Penyakit keturunan yang ada Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Anggota keluarga yang meninggal Persepsi pasien tentang penyakitnya Konsep diri: Hubungan sosial: Tanda-tanda vital Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut

Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS Malahayati, RS Pirngadi dan sempat berobat ke Penang karena kondisi nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk. Pasien belum pernah dioperasi.

D. Lama dirawat

Pasien dirawat selama 10-15 hari.

E. Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca, maupun kontak terhadap zat.

F. Imunisasi

Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orangtua

Kedua orangtua pasien memiliki riwayat hipertensi berat.

B. Saudara kandung

Pasien memiliki 7 orang saudara, 6 orang diantaranya menderita hipertensi dan 1 orang menderita stroke.

C. Penyakit keturunan yang ada

Penyakit hipertensi

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dan 3 orang saudara pasien, serta 2 orang anak laki-laki pasien sudah meninggal dunia.

F. Penyebab meninggal

Kedua orangtua pasien meninggal dunia karena penyakit hipertensi berat. Saudara pasien meninggal dunia karena hipertensi berat dan menderita stroke. Universitas Sumatera Utara Genogram : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Keterangan: Perempuan meninggal : Laki-laki meninggal Perempuan Laki-laki Pasien Tinggal serumah

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya karena faktor keturunan dan pola makan yang banyak mengandung lemak yang berasal dari masakan padang yang dikonsumsinya setiap hari selama bertahun-tahun.

B. Konsep diri:

- Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat menerima kondisi fisiknya. - Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya - Harga diri : Pasien tidak merasa malu dengan kondisi penyakitnya. - Peran diri : Pasien tidak dapat mengerjakan peran ibu rumah tangga. Universitas Sumatera Utara - Identitas : Pasien adalah anak ke-8 dari 8 bersaudara dan memiliki 1 anak. C. Keadaan emosi : Pasien tampak tenang dan keadaan emosinya stabil. Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tidak mudah tersinggung dan mudah tersenyum.

D. Hubungan sosial:

- Orang yang berarti: Suami dan anak - Hubungan dengan keluarga: Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis, pasien tidak pernah bertengkar atau mengalami kekerasan dalam rumah tangganya. - Hubungan dengan orang lain: Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan harmonis, pasien tidak pernah mengalami tindakan kejahatan dari orang lain dan tidak pernah bertengkar. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada.

E. Spiritual:

- Nilai dan keyakinan: Pasien mempercayai nilai-nilai keyakinannya dan menjalankan ajaran agama yang dianutnya dan selama dirawat, pasien semakin meyakini ajaran agamanya. - Kegiatan ibadah: Pasien sering mengikuti kegiatan ibadahnya wirid dan rutin menjalankan sholat. Namun semenjak dirawat, pasien tidak pernah lagi menjalankan aktivitas ibadahnya sholat karena nyeri kepala yang dialaminya sering memburuk secara tiba - tiba.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : compos mentis - Penampilan : kurang rapi - Pembicaraan : kooperatif, tenang, dapat memulai pembicaraan dengan baik - Alam perasaan : lesu - Afek : stabil, sesuai keadaan - Interaksi selama wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata baik - Proses pikir : terarah, mudah menangkap arah pembicaraan - Waham : tidak ada - Memori : gangguan daya ingat jangka panjang, karena pasien sulit mengingat kejadian 6 bulan yang lalu, dan jika ditanya pasien tampak sangat kebingungan. Universitas Sumatera Utara

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah. GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37° C - Tekanan darah : 170 110 mmHg - Nadi : 97 kali menit - Pernapasan : 28 kali menit - Skala nyeri : 9 - TB : 160 cm - BB : 80 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bentuk kepala pasien bulat, simetris, tidak terdapat massa. - Ubun-ubun : Ubun-ubun pasien dalam kondisi normal, tidak ada pembengkakan. - Kulit kepala : Kulit kepala pasien kotor, tidak ada luka dan tidak ada ketombe. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut: Penyebaran rambut pasien merata, tumbuh lebat dan kondisi rambut kering, berwarna hitam, rambut pasien bergelombang. - Bau : Rambut pasien kotor dan berbau keringat. - Warna kulit : Warna kulit kepala pasien putih. Wajah - Warna kulit : Kulit wajah berwarna sawo matang dan terdapat banyak bintik hitam Universitas Sumatera Utara - Struktur wajah : Wajah pasien berbentuk oval, simetris antara sisi kanan dan kiri, tidak terdapat benjolan atau massa, kekuatan kedua sisi wajah sama, tidak terdapat gejala stroke. Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap 2 buah, simetris antara mata kanan dan mata kiri. - Palpebra : Pasien dapat berkedip secara reflex. - Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva klien berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, tidak terdapat tanda - tanda anemis. Universitas Sumatera Utara - Pupil : Kedua pupil bulat, isokor, dan mengecil saat dirangsang dengan cahaya, reflek cahaya pupil kiri dan kanan sama. - Cornea dan iris : Bening dan iris berwarna hitam. - Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena pasien mengatakan merasa pening jika disuruh membaca. - Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan mata kiri sama dan tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan bola mata. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris. - Lubang hidung : Lubang hidung pasien ada 2 dan kondisinya bersih, dipasang selang oksigen - Cuping hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal, simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, keadaan telinga relatif halus tanpa lipatan. - Ukuran telinga : Ukuran telinga kanan dan telinga kiri sama besar. - Lubang telinga : Kedua lubang telinga pasien kotor. - Ketajaman pendengaran : Pendengaran telinga kiri pasien lebih tajam daripada telinga kanan. Saat dilakukan test Weber, pasien mengatakan dapat mendengar dengungan di telinga kiri, namun telinga kanan tidak mendengar dengungan, pasien merasa pada telinga kanannya terdapat bunyi seperti bunyi “jangkrik”. Mulut dan faring - Keadaan bibir : Mukosa bibir pasien kering dan tidak terdapat sianosis. - Keadaan gusi dan gigi : Gusi pasien berwarna merah, gigi pasien lengkap berwarna putih kekuning – kuningan. - Keadaan lidah : Lidah pasien berwarna merah keputih-putihan, pergerakan lidah baik, lidah pasien dapat bergerak ke segala arah. Leher Universitas Sumatera Utara - Posisi trachea : Posisi trachea pasien di tengah. - Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. - Suara : Suara pasien terdengar jelas dan agak serak. - Vena jugularis : Vena jugularis pasien teraba jelas. - Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis tampak jelas dan dapat teraba. Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Kulit pasien tidak bersih. - Kehangatan : Kulit pasien teraba dingin. - Warna : Sawo matang. - Turgor : elastis, turgor kembali 2 detik. - Kelembaban : Kulit pasien kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : Ukuran kedua payudara pasien sama besar, bentuk payudara kanan dan kiri sama, tidak terdapat pembengkakan maupun luka. - Warna payudara dan areola : Kedua payudara pasien berwarna sawo matang. Pada areola tidak mengalami luka atau massa. - Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara agak mengendur, puting berwarna coklat kehitaman, tidak mengalami pembengkakan, pecah, ataupun terkelupas. - Produksi ASI : Ibu tidak dalam kondisi hamil. - Aksila dan clavicula : Tidak terdapat luka, benjolan dan pembengkakan. Pemeriksaan thoraksdada - Inspeksi thoraks : Saat inspeksi thoraks, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas. - Pernapasan : RR = 28 kali menit, irama irregular. - Tanda kesulitan bernapas : Pada posisi supine, pasien terkadang sulit bernapas. Pemeriksaan paru Universitas Sumatera Utara - Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada massa, benjolan, simetris antara dada kanan dan kiri. - Palpasi getaran suara : Taktil premitus sama pada daerah paru kanan dan kiri. - Perkusi : Terdengar redup hampir di seluruh lapang paru, khususnya area fossa supraklavikula dan sela iga anterior. - Auskultasi : Suara napas vesikuler, suara tambahan tidak ada. Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Tidak terdapat luka atau memar di area jantung, tidak ada benjolan. - Palpasi : Irama jantung pasien irregular. - Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung, bunyi perkusi jantung “dullness”. - Auskultasi : Bunyi jantung normal, terdengar bunyi jantung I dan II “lup” “dup”. Tidak ada bunyi tambahan pada jantung. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, simetris, tidak terdapat benjolan atau massa, trauma atau memar, vena pada abdomen tidak menonjol, pulsasi aorta abdominalis dan arteri iliaca tampak jelas. - Auskultasi : Bising usus 6 kali menit pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri. - Palpasi : Saat dipalpasi di daerah hepar, klien merasa nyeri saat tekan lepas, tidak terdapat benjolan, tidak ada ascites, kelenjar limfa tidak teraba. - Perkusi : Suara abdomen “thympani” pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri. Suara abdomen “dullness” pada kuadran hipokondria kanan dan epigastrik Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia rambut pubis, lubang uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak dilakukan pemeriksaan. - Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus. perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak dilakukan pemeriksaan. Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema Kedua tungkai bawah tidak simetris antara tungkai kanan dan tungkai kiri, cara berjalan pasien timpang karena tungkai kanan mengalami kepincangan. Keadaan ini terjadi sejak pasien berusia 6 tahun. Postur tubuh tidak seimbang. Terdapat edema pada kedua tungkai bawah, clubbing finger tidak ada. Pemeriksaan penunjang: Laboratorium Darah lengkap Tanggal : 2 Juni 2014 Morfologi Rujukan Nilai normal Hemoglobin HGB 13,23 13,2 – 17,3 gr Eritrosit RBC 4,13 4,20 – 4,87 10 6 mm 3 Leukosit WBC 8,89 4,5 – 11,0 10 3 mm 3 Hematokrit 36,30 43 – 49 Trombosit PLT 238 150 – 450 10 3 mm 3 Neutrofil 54,50 37 – 80 Limfosit 24,60 20 – 40 Monosit 7,60 2 – 8 Eosinofil 5,20 1 – 6 Basofil 0,300 0 – 6 Pemeriksaan neurologi: Nervus Hasil pemeriksaan N I Olfactorius Fungsi penghidu normal, pasien dapat membedakan bau-bauan membedakan bau balsem, minyak kayu putih dan obat N II Optikus Luas lapangan pandang mata dan ketajaman penglihatan pasien masih baik pasien masih dapat membaca tulisan yang berukuran kecil di televisi dari jarak 3 meter Universitas Sumatera Utara N III Okulomotorious, N IV Troclearis, N VI Abdusen Mata pasien dapat bergerak ke segala arah, pupil refleks mengecil saat dirangsang dengan cahaya N V Trigeminus Sensoris untuk membedakan sensasi raba, nyeri, suhu, sikap, getar, reflek korneal normal Motoris untuk pergerakan otot-otot rahang atas dan bawah normal, dapat bergerak dengan baik saat mengunyah N VII Facialis Pasien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit, dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, mencucurkan bibir, tersenyum, menggembungkan pipi N VIII Vestibulocochlear Pasien tidak dapat berdiri tegak dengan mata tertutup dan saat dilakukan test Rinne dan Weber pasien mengatakan pada telinga kanan tidak dapat mendengar dengungan N IX Glossopharyngeus N X Vagus Letak anak tekak di tengah, kemampuan menelan pasien baik, pita suara klien normal N XI Accesorious Pasien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan secara bergantian dan bersamaan, pasien dapat mengangkat bahu ketika ada tahanan N XII Hypoglossus Pasien dapat menjulurkan lidah pada posisi lurus dan dapat bergerak ke kanan dan kiri Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achilles : - Reflek bisep : Otot bisep berkontraksi dengan jelas fleksi - Reflek trisep : Lengan bawah dapat reflek bergerak lurus ekstensi - Reflek patellar : Tungkai bawah bergerak ke depan ekstensi - Reflek tendon Achilles : sentakan kaki ke bawah ekstensi Universitas Sumatera Utara POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum - Frekuensi makanhari : 3 kali sehari - Nafsuselera makan : Nafsu makan pasien baik. Pasien mengatakan bahwa dirinya tetap selera makan sejak sebelum dirawat maupun setelah dirawat saat ini. - Nyeri ulu hati : Nyeri ulu hati terasa sebelum makan. - Alergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan mis : seafood, telur, udang, kacang. - Mual dan muntah : Mual dan muntah dialami pasien saat nyeri kepalanya memburuk. Sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit maag. - Waktu pemberian makan : pukul 07.00, pukul 10.00 makanan selingan, pukul 12.00, dan pukul 18.00. - Jumlah dan jenis makanan : Jumlah 1 piring, jenis makanan = MB - Waktu pemberian cairan minum : Setiap pasien ingin minum. - Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah.

B. Perawatan diripersonal hygiene