Akhirnya, segala tipe cedera jaringan akan berujung pada satu dari empat kemungkinan. Pertama, tercapainya kesamaan jaringan melalui mekanisme
perbaikan normal. Kedua, regenerasi yang terjadi dengan penggantian. Ketiga, kurangnya penyembuhan, seperti yang terjadi pada ulkus kronis. Terakhir,
penyembuhan yang berlebihan, seperti yang terjadi pada jaringan parut dan kontraktur Vaze et al., 2010.
2.2.2 Patofisiologi Adhesi Intraperitoneal
Sampai saat ini, patofisiologi adhesi intraperitoneal masih belum jelas dan menjadi kontroversi Arung et al., 2011. Secara umum, keseimbangan antara
deposisi fibrin dan degradasinya yang akan menentukan mekanisme penyembuhan peritoneum apakah akan berjalan normal atau terbentuk adhesi.
Waktu yang dibutuhkan oleh mesotel untuk mengalami regenerasi komplit adalah 8 hari Kamel, 2010.
Cedera peritoneum akan merangsang terjadinya radang, dan kemudian mengaktivasi kaskade koagulasi, membentuk trombin, yang akan mengubah
fibrinogen menjadi fibrin. Pada pembedahan abdomen, terjadi gangguan keseimbangan sehingga sistem koagulasi lebih besar pengaruhnya daripada sistem
fibrinolisis. Fibroblas menginvasi matriks fibrin dan membentuk ECM yang kemudian dikumpulkan. ECM ini masih dapat didegradasi oleh proenzim dari
matriks metalloproteinase sehingga penyembuhan peritoneal menjadi normal. Jika proses ini diinhibisi oleh tissue inhibitor dari matriks metalloproteinase, maka
terjadilah pembentukan adhesi. Secara umum, jika fibrinolisis tidak terjadi dalam 5-7 hari, maka matriks fibrin bertahan dan diorganisasi oleh fibroblas penghasil
kolagen, membentuk adhesi, yang kemudian diikuti oleh tumbuhnya pembuluh darah baru yang dimediasi oleh faktor angiogenik Arung et al., 2011.
Cedera peritoneum Inflamasi
kerusakan dinding pembuluh darah Dan mesotel
Meningkatkan protein-protein, protrombin Sitokin-sitokin fibrinogen
Meningkatkan sel-sel makrofag, platelet, mesotel trombin
fibrin tPA Plasminogen PAI-1
uPA
PAI-2 PAI-1
tPA PAI-2
uPA Fibrin bertambah
fibroblas, sintesis kolagen TIMPs
Plasmin -
Pr-MMPs MMPs ECM
produk degradasi fibrin
produk pertumbuhan degradasi kapiler
penyembuhan adhesi penyembuhan normal normal perbaikan peritoneum
Gambar 2.1 Keseimbangan antara plasminogen activator dan plasminogen inihibitor.
TIMP: Tissue inhibitors of metalloproteinases
; MMP: Matrix metalloproteinase; ECM: Extracellular matrix
; tPA: Tissue-type plasminogen activator; uPA: Urokinase- type plasminogen Activator
; PAI: Plasminogen-activating inhibitor Arung et al.,
2011. Tabel 2.1
Faktor-faktor yang mempengaruhi kapasitas fibrinolitik dari mesotel Brugmann et al., 2010
Faktor Aktivitas fibrinolitik
Urokinase-like plasminogen activator u-PA ↑
Tissue plasminogen activator t-PA ↑
Matrix metalloproteinases MMP ↑
Tissue-derived inhibitors TIMP ↓
Plasminogen activation inhibitors PAI 1 2 ↓
Mechanical destruction of mesothelium ↓
Mesothelial ischemia ↓
Hypoxy ↓
Radical formation ↓
Bacterial lipopolysaccharide ↓
Interleukins e.g., IL-1, IL-6 ↓
Neurokinin-1 receptor NK-1 ↓
Substance P SP ↓
Tumor necrosis factor α TNF α ↓
Transforming growth factor β TGF β ↓
Intracellular adhesion molecule ICAM 1 ↓
Vascular cell adhesion molecule VCAM ↓
Di sisi lain, aktivasi sistem fibrinolitik mengubah plasminogen menjadi plasmin yang bekerja mendegradasi fibrin. Plasminogen aktivator terdiri dari
tissue type plasminogen activator tPA dan urokinase-type plasminogen
Activator uPA, yang diekspresikan oleh sel endotel, sel mesotel, dan makrofag.
Di dalam peritoneum, 95 dari pengaktifan plasminogen diakibatkan oleh tPA. uPA sama efektifnya dalam mendegradasi fibrin, namun afinitas terhadap
fibrinnya lebih rendah, sehingga perannya lebih sedikit dalam mengaktivasi plasminogen Arung et al., 2011.
Aktivasi plasminogen dihambat oleh plasminogen activator inhibitor PAI
–1 dan -2, dimana PAI–1 adalah glikoprotein yang lebih kuat dalam menginhibisi tPA dan uPA. PAI-1 dan PAI-2 diproduksi oleh sel endotel, sel
mesotel, monosit, makrofag, dan fibroblas. Plasminogen activator inhibitor lain yang teridentifikasi yaitu PAI-3 dan protease nexin 1. Keseimbangan antara
plasminogen activator dan plasminogen inhibitor penting dalam menentukan
penyembuhan peritoneum. PAI-1 penting dalam pembentukan adhesi dan konsentrasi PAI -1 ditemukan tinggi pada pasien dengan adhesi yang luas Arung
et al., 2011.
2.3 Etiologi dan Faktor Resiko Adhesi Intraperitoneal
