12
Pemeriksaan Kadar AST dan ALT juga diperlukan karena berhubungan dengan derajat penyakit DBD. Pada anak dengan infeksi dengue semakin tinggi kadar AST
dan ALT serum, semakin berat derajat penyakit. Kadar AST lebih tinggi dibandingkan kadar ALT serum dengan rasio 2-3:1 Darajat et al., 2008. Pada
beberapa kasus dapat ditemukan leukopenia Sondheimer, 2008.
2.1.6 Karakteristik Derajat WHO 1975 yang dikutip dari Suhendro 2009 dan
IDAI 2012 membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat : Tabel 2. 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue Suhendro et al, 2009;IDAI, 2012.
DFDHF Derajat Tanda dan gejala Laboratorium DF Demam dengan 2 tanda : Sakit kepala Nyeri Retro-orbital
Mialgia Artralgianyeri tulang Ruam Manifestasi pendarahan
Tidak ada bukti kebocoran plasma
DHF I Demam dan manifestasi pendarahan uji torniquet positif dan terdapat bukti kebocoran plasma
DHF II Gejala seperti di Grade I ditambah dengan perdarahan spontan
DHF III Gejala seperti di Grade I atau II ditambah kegagalan sirkulasi nasi melemah, tekanan n ad i sempi t = 20 mmHg, hipotensi disertai kulit dingi,
lembab dan ppasien menjadi gelisah
DHF IV Seperti di Grade III ditambah ditemukannya syok berat dengan tekanan darah dan nadi tidak teraba
Leu k op en i a Leu k osi t = 5 000 selmm
3
. Trombositopenia jumlah trombosit 150.000 selmm
3
. Peningkatan hematokrit 5 - 10. Tidak ada bukti kehilangan plasma
Trombositopenia 100.000 selmm
3
; HC T men i n gk at =20
3
Trombositopenia 100.000 selmm ; HC T men i n gk at =20
3
Trombositopenia 100.000 selmm ; HC T men i n gk at =20
Trombositopenia 100.000 selmm
3
; HC T men i n gk at =20
DHF derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengueDengue Shock Syndrome SSDDSS Serologi Dengue Positive ditemukan pada semua derajat
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
13
Gambar 2.3. Proses dan Derajat Infeksi Dengue.
Sumber : WHO 1997.
Berdasarkan kelemahan dari kriteria sebelumnya maka WHO pada tahun 2009 mengeluarkan klasifikasi dan derajat keparahan dari infeksi virus dengue, yaitu
kriteria probable dengue, warning sign dan kriteria severe dengue :
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.4. Klasifikasi dengue dan derajat keparahan Sumber :
WHO 2009
14
2.1.7 Manifestasi Klinis WHO pada tahun 2009 membagi gejala klinis demam
dengue menjadi 3 fase : 1. Fase Demam, 2.Fase Kritis, 3.Fase Recovery. A. Fase I – Fase Demam
Demam akut yang berlangsung 2 - 7 hari dan sering disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan, mialgia, atralgia, dan sakit kepala. Beberapa
pasien dapat memiliki gejala sakit tenggorokan, faring hiperemis dan injeksi konjungtiva. Anorexia, mual, dan muntah sering terjadi dan dapat sulit
dibedakan dengan demam non-dengue pada fase awal. Uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan kepastian dari dengue. Manifestasi perdarahan ringan
seperti petekie dan perdarahan membran mukosa mis. hidung dan gusi dapat terlihat. Gejala tidak khas seperti perdarahan vagina dan perdarahan
gastrointestinal dapat terjadi. Hati dapat
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
15
membesar dan terasa sakit pada beberapa hari sewaktu demam. Penurunan sel darah putih dapat memberikan tanda sebagai infeksi dengue WHO, 2009.
Tanda dan gejala ini kurang dapat membedakan antara severe dan non severe dengue sehingga perlu monitoring lebih untuk berhati - hati dalam menilai fase
perkembangan ke fase kritis WHO, 2009.
Gambar 2. 5. Proses Penyakit Dengue.
Sumber : WHO 2009. B. Fase II – Fase Kritis Pada tahap ini, demam masih berlangsung pada hari ke 3 –
7 namun temperatur sedikit menurun yaitu 37.5 – 38
o
C atau lebih rendah dan juga menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dengan level hematokrit yang
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
16
meningkat. Periode kebocoran plasma berlangsung selama 24 – 48 jam WHO, 2009. Leukopenia parah diikuti dengan penurunan hitung trombosit
mengindikasikan terjadinya kebocoran plasma. Pada pasien dengan tidak diikuti peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik namun pasien yang memiliki
keadaan tersebut akan bertambah parah dengan kehilangan volume plasma. Efusi pleura dan ascites dapat terdeteksi tergantung dari tingkat keparahan kebocoran
plasma tersebut. Maka foto thorax dan USG abdomen dapt digunakan sebagai alat bantu diagnosa. Kadar hematokrit yang melebihi batas normal dapat digunakan
sebagai acuan melihat derajat keparahan kebocoran plasma WHO, 2009. Syok dapat terjadi jika volume plasma berkurang hingga titik kritis dan sering didahului
oleh warning signs. Syok yang berlangsung lama, menyebabkan hipoperfusi organ sehingga dapat mengakibatkan gangguan organ, metabolik asidosis, dan
Disseminated Intravascular Coagulation DIC WHO, 2009.
C. Fase III – Fase PenyembuhanRecovery Pasien yang melewati fase kritis akan memasuki fase recovery dimana terjadi reabsorpsi cairan extravaskular dalam 48-72
jam, dimana keadaan umum akan membaik, nafsu makan bertambah, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik stabil, dan diuresis terjadi. Ruam,
pruritis, bradikardia dapat terjadi pada fase ini WHO, 2009. Hematokrit dapat kembali stabil atau menurun akibat efek pengenceran dari absorpsi cairan. Sel darah
putih perlahan mengalami peningkatan setelah suhu tubuh menurun diikuti dengan peningkatan trombosit. Respiratory distress akibat efusi pleura masif dan ascites
dapat terjadi akibat dari terapi cairan IV yang berlebih sewaktu fase kritis ataupun fase recovery yang dapat dikaitkan d engan edema paru atau gagal jantung kongestif
WHO, 2009.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.2. Fase Demam, Kritis dan Penyembuhan pada Dengue WHO, 2009.
17
Menurut WHO-SEARO manifestasi klinis berdasarkan gambar 4 dibawah ini.
Gambar 2. 6. Manifestasi Klinis infeksi virus dengue.
Sumber : WHO SEARO 2011. Pada balita, anak – anak dan dewasa yang pertama kali terinfeksi virus dengue mis. infeksi dengue primer akan menimbulkan
gejala demam yang tidak dapat dibedakan dari infeksi virus lainnya. Ruam makulopapular dapat timbul bersamaan dengan demam ataupun setelah demam
turun. Ruam yang bersamaan dengan demam hanya berbentuk makula, bersifat menyeluruh dan berubah pucat jika ditekan sedangkan ruam setelah demam turun
bersifat makulopapular pada seluruh tubuh dan tidak terdapat pada telapak tangan dan kaki Gruskin, 2010. Gejala ISPA dan GI sangat umum terjadi pada penderita
ini Bajaj et al., 2011.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
18
Lelah, sakit pada retro– orbital, mialgia, dan atralgia juga dirasakan pada penderita DBD Polin Ditmar, 2011;Green et al., 2005. 2.1.8
Diagnosa Banding Demam
pada fase akut mencakup spektrum infeksi bakteri dan virus yang luas. Pada hari – hari pertama DBD sulit dibedakan dari morbili dan Immune Thrombocytopenic
Purpura ITP yang disertai demam IDAI, 2012. Diagnosa banding DBD juga dapat dilihat terhadap kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza,
chikungunya, dan leptospirosis Suhendro et al., 2009. Tabel 2.3. Diagnosa Banding Demam Dengue WHO, 2009.
Kondisi mirip dengan fase demam Flu-like syndromes Influenza, measles, Chikungunya, infectious
mononucleosis , HIV seroconversion illness Illnesses with a rash Rubella, measles, scarlet fever, meningococcal infection, Chikungunya, drug reactions Diarrhoeal diseases Rotavirus, other enteric infections Illnesses with
neurological manifestations Meningoencephalitis Febrile seizures Kondisi mirip fase kritis Infectious Acute gastroenteritis, malaria, leptospirosis,
typhoid, typhus, viral hepatitis, acute HIV seroconversion illness, bacterial sepsis, septic shock
Malignancies Acute leukaemia and other malignancies Gambaran Klinis lainnya Akut abdomen Apendisitis akut
Kolesititis akut perforated viscus
Diabetik ketoasidosis Laktat asidosis
Leucopenia dan trombositopenia pendarahan Gangguan trombosit Gagal ginjal
Respiratory Distress Ku ssmau l’s b reath in g Sistemik Lupus Eritematosus
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
19
Namun Diagnosa banding DBD WHO pada Asia Tenggara memiliki perbedaan karena dikhususkan untuk Asia Tenggara Menurut WHO SEARO 2011, diagnosa
banding yang dikhususkan untuk Asia Tenggara adalah :
Arboviruses : Chikungunya virus paling sering disalah diagnosa sebagai dengue di Asia Tenggara.
Penyakit virus lainnya : Measles; rubella dan viral exanthems lainnya; Epstein-Barr Virus EBV; enteroviruses; influenza; hepatitis A; Hantavirus.
Penyakit bakteri : Meningococcaemia, leptospirosis, typhoid, meliodosis, penyakit rickettsia, demam scarlet.
Penyakit parasit : Malaria.
2.1.9 Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu