Perubahan Jaringan Lunak Bibir Atas Setelah Retraksi Gigi Anterior Maksila Ditinjau Dari Radiografi Sefalometri Lateral

(1)

PERUBAHAN JARINGAN LUNAK BIBIR ATAS SETELAH

RETRAKSI GIGI ANTERIOR MAKSILA DITINJAU DARI

RADIOGRAFI SEFALOMETRI LATERAL

TESIS

O L E H

SYARWAN 047028008

DEPARTEMEN ORTODONTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(2)

LEMBAR PERSETUJUAN TESIS

Judul : PERUBAHAN JARINGAN LUNAK BIBIR

ATAS SETELAH RETRAKSI GIGI ANTERIOR MAKSILA DITINJAU DARI RADIOGRAFI SEFALOMETRI LATERAL

Nama Mahasiswa : Syarwan

Nomor Induk

Mahasiswa : 047028008

Program Spesialis : Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodonsia

Mengetujui Komisi Pembimbing

Dosen Pembimbing Dosen Pendamping

(Drg. Amalia Oeripto, MS, Sp. Ort (K) ) (Drg. F. Susanto A, FICD, Sp.Ort (K) )

Mengetahui,

Ketua Program PPDGS-1 Ortodonti

(3)

Telah diuji

Pada Tanggal : 09 November 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

Penguji I : Drg. Nurhayati Harahap, Sp.Ort (K) Penguji II : Drg. Muslim Yusuf, Sp.Ort (K) Penguji III : Drg. F. Susanto A, FICD, Sp.Ort (K) Penguji IV : Drg. Amalia Oeripto, MS, Sp. Ort (K)

(4)

PERNYATAAN

PERUBAHAN JARINGAN LUNAK BIBIR ATAS SETELAH RETRAKSI GIGI ANTERIOR MAKSILA DITINJAU DARI RADIOGRAFI

SEFALOMETRI LATERAL

T E S I S

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 09 November 2010

(5)

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ...i

JADWAL UJIAN TESIS...ii

PERNYATAAN ...iii

DAFTAR ISI ...iv

DAFTAR GAMBAR...v

DAFTAR TABEL ...vi

KATA PENGANTAR ...vii

ABSTRAK ...ix

ABSTRACT ...x

BAB I PENDAHULUAN ...1

1.1. Latar Belakang Penelitian ...1

1.2. Permasalahan ...3

1.3. Tujuan Penelitian ...4

1.4. Hipotesis ...4

1.5. Manfaat Penelitian ...4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...5

2.1. Retraksi Gigi Anterior Maksila ...5

2.2. Analisis Bibir ...6

2.3 Kerangka Konsep ...9

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ...10

3.1. Jenis Penelitian ...10

3.2. Populasi dan Sampel Penelitian ...10

3.3. Defenisi Operasional...12

3.4. Bahan, Alat dan Cara Penelitian ...13

BAB IV HASIL PENELITIAN ...16

4.1. Hasil Penelitian ...16

BAB V PEMBAHASAN ...19

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ...21

6.1. Kesimpulan ...21

6.2. Saran...21

(6)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Garis referensi ...13 Gambar 2. Bahan dan alat penelitian ... 14 Gambar 3. Grafik poligon hasil pengukuran linier dental ... 17

(7)

ABSTRAK

Perubahan profil wajah yang lebih baik merupakan tuntutan pasien dalam melakukan perawatan ortodonti. Bibir merupakan salah satu komponen yang menjadi problema profil wajah. Retraksi gigi anterior atas akan menyebabkan retraksi bibir menjadi kontroversi di kalangan ortodonti dalam memprediksi rencana perawatan. Pencabutan gigi dalam perawatan ortodonti diperlukan untuk memperbaiki gigi yang proklinasi dan susunan gigi yang tidak teratur. Tujuan penelitian ini untuk melihat perubahan panjang dan tebal bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila, dengan pencabutan dua premolar maksila. Retraksi gigi anterior diukur apabila gigi kaninus telah berkontak dengan gigi premolar kedua dan distal insisif dua atas berkontak rapat dengan mesial kaninus atas. Jumlah sampel sebanyak 12 sefalogram lateral yang memenuhi kriteria di-tracing. Uji t menunjukkan rerata retraksi gigi anterior maksila 4.38 ± 5.53 mm, hasil penelitian menunjukkan adanya perubahan yang signifikan pada panjang bibir atas 0.74 ± 0.88 mm, perubahan tebal bibir atas 1.73 ± 1.56 mm. Adanya korelasi signifikan terhadap panjang bibir atas, nilai korelasi 0.728 dan nilai signifikansi 0.007 p<0.05, tetapi berkorelasi tidak signifikan terhadap tebal bibir atas dengan nilai korelasi 0.014 dan nilai signifikansi 0.966 p >0.05.

Kata Kunci: retraksi gigi anterior maksila, panjang dan tebal bibir atas, profil wajah, sefalogram lateral.

(8)

ABSTRACT

A better facial profile is a requirement of individual taking orthodontic treatment. Lip is a problematic components of facial profile. Upper anterior dental retraction will make lip retraction a controversy among orthodontists in predicting the treatment plan. Teeth extraction in orthodontic treatment is needed to restore proclinated and irregular structure of teeth. The objective of this research would be to see the change in length and thickness of upper lip retraction of maxillary anterior teeth, by extracting two maxillary premolars. The retraction of anterior teeth was measured if canine has made a contact to second premolar and second upper distal incisor made a contact with upper mesial canine. Total sample was 12 lateral cephalogram meeting the criterion in tracing. T-test indicated that average maxillary anterior teeth retraction was 4.38 ± 5.53 mm, average change in upper lip length was 0.74 ± 0.88 mm, average change in upper lip thickness was 1.73 ± 1.56 mm. There was a significant correlation on upper lip length, correlation value 0.728 and significance level 0.007 < 0.05, but insignificant correlation on upper lip thickness by correlation value 0.014 and significance level 0.966 p > 0.05.

Keywords : Maxillary anterior teeth retraction, length and thickness of upper lip, facial profile, lateral cephalogram.

(9)

DAFTAR TABEL

Table 1. Data pengukuran uji beda variabel yang diukur sebelum dan sesudah

perawatan ortodonti ... 16 Tabel 2. Pengukuran korelasi antara retraksi gigi anterior maksila

(10)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah yang telah melimpahkan rahmat dan ridhoNya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan (RSGMP) FKG USU sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Ortodonti di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan tesis ini penulis telah banyak mendapatkan bimbingan, pengarahan dan saran dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Prof. Nazruddin, drg., Cert.Ort., Ph.D., Sp.Ort selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Nurhayati Harahap, drg., Sp.Ort (K) selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan penguji.

3. Amalia Oeripto, drg., MS., Sp.Ort (K) selaku dosen pembimbing dan sekaligus tim penguji yang telah menyediakan waktu, pikiran dan tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

4. F. Susanto A, drg., FICD., Sp.Ort (K) selaku pembimbing anggota yang telah mencurahkan pikiran dan tenaga untuk membimbing penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

5. Muslim Yusuf, drg., Sp.Ort (K) selaku penguji yang turut menyempurnakan tesis ini.

(11)

6. `Erna Sulistyawati, drg.,Sp.Ort (K) selaku Kepala Departemen Ortodonsia yang turut memberikan dukungan dalam penyelesaian tesis ini.

7. Dra. Arnita, selaku staf pengajar Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, atas bimbingannya dalam analisa statistik hasil penelitian. 8. Buat istriku tercinta Hernawati Marpaung, SE, dan anak-anakku : Kiki, Koko,

Farhan dan Anas, yang senantiasa memberikan dukungan dan semangat dalam penyelesaian tesis ini.

9. Buat kakanda Nusyirwan, dr., Sp.OG yang telah banyak memberikan dukungan moril maupun materil selama menjalani proses pendidikan.

10. Teman-teman terbaik yang telah memberikan dukungan, Januar Riahdo, Iman Prasetio, Martha, Cut Yuliza , Yerzi , dan Yeni.

11. Adik-adik yunior yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Akhirnya terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mohon maaf apabila ada kesalahan selama melakukan penelitian dan penyusunan tesis ini.

Medan, November 2010 Penulis

Syarwan 047028008

(12)

ABSTRAK

Kata Kunci: retraksi gigi anterior maksila, panjang dan tebal bibir atas, profil wajah, sefalogram lateral.

(13)

ABSTRACT

Keywords : Maxillary anterior teeth retraction, length and thickness of upper lip, facial profile, lateral cephalogram.

(14)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penelitian

Hubungan fungsi mekanik yang baik antara maksila dan mandibula merupakan tujuan dalam perawatan ortodonti, tetapi lama kelamaan perhatian ditingkatkan pada estetika wajah, sebagai bagian yang harus dipertimbangkan dalam membuat sebuah rencana perawatan ortodonti. Analisa maloklusi dental saja tidak cukup untuk menentukan suatu rencana perawatan ortodonti. Hasil perawatan ortodonti akan lebih sempurna jika dilakukan berdasarkan analisis maloklusi dental dan jaringan lunak wajah secara bersama-sama.Analisis profil jaringan lunak wajah dengan menggunakan metode radiografi telah lama dilakukan oleh Burstone. Respon profil jaringan lunak wajah terhadap retraksi gigi anterior maksila masih menjadi hal yang kontroversial. Perlu analisis untuk memprediksi perubahan profil jaringan lunak wajah dari hasil perawatan ortodonti. Beberapa pendapat mengatakan bahwa perawatan dengan retraksi gigi anterior atas dapat menimbulkan perubahan profil jaringan lunak wajah. Oleh karena itu, perawatan dengan atau tanpa retraksi menjadi pertimbangan dalam suatu rencana perawatan yang dapat menguntungkan profil wajah pasien atau malah sebaliknya. 1-5

Rains dan Nanda melakukan penelitian terhadap 30 pasien dalam menentukan respon bibir atas terhadap retraksi gigi anterior maksila. Ada perbedaan pengaruh pergerakan gigi anterior maksila terhadap bibir atas dan bibir bawah. Pengaruh retraksi gigi anterior maksila terhadap bibir atas lebih besar dibandingkan dengan bibir bawah. Dengan retraksi gigi anterior maksila sebesar 3,1 mm, terjadi retraksi

(15)

bibir atas maksila 1,9 mm. Retraksi gigi anterior mandibula tidak mempunyai korelasi terhadap perubahan bibir atas dan bawah.1

Talass dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa secara umum usia pertumbuhan hanya menimbulkan sedikit perubahan pada profil jaringan lunak. Terjadi perubahan signifikan pada jaringan lunak wajah dalam merespon perawatan ortodonti dengan retraksi gigi anterior maksila 6,7 mm menyebabkan retrusi bibir atas, peningkatan panjang bibir bawah dan peningkatan nasolabial angle. Perubahan bibir bawah akibat retraksi gigi anterior maksila akan menyebabkan perubahan signifikan dibandingkan dengan perubahan bibir atas.2

Protrusif gigi anterior maksila dan mandibula adalah merupakan anomali yang sangat penting karena menimbulkan gangguan estetis. Maloklusi hubungan maksila dan mandibula terletak sama-sama lebih ke depan dan menunjukkan hubungan yang tidak normal terhadap tulang basal dari anatomi kranium. Protrusif gigi maksila pada Klas I Angle merupakan hubungan normal antara tulang maksila dan tulang mandibula, posisi giginya yang lebih ke depan terhadap kranium. Pada kasus protrusif bimaksila , dua premolar pada maksila dan dua premolar mandibula dicabut kemudian gigi anterior diretraksi untuk mendapatkan estetis wajah yang lebih baik. 6, 7

Retraksi gigi anterior maksila mengakibatkan terjadinya perubahan pada ketebalan dan panjang bibir atas yang berdampak terhadap estetis wajah. Perubahan retraksi yang terjadi dapat dijadikan bahan informasi dalam penyusunan rencana perawatan ortodonti. Penelitian tentang perubahan ketebalan dan panjang bibir atas karena retraksi gigi anterior memunculkan berbagai pendapat tidak jarang menimbulkan kontroversi sehingga peneliti tertarik untuk meneliti apakah retraksi

(16)

gigi anterior dapat menyebabkan perubahan panjang dan tebal bibir atas pada kasus-kasus retraksi gigi anterior maksila yang dirawat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan Ortodonti FKG – USU.

Keberhasilan perawatan ortodonti tidak hanya berupa susunan gigi yang harmonis saja tetapi juga berhubungan erat dengan perubahan jaringan lunak bibir yang merupakan faktor penting dalam penampilan wajah yang serasi. Protrusif gigi anterior maksila dan mandibula merupakan anomali yang cukup penting karena menimbulkan gangguan estetis. Keadaan gigi geligi yang protrusif dapat dijumpai pada Klas I dan Klas II. Posisi gigi anterior yang protrusif ini membuat penderita sulit menutup mulut. Hal ini dapat menyebabkan bibir atas terangkat disertai celah interlabial dan gigi yang lebih jelas terlihat sehingga estetika wajah kurang menyenangkan. Oleh karena itu perubahan bibir yang menghasilkan estetik yang baik diharapkan akan didapati akibat retraksi gigi anterior maksila. 8 -11

Sebagian besar kasus maloklusi dengan gigi yang berjejal atau bimaksila protrusif dirawat dengan mencabut empat premolar pertama dan kemudian gigi anterior diretraksi sehingga profil penderita berubah menjadi lurus kalau dilihat dari samping serta bibir atas dan bibir bawah dapat mengatup dengan mudah. Tujuan pencabutan gigi geligi adalah untuk menyediakan ruangan bagi gigi-gigi protrusif, miring, tidak rata, serta berjejal, guna menghindari terjadinya rilep dan memperbaiki bentuk muka yang cembung. 5

1.2. Permasalahan

1.2.1. Apakah terjadi perubahan panjang bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila dengan pencabutan dua premolar pertama maksila ?

(17)

1.2.2. Apakah terjadi perubahan tebal bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila dengan pencabutan dua premolar maksila?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Untuk mengetahui perubahan panjang bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila dengan pencabutan dua premolar pertama maksila. 1.3.2. Untuk mengetahui perubahan tebal bibir atas setelah retraksi gigi

anterior dengan pencabutan dua premolar maksila.

1.3.3. Untuk mengetahui korelasi rektraksi gigi anterior maksila terhadap panjang dan tebal bibir atas dengan pencabutan dua premolar maksila.

1.4. Hipotesis

1.4.1. Ada perubahan panjang bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila pada pencabutan dua premolar pertama

1.4.2. Ada perubahan tebal bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila pada pencabutan dua premolar pertama

1.4.3. Ada korelasi retraksi gigi anterior maksila terhadap panjang dan tebal bibir atas dengan pencabutan dua premolar maksila.

1.5. Manfaat Penelitian

Beberapa manfaat penelitian ini adalah :

1.5.1. Sebagai informasi untuk mengetahui ada tidaknya perubahan bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila

1.5.2. Sebagai rujukan untuk merencanakan adanya korelasi retraksi anterior maksila terhadap panjang dan tebal bibir atas.

(18)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Retraksi Gigi Anterior Maksila

Beberapa penelitian yang telah dilakukan semenjak tahun 1950-an sampai sekarang menunjukkan perawatan ortodonti berpengaruh terhadap perubahan panjang dan tebal bibir atas setelah retraksi anterior . Riedel telah meneliti jaringan lunak bibir tiga puluh orang menggunakan sefalogram lateral. Ditemukan adanya hubungan antara basis apikal maksila dan mandibula, konveksitas skeletal, dan basis apikal berhubungan dengan jaringan lunak wajah. Holdaway melaporkan adanya hubungan perawatan ortodonti dan dipicu masa pertumbuhan terhadap perubahan profil jaringan lunak. Burstone melaporkan bahwa retraksi gigi anterior akan diikuti perubahan jaringan lunak bibir pada keadaan relaksasi otot-otot bibir. Pengukuran posisi bibir dilakukan bibir dalam keadaan rest posisition sebelum dan sesudah retraksi anterior . Menurut Neger profil wajah lurus tidak selalu diikuti dengan oklusi yang normal. Subtelny melaporkan suatu peningkatan progresif dalam panjang bibir atas hingga usia 15 tahun. Bibir atas pada pria dan wanita diamati mengalami peningkatan ketebalan dari usia 1 hingga 14 tahun. Setelah usia 14 tahun pria terus menunjukkan peningkatan ketebalan bibir atas. Sebaliknya, bibir atas tidak lebih tebal pada wanita setelah usia 15 tahun. Dalam penelitian berikutnya dilaporkan juga efek retraksi anterior terhadap posisi bibir. Lima pasien mengalami perubahan posisi bibir akibat retraksi anterior dan masa pertumbuhan. Dalam studi longitudinal ditemukan ada hubungan antara struktur jaringan keras dengan struktur jaringan lunak wajah pada pasien tumbuh kembang di bawah usia 18 tahun. Subtelny menggunakan garis estetik

(19)

yang disebut esthetic plane, menggambarkan hubungan antara jaringan lunak dagu, bibir dan hidung. Garis ditarik dari permukaan paling luar dagu ke puncak hidung. Terjadi penebalan bibir atas 1 mm setiap retraksi gigi anterior maksila 3 mm, sedang pada bibir bawah tidak terjadi penebalan, hanya curl (menggulung). Bloom dalam penelitiannya terhadap anak remaja menemukan adanya hubungan kuat perubahan gigi anterior maksila dengan sulkus superior, bibir atas dan bibir bawah. Rudee mengemukakan sebuah garis yang disebut “bidang estetik” untuk menggambarkan hubungan bibir dengan jaringan lunak dagu dan hidung. Dikatakannya bahwa terjadi penebalan bibir atas 1 mm setiap retraksi gigi anterior 3 mm. Perbandingan rerata

retraksi gigi anterior maksila terhadap bibir atas adalah 2,9 : 1 dan bibir bawah 1:1.3,8,9,10,11,12

Hershey juga melaporkan tentang pengaruh retraksi gigi anterior terhadap perubahan-perubahan profil jaringan lunak pada tiga puluh enam pasien perempuan dewasa. Disimpulkan bahwa korelasi retraksi gigi anterior terhadap jaringan lunak yang terjadi secara klinik tidak dapat digunakan untuk memprediksi profil jaringan lunak terutama sekali jika overjet terlalu besar, semakin besar overjet korelasinya semakin kecil. Anderson dan kawan-kawan menyatakan terjadi retraksi bibir atas dan bibir bawah setelah dilakukan retraksi gigi anterior. Setiap retraksi gigi anterior maksila 1,5 mm terjadi penebalan bibir atas 1 mm. Garner menunjukkan hasil penelitian yang sama dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Hershey.13, 14, 15

2.2. Analisis Bibir

Perubahan-perubahan yang terjadi pada jaringan lunak bibir disebabkan retraksi anterior merupakan suatu masalah penting. Namun analisis bibir selalu diabaikan karena perawatan ortodonti terutama bertujuan mengoreksi struktur jaringan keras.

(20)

Burstone dalam penelitiannya menguji efek retraksi gigi anterior terhadap perubahan jaringan lunak bibir, guna mengestimasi estetika wajah yang diinginkan. Dari 30 pasien remaja yang telah dirawat dengan alat ortidontik dengan hasil yang cukup memuaskan menurut standar sefalometri dento-maloklusi , tetap saja masih ditemukan variasi yang besar pada profil jaringan lunak. Bibir adalah salah satu komponen jaringan lunak wajah yang mempunyai pengaruh stabilitas perawatan gigi terhadap estetis wajah. Untuk itu analisis bibir yang merupakan bagian dari jaringan lunak mempunyai peran penting di dalam perencanaan perawatan. 15

2.2.1. Panjang Bibir Atas (Sn-STOs) dan Tebal Bibir Atas (Ls-Y’line)

Dalam analisis bibir diperlukan pengukuran panjang dan tebal bibir atas dari radiografi sefalometri lateral. Dari beberapa hasil penelitian dapat diketahui bahwa panjang dan tebal bibir atas mempunyai ukuran yang bervariasi, berbeda antara laki-laki dan perempuan, suku bangsa, anomali serta dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan.1, 2,16

Untuk mencapai suatu keseragaman dalam penapakan sefalogram dipakai pengukuran jaringan keras dan jaringan lunak sebagai berikut :

Jaringan Keras

Sella (S) : titik tengah sella tursica

Nasion (N) : titik terdepan dari sutura fronto-nasalis

Incision Superius (IS): titik pada tepi insisal insisif sentralis atas yang paling anterior dan inferior 1

* Jaringan Lunak

(21)

Labrale Superius (Ls): titik pada bibir atas yang terletak pada bidang mid sagital pada tepi atas batas vermilion bibir

Stomion Superius (STOs): titik paling bawah dari bibir atas.17,18, 19,20,27,28,29 Titik dan garis penting yang digunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut :

- Titik S (Sella) : Titik tengah dari sella tursica

- Titik N (Nasion) : Titik paling anterior dari sutura frontonasalis pada bidang midsagital - Titik Labrale Superius : Titik pada bibir atas yang terletak

pada bidang midsagital pada tepi atas batas vermillion bibir.

- Stomion Superius (STOs) : Titik paling bawah dari bibir atas - Insisif Superius (IS) : Titik pada tepi insisal insisif sentralis

atas yang paling anterior dan inferior

- Yline : Garis vertikal dari Sella

perpendikular terhadap garis S-N -70

- Y’ Line : Garis yang dibentuk sejajar dengan Yline yang bersentuhan dengan permukaan terluar labial insisal.33,34

(22)

2.3. Kerangka Konsep

FIXED TEKNIK EDGEWISE

SEBELUM SESUDAH

RETRAKSI ANTERIOR

Pengukuran ketebalan bibir

atas Ls – Y’line

Pengukuran panjang bibir

atas Sn – Stos

Perubahan Jaringan Lunak

PROTRUSIF GIGI ANTERIOR

Pengukuran panjang bibir

atas

Pengukuran ketebalan bibir

atas

Ls – Y’line Sn – Stos

- Yline-IS (mm) - Yline-IS (mm)

- Panjang Bibir Atas - Tebal Bibir Atas

(23)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian restrospektif analitik dilakukan di klinik Ortodonti RSGMP Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

3.2. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi penelitian adalah pasien yang mendapat perawatan ortodonti cekat sejak tahun 2006 sampai dengan tahun 2009. Sampel dipilih dengan cara purposif (Sudjana)38 berdasarkan kriteria sebagai berikut :

3.2.1. Kriteria Inklusi

1. Pasien maloklusi dental Klas I dan Klas II divisi 1. 2. Pencabutan dua gigi premolar

3. Perawatan dengan alat cekat teknik edgewise dan pencabutan gigi premolar maksila atas kanan dan kiri.

4. Umur pasien 16-28 tahun

5. Data sefalometri masih lengkap.

Besar sampel 12 orang dari klinik Ortodonti RSGMP FKG USU. Besar sampel ditentukan dengan rumus :38

Besar sampel : n =

0 ) ( 2 X Xa S Z Z − + β α

dimana : Zα = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya 1,96 Zβ = 1,036

S = Standar deviasi 10

(24)

Xa – X0 = Selisih rata-rata Maka : n =

2 , 7 2 , 8 ) 036 , 1 96 , 1

( + 2

= 11,62 Æ 12 n = 12

3.2.2. Variabel Penelitian

Variabel penelitian adalah sebagai berikut : 3.2.3. Variabel bebas : - Retraksi gigi anterior maksila

3.2.4. Variabel terikat : - Ketebalan bibir dalam arah horizontal - Panjang bibir dalam arah vertikal 3.2.5. Variabel terkendali :

- Maloklusi Klas I dan Klas II divisi.1 - Umur 16-28 tahun

- Alat cekat dengan teknik edgewise - Alat cekat belum dilepas

- Pencabutan dua premolar pertama maksila - Tidak ada asimetri wajah

- Pasien dengan kesehatan umum yang baik 3.2.6. Variabel tidak terkendali :

- Jenis kelamin

- Variasi bimaksila atau maksila prognasi - Kelainan skeletal

- Alat dan teknik pengambilan foto sefalogram lateral pada Laboratorium Pramita dan FKG USU.

(25)

3.3. Definisi Operasional

Definisi retraksi gigi anterior maksila dinyatakan selesai apabila tidak ada ruang yang tersisa, telah bertemunya mesial gigi kaninus dengan distal insisif lateral kanan dan kiri.

Titik-titik dan garis yang diperlukan pada penelitian ini adalah :

- Sn- STOs : Panjang bibir atas yaitu jarak subnasal ke stomion superius sebelum dan sesudah perawatan, kemudian dibandingkan

- Ls - Y’line : Tebal bibir atas adalah jarak labrale superior ke Y’line sebelum dan sesudah perawatan, kemudian dibandingkan

- Yline - Is : Retraksi gigi anterior maksila diukur dari Yline sejajar dengan sumbu X ke titik IS sebelum dan sesudah perawatan, kemudian dibandingkan. 15

Analisis sefalometri yang digunakan pada penelitian ini adalah metode superimposisi dengan sistem koordinat yang menggunakan sumbu X dan sumbu Y. Mula-mula ditarik garis S-N yaitu garis yang menghubungkan titik sella dan titik nasion. Kemudian ditentukan sumbu X, yaitu garis yang ditarik melalui titik S dengan membentuk -70 ke arah bawah dari garis S-N. Sumbu Y, yaitu garis yang ditarik tegak lurus sumbu X melalui titik S (Gambar 1). 1- 3

(26)

Y Y`

Gambar 1: Garis referensi 1. Panjang bibir atas (Sn`-STOs`); 2. Tebal bibir atas (Ls-Y`) ; 3. Retraksi gigi anterior maksila (Y-Is)

3.4. Bahan, Alat dan Cara Penelitian

3.4.1. Bahan

Bahan yang digunakan dalam penelitian adalah sefalogram lateral pasien sebelum dan sesudah perawatan dalam keadaan posisi rileks.

3.4.2. Alat

Untuk penapakan diperlukan alat-alat (Gambar 2):

- Tracing Box

- Pensil gambar 4 H yang runcing - Penghapus merek Faber Castel

- Jangka digital dengan ketelitian 0,01 mm merek Krisbow - Protraktor ortodonti.

Untuk mendapatkan hasil yang akurat, sebelum melakukan pengukuran, dilakukan tahap kalibrasi terlebih dahulu. Teknik kalibrasi yang digunakan adalah

(27)

intra eksaminer, yaitu dengan mengambil 5 buah sefalogram masing-masing dilakukan penapakan sebanyak 2 kali dengan frekuensi penapakan 5 kali penapakan perhari untuk masing-masing sefalogram oleh satu orang penguji.

Hasil kalibrasi tersebut diuji dengan metode uji t yang menyimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan secara statistik antara pengukuran ke 1, ke 2 dan seterusnya, sehingga validitasnya telah teruji.

Setelah tahap kalibrasi dilalui maka dilakukan penapakan 12 sefalogram (12 sefalogram sebelum perawatan, dan 12 sefalogram sesudah retraksi gigi anterior maksila), dan hasil pengukurannya dicatat.

Cara penapakannya adalah sebagai berikut :

a. Kertas acetat dilekatkan pada sefalogram kemudian dilakukan penapakan anatomi tulang, gigi geligi dan jaringan lunak wajah dengan menggunakan pensil 4 H di atas kotak iluminator

b. Kertas acetat yang telah berisi hasil penapakan tersebut dilekatkan pada selembar kertas putih dan dilakukan identifikasi titik analisis penting yang diperlukan.

A B

Gambar 2 : Bahan dan alat penelitian ; A.Jangka digital, pensil gambar 4 H; B.Protraktor ortodonti; C. Tracing Box; D. Sefalogram Lateral; E. Penghapus Fiber Castel

(28)

3.4.3. Cara Penelitian dan Cara Pengukuran

Seluruh pengukuran linier diukur dengan jangka merek Krisbow yang dapat mengukur dengan ketepatan 0.05 mm. Pengukuran angular dilakukan dengan protraktor sefalometri. Seluruh titik-titik penting diidentifikasi pada kertas penapakan yang diletakkan di atas sefalogram lateral. Hasil penapakan sefalogram sebelum dan sesudah retraksi gigi anterior maksila masing-masing diletakkan di atas kertas milimeter blok tepat berimpit di atas garis sumbu X dan sumbu Y yang dibuat tegak lurus pada kertas tersebut. Untuk mengurangi kesalahan penapakan di dalam mengidentifikasi titik-titik penting tersebut pada setiap subyek penelitian titik-titik

pada sefalogram sebelum dan sesudah perawatan diidentifikasi dalam satu waktu.15, 37

3.4.4. Analisa Data

Data dianalisa secara statistik dengan menggunakan komputer program SPSS versi 15 untuk mengetahui :

a. Perubahan bibir secara vertikal, perubahan posisi gigi insisif secara horizontal dan vertikal paired t-test 38

Rumus : tHit =

SD d

∑

= n di d S.D = 1 ) ( 2 2 − ∑ − ∑ n n di di . .

.D SD

S =

√n

Dengan : d = rerata beda D

S. = rerata standar deviasi beda

∑di = jumlah beda SD = standar deviasi n = jumlah sampel kriteria : bila tHit > t0.05 Æ berbeda signifikan

(29)

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1. Hasil Penelitian

Pada penelitian ini dilakukan pengukuran terhadap panjang bibir atas (Sn-Stos) dan tebal bibir atas (Ls-Y’line) sebelum perawatan dan setelah retraksi gigi anterior maksila.

4.1.1. Uji Beda terhadap variabel yang diukur sebelum dan sudah mendapatkan perawatan ortodonti.

Dari tabel 1 di bawah ini didapati beda yang signifikan pada panjang bibir atas dan tebal bibir atas, dan variabel pendukung lainnya Uji stastistik t setelah perawatan.

Semua variabel yang diukur, sebelum dan sesudah perawatan ortodonti mengalami perubahan yang signifikan p < α ( α = 0.05). Variabel yang mengalami perubahan signifikan adalah panjang bibir atas (Sn-STOs) dengan nilai p = 0.014, retraksi gigi anterior maksila (Yline-Is) dengan nilai p = 0.019. Variabel pengukuran yang mengalami perubahan yang sangat signifikan p < α (α =0.01), terjadi pada tebal bibir atas (Ls-Y’line) dengan nilai p = 0.004.

Tabel 1. Data pengukuran uji beda variabel yang diukur sebelum dan sesudah perawatan ortodonti

VARIABEL N SEBELUM SESUDAH PERUBAHAN p

Sn-STOs (mm) 12 24.56±1.74 25.30±1.98 0.74±0.88 0.014* Ls-Y' line (mm) 12 9.46±1.44 11.19±1.75 1.73±1.56 0.004** Yline – Is (mm) 12 79.39±6 74.95±7.34 -4.38±5.53 0.019*

α = 0.05 *p < α = 0.05 : berbeda signifikan ** p < α = 0.01 : sangat berbeda signifikan

(30)

Hasil pengukuran linier dental dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Grafik poligon hasil pengukuran linier dental terhadap variabel yang diukur 27

Centric line pada grafik poligon menggambarkan representasi nilai rata-rata pengukuran. Sedangkan titik-titik pada gambar poligon yang berada pada sisi kanan dan kiri representasi batas atas dan batas bawah rata-rata pengukuran. Grafik poligon yang dikembangkan Downs ini menghasilkan pola zigzag.

4.1.2. Hasil rerata korelasi retraksi gigi anterior maksila terhadap variabel setelah perawatan ortodonti. Pada penelitian ini keseluruhan data dianalisa dengan menggunakan uji t dengan menggunakan program SPSS. Dari hasil pengujian statistik ditemukan ada korelasi antara retraksi gigi anterior maksila terhadap panjang bibir atas dan tebal bibir atas dapat di lihat pada tabel 2.

Tabel 2. Pengukuran korelasi antara retraksi gigi anterior maksila terhadap panjang dan tebal bibir atas setelah retraksi gigi anterior

Variabel

(Is- Yline versus )

N Korelasi Sig.

Sn-STOs (mm) ₁₂ _-0,728 _0,007*

Y’line- Ls (mm) ₁₂ _-0,14 _-0,966**

* berkorelasi signifikan dengan nilai sig < α = 0.05 ** berkorelasi tidak signifikan dengan nilai sig > α = 0.05

(31)

Jika dilihat dari hasil pengukuran pada tabel 2 retraksi gigi anterior maksila (Is-Yline) versus panjang bibir atas (Sn-STOs) berkorelasi signifikan dengan nilai koefisien korelasi 0.728. Retraksi gigi anterior maksila (Ls-Yline) versus tebal bibir atas (Y’line-Ls) tidak berkorelasi signifikan dengan nilai koefesien korelasi – 0.14.

(32)

BAB V PEMBAHASAN

Subtelny11 tidak membedakan efek perawatan ortodonti dengan efek masa pertumbuhan atau efek keduanya. Menurut Burston9 dan Hersey13 jaringan lunak perioral saling mendukung satu sama lainnya selain dari pengaruh pergerakan gigi dan responnya bervariasi setiap individu.

Dalam penelitian ini sampel berumur lebih dari 16 tahun untuk menghindari adanya pengaruh faktor pertumbuhan normal. Pengaruh retraksi gigi anterior maksila menimbulkan perubahan signifikan pada panjang bibir atas sebesar 0.74 mm dengan standar deviasi 0.88 (p<0.05), dan tebal bibir atas sangat signifikan sebesar 1.73 mm dengan standar deviasi 1.56 (p<0.01) setelah perawatan ortodonti.1,4,14,15,21,22

Dalam memilih sampel diperlukan ketelitian agar tidak terjadi bias yang terlalu besar yang menyebabkan ketidakakuratan dan ketidakhomogenan sampel. Sampel sebelum dan sesudah pengukuran sebaiknya didapat dari laboratorium yang sama, sedangkan pada penelitian ini masih ada beberapa sampel yang didapat dari laboratorium yang berbeda.

Pada penelitian Rain & Nanda yang menyatakan korelasi retraksi gigi anterior maksila semakin dapat diprediksi terhadap perubahan jaringan lunak bibir atas sebelum perawatan ortodonti dimulai.

Kusnoto mengemukakan bahwa ada korelasi dari retraksi gigi anterior maksila terhadap posisi bibir atas 0.39 (p<0.05). Terjadi perubahan korelasi signifikan pada bibir atas dan bibir bawah, dengan pencabutan empat premolar pada sampel Klas I etnis Indonesia. Oliver menyatakan adanya korelasi yang signifikan pada jaringan

(33)

lunak bibir yang memiliki bibir tipis 0.83 mm (pria) dan 0.85 mm (perempuan), namun tidak ditemukan pada pasien yang memiliki bibir tebal. Seleksi sampel yang digunakan adalah Klas II divisi I. Hershey (1972) menyatakan bahwa ada korelasi signifikan terhadap perubahan panjang bibir atas 2,9 (<p.0.05). Tidak ditemukan adanya perbedaan secara signifikan antara kelompok Klas I dan Klas II. Jacobs (1978) juga menyatakan bahwa ada korelasi retraksi gigi anterior maksila terhadap tebal bibir atas. Pada penelitian ini ditemukan ada korelasi antara retraksi gigi anterior maksila terhadap perubahan panjang dan tebal bibir atas secara signifikan, ditandai dengan mundurnya bibir atas. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan Conley dan Janson yang menyatakan bahwa retraksi gigi anterior maksila akan menyebabkan mundurnya bibir atas. Secara keseluruhan terlihat nyata terjadi korelasi signifikan

terhadap perubahan antara sebelum dan sesudah retraksi gigi anterior maksila.16, 19, 22-26, 29, 32, 33 ,36

Pada penelitian ini hasil pengukuran sebelum dan sesudah perawatan ortodonti menunjukkan bahwa retraksi gigi anterior maksila mengalami perubahan sebesar 4.8 mm dengan standar deviasi 5.53 (p<0.05) sangat berpengaruh terhadap panjang bibir atas (p<0.05). 26,29-32,37,38

Retraksi gigi anterior maksila berkorelasi signifikan terhadap perubahan panjang bibir atas yaitu 0.728 mm (p<0.05) dan tebal bibir atas korelasinya tidak signifikan hanya sebesar 0,014 (p>0.05).2,14,22,26,35

(34)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan

Sebagai kesimpulan akhir dari penelitian panjang dan tebal bibir atas setelah retraksi gigi anterior maksila, ternyata retraksi sebesar 4.38 mm dengan standar deviasi ± 5.53 berpengaruh signifikan terhadap perubahan panjang dan tebal bibir atas. Perubahan panjang bibir atas yaitu sebesar 0.74 mm dan tebal bibir atas sebesar 1.73 mm.

6.2. Saran

Untuk mendapatkan hasil penelitian yang maksimal dan lebih akurat perlu sampel yang lebih banyak, sumber sampel sefalometri lateral dari laboratorium yang sama, breket sudah dilepas, serta dibedakan antara sampel pada bibir hiper dan hipotonus.

(35)

DAFTAR PUSTAKA

1. Rains MD. Nanda R. Soft tissue associated with maxillary incisor retraction, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982:481-88.

2. Tallas MF. Soft tissue profile resulting from retraction of maxillary incisor, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987: 385-92.

3. Riedel RA. Esthetics and its relation to orthodontic therapy, Am J Orthod 1950: 168 – 78.

4. Rudee DA. Proportional profile changes concurrent with orthodontic therapy, Am J Orthod 1964: 50:

5. Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics Morby 1986:1-2,160-75. 6. Rakosi T, Jonas I, Graber TM. Orthodontic Diagnosis, New York, Thieme

Medical Publisher Inc 1993: 46.

7. Cox NH, Van der Linden FPGM. Facial harmony, Am J Orthod 1971:175-83.

8. Holdaway RA. A soft tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning Part II, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984: 279-93.

9. Burstone CJ. Lips posture and its significance incisor treatment planning, Am J Orthod 1967: 53 : 262 – 84.

10. Neger M. A quantitative method for the evaluation of the soft tissue facial profile, Am J Orthod 1959: 738-51.

11. Substelny JD. A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile

characteristics, defined in relation to underlying skeletal structures, Am J Orthod 1959: 481-507

12. Bloom LA. Perioral profile change in orthodontic treatment, Am J Orthod 1961: 371-79.

13. Hershey HG. Incisor tooth retraction and subsequent profile change in postadeloscent female patients, Am J Orthod 1972: 45-54.

14. Anderson. A cephalometric study of profile changes in orthodontically treated cases ten years out of retension, Am J Orthod 1971: 324-36.

(36)

15. Garner LD. Soft tissue changes concurrent with orthodontic tooth movement, Am J Orthod 1974;66:367-77

16. Kusnoto J, et.al. The effect of anterior tooth retraction on lip position of orthodontically treated adult Indonesians, Original Article 2001: 304-07

17. Dreyer JC. A concept of cephalometric interpretation, Am J Orthod 1963: 123- 26.

18. Thomas JC. A cephalometric evaluation hard and soft tissue changes, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982: 124-29.

19. Roos N. Soft tissue profile changes in Class II treatment, Am J Orthod 1977; 72: 165-75.

20. Bowman SJ, et. al. The esthetic impact of extraction and nonextraction treatments on caucasian patients, Angle Orthod 2000: 3-10

21. Basciftci FA, et.al. The influence of extraction treatment on Holdaway soft-tissue measurements, Angle Orthod 2004: 167-73.

22. Ricketts RM. Foundation for cephalometric communication, Am J Orthod 1961; 46: 330-57.

23. Oliver BM, et.al. The influence of lip thickness and strain on upper lip response to incisor retraction, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982: 141-49.

24. Conley RS, et.al. Soft tissue changes after upper premolar extraction in Class II Camouflage Therapy, Angle Orthod 2006: 59-65

25. Jacobs JD. Vertical lip changes from maxillary incisor retraction, Am J Orthod 1978: 396-404

26. Ramos AL, et.al. Upper lip changes correlated to maxillary incisor retraction—a metallic implant study, Angle Orthod 2005: 499-505.

27. Jacobson A. Radiographic cephalometri from basic to video imaging. Quintessence Publishing, Co. Inc. Alabama 1995 : 65-70, 239-71.

28. Bishara SE, et.al. Dentofacial and soft tissue changes in Class II division 1 cases treated with and without extraction, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107 : 28 – 3

(37)

29. Arnett GW. et.al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment

planning of dentofacial deformity, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 : 239-53.

30. Alexander DC, et.al. Open bite, dental alveolar protrusif on, Class I malocclusion: A successful treatment result, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999:294-500. 31. Zierhut CE, Long-term profile changes associated with successfully treated

extraction and nonextraction class II division 1 malocclusions, Angle Orthod 2000 : 208-19.

32. Janson G, et.al. Soft-tissue treatment changes in Class II division 1 malocclusion with and without extraction of maxillary premolars, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 : 729.e1-e8.

33. Tadic N, et.al. Incisal and soft tissue effects of maxillary premolar extraction in Class II treatment, Angle Orthod 2007 : 808-16.

34. Moseling KP, et.al. Lip curve changes in females with premolar extraction or non extraction treatment, Angle Orthod 2004 : 51-62.

35. Drobocky BO, et.al. Changes in facial profile during orthodontic treatment with

extraction of four first premolars, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989: 220 – 32.

36. Bergman T.R,et.al. Cephalometric soft tissue facial analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 : 373-89.

37. Hocevar A. Richard. A study of reference lines for mandibular plane angles, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992 : 520-26

(38)

JADWAL PENELITIAN

Waktu Pelaksanaan Februari 2009 – Januari 2011

No Kegiatan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

1 Penelusuran kepustakaan

2 Pembuatan Proposal

3 Seminar Proposal

4 Pengambilan data dilapangan

5 Penulisan laporan tesis

6 Seminar hasi l

7 Perbaikan dan penyerahan

(1)

terhadap perubahan antara sebelum dan sesudah retraksi gigi anterior maksila.16, 19, 22-26, 29, 32, 33 ,36

(2)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan

6.2. Saran

(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Rains MD. Nanda R. Soft tissue associated with maxillary incisor retraction, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982:481-88.

2. Tallas MF. Soft tissue profile resulting from retraction of maxillary incisor, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987: 385-92.

3. Riedel RA. Esthetics and its relation to orthodontic therapy, Am J Orthod 1950: 168 – 78.

4. Rudee DA. Proportional profile changes concurrent with orthodontic therapy, Am J Orthod 1964: 50:

5. Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics Morby 1986:1-2,160-75. 6. Rakosi T, Jonas I, Graber TM. Orthodontic Diagnosis, New York, Thieme

Medical Publisher Inc 1993: 46.

7. Cox NH, Van der Linden FPGM. Facial harmony, Am J Orthod 1971:175-83.

8. Holdaway RA. A soft tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning Part II, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984: 279-93.

9. Burstone CJ. Lips posture and its significance incisor treatment planning, Am J Orthod 1967: 53 : 262 – 84.

10.Neger M. A quantitative method for the evaluation of the soft tissue facial profile, Am J Orthod 1959: 738-51.

11.Substelny JD. A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile

characteristics, defined in relation to underlying skeletal structures, Am J Orthod 1959: 481-507

12.Bloom LA. Perioral profile change in orthodontic treatment, Am J Orthod 1961: 371-79.

13.Hershey HG. Incisor tooth retraction and subsequent profile change in postadeloscent female patients, Am J Orthod 1972: 45-54.

(4)

15.Garner LD. Soft tissue changes concurrent with orthodontic tooth movement, Am J Orthod 1974;66:367-77

16.Kusnoto J, et.al. The effect of anterior tooth retraction on lip position of orthodontically treated adult Indonesians, Original Article 2001: 304-07

17.Dreyer JC. A concept of cephalometric interpretation, Am J Orthod 1963: 123- 26.

18.Thomas JC. A cephalometric evaluation hard and soft tissue changes, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982: 124-29.

19.Roos N. Soft tissue profile changes in Class II treatment, Am J Orthod 1977; 72: 165-75.

20.Bowman SJ, et. al. The esthetic impact of extraction and nonextraction treatments on caucasian patients, Angle Orthod 2000: 3-10

21.Basciftci FA, et.al. The influence of extraction treatment on Holdaway soft-tissue measurements, Angle Orthod 2004: 167-73.

22.Ricketts RM. Foundation for cephalometric communication, Am J Orthod 1961; 46: 330-57.

23.Oliver BM, et.al. The influence of lip thickness and strain on upper lip response to incisor retraction, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982: 141-49.

24.Conley RS, et.al. Soft tissue changes after upper premolar extraction in Class II Camouflage Therapy, Angle Orthod 2006: 59-65

25.Jacobs JD. Vertical lip changes from maxillary incisor retraction, Am J Orthod 1978: 396-404

26.Ramos AL, et.al. Upper lip changes correlated to maxillary incisor retraction—a metallic implant study, Angle Orthod 2005: 499-505.

27.Jacobson A. Radiographic cephalometri from basic to video imaging. Quintessence Publishing, Co. Inc. Alabama 1995 : 65-70, 239-71.

28.Bishara SE, et.al. Dentofacial and soft tissue changes in Class II division 1 cases treated with and without extraction, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107 : 28 – 3

(5)

29.Arnett GW. et.al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment

planning of dentofacial deformity, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 : 239-53.

30.Alexander DC, et.al. Open bite, dental alveolar protrusif on, Class I malocclusion: A successful treatment result, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999:294-500. 31.Zierhut CE, Long-term profile changes associated with successfully treated

extraction and nonextraction class II division 1 malocclusions, Angle Orthod 2000 : 208-19.

32.Janson G, et.al. Soft-tissue treatment changes in Class II division 1 malocclusion with and without extraction of maxillary premolars, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 : 729.e1-e8.

33.Tadic N, et.al. Incisal and soft tissue effects of maxillary premolar extraction in Class II treatment, Angle Orthod 2007 : 808-16.

34.Moseling KP, et.al. Lip curve changes in females with premolar extraction or non extraction treatment, Angle Orthod 2004 : 51-62.

35.Drobocky BO, et.al. Changes in facial profile during orthodontic treatment with

extraction of four first premolars, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989: 220 – 32.

36.Bergman T.R,et.al. Cephalometric soft tissue facial analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 : 373-89.

37.Hocevar A. Richard. A study of reference lines for mandibular plane angles, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992 : 520-26

(6)