TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

BAB IV TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS

Ruang

: Nifas Tanggal masuk : 10 Maret 2013 No. Register

1. PENGKAJIAN

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 12.00 WIB

a. Identitas Pasien Identitas Suami

1) Nama : Ny. T

Nama

: Tn. P

2) Umur : 24 tahun

Umur

: 25 tahun

3) Agama : Islam

Agama

: Islam

4) Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

5) Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK

6) Pekerjaan : Swasta

Pekerjaan

: Swasta

7) Alamat : Sabrangkulon 03/ 35 Mojosongo, Jebres, Surakarta

b. Anamnesa (Data Subyektif) Tanggal : 10 maret 2013

Pukul : 12. 05 WIB

1) Alasan utama pada waktu masuk : Ibu mengatakan perut kenceng – kenceng dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir pada tanggal

10 maret 2013, pukul 06.00 WIB.

2) Keluhan : Ibu mengatakan perutnya mules dan nyeri pada luka jahitan di perineum.

3) Riwayat menstruasi

a) Menarche : Ibu mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun.

b) Siklus : Ibu mengatakan jarak haidnya ± 28 hari.

c) Lama : Ibu mengatakan lama haidnya 6 – 7 hari.

d) Banyaknya : Ibu mengatakan 2 – 3 x/ hari ganti pembalut.

e) Teratur/ tidak : Ibu mengatakan haidnya teratur.

f) Sifat darah : Ibu mengatakan darah warna merah segar, encer, tidak bergumpal.

g) Disminorhoe : Ibu mengatakan nyeri perut saat hari pertama haid.

4) Riwayat hamil

a) HPHT : Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 3 Juni 2012.

b) HPL : 10 Maret 2013

c) Keluhan – keluhan pada Trimester I

: Ibu mengatakan sering mual – maul kadang muntah. Trimester II

: Ibu mengatakan tidak ada keluhan. Trimester III : Ibu mengatakan merasa pegal – pegal pada pinggang.

d) ANC : Ibu mengatakan 8 kali kunjungan ulang secara teratur di bidan. Trimester I

: 2 kali, saat umur kehamilan 2, dan 3 bulan. Trimester II

: 3 kali, saat umur kehamilan 4, 5, dan 6 bulan.

Trimester III : 3 kali, saat umur kehamilan 7, 8, dan 9 bulan.

e) Penyuluhan yang pernah di dapat Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang tablet zat besi, gizi ibu hamil, tanda bahaya kehamilan trimester III.

f) Imunisasi TT Ibu mengatakan pernah mendapat imunisasi TT 2 kali. TT 1 : Saat akan menikah (capeng) TT 2 : Saat umur kehamilan 3 bulan

g) Pergerakan janin Ibu mengatakan sudah merasakan gerakan janin saat umur kehamilan 4 bulan.

5) Riwayat penyakit

a) Riwayat penyakit sekarang Ibu mengatakan sekarang tidak sedang sakit batuk, pilek, dan demam.

b) Riwayat penyakit sistemik (1) Jantung

: Ibu mengatakan tidak nyeri dada bagian kiri dan tidak berdebar – debar saat beraktivitas.

(2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak nyeri pinggang bagian bawah dan sakit saat BAK. (3) Asma

: Ibu mengatakan tidak sesak nafas.

(4) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk yang berkepanjangan lebih dari 3 bulan. (5) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak pernah kuning pada mata, kulit dan kuku. (6) Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah pusing yang lama, tekanan darah tidak pernah tinggi, dan tengkuk kaku.

(7) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang dan mengeluarkan busa dari mulutnya. (8) DM

: Ibu mengatakan tidak pernah haus, lapar dan sering BAK saat malam hari. (9) Lain – lain : Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit lain seperti HIV/ AIDS.

c) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan penyakit menurun seperti Hipertensi dan jantung.

d) Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang memiliki keturunan kembar.

e) Riwayat operasi Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun.

6) Riwayat keluarga berencana Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB apapun.

7) Riwayat perkawinan

a) Status perkawinan

: Syah, 1 kali

b) Kawin umur : 23 tahun (istri), 24 tahun (suami)

c) Lamanya

: 1 tahun

8) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Hamil sekarang

9) Riwayat persalinan

a) Tempat persalinan : BPM, penolong : bidan

b) Tanggal/ jam persalinan : 10 maret 2013, 10.00 WIB

c) Jenis persalinan

: Normal

d) Indikasi dilakukan episiotomi : Perineum kaku dan pendek.

e) Plasenta

1) Ukuran : 400 gram, kotiledon lengkap, jumlah 20

2) Insersi tali pusat : Sentralis, panjang 49 cm

3) Kelainan

: Tidak ada

f) Perineum (1) Ruptur/ tidak

: Ya, derajat II, episiotomi mediolateralis. (2) Dijahit/ tidak

: Dijahit dengan teknik jelujur dengan

benang cutget.

g) Perdarahan (1) Kala I 20 cc, kala II 30 cc, kala III 50 cc, kala IV 100 cc (2) Jumlah perdarahan 200 cc

h) Tindakan lain : Tidak ada tindakan lain

i) Lama persalinan Kala I

: 8 jam - menit

Kala II

: - jam 20 menit

Kala III

: - jam 10 menit

Kala IV

: 2 jam - menit

Total

: 10 jam 30 menit

j) Keadaan bayi

BB : 3200 gram

Apgar score

Cacat bawaan

: Tidak ada

Masa gestasi

: 40 minggu

10) Pola kebiasaan

a) Nutrisi Selama hamil

: Ibu mengatakan makan 2 – 3 x sehari, dengan porsi sedang dengan jenis nasi, sayur, lauk - pauk, buah – buahan, dan minum 7 – 8 gelas air putih/ hari.

Setelah melahirkan : Ibu mengatakan setelah melahirkan makan

1 x dengan porsi sedang, dengan jenis nasi, 1 x dengan porsi sedang, dengan jenis nasi,

b) Eliminasi (1) BAB : Ibu mengatakan belum BAB (2) BAK : Ibu mengatakan sudah BAK 1 x

c) Istirahat/ tidur Selama hamil

: Ibu mengatakan tidur siang ± 1 jam dan tidur

malam ± 8 jam.

Setelah melahirkan : Ibu mengatakan belum beristirahat/ tidur.

d) Keadaan psikologi Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya.

e) Riwayat sosial budaya (1) Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga dan suami

mendukung.

(2) Keluarga lain yang tinggal serumah : Ibu mengatakan tinggal serumah dengan mertua. (3) Pantangan makanan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil. (4) Kebiasaan adat istiadat : Ibu mengatakan ada acara mitoni saat umur kehamilan 7 bulan.

f) Penggunaan obat-obatan/ rokok Ibu mengatakan tidak merokok dan mengonsumsi obat – obatan selain dari bidan.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif) Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 12.15 WIB

1) Status Generalis

a) Keadaan umum

: Baik

b) Kesadaran

: Composmentis

c) TTV : TD : 120/ 80 mmHg R : 22 x/ menit S : 37 o C N : 88 x/ menit

d) Tinggi Badan

: 159 cm

e) Berat Badan sekarang : 51 kg

f) LILA

: 23 cm

2) Pemeriksaan sistematis

a) Kepala (1) Rambut

: Hitam, bersih, tidak berketombe, tidak mudah rontok. (2) Muka

: Tidak pucat, tidak oedema, tidak

ada cloasma.

(3) Mata

a) Oedema : Tidak oedema

b) Conjungtiva : Warna merah muda

c) Sklera

: Warna putih

(4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada benjolan (5) Telinga

: Simetris, bersih, tidak ada serumen

(6) Mulut/ gigi/ gusi : Tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak berdarah

b) Leher (1) Kelenjar gondok

: Tidak ada pembesaran (2) Tumor

: Tidak ada benjolan (3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe

c) Dada dan Axilla (1) Jantung

: Tidak dilakukan (2) Paru

: Tidak dilakukan (3) Mammae (a) Pembengkakan

: Tidak ada pembengkakan (b) Tumor

: Tidak ada benjolan (c) Simetris

: Simetris

(d) Areola : Hyperpigmentasi (e) Puting susu

: Menonjol

(f) Kolostrum

: Sudah keluar

(4) Axilla (a) Benjolan

: Tidak ada benjolan (b) Nyeri

: Tidak ada nyeri

d) Ekstremitas (1) Varices

: Tidak ada varices (2) Oedema

: Tidak ada oedema

(3) Reflek patella

: Positif

(4) Betis merah/ lembek/ keras: Betis lembek

3) Pemeriksaan khusus obstetri (lokalis)

a) Abdomen (1) Inspeksi (a) Pembesaran perut

: Normal

(b) Linea alba/ nigra

: Linea nigra

(c) Strie albican/ livide : Strie albican (d) Kelainan

: Tidak ada

(2) Palpasi (a) Kontraksi

: Keras

(b) TFU : 2 jari dibawah pusat (c) Kendung kencing

: Kosong

b) Anogenital

1) Vulva vagina (a) Varices

: Tidak ada

(b) Kemerahan : Tidak kemerahan (c) Nyeri

: Ya

(d) Lochea

: Rubra

2) Perineum (a) Keadaan luka

: Masih basah dan terdapat jahitan (b) Bengkak/ kemerahan : Tidak ada

3) Anus (a) Haemoroid

: Tidak ada

(b) Lain – lain

: Tidak ada

4) Inspekulo

a) Vagina : Tidak dilakukan

b) Porsio : Tidak dilakukan

5) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

4) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksan laboratorium : Tidak dilakukan

b) Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan

2. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 12.30 WIB

a. Diagnosa Kebidanan Ny. T P1A0 umur 24 tahun, 2 jam post partum dengan luka jahitan perineum derajat II post episiotomi. Data Dasar : Data Subyektif :

1) Ibu mengatakan berumur 24 tahun

2) Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 10 maret 2013 pukul 10.00 WIB dan belum pernah keguguran.

3) Ibu mengatakan perutnya mules.

4) Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan.

Data Obyektif :

1) Keadaan umum : Baik

: TD : 120/ 80 mmHg

R : 24 x/ menit S : 37 o C N : 88 x/ menit

4) ASI sudah keluar.

5) Perineum heating jelujur derajat II post episiotomi mediolateralis.

6) PPV : Lochea rubra, banyaknya 1 pembalut penuh.

7) TFU

: 2 jari dibawah pusat.

b. Masalah

1) Nyeri pada luka jahitan perineum post episiotomi.

2) Mules – mules pada perut

c. Kebutuhan

1) Penjelasan tentang nyeri perineum dan cara perawatannya.

2) Penjelasan tentang after pains dan ajarkan teknik relaksasi.

3. DIAGNOSA POTENSIAL

Terjadi infeksi pada luka bekas jahitan.

4. TINDAKAN SEGERA

Pemberian terapi yaitu : Amoxillin 500 mg 3 x 1/ tablet Asam mefenamat 500 mg 3 x 1/ tablet

Vitamin A 200.000 unit 1 x 1 (tablet) Tablet Fe 40 tablet 1 x 1

5. PERENCANAAN

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 12.40 WIB

1. Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

2. Jelaskan pada ibu tentang rasa nyeri pada luka jahitan dan rasa mules pada perut.

3. Anjurkan ibu untuk menjaga agar perineum selalu bersih dan kering.

4. Anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan obat – obat tradisional pada perineumnya.

5. Ajarkan ibu tentang teknik relaksasi

6. Lakukan perawatan luka perineum

7. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene.

8. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

9. Beri ibu terapi obat dan anjurkan untuk meminumnya.

6. PELAKSANAAN

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 12.50 WIB

1. Pukul 12.55 WIB Memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaannya.

2. Pukul 13.00 WIB Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules dan nyeri pada luka perineum bekas jahitan yang dialaminya adalah keadaan yang normal pada ibu nifas. Rasa mules diakibatkan karena kontraksi uterus yang 2. Pukul 13.00 WIB Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules dan nyeri pada luka perineum bekas jahitan yang dialaminya adalah keadaan yang normal pada ibu nifas. Rasa mules diakibatkan karena kontraksi uterus yang

3. Pukul 13.05 WIB Menganjurkan ibu untuk menjaga agar perineum selalu bersih dan kering.

4. Pukul 13.10 WIB Menganjurkan ibu untuk menghindari penggunaan obat – obat tradisional pada perineumnya.

5. Pukul 13.15 WIB Mengajarkan ibu tentang teknik relaksasi pada saat mules yaitu :

a. Ibu menarik nafas panjang.

b. Perlahan – lahan dihembuskan.

c. Ibu bernafas seprti biasa.

d. Apabila ibu merasa nyeri, anjurkan untuk bernafas secara dangkal dan cepat.

6. Pukul 13.20 WIB Melakukan perawatan luka perineum post episiotomi dengan teknik aseptik pada daerah genetalia dan sekitarnya dengan cara membersihkan terlebih dahulu daerah luka kemudian menggunkan air hangat atau air bersih dan kassa steril lalu di beri betadine dan kassa steril yang diberi salep gentamisin 0,1 mg yang dioleskan pada daerah luka jahitan.

7. Pukul 13.25 WIB Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene yaitu dengan cara sebelum dan sesudah memegang luka cuci tangan dengan sabun, cebok yang benar dari arah depan dan belakang.

8. Pukul 13.30 WIB Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

9. Pukul 13.55 WIB Memberi ibu terapi obat dan menganjurkan ibu untuk meminumnya. Amoxillin 500 mg 3 x 1 tablet Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet Vit A 200.000 unit 1 x 1 tablet

Tablet Fe 40 tablet 1 x 1

7. EVALUASI

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 14. 10 WIB

1. Ibu sudah mengerti dengan hasil pemeriksaannya.

2. Ibu mengerti tentang rasa mules yang dialaminya adalah keadaan normal.

3. Ibu sudah menjaga perineumnya tetap bersih dan kering.

4. Ibu bersedia untuk tidak menggunakan obat – obatan tradisional pada perineumnya.

5. Ibu dapat melakukan relaksasi.

6. Perawatan luka perineum sudah dilakukan.

7. Ibu sudah melakukan personal hygiene.

8. Ibu sudah beristirahat selama 25 menit.

9. Ibu bersedia untuk meminum obat.

DATA PERKEMBANGAN 1

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul 18.00 WIB

Data Subyektif

1. Ibu mengatakan masih nyeri pada luka jahitan.

2. Ibu mengatakan belum BAB dan sudah BAK 1 kali.

3. Ibu mengatakan ASI sudah keluar sedikit dan sudah menyusui bayinya.

4. Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan – jalan.

Data Obyektif

1. a. Keadaan umum : baik

b. kesadaran : Composmentis

c. TTV : TD : 120/ 80 mmHg N : 88 x/ menit

S : 37º C R : 24 x/ menit

2. lochea rubra ± 20 cc, kontraksi uterus keras, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, luka jahitan perineum post episiotomi bersih dan masih basah.

3. Puting susu menonjol, ASI sudah keluar, payudara normal, tidak terdapat nyeri tekan.

Assesment

Ny. T P1A0 umur 24 tahun, 8 jam post partum dengan luka jahitan perineum derajat II post episiotomi.

Planning

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 18.30 WIB

1. Pukul 18.35 WIB Mengobservasi pengeluaran pervaginam, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan luka pada perineum post episiotomi.

2. Pukul 18.45 WIB Melihat adanya tanda –tanda infeksi seperti luka perineum post episiotomi mengalami pembengkakan, terdapat nanah, dan terjadinya peningkatan suhu tubuh.

3. Pukul 18.50 WIB Melakukan perawatan luka perineum pada post episiotomi dengan teknik aseptik yaitu :

a. Dengan cara cuci tangan terlebih dahulu sebelum dan sesudah memegang luka lalu menggunakan alat yang bersih atau steril untuk kontak dengan luka.

b. Membersihkan daerah luka dengan menggunakan air hangat atau air bersih.

c. Menggunakan kassa yang diberikaan betadine kemudian kassa steril diolesi dengan salep gentamisin 0,1 mg dan mengoleskan pada luka jahitan.

4. Pukul 19.00 WIB Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan personal hygiene.

5. Pukul 19.10 WIB Menganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi makanan bergizi bagi ibu nifas.

6. Pukul 19.15 WIB Memberi KIE tentang ASI eksklusif

7. Pukul 19.30 WIB Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang sudah diberikan.

Evaluasi

Tanggal : 10 Maret 2013 Pukul : 20.00 WIB

1. Pengeluaran pervaginam Lochea rubra ± 20 cc, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat, luka jahitan perineum bersih dan masih basah.

2. Tidak ada tanda – tanda infeksi pada luka jahitan pada perineum.

3. Ibu mengatakan sudah melakukan Personal higiene

4. Ibu bersedia untuk makan – makanan yang bergizi seperti nasi, sayur –sayuran hijau, tempe, tahu, telur.

5. Perawatan luka perineum bekas jahitan sudah dilakukan.

6. Ibu sudah mengerti dan tahu tentang ASI eksklusif.

7. Ibu bersedia minum obat yang sudah diberikan.

DATA PERKEMBANGAN 2

Tanggal : 11 Maret 2013 Pukul 08.00 WIB

Data Subyektif

1. Ibu mengatakan sudah berkurang nyeri jahitannya.

2. Ibu mengatakan sudah bisa BAB.

3. Ibu mengatakan sudah bisa melakukan perawatan luka perineum sendiri.

4. Ibu mengatakan sudah bisa beristirahat.

5. Ibu mengatakan ingin pulang.

Data Obyektif

1. Observasi KU, TTV, PPV 1. Observasi KU, TTV, PPV

b. kesadaran : composmentis

c. TTV : TD : 110/ 80 mmHg N : 88 x/ menit

S : 37° C R : 24 x/ menit

d. Pengeluaran pervagina : Lochea rubra ± 10 cc

e. kontraksi uterus keras, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, luka jahitan perineum post episiotomi bersih dan masih basah.

2. Puting susu menonjol, ASI sudah keluar, payudara normal, tidak terdapat nyeri tekan.

Assesment

Ny. T P1A0 umur 24 tahun, 1 hari post partum dengan luka jahitan perineum derajat II post episiotomi.

Planning

Tanggal : 11 Maret 2013 Pukul : 08.15 WIB

1. Pukul 08.20 WIB Mengobservasi pengeluaran pervaginam, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan luka pada perineum post episiotomi.

2. Pukul 08.30 WIB Melihat adanya tanda –tanda infeksi seperti luka perineum post episiotomi mengalami pembengkakan, terdapat nanah, dan terjadinya peningkatan suhu tubuh.

3. Pukul 08.35 WIB Melakukan perawatan luka perineum pada post episiotomi dengan teknik aseptik yaitu :

a. Dengan cara cuci tangan terlebih dahulu sebelum dan sesudah memegang luka lalu menggunakan alat yang bersih atau steril untuk kontak dengan luka.

b. Membersihkan daerah luka dengan menggunakan air hangat atau air bersih.

c. Menggunakan kassa yang diberikaan betadine kemudian kassa steril diolesi dengan salep gentamisin 0,1 mg kemudian mengoleskan pada luka jahitan..

4. Pukul 08.50 WIB Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan personal hygiene.

5. Pukul 09.00 WIB Menganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi makanan bergizi bagi ibu nifas

6. Pukul 09.15 WIB Memberi KIE tentang perawtan luka perineum.

7. Pukul 09.30 Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang sudah diberikan.

8. Pukul 09.35 Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 15 Maret 2013.

9. Pukul 09.40 WIB Mengijinkan ibu untuk pulang.

Evaluasi

Tanggal : 11 Maret 2013 Pukul : 10.00 WIB

1. Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra ± 10 cc, kontraksi uterus keras, TFU

2 jari dibawah pusat, luka jahitan perineum bersih dan masih basah.

2. Tidak ada tanda – tanda infeksi pada luka jahitan pada perineum.

3. Ibu mengatakan sudah melakukan personal higiene.

4. Ibu bersedia untuk makan – makanan yang bergizi seperti nasi, sayur –sayuran hijau, tempe, tahu, telur.

5. Perawatan luka perineum bekas jahitan sudah dilakukan.

6. Ibu sudah mengerti dan tahu tentang perawatan luka perineum.

7. Ibu bersedia minum obat yang sudah diberikan.

8. Ibu bersedia untuk kontrol ulang pada tanggal 15 Maret 2013.

9. Ibu di perbolehkan untuk pulang.

DATA PERKEMBANGAN 3 (KONTROL ULANG)

Tanggal : 15 Maret 2013 Pukul 08.30 WIB

Data Subyektif

1. Ibu mengatakan ingin kontrol luka jahitan.

2. Ibu mengatakan obat sudah habis.

3. Ibu mengatakan tidak ada keluhan nyeri luka jahitan.

Data Obyektif

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis TTV : TD : 120/ 70 mmHg S : 36,7ºC N : 84 x/ menit R : 24 x/ menit

2. Lochea sanguinolenta 5 cc, kontraksi uterus tidak teraba, tinggi fundus uteri 3

– 4 jari di bawah pusat, luka jahitan post episiotomi bersih dan sudah kering.

3. Puting susu menonjol, ASI sudah kelur lancar, payudara normal, tidak terdapat nyeri tekan.

Assesment

Ny. T P1A0 umur 24 tahun, hari keenam post partum dengan perawatan luka perineum derajat II post episiotomi.

Planning

Tanggal : 15 Maret 2013 Pukul : 08.45 WIB

1. Pukul 08.50 WIB Mengkaji perdarahan, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan luka perineum post episiotomi.

2. Pukul 09.00 WIB Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dengan benar dan merawat payudara.

3. Pukul 09.10 WIB Menganjurkan ibu untuk tetap makan yang bergizi.

4. Pukul 09.20 WIB Memberi ibu terapi Etabion 500 mg 1 x 1 (9 tablet)

5. Pukul 09.30WIB memberi KIE tentang KB MAL.

6. Pukul 09.45 WIB Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang jika ada keluhan.

Evaluasi

Tanggal : 15 Maret 2013 pukul : 10.20WIB

1. Perdarahan pervaginam lochea sangunolenta, kontraksi uterus tidak teraba,

tinggi fundus uteri 3 – 4 jari di bawah pusat, luka jahitan post episiotomi bersih dan sudah kering dan tidak ada tanda – tanda infeksi.

2. Ibu bersedia untuk tetap menyusui bayinya dengan benar 2 jam sekali atau sesuai kebutuhan dan merawat payudara sebelum mandi.

3. Ibu sudah makan yang bergizi setiap hari misalnya nasi, tahu, tempe, daging dan buah – buahan.

4. Ibu bersedia minum obat Etabion 500 mg 1 x 1 (9 tablet).

5. Ibu sudah mengerti dan tahu tentang cara menyusui yang benar.

6. Ibu sudah mengerti dan tahu tentang KB MAL.

7. Ibu bersedia untuk kontrol ulang jika ada keluhan.

B. PEMBAHASAN

Setelah penulis melakukan Asuhan Kebidanan pada ibu nifas Ny. T dengan perawatan luka perineum post episiotomi dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan varney yang terdiri dari 7 langkah, yaitu :

1. Pengkajian

Data Subyektif adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadan pasien dan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien (Wulandari dan Handayani, 2011). keluhan utama adalah untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan masa nifas, keluhan pada ibu nifas dengan luka perineum post episiotomi yaitu nyeri pada jalan lahir karena adanya jahitan (Alimul, 2006). Data Obyektif adalah data yang diambil dari pemeriksaan fisik pada pasien (Alimul, 2006).

Berdasarkan pada kasus Ny. T P1A0 umur 24 tahun, 2 jam post partum dengan perawatan luka perineum post episiotomi data subyektif adalah ibu mengatakan merasa nyeri pada luka jahitan pada perineum post episiotomi dan perut terasa mules setelah melahirkan, sedangkan data obyektif didapatkan dari pemeriksaan fisik yaitu perineum heating jelujur derajat II post episiotomi mediolateralis.

Pada kasus ini maka dapat disimpulkan bahwa tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus.

2. Interpretasi Data

Masalah yang sering muncul dalam kasus ini adalah ibu merasa nyeri pada luka jahitan di perineum karena post episiotomi (Suherni, 2008). Kebutuhan yang diperlukan pada ibu nifas dengan luka post episiotomi adalah penjelasan tentang rasa nyeri pada perineum karena luka perineum post episiotomi (Suherni, 2008).

Pada kasus Ny.T P1A0 umur 24 tahun nyeri pada luka jahitannya, ditemukan masalah Nyeri pada luka jahitan perineum post episiotomi dan Mules – mules pada perut, sehingga kebutuhan yang diberikan adalah Penjelasan tentang nyeri perineum dan cara perawatannya, Penjelasan tentang after pains dan ajarkan teknik relaksasi.

Pada kasus ini dapat disimpulkan tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus.

3. Diagnosa Potensial

Diagnosa potensial yang terjadi pada ibu nifas dengan perawatan luka perineum post episiotomi yang mungkin terjadi adalah terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum (Uliyah, 2006).

Pada kasus Ny. T P1A0 umur 24 tahun tidak ditemukan adanya tanda – tanda infeksi karena luka perineum post episiotomi dilakukan dengan teknik aseptik,

Pada kasus ini dapat disimpulkan antara teori dan kasus ada perbedaan.

4. Tindakan segera

Antisipasi untuk pada kasus perawatan luka perineum post episiotomi dengan melakukan perawatan luka perineum post episiotomi yaitu jahitan dirawat dengan cara dibersihkan dengan air hangat atau air bersih dan kassa steril (Uliyah, 2008). Serta memberikan obat Amoxillin 500 mg 3 x 1/ tablet, Asam mefenamat 500 mg 3 x 1/ tablet, Vitamin A 200.000 unit 1 x 1 (tablet), Tablet Fe 40 tablet 1 x 1 (Thompson, 2008).

Tindakan segera pada kasus Ny. T P1A0 umur 24 tahun yaitu pemberian obat Amoxillin 500 mg 3 x 1/ tablet, Asam mefenamat 500 mg

3 x 1/ tablet, Vitamin A 200.000 unit 1 x 1 (tablet), Tablet Fe 40 tablet 1 x

1. Berdasarkan tindakan yang telah dilakukan dapat di simpulkan tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus.

5. Perencanaan

langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau antispasi pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau antispasi pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat

1) Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

2) KIE tentang rasa nyeri pada luka jahitan dan rasa mules pada perut.

3) Anjurkan ibu untuk menjaga agar perineum selalu bersih dan kering.

4) Anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan obat-obat trandisional pada perineumnya. (Wiknjosastro, 2008)

5) Lakukan perawatan luka perineum dengan teknik aseptik dengan cara menggunakan air hangat atau air bersih dan kassa steril (Uliyah, 2008).

6) Ajarkan ibu tentang teknik relaksasi (Saleha, 2009).

7) Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene (Suherni, 2008).

8) Berikan terapi obat Amoxillin 500 mg 3 x 1 tablet, Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet, Vitamin A 200.000 unit 1 x 1, Tablet Fe 40 tablet

1 x 1 (Thompson, 2008).

9) Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya (Wiknjosastro, 2008). Perencanaan pada kasus ibu nifas Ny. T P1A0 umur 24 tahun dengan perawatan luka perineum post episiotomi adalah beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan, Jelaskan pada ibu tentang rasa nyeri pada luka jahitan dan rasa mules pada perut, anjurkan ibu untuk menjaga agar

perineum selalu bersih dan kering, anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan obat – obat tradisional pada perineumnya, ajarkan ibu tentang teknik relaksasi, lakukan perawatan luka perineum dengan cara teknik aseptik yaitu pada daerah genetalia dan sekitarnya dengan cara membersihkan terlebih dahulu daerah luka kemudian menggunkan air hangat atau air bersih dan kassa steril lalu di beri betadine dan kassa steril yang diberi salep gentamisin 0,1 mg yang dioleskan pada daerah luka jahitan, anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, beri ibu terapi obat dan anjurkan untuk meminumnya.

Dalam langkah perencanaan dapat disimpulkan terdapat kesenjangan antara teori dan kasus.

6. Pelaksanaan

Pelaksanaan sudah sesuai dengan perencanaan. Pada langkah pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu nifas Ny. T P1A0 umur 24 tahun dengan perawatan luka perineum post episiotomi yaitu Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan, Jelaskan pada ibu tentang rasa nyeri pada luka jahitan dan rasa mules pada perut, anjurkan ibu untuk menjaga agar perineum selalu bersih dan kering, anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan obat – obat tradisional pada perineumnya, ajarkan ibu tentang teknik relaksasi, lakukan perawatan luka perineum dengan cara teknik aseptik yaitu pada daerah genetalia dan sekitarnya dengan cara Pelaksanaan sudah sesuai dengan perencanaan. Pada langkah pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu nifas Ny. T P1A0 umur 24 tahun dengan perawatan luka perineum post episiotomi yaitu Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan, Jelaskan pada ibu tentang rasa nyeri pada luka jahitan dan rasa mules pada perut, anjurkan ibu untuk menjaga agar perineum selalu bersih dan kering, anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan obat – obat tradisional pada perineumnya, ajarkan ibu tentang teknik relaksasi, lakukan perawatan luka perineum dengan cara teknik aseptik yaitu pada daerah genetalia dan sekitarnya dengan cara

Pada kasus Ny. T P1A0 umur 24 tahun, pada teori perawatan luka perineum tidak menggunakan betadine dan salep gentamisin 0,1 mg sedangkan pada praktik perawatan luka perineum menggunakan betadine dan salep gentamisin 0,1 mg.

Dalam langkah perencanaan dapat disimpulkan terdapat kesenjangan antara teori dan kasus.

7. Evaluasi

Menurut Ladewiq (2006) dan ambarwati dan wulandari (2010) setelah dilakukan observasi keadaan umum ibu baik, tidak terjadi perdarahan, kontraksi keras, luka perineum post episiotomi kering, sembuh dan tidak nyeri, tidak terjadi infeksi dan ibu bisa melewati masa nifas dengan baik.

Pada kasus ibu nifas Ny. T P1A0, umur 24 tahun , setelah dilakukan perawatan luka perineum post episiotomi selama 6 hari hasilnya adalah luka episiotomi kering, sembuh, tidak nyeri dan tidak terjadi infeksi.

Dengan demikian dilihat dari teori dan pada lahan dapat disimpulkan tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.