Gejala Klinis Tuberkulosis Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut : Penegakkan Diagnosis Tuberkulosis

13 - Kasus pindahan Adalah pasien yang dipindahkan ke register lain untuk melanjutkan pengobatannya. - Kasus lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas, seperti : tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya, pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya, kembali diobati dengan BTA negatif. 9

2.5 Gejala Klinis Tuberkulosis Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut :

a. Demam lama ≥2 minggu danatau berulang tanpa sebab yang jelas bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain, yang dapat disertai dengan keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi. b. Batuk lama 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. c. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat. d. Nafsu makan tidak ada anoreksia dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat. e. Lesu atau malaise. f. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. 10 14 2.6 Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis 2.6.1. Status Gizi Untuk mengetahui pertumbuhan anak dilakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan secara teratur. Cara menilai status gizi pada anak di bawah umur lima tahun balita dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Penilaian status gizi secara langsung terdiri dari empat penilaian yaitu penilaian antropometri, penilaian klinis, penilaian biokimia dan penilaian biofisik, sedangkan penilaian secara tidak langsung meliputi survei konsumsi makanan, statistika vital dan faktor ekologi. Indeks yang digunakan dalam antropometri adalah berat badan menurut umur, tinggi badan menurut umur dan berat badan menurut tinggi badan. 11 a. Berat Badan menurut Umur BBU Berat badan merupakan salah satu parameter yang memberikan gambaran massa tubuh. Massa tubuh itu sangat sensitif terhadap perubahan yang mendadak, misalnya karena terserang penyakit infeksi, menurunnya nafsu makan atau jumlah makanan yang dikonsumsi. Berat badan merupakan parameter yang sangat labil. Dalam keadaan normal dimana keadaan kesehatan baik dan keseimbangan antara konsumsi dan kebutuhan zat gizi terjamin, maka berat badan berkembang mengikuti pertambahan umur. Sebaliknya dalam keadaan abnormal terdapat 2 kemungkinan perkembangan berat badan yaitu berkembang cepat atau lebih lambat dari keadaan normal. Berdasarkan karakteristik berat badan 15 ini, maka indeks BBU digunakan sebagai salah satu cara pengukuran status gizi. b. Tinggi Badan menurut Umur TBU Tinggi badan merupakan antropometri yang menggambarkan keadaan pertumbuhan skeletal. Pada keadaan normal, tinggi badan tumbuh seiring dengan pertambahan umur. Pertumbuhan tinggi badan tidak seperti berat badan, relatif kurang sensitif terhadap masalah kekurangan gizi dalam waktu yang pendek. Berdasarkan penjelasan diatas, penelitian ini menggunakan indeks antropometri BBU karena didalam data rekam medis hanya terdapat Berat Badan dan Umur sedangkan untuk Tinggi Badan tidak ada. 11 16 Tabel 2.1 Kategori Status Gizi Bedasarkan Z score Z score Indikator Pertumbuhan TBU BBU BBTB IMTU Di atas 3 Sangat Tinggi Gizi Lebih Sangat Gemuk Obes Sangat Gemuk Obes Di atas 2 Normal Gemuk Overweight Gemuk Overweight Di atas 1 Normal Resiko Gemuk Resiko Gemuk 0 Angka Median Normal Normal Di bawah -1 Di bawah -2 Pendek Stunded Gizi Kurang Kurus Wasted Kurus Wasted Di bawah -3 Sangat Pendek Severe Stunded Gizi Buruk Sangat Kurus Severe Wasted Sangat kurus Severe Wasted Sumber : Ditjen PPPL, Kemkes RI: Laporan Kinerja Triwulan III Tahun 2013 10

2.6.2 Imunisasi BCG

BCG adalah vaksin hidup yang dibuat dari M. bovis yang dibiak berulang selama 1-3 tahun, sehingga didapatkan kuman yang tidak virulen tetapi masih mempunyai imunogenitas. BCG sebaiknya diberikan di regio lengan kanan-atas pada daerah insersio M. deltoideus kanan, sehingga bila terjadi limfadenitis BCG akan lebih 17 mudah terdeteksi. Vaksinasi tidak perlu diulang sebagai booster, demikian juga bila tidak terbentuk parut. Tidak ada bukti bahwa vaksinasi ulangan BCG memberikan proteksi tambahan. 11 Satgas Imunisasi IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia merekomendasikan pemberian BCG pada bayi ≤ 2 bulan. Pemberian BCG setelah usia 1 bulan lebih baik. Tuberkel yang terbentuk oleh TB primer akan terlindungi oleh respons imun tubuh yang didapat dari imunisasi tersebut, sehingga akan menyebabkan infeksi menjadi tenang dan mencegah terjadinya penyebaran. Imunitas timbul 6 - 8 minggu setelah pemberian BCG. Imunitas yang terjadi tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi superinfeksi meskipun biasanya tidak progresif dan menimbulkan komplikasi yang berat. 11 Dengan demikian dapat dikatakan bahwa imunisasi BCG tidak mencegah infeksi TB tetapi mengurangi risiko TB berat seperti meningitis TB atau TB miliar. Efek proteksi atau efektivitas BCG bervariasi dari 0-80 dari berbagai populasi dari berbagai dunia. Temuan yang berbeda-beda dari berbagai penelitian mengenai efektivitas BCG dari berbagai negara disebabkan oleh banyak faktor, antara lain sebagai berikut : Bias metodologi, yaitu perbedaan desain dan pelaksanaan studi. 1. Strain dan dosis vaksin, yaitu perbedaaan jenis vaksin, perbedaan cara penyuntikan, dan bentuk vaksin. 2. Perbedaan jadwal pemberian imunisasi. 18 3. Tinggirendahnya prevalensi bakteri lingkungan M. atipik. 4. Virulensi strain kuman TB. Faktor lain : reinfeksi eksogen vs infeksi endogen, faktor genetik, faktor pejamu status imun dan nutrisi, paparan, dan lain-lain. 12

2.6.3 Umur

Penyakit TB paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif 15-50 tahun. Dewasa ini dengan terjadinya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut, lebih dari 55 tahun sistem biologis menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk TB Paru. 13

2.6.4 Jenis Kelamin

Penyakit TB paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki – laki dibandingkan perempuan. Menurut WHO, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta perempuan yang meninggal akibat TB Paru, dapat disimpulkan bahwa pada kaum perempuan lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan TB paru dibandingkan dengan proses kehamilan dan persalinan. Pada jenis kelamin laki – laki, penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah terpapar dengan agent penyebab TB Paru. 13

2.7 Penegakkan Diagnosis Tuberkulosis

Diagnosis kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak terutama dengan pasien TB dewasa aktifbaru, kumpulan gejala dan klinis, uji 19 tuberkulin, dan gambaran sugestif pada foto toraks. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan apusan langsung direct smear, danatau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas gold standard, gambaran PA Patologi Anatomi TB. Diagnosis pasti pada anak sulit didapatkan karena jumlah kuman yang sedikit pada TB anak paucibacillary, dan lokasi kuman di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga hanya 10-15 pasien TB anak yang hasil pemeriksaan mikrobiologiknya positifditemukan kuman TB. Diagnosis TB tidak dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis saja, atau pemeriksaan penunjang tunggal misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Oleh karena itu, analisis kritis perlu dilakukan terhadap sebanyak mungkin fakta untuk menegakkan diagnosis. 6 Petunjuk WHO untuk diagnosis TB anak : a. Dicurigai tuberkulosis 1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan diagnosis pasti 2. Anak dengan : - Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau rejan - Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan - Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit b. Mungkin tuberkulosis Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : 20 - Uji tuberkulin positif 10 mm atau lebih - Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis - Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis - Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT c. Pasti tuberkulosis - Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan - Identifikai Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan. Diagnosis TB anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis tuberkulosis anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor. 6 Sistem skor ini adalah hasil revisi dari sistem skoring diagnosis TB anak setelah sebelumnya WHO sudah membuat kriteria untuk membuat diagnosis TB anak serta alur diagnosis TB anak yang dibuat oleh UKK Respirologi PP IDAI dalam buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI. 6 21 Tabel 2.2 Sistem Skor Diagnosis Tuberkulosis Anak Parameter 1 2 3 1. Kontak TB tidak jelas - Laporan keluarga BTA - atau tidak jelas BTA + 2. Uji Tuberkulin Negatif - - Positif 10mm5mm pada keadaan imunosupresi 3. Berat Badan status gizi - BBTB 90 atau BBU 80 Klinis Gizi buruk BBTB70 atau BBU 60 - 4. Demam tanpa sebab yang jelas - 2 minggu - - 5. Batuk - 3 minggu - - 6. Pembesaran kelenjar colli, aksila, inguinal - 1 cm, jumlah 1, tidak nyeri - - 7.Pembengkakan sendi atau tulang - Ada pembengkakan - - 8. Foto Thoraks Normal atau kelainan tidak jelas Gambaran sugestif Tuberkulosis - - Sumber : Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, 2010 12 22

2.8 Kerangka Teori