16 3.
Proses Piker : Klien suka berbicara dengan perawat karena
klien ingin cepat sembuh 4.
Isi Piker : Klien ingin cepat sembuh
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Lemah, kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan, penampilan tidak rapi, badan berbau, kulit kepala kotor, luka pada tumit kaki sebelah kanan,luas luka 4 cm.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5°C
Tekana Darah : 15090mmHg
Nadi : 74xmnt
Pernafasan : 22xmnt
TB : 160 cm
BB : 60 kg
C. pemeriksaan Head to toe 1. Rambut
a Tekstur : Kasar, kusam, dan berketombe
b Warna : Hitam c Kebersihan : Rambut terlihat kotor
d Distribusi : Merata e Kulit kepala : Kulit kepala kotor
f Gatal : Klien mengatakan kepala terasa gatal, g Kebersihan : Klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,
2. Gigi dan mulut
a Kelengkapan gigi : Sudah tidak lengkap dengan jumlah 29 buah b Masalah gigi : Gigi berlubang, kuning, dan kotor
c Kebersihan : Gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari belum gosok gigi.
d Bau mulut : Ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena mulutnya bau.
Universitas Sumatera Utara
17
Hidung
Tulang Hidung dan Posisi Septum Nas : Normal Lubang Hidung : Tidak ada pendarahan, kebersihan kurang
Cuping Hidung : Tidak ada
Telinga
Bentuk Telinga : Normal dan simetris
Ukuran Telinga : Dalam batas normal
Lubang Telinga : Ada kotoran dan tidak ada infeksi
Ketajaman Pendengaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut dan Faring
Keadaan Bibir : Dibatas normal
Keadaan Gusi dan Gigi : Kuning, tidak ada pendarahan
Keadaan Lidah : Tidak ada lesi dan Pendarahan pada lidah
Leher
Posisi Trachea : Normal
Thyroid : Tidak ada pembesaran
Suara : Klien dapat berbicara dengan jelas
Kelenjer Limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjer
Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
Denyut Nadi Karotis : Denyut nadi teraba
PERKEMIHAN-ELIMINASI URIN
Masalah Kandung Kemih : Sering
Produksi Urine : ± 1000 mlhari
Frekuensi : ± 4
– 5 xhari Warna
: Kuning keruh dan berbuih Bau
: Amoniak
BAB : ± 1 xhari, Tidak ada masalah
Obat Pencahar : Tidak Ada
Lavemen : Tidak Ada
BAK Pola BAK
Karakter Urine : Kuning pekat dan berbuih
Universitas Sumatera Utara
18 NyeriRasa Terbakar
: Tidak ada
OTOT,TULANG, DAN INTEGUMEN 1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan: bebas Tungkai bawah sebelah kanan tidak dapat digerakkan
Kekuatan otot : 2
2. Integumen
Warna Kulit : Hiperpigmentasi
Akral : Hangat
turgor : Tidak Elastik
2. Analisa Data No
Data Etiologi
Masalah
1. Ds:
Tn. A mengatakan nyeri dibagian
tungkai kaki bagian kanan
DO:
1. Pasien tampak meringis Kesakitan
2.Skala Nyeri : 5 3.TTV : 15090 mmHg
4.HR : 74 xi
5.RR : 22 xi
Luka akibat Diabetes militus
↓ Ketidaknyamanan pada
area luka ↓
Skala Nyeri : 5 ↓
Nyeri
Nyeri
2. DS:
klien mengatakan jarang membersihkan luka pada tumit
kakinya sebelah kanan
DO: luka tidak ditutup dengan
perba. Dan tidak dirawat
Penurunan insulin tubuh ↓
Glukosa tidak dapat ditransfer ke jaringan
↓ Peningkatan glukosa
darah ↓
Risiko infeksi
Universitas Sumatera Utara
19 Osmolaritas meningkat
↓ Nutrisi dan O
2
tidak dapat disuplai ke
jaringan perifer terutama ekstremitas kaki kanan
↓ Luka dapat
menyebabkan nekrose pada luka yang tidak
dirawat ↓
Risiko infeksi pada luka 3
DS :
Klien mengatakan : 1. Kulit kepalanya terasa gatal.
2. Belum keramas selama 5 hari. 3. Belum gosok gigi selam 2 hari.
4. Merasa tidak nyaman karena badannya lengket dan bau.
5. Belum memotong kuku selama 2 minggu.
DO:
Tercium bau mulut 2. Rambut klien terlihat kasar,
Kusam, berketombe, dan acak- acakan
3. Gigi klien terlihat kuning 4. Badan klien tercium bau yang
tidak sedap 6. Kulit klien lengket dan kusam
Kelelahan fisik ↓
Kelemahan ↓
Luka ganggren pada tungkai kaki kanan
↓ Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
20
3. Rumusan Masalah
