II. LAPORAN KASUS
II.1 ANAMNESIS
Seorang pria N,43 tahun, suku Melayu, menikah, alamat Dusun Bukit barat Tanjung Putus Langkat, masuk ke RS Haji Adam Malik Medan tanggal 14
Februari 2011 dengan keluhan utama sulit membuka kelopak mata sebelah kiri.
II.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama : Sulit membuka kelopak mata sebelah kiri Telaah
: Hal ini dialami OS sejak 2 bulan sebelum masuk RS berlangsung hilang timbul dan terutama dirasakan OS setelah beraktifitas dan
menjelang sore hari. Keluhan membaik jika OS beristirahat dan pada pagi hari. Sejak 1 bulan terakhir kelopak mata kiri selalu tertutup dan hanya sedikit terbuka
setelah os beristirahat. Riwayat gangguan berbicara -, gangguan mengunyah -, gangguan menelan -. Riwayat penyakit kronis -.
RPT : -
RPT : -
II.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 13090 mmHg Nadi
: 72 xmenit, reguler Pernafaan
: 20 xmenit Temperatur
: 36,8 C Kepala
: Normosefalik, ptosis + Thoraks
: Simetris Jantung
: Bunyi Jantung normal, desah - Paru
: Pernafasan Vesikuler, Ronkhi - Abdomen
: Soepel, peristaltik normal Hepar Lien : Tidak teraba
Kolumna Vertebralis : Dalam batas normal LeherAksillaInguinal : Dalam batas normal
Universitas Sumatera Utara
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal : Tidak dijumpai Tanda Peningkatan TIK
: Nyeri kepala -, muntah -, kejang - Nervus Kranialis
N I : Sulit dinilai
N II, III : Pupil isokor Ø 3 mm, RC ++
Funduskopi Optic disc
kanan kiri
- Warna merah terang merah terang
- Batas tegas
tegas - Ekskavasio
+ +
- Pembuluh darah - AV
23 23
Perdarahan retina -
- Kesan : Normal
N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal, ptosis kiri
N V : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan
N VII : Sudut mulut simetris
N IX,X : Uvula medial, arkus pharing simetris, disartria -,
disfagi -, disfoni - N XII
: Lidah istirahat medial Sistem Motorik
Trofi : Normotrofi
Tonus : Normotonus
Kekuatan otot : ESD 55555 ESS 55555
EID 55555 55555
55555 ESS
55555 55555 55555
Reflek Fisiologis Kanan
Kiri Biceps Triceps :
+ + + +
KPR APR :
+ + + +
Reflek Patologis :
- -
Universitas Sumatera Utara
Gejala Ekstrapiramidal :
- Sensibilitas
: dalam batas normal Vegetatif
: dalam batas normal Vertebra
: dalam batas normal Gejala Serebellar
: tidak dijumpai Gejala ekstrapiramidal
: tidak dijumpai Fungsi luhur
: baik
II.5 TES KUANTITIF