadaan mikrognasia digunakan sagital split bilateral karena teknik ini dapat memajukan mandibula. 23,27,28,37 Osteotomi sagital split adalah teknik yang paling umum digunakan untuk perawatan pasien dengan keadaan mikrognasia karena dapat memajukan mandibula yang retrusi. Perkembangan reposisi mandibula pertama kali diperkenalkan oleh ahli bedah bernama New, Erich, Dingman, Burch, Bowden dan Woodward dengan teknik osteotomi korpus. Kemudian muncul reposisi mandibula dengan osteotomi ramus yang diperkenalkan oleh Caldwell, Letterman, Hinds, Ginotti dan Robinson. Pada tahun 1955, Obwegeser dan Trauner memperkenalkan prosedur bedah dengan teknik osteotomi sagital split yang meliputi ramus mandibula. Teknik ini kemudian dimodifikasi oleh Dal Pont dan dilanjutkan oleh Epker pada tahun 1977. Osteotomi sagital split ini menggunakan plat mini secara intraoral atau dengan bicortical screw sebagai fiksasi yang menghindarkan penggunaan fiksasi intermaksiler sehingga menguntungkan pasien karena lebih cepat kembali ke fungsi sosialnya dan menguntungkan dari segi estetis karena insisi dibuat seminimal mungkin untuk penempatan skrup pada mandibula. 27 Prosedur dari teknik sagital split osteotomi yaitu : 1. Infiltrasi pada jaringan lunak Infiltrasi daerah diseksi dengan anastesi lokal berisi bahan vasokonstriktor konsentrasi epinefrin 1:100.000, diberikan 10 menit sebelum pembedahan. 5 2. Insisi pada jaringan lunak Insisi dibuat menembus mukosa, otot dan periosteum dari sebelah lingual external oblique ridge ramus mandibula superior ke sebelah mesial molar dua inferior. Gambar 9a. 5 3. Diseksi subperiosteal Diseksi subperiosteal dilakukan pada 3 bagian yaitu: bagian bukal, superior dan medial. Diseksi harus tegas, bersih dan rapi. Perlekatan otot maseter harus dijaga agar tidak rusak. Hal ini bertujuan untuk memudahkan penglihatan pada daerah osteotomi. Diseksi dilakukan pada bagian bukal ke lingual dari ramus anterior kearah foramen alveolaris ramus mandibula. Gambar 9b. 5 a b Gambar 9 : a. Pembuatan insisi dibuat menembus mukosa, otot dan periosteum dari sebelah lingual external oblique ridge b. Diseksi subperiosteal Reyneke JP. Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 249. 4. Identifikasi foramen alveolaris inferior Osteotomi tidak dapat dilakukan sebelum mengidentifikasi foramen alveolaris inferior. Foto panoramik sebagai media identifikasi foramen alveolaris inferior. Akan tetapi, foramen alveolaris inferior sangat sulit ditentukan karena bentuk dari linea oblique interna yang konveks. Jika foramen alveolaris inferior sulit untuk ditemukan, maka dapat dilakukan pengurangan pada bagian linea oblique interna dengan menggunakan trimming bur. Gambar 10. 5 Gambar 10 :Identifikasi foramen alveolaris inferior dengan menggunakan trimming bur berukuran besar. Reyneke JP. Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 250. 5. Osteotomi horizontal medial ramus osteotomy Untuk menuju notch foramen alveolaris inferior, osteotomi horizontal dibuat sejajar dengan dataran oklusal menggunakan bur fissure atau bur Lindeman. Batas osteotomi berakhir pada bagian posterior dari foramen alveolaris inferior sehingga dapat menembus korteks bagian lingual ramus mandibula. Gambar 11a dan 11b. 5 a b Gambar 11: a. osteotomi horizontal dibuat sejajar dengan dataran oklusal b. memisahkan bagian anterior mandibula dari foramen alveolaris inferior. Reyneke JP. Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 251. 6. Osteotomi vertikal Osteotomi vertikal dimulai dari bagian atas osteotomi horizontal berlanjut ke dalam korteks bukal ramus mandibula dan berakhir pada bagian mesial molar dua. Osteotomi harus mencapai bagian korteks tulang sekitar 5 mm. Gambar 12. 5,38 Gambar 12 : Osteotomi vertikal White Rp, Proffit WR. Surgical orthodontics:a current perspective. In : Johnston LE. New vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea Febiger, 1985 : 294. 7. Osteotomi bukal Osteotomi bukal dimulai dari batas bawah korpus mandibula kemudian digabungkan dengan potongan vertikal osteotomi ramus. Mandibula dibur dengan arah miring dan ke belakang menembus korteks bukal. Gambar 13. 5 Gambar 13 : Osteotomi bukal Reyneke JP. Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 252. 8. Pembuatan lubang untuk kawat penahan Posisi lubang untuk kawat penahan sebaiknya dibuat searah dengan segmen proksimal mengarah ke distal. Lubang anterior dibuat menuju posterior, begitu sebaliknya. Jarak yang ideal antara lubang anterior dan posterior setelah penggeseran adalah 4 mm, dimana lubang anterior segmen proksimal terletak didepan. Gambar 14. 5 Gambar 14 :Pembuatan lubang untuk kawat penahan. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 253. 9. Pembuatan lubang untuk posisi kondilus Lubang diletakkan di korteks bukal pada segmen proksimal dan dibuat ke posterior. Lubang pengikat akan membantu posisi kondilus tetap pada posisinya sebelum dilakukan pengetatan kawat penahan. Gambar 15. 5 Gambar 15 : Pembuatan lubang untuk kondilus. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery. Chicago.Quitessence Publishing Co, 2003: 253. 10. Pembersihan daerah operasi Lavage Daerah operasi dibersihkan dengan larutan saline dan ditutup dengan kapas. Jika operator melakukan osteotomi pada satu sisi mandibula, maka diharuskan untuk melakukan osteotomi pada sisi sebelahnya sebelum dilakukan pemisahan mandibula. 5 11. Menentukan batas osteotomi dengan osteotom Penting untuk tidak memanipulasi rahang jika tidak terlalu dibutuhkan ketika sedang dilakukan pemisahan sisi kontralateral, karena hal ini dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan keras dan jaringan lunak setelah pemisahan. Gunakan osteotom yang tipis dan kaku untuk membuka daerah sepanjang osteotomi vertikal dari osteotomi horizontal kearah bawah menuju osteotomi bukal. Perhatikan osteotom agar tetap berada dalam korteks bukal. 5 12. Pemisahan mandibula Pemisahan mandibula dibagi menjadi dua tahap. Tahap pertama merupakan tahap permulaan pemisahan. Pada awal pemisahan, operator harus memperhatikan : 1. batas bawah mandibula yang memisahkan segmen proksimal 2. bundel neurovaskular harus tetap utuh jika dipisah dari segmen proksimal. Pada tahap kedua, proses pemisahan telah selesai. Pada tahap ini, operator juga harus memperhatikan : 1. batas bawah mandibula disambung kearah segmen proksimal yang telah terpisah 2. bundel neurovaskular memisahkan segmen proksimal sebagai sambungan pemisahan 3. foramen alveolaris inferior dan bagian proksimal dari kanalis terpisah dari segmen proksimal. 5 Operator menggunakan osteotom yang berukuran lebih besar ketika melakukan osteotomi vertikal ramus dan separator kecil untuk osteotomi bukal. Gambar 16. 5 Gambar 16 : Pemisahan mandibula. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 257. 13. Penyelesaian pemisahan Untuk menyambung pemisahan antara segmen distal dan proksimal, osteotom diganti dengan yang lebih besar dan diputar untuk menjamin batas bawah mandibula tersambung ke segmen proksimal serta bundel neurovaskular harus tetap utuh dan terlindungi. Gambar 17. 5 Gambar 17 : Penyelesaian pemisahan mandibula. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 257. 14. Penarikan otot pterigomaseter Elevator periosteal yang bengkok diletakkan diantara segmen tulang dan batas bawah dari segmen distal kemudian diteruskan dengan memisahkan otot pterigomaseter dari segmen distal. Pada tahap ini pastikan tidak terjadi keretakan tulang pada segmen distal maupun proksimal. Bundel neurovaskular harus tetap terlindungi. Penarikan otot pterigomaseter yang tidak cukup atau pembuangan tulang yang kurang adekuat akan mempersulit reposisi segmen distal dan menyebabkan ketidakakuratan dalam menentukan posisi kondilus. Gambar 18a. 5 15. Penarikan otot pterigoid medial dan ligamen stilomandibular Pada sisi medial mandibula melekat otot pterigoid medial dan ligamen stilomandibular. Kegagalan pada saat penarikan otot pterigoid medial dan ligamen stilomandibular, akan mengganggu proses reposisi pada segmen distal sebelah posterior. Hal ini bisa menyebabkan posisi kondilus di dalam fosa glenoid menjadi terganggu atau segmen proksimal memutar ke posterior. Dengan demikian, kegagalan ini bisa meningkatkan terjadinya relaps.Gambar 18b. 5 a b Gambar 18:a.Penarikan otot pterigomaseter b.Penarikan otot pterigoid medial dan ligamen stilomandibular. Reyneke JP. Essential of orthognathic surgery. Chicago:Quitessence Publishing Co, 2003: 261. 16. Pencabutan gigi molar tiga impaksi Dalam kasus ditemukan adanya gigi molar tiga impaksi, maka tindakan odontektomi dilakukan 6 bulan sebelum osteotomi sagital split dilakukan. 5 17. Pencatatan posisi soket molar tiga Soket molar tiga dapat mempengaruhi penempatan skrup bikortikal. Posisi dan ukuran soket harus dicatat untuk memastikan tempat skrup bikortikal yang efisien. 5 18. Penghalusan area kontak segmen tulang Penggunaan bur pear-shaped vulcanite yang besar untuk menghaluskan sisi medial segmen proksimal dan memastikan kontak tulang yang baik antar segmen serta melindungi nervus dari pinggir tulang yang tajam. Tulang seharusnya dikurangi dari sisi lateral segmen distal karena berpotensi merusak bundel neurovaskular. Gambar 19. 5,38 Gambar 19 : Penghalusan area kontak segmen tulang White Rp, Proffit WR. Surgical orthodontics: a current perspective. In : Johnston LE. New vistas in orthodontics. Philadelphia:Lea Febiger, 1985 : 296. 19. Pemasangan kawat penahan Kawat penahan berukuran 0,018 inci dipasangkan pada lubang di segmen distal. Tahan segmen distal ketika kawat ditarik untuk menjaga agar sendi temporomandibular tidak terganggu. 5 20. Penentuan posisi bundel neurovaskular alveolar inferior Bundel neurovaskular alveolar inferior sering terlihat pada saat prosedur pemisahan. Operator harus bisa memanfaatkannya untuk memperkirakan posisi bundel neurovaskular agar dapat memastikan tempat yang aman untuk pemasangan skrup bikortikal. Gambar 20. 5 Gambar 20 : Penentuan posisi bundel neurovaskular alveolar inferior. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 257. 21. Pergeseran segmen distal Keluarkan kapas yang menutup daerah operasi pada saat pembersihan tadi. Pergeseran segmen distal pada tiap sisi dengan menarik segmen distal ke depan dan segmen proksimal ditahan dengan jari telunjuk. 5 Gambar 21 : Pergeseran segmen distal. Reyneke JP. Essential of orthognathic surgery.Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 262. 22. Pemasangan fiksasi maksilomandibular Fiksasi maksilomandibular dipasangkan pada gigi dengan oklusi yang telah ditetapkan. Fiksasi pertama kali dilakukan pada gigi insisivus sentralis untuk menetapkan hubungan insisal yang ditetapkan, kemudian dilanjutkan pada gigi posterior. Gigi-gigi yang telah difiksasi pada oklusi yang ditetapkan tidak boleh mengganggu tulang ataupun jaringan lunak disekitarnya. 5 23. Pengurangan segmen proksimal dari tulang Kelebihan tulang seharusnya dikurangi agar operator berhati-hati untuk tidak merusak bundel neurovaskular pada saat pengurangan tulang. 5 24. Penentuan posisi kondilar Posisi kondilar ditempatkan di dalam lubang korteks bukal mandibula diberi tekanan ekstraoral serta posisi kondilar diposisikan pada fosa sebelum pengikatan sehingga operator dapat mengontrol posisi segmen proksimal untuk mencapai posisi kondilar yang tepat. Gambar 22. 5 Gambar 22 : Posisi kondilar ditempatkan di dalam lubang korteks bukal mandibula. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery.Chicago:Quitessence Publishing Co, 2003: 263. 25. Pengetatan kawat penahan Segmen proksimal ditahan pada posisi yang diinginkan sambil dilakukan pengetatan dengan kawat penahan. Pembuatan lubang yang tidak tepat untuk kawat penahan dapat menyebabkan posisi kondilar menjadi tidak tepat. 5 26. Pemasangan trokar Insisi ekstra oral dibuat pada batas bawah mandibula di belakang sudut gonial. Operator memasangkan trokar pada daerah insisi dan pastikan ujung dari trokar menembus periosteum intraoral. Pemasangan trokar dilakukan pada batas atas dari tulang untuk menghindari terjadinya kerusakan pada bundel neurovaskular atau segmen tulang. Pemasangan trokar yang tidak tepat pada daerah insisi dapat menyebabkan kerusakan pada nervus Fasialis yang berakibat terjadinya kelumpuhan pada bibir bawah. Gambar 23a. 5 27. Pembuatan lubang bikortikal dan pemasangan skrup Pada saat pembuatan lubang bikortikal dan pemasangan skrup harus diperhatikan beberapa faktor berikut : a. Posisi bundel neurovaskular alveolar inferior b. Ketebalan tulang c. Posisi gigi molar tiga terpendam d. Akar distal gigi molar dua Pembuatan lubang dilakukan dengan menggunakan bur yang tajam dengan sedikit tekanan. Perlu diperhatikan bahwa tangkai bur tetap menekan trokar pada saat pengeburan. Hal ini akan menimbulkan panas dan jika tanpa menggunakan air, mungkin dapat menyebabkan luka bakar pada kulit dan jaringan subkutan yang berkontak dengan tube trokar. Posisi ketiga lubang dibuat dalam bentuk segitiga atau garis lurus sepanjang batas atas. 5 Setelah lubang pertama dibuat, pastikan trokar tetap pada posisinya untuk menjaga agar lubang tetap terlihat. Skrup dipasang ke dalam trokar dengan pengetatan yang cukup. Skrup kedua dan ketiga juga dipasang ke dalam trokar pada posisi yang tepat. Buatlah skrup tidak menekan segmen tulang atau menutup antar segmen karena ini mungkin menyebabkan pergeseran kondilus dan segmen kondilar perifer. Gambar 23b. 5 Gambar 23 :a.Pemasangan trokar b.Pembuatan lubang bikortikal dan pemasangan skrup. Reyneke JP . Essential of orthognathic surgery. Chicago: Quitessence Publishing Co, 2003: 265. 28. Pelepasan fiksasi maksilomandibular dan pengecekan oklusi Oklusi tidak dapat langsung diperiksa segera setelah pelepasan fiksasi maksilomandibular. Sebelum menetapkan oklusi akhir, harus dilakukan gerakan mandibula membuka dan menutup lalu gerakan mandibula bergeser ke kanan dan ke kiri. Setelah menunggu beberapa menit, dengan tekanan yang cukup pada dagu, tutup mandibula dan tetapkan oklusi yang diinginkan karena pada tahap ini merupakan waktu yang paling baik dalam penetapan oklusi. Gambar 24. 5 Gambar 24 : Pengecekan oklusi White Rp, Proffit WR. Surgical orthodontics: a current perspective. In : Johnston LE. New vistas in orthodontics.Philadelphia: Lea Febiger, 1985 : 296. 29. Penjahitan ekstra oral dan intra oral Penjahitan intra oral dilakukan dengan benang yang dapat diabsorbsi. Sedangkan penjahitan ekstra oral dengan menggunakan benang nilon 5-0 non absorbsi. Jahitan ekstraoral dibuka dua hari setelah pembedahan. 5 30. Pemasangan elastik Penggunaan elastik dengan ukuran 0,25 inci dipasang pada tiap sisi. Elastik ini bertujuan untuk menjaga pergerakan rahang. Pemasangan elastik yang dilakukan segera pasca bedah adalah baik. 5 31. Pemasangan perban Pemasangan perban pada daerah wajah pasien dan dibuka setelah jahitan ekstraoral dibuka. 5 4.3.2 Osteotomi maksila Prosedur koreksi pada maksila meliputi mobilisasi dan reposisi seluruh rahang atas prosesus alveolaris beserta palatum atau satu segmen dari prosesus alveolaris. Osteotomi maksila meliputi osteotomi Le Fort I, osteotomi dentoalveolar, high level maxillary osteotomy, osteotomi Le Fort III, Kufner osteotomy, dan zygomatic osteotomy. 5 Prosedur yang paling sering dilakukan adalah osteotomi Le Fort I, yang dengan berbagai modifikasinya dapat digunakan untuk mengoreksi berbagai macam kelainan. 23 Osteotomi Le Fort I dapat merawat pasien sindrom Pierre Robin. Pertama, buat insisi dari sulkus bukal maksila menembus mukosa menuju garis pusat. Insisi dibuat berbentuk ‘V’ pada frenulum labial. Selanjutnya insisi dibuat menembus periosteum dan dilanjutkan dengan diseksi subperiosteal dimulai dari periosteum bukal anterior sampai posterior tuberositas. Gambar 25a Buatlah tanda penunjuk di daerah atas dari kaninus selebar 10 mm. Kemudian osteotomi bukal anterior sekitar 5 mm dari sisi piriformis superior ke apeks kaninus dan dilanjutkan dengan osteotomi bukal posterior sekitar 3 mm ke bawah dari osteotomi bukal anterior dengan menggunakan gergaji reciprocating. Gambar 25b. 5,38 a b Gambar 25 : Prosedur Le Fort I a.Pembuatan insisi pada mukosa b.Pemisahan septum tulang dengan menggunakan osteotom White Rp, Proffit WR. Surgical orthodontics: a current perspective. In : Johnston LE. New vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea Febiger, 1985 : 287. Pembuatan lubang untuk kawat interosseous dibuat pada tulang yang tebal. Kemudian dilakukan pemisahan tuberositas dari pterigoid. Osteotomi dinding nasal lateral pada satu sisi dan sebaliknya. Selanjutnya diseksi subperiosteal spina nasalis dari daerah anterior dilanjutkan osteotomi septal cartilago dan vomer serta dilakukan penekanan pada maksila anterior dengan ibu jari dengan kapas diantaranya, kemudian dilakukan mobilisasi terhadap maksila dan operator menarik maksila ke bawah dengan menggunakan pengait cricoid diletakkan di canalis insisal dan dilakukan pemisahan maksila dari pterigoid. Gambar 26a Pemasangan kawat untuk reposisi maksila dengan kawat berukuran 0,018 inci, kawat dilepas ketika fiksasi telah selesai, kemudian dilakukan pembukaan maksila bagian posterior diikuti pemeriksaan level fraktur pada palatum. Kemudian dilakukan pengurangan pada dinding nasal lateral dengan menggunakan bone nibbler dan vulcanite bur, setelah itu dilakukan penyelesaian osteotomi dinding posterior maksila. Pemisahan palatum dari septum nasalis dengan menggunakan bone nibbler dan dilanjutkan dengan trimming bur yang berukuran besar. Gambar 26b. 5,38 a b Gambar 26 : Prosedur Le Fort I a.Segmen maksila yang telah dipisahkan b.Pengeburan pada septum White Rp, Proffit WR. Surgical orthodontics:a current perspective. In : Johnston LE. New vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea Febiger, 1985 : 287-9. Reposisi maksila dilakukan setelah pemeriksaan posisi ideal kondilus dan maksila diposisikan dalam posisi baru yang sudah direncanakan. Ini merupakan prosedur yang paling rumit, yang mana membutuhkan operator yang berpengalaman untuk melakukannya. Setelah itu, turbinektomi dilakukan jika mukoperiosteum membesar dan menghalangi reposisi maksila superior dengan menggunakan diathermy knife. Setelah itu penjahitan dilakukan pada mukosa nasalis dan dilanjutkan dengan pemeriksaan posisi septum nasalis. Kemudian dilakukan pengetatan kawat pada maksila, hindari pengetatan yang berlebihan untuk mendapatkan aposisi tulang yang baik. Setelah itu dilakukan pemeriksaan posisi maksila dengan menggunakan kaliper. Fiksasi maksilomandibular dilepaskan jika hasil posisi dan oklusi sudah memuaskan. Penempatan bone plates pada interosseous dan zigomatikus, kemudian dilakukan pemeriksaan oklusi sekali lagi dengan cara gerakan membuka dan menutup serta bergerak ke kanan dan kiri. Penempatan septum nasalis dan cinch sutures yang baik untuk keperluan estetis dan dilanjutkan dengan penjahitan submukosa, ini merupakan tahap yang penting karena harus dilakukan dengan teliti, setelah itu dilakukan penjahitan mukosa dengan hasil jahitan berbentuk ‘V’ atau ‘Y’. Pemasangan elastik dipasang di interoklusal untuk menuntun gigi dalam oklusi yang baru. Gambar 27 Tujuan elastik adalah untuk mendukung reposisi. Tahap akhir adalah pemasangan perban yang bertujuan untuk mengontrol pembengkakan dan mencegah hematoma. 5,38 Gambar 27: Maksila dalam oklusi baru dan distabilisasi dengan fiksasiWhite Rp, Proffit WR. Surgical orthodontics : a current perspective. In : Johnston LE. New vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea Febiger, 1985 : 291.

4.4 Perawatan Pasca Bedah