ANAMNESIS RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

II. LAPORAN KASUS

II.1 ANAMNESIS

Seorang pria N,43 tahun, suku Melayu, menikah, alamat Dusun Bukit barat Tanjung Putus Langkat, masuk ke RS Haji Adam Malik Medan tanggal 14 Februari 2011 dengan keluhan utama sulit membuka kelopak mata sebelah kiri.

II.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Sulit membuka kelopak mata sebelah kiri Telaah : Hal ini dialami OS sejak 2 bulan sebelum masuk RS berlangsung hilang timbul dan terutama dirasakan OS setelah beraktifitas dan menjelang sore hari. Keluhan membaik jika OS beristirahat dan pada pagi hari. Sejak 1 bulan terakhir kelopak mata kiri selalu tertutup dan hanya sedikit terbuka setelah os beristirahat. Riwayat gangguan berbicara -, gangguan mengunyah -, gangguan menelan -. Riwayat penyakit kronis -. RPT : - RPT : -

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens Sensorium : Compos mentis Tekanan darah : 13090 mmHg Nadi : 72 xmenit, reguler Pernafaan : 20 xmenit Temperatur : 36,8 C Kepala : Normosefalik, ptosis + Thoraks : Simetris Jantung : Bunyi Jantung normal, desah - Paru : Pernafasan Vesikuler, Ronkhi - Abdomen : Soepel, peristaltik normal Hepar Lien : Tidak teraba Kolumna Vertebralis : Dalam batas normal LeherAksillaInguinal : Dalam batas normal Universitas Sumatera Utara

II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : Tidak dijumpai Tanda Peningkatan TIK : Nyeri kepala -, muntah -, kejang - Nervus Kranialis N I : Sulit dinilai N II, III : Pupil isokor Ø 3 mm, RC ++ Funduskopi Optic disc kanan kiri - Warna merah terang merah terang - Batas tegas tegas - Ekskavasio + + - Pembuluh darah - AV 23 23 Perdarahan retina - - Kesan : Normal N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal, ptosis kiri N V : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan N VII : Sudut mulut simetris N IX,X : Uvula medial, arkus pharing simetris, disartria -, disfagi -, disfoni - N XII : Lidah istirahat medial Sistem Motorik Trofi : Normotrofi Tonus : Normotonus Kekuatan otot : ESD 55555 ESS 55555 EID 55555 55555 55555 ESS 55555 55555 55555 Reflek Fisiologis Kanan Kiri Biceps Triceps : + + + + KPR APR : + + + + Reflek Patologis : - - Universitas Sumatera Utara Gejala Ekstrapiramidal : - Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal Vertebra : dalam batas normal Gejala Serebellar : tidak dijumpai Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai Fungsi luhur : baik

II.5 TES KUANTITIF