Karakteristik Derajat WHO 1975 yang dikutip dari Suhendro 2009 dan Manifestasi Klinis WHO pada tahun 2009 membagi gejala klinis demam

12 Pemeriksaan Kadar AST dan ALT juga diperlukan karena berhubungan dengan derajat penyakit DBD. Pada anak dengan infeksi dengue semakin tinggi kadar AST dan ALT serum, semakin berat derajat penyakit. Kadar AST lebih tinggi dibandingkan kadar ALT serum dengan rasio 2-3:1 Darajat et al., 2008. Pada beberapa kasus dapat ditemukan leukopenia Sondheimer, 2008.

2.1.6 Karakteristik Derajat WHO 1975 yang dikutip dari Suhendro 2009 dan

IDAI 2012 membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat : Tabel 2. 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue Suhendro et al, 2009;IDAI, 2012. DFDHF Derajat Tanda dan gejala Laboratorium DF Demam dengan 2 tanda : ฀ Sakit kepala ฀ Nyeri Retro-orbital ฀ Mialgia ฀ Artralgianyeri tulang ฀ Ruam ฀ Manifestasi pendarahan ฀ Tidak ada bukti kebocoran plasma DHF I Demam dan manifestasi pendarahan uji torniquet positif dan terdapat bukti kebocoran plasma DHF II Gejala seperti di Grade I ditambah dengan perdarahan spontan DHF III Gejala seperti di Grade I atau II ditambah kegagalan sirkulasi nasi melemah, tekanan n ad i sempi t = 20 mmHg, hipotensi disertai kulit dingi, lembab dan ppasien menjadi gelisah DHF IV Seperti di Grade III ditambah ditemukannya syok berat dengan tekanan darah dan nadi tidak teraba ฀ Leu k op en i a Leu k osi t = 5 000 selmm 3 . ฀ Trombositopenia jumlah trombosit ฀ 150.000 selmm 3 . ฀ Peningkatan hematokrit 5 - 10. ฀ Tidak ada bukti kehilangan plasma Trombositopenia ฀ 100.000 selmm 3 ; HC T men i n gk at =20 3 Trombositopenia ฀ 100.000 selmm ; HC T men i n gk at =20 3 Trombositopenia ฀ 100.000 selmm ; HC T men i n gk at =20 Trombositopenia ฀ 100.000 selmm 3 ; HC T men i n gk at =20 DHF derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengueDengue Shock Syndrome SSDDSS Serologi Dengue Positive ditemukan pada semua derajat Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara 13 Gambar 2.3. Proses dan Derajat Infeksi Dengue. Sumber : WHO 1997. Berdasarkan kelemahan dari kriteria sebelumnya maka WHO pada tahun 2009 mengeluarkan klasifikasi dan derajat keparahan dari infeksi virus dengue, yaitu kriteria probable dengue, warning sign dan kriteria severe dengue : Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Gambar 2.4. Klasifikasi dengue dan derajat keparahan Sumber : WHO 2009 14

2.1.7 Manifestasi Klinis WHO pada tahun 2009 membagi gejala klinis demam

dengue menjadi 3 fase : 1. Fase Demam, 2.Fase Kritis, 3.Fase Recovery. A. Fase I – Fase Demam Demam akut yang berlangsung 2 - 7 hari dan sering disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan, mialgia, atralgia, dan sakit kepala. Beberapa pasien dapat memiliki gejala sakit tenggorokan, faring hiperemis dan injeksi konjungtiva. Anorexia, mual, dan muntah sering terjadi dan dapat sulit dibedakan dengan demam non-dengue pada fase awal. Uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan kepastian dari dengue. Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran mukosa mis. hidung dan gusi dapat terlihat. Gejala tidak khas seperti perdarahan vagina dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi. Hati dapat Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara 15 membesar dan terasa sakit pada beberapa hari sewaktu demam. Penurunan sel darah putih dapat memberikan tanda sebagai infeksi dengue WHO, 2009. Tanda dan gejala ini kurang dapat membedakan antara severe dan non severe dengue sehingga perlu monitoring lebih untuk berhati - hati dalam menilai fase perkembangan ke fase kritis WHO, 2009. Gambar 2. 5. Proses Penyakit Dengue. Sumber : WHO 2009. B. Fase II – Fase Kritis Pada tahap ini, demam masih berlangsung pada hari ke 3 – 7 namun temperatur sedikit menurun yaitu 37.5 – 38 o C atau lebih rendah dan juga menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dengan level hematokrit yang Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara 16 meningkat. Periode kebocoran plasma berlangsung selama 24 – 48 jam WHO, 2009. Leukopenia parah diikuti dengan penurunan hitung trombosit mengindikasikan terjadinya kebocoran plasma. Pada pasien dengan tidak diikuti peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik namun pasien yang memiliki keadaan tersebut akan bertambah parah dengan kehilangan volume plasma. Efusi pleura dan ascites dapat terdeteksi tergantung dari tingkat keparahan kebocoran plasma tersebut. Maka foto thorax dan USG abdomen dapt digunakan sebagai alat bantu diagnosa. Kadar hematokrit yang melebihi batas normal dapat digunakan sebagai acuan melihat derajat keparahan kebocoran plasma WHO, 2009. Syok dapat terjadi jika volume plasma berkurang hingga titik kritis dan sering didahului oleh warning signs. Syok yang berlangsung lama, menyebabkan hipoperfusi organ sehingga dapat mengakibatkan gangguan organ, metabolik asidosis, dan Disseminated Intravascular Coagulation DIC WHO, 2009. C. Fase III – Fase PenyembuhanRecovery Pasien yang melewati fase kritis akan memasuki fase recovery dimana terjadi reabsorpsi cairan extravaskular dalam 48-72 jam, dimana keadaan umum akan membaik, nafsu makan bertambah, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik stabil, dan diuresis terjadi. Ruam, pruritis, bradikardia dapat terjadi pada fase ini WHO, 2009. Hematokrit dapat kembali stabil atau menurun akibat efek pengenceran dari absorpsi cairan. Sel darah putih perlahan mengalami peningkatan setelah suhu tubuh menurun diikuti dengan peningkatan trombosit. Respiratory distress akibat efusi pleura masif dan ascites dapat terjadi akibat dari terapi cairan IV yang berlebih sewaktu fase kritis ataupun fase recovery yang dapat dikaitkan d engan edema paru atau gagal jantung kongestif WHO, 2009. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Tabel 2.2. Fase Demam, Kritis dan Penyembuhan pada Dengue WHO, 2009. 17 Menurut WHO-SEARO manifestasi klinis berdasarkan gambar 4 dibawah ini. Gambar 2. 6. Manifestasi Klinis infeksi virus dengue. Sumber : WHO SEARO 2011. Pada balita, anak – anak dan dewasa yang pertama kali terinfeksi virus dengue mis. infeksi dengue primer akan menimbulkan gejala demam yang tidak dapat dibedakan dari infeksi virus lainnya. Ruam makulopapular dapat timbul bersamaan dengan demam ataupun setelah demam turun. Ruam yang bersamaan dengan demam hanya berbentuk makula, bersifat menyeluruh dan berubah pucat jika ditekan sedangkan ruam setelah demam turun bersifat makulopapular pada seluruh tubuh dan tidak terdapat pada telapak tangan dan kaki Gruskin, 2010. Gejala ISPA dan GI sangat umum terjadi pada penderita ini Bajaj et al., 2011. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara 18 Lelah, sakit pada retro– orbital, mialgia, dan atralgia juga dirasakan pada penderita DBD Polin Ditmar, 2011;Green et al., 2005. 2.1.8 Diagnosa Banding Demam pada fase akut mencakup spektrum infeksi bakteri dan virus yang luas. Pada hari – hari pertama DBD sulit dibedakan dari morbili dan Immune Thrombocytopenic Purpura ITP yang disertai demam IDAI, 2012. Diagnosa banding DBD juga dapat dilihat terhadap kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis Suhendro et al., 2009. Tabel 2.3. Diagnosa Banding Demam Dengue WHO, 2009. Kondisi mirip dengan fase demam Flu-like syndromes Influenza, measles, Chikungunya, infectious mononucleosis , HIV seroconversion illness Illnesses with a rash Rubella, measles, scarlet fever, meningococcal infection, Chikungunya, drug reactions Diarrhoeal diseases Rotavirus, other enteric infections Illnesses with neurological manifestations Meningoencephalitis Febrile seizures Kondisi mirip fase kritis Infectious Acute gastroenteritis, malaria, leptospirosis, typhoid, typhus, viral hepatitis, acute HIV seroconversion illness, bacterial sepsis, septic shock Malignancies Acute leukaemia and other malignancies Gambaran Klinis lainnya Akut abdomen ฀ Apendisitis akut ฀ Kolesititis akut ฀ perforated viscus Diabetik ketoasidosis Laktat asidosis Leucopenia dan trombositopenia ฀ pendarahan Gangguan trombosit Gagal ginjal Respiratory Distress Ku ssmau l’s b reath in g Sistemik Lupus Eritematosus Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara 19 Namun Diagnosa banding DBD WHO pada Asia Tenggara memiliki perbedaan karena dikhususkan untuk Asia Tenggara Menurut WHO SEARO 2011, diagnosa banding yang dikhususkan untuk Asia Tenggara adalah : ฀ Arboviruses : Chikungunya virus paling sering disalah diagnosa sebagai dengue di Asia Tenggara. ฀ Penyakit virus lainnya : Measles; rubella dan viral exanthems lainnya; Epstein-Barr Virus EBV; enteroviruses; influenza; hepatitis A; Hantavirus. ฀ Penyakit bakteri : Meningococcaemia, leptospirosis, typhoid, meliodosis, penyakit rickettsia, demam scarlet. ฀ Penyakit parasit : Malaria.

2.1.9 Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu