6. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi
a. Riwayat hipertensi, penyakit jantung,.
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut
d. Obesitas
e. Diet tinggi-lemak
f. Peningkatan kolesterol
7. Riwayat penggunaan medikasi
8. Stresor yang dialami
9. Status atau kondisi kesehatan Mubarak, 2007
b. Pengkajian fisik Inspeksi
Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerak dinding dada.
Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus
taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara berulang. Jika klien
mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu
palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data
tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.
Universitas Sumatera Utara
Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau
udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien.Kemudian
jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada
menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu mis; pneumotoraks, emfisema , adanya udara pada dada atau paru-
paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum.
Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan
menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk
mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan
fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi nafas vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk
mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu terjadinya PotterPerry, 2005.
c. Pemeriksaan diagnostik
Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain: a.
Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah
lengkap. b.
Tes struktur sistem pernafasan: sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis Mubarak, 2007
Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Analisa Data
Data Subyektif a.
Perasaan lemah b.
Sesak nafas c.
Nyeri dada d.
Batuk tidak efektif e.
Demam f.
Riwayat merokok g.
Ansietas h.
Berat badan menurun Data Obyektif
a. Gelisah
b. Trauma
c. Dispnea
d. Suara nafas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas
f. Infeksi paru
g. Edema
h. Atelektasi
2.1.3 Rumusan Masalah
a.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b.
Ketidakefektifan pola nafas
c.
Gangguan pertukaran gas
d.
Gangguan perfusi jaringan
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Perencanaan
Perencanaan menurut Marilyn Doenges : 1.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Yang berhubungan dengan:
− Sekret yang berlebihan dan kental, sekunder akibat infeksi, inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru
− Imobilitas, sekret, dan batuk tak efektif − Terpajan udara dingin, tertawa, menangis, alergan
Hari Tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Mempertahankan memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan
aktivitas pasien. Kriteria hasil:
− Menunjukkan patensi jalan napas − Cairansecret mudah dikeluarkan
− Bunyi napas jelas − Pernapasan tidak bising
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji fungsi pernafasan, contoh
bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan
otot aksesoris.
2. Catat kemampuan untuk
mengeluarkan mukosabatuk efektif ; catat karakter, jumlah
sputum, adanya hemoptisis
3. Beri klien posisi semi fowler
atau fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk dan latihan nafas
dalam 1.
Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektesis.
Ronki, mengi menunjukkan akumulasi
sekretketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang
dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan
peningkatan kerja nafas
2. Pengeluaran sulit bila sekret
sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan
dapat memerlukan evaluasi
3. Posisi memebantu
memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan. Ventilasi maksimal
Universitas Sumatera Utara
4.
Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai
keperluan 5.
Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 mlhari kecuali
kontraindikasi Kolaborasi
6. Lembabkan udara atau oksigen
inspirasi
7. Pemberian obat-obatan sesuai
indikasi membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk
di keluarkan
4. Mencegah obstruksispirasi.
Penghisapan dapat dilakukan bila klien tidak mampu
mengeluarkan sekret
5. Pemasukan tinggi cairan
membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah
dikeluarkan
6. Mencegah pengeringan
membran mukosa ;membantu pengenceran sekret
7. Menurunkan kekentalan dan
perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan
Universitas Sumatera Utara
2. Ketidakefektifan pola nafas
Yang Berhubungan dengan
− Ketidakadekuatan ventilasi nyerikelemahan otot − Penurunan kapasitas pembawa oksigen kehilangan darah
− Penurunan ekspansi paru
Hari Tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
2. Tujuan:
− Pola nafas kembali normal. Kriteria hasil:
− Mempertahankan pola nafas normalefektif − Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas
normal
Rencana tindakan Rasional
1 Evaluasi frekuensi pernafasan dan
kedalaman.catat upaya pernafasan,contoh adanya
dispnea, penggunaan otot bantu nafas.
2 Auskultasi bunyi nafas. Catat area
yang menuruntak ada bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan, contoh, krekels atau ronki
3 Observasi penyimpangan dada
selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada.
4 Observasi karakter batuk dan
produksi sputum. 5
Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi
atau semi fowler.
6 Kolaborasi
Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium ssuai
indikasi 1
Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai
akibat stres fisiologis atau dapat menunjukkan syok akibat hipoksia.
2 Bunyi nafas sering menurun pada
dasar paru selama periode pembedahan sehubungan dengan
terjadinya atelektasis.
3 Udara atua cairan pada area pleura
mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status
ventilasi.
4 Batuk sering dapat mempengaruhi
iritasi dari selang. Sputum purulen menunjukkan timbulnya infeksi paru.
5 Merangsang fungsi
pernafasanekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti
paru
6 Pantau keefektifan terapi pernafasan
danatau catat terjadinya komplikasi
Universitas Sumatera Utara
7 Berikan tambahan oksigen
dengan kanula atau masker 7
Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi
3. Gangguan pertukaran gas
Yang berhubungan dengan
− Kerusakan membran kapiler-alveolar − Penurunan permukaan afektif paru
− Edema bronkial
Hari Tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan intervensi tidak terjadi gngguan pada pertukaran gas
Kriteria hasil: − Menunjukkan ventilasi yang adekuat
− Oksigenasi dalam rentang normal − Menunjukkan perbaikantak ada gejala distres
pernafasan
Rencana tindakan Rasional
1. Catat frekuensi dan kedalaman
pernafasan, penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir.
2. Auskultasi paru untuk
penurunantak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan mis krekels
3. Observasi sianosis pada
jaringan hangat seperti daun 1.
Takipnea dan dispnea menyertai obstruksi paru.Kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai kehilangan paru unit fungsional
dari sedang sampai berat
2. Area yang tak terventilasi dapat
diidentifikasi dengan danya bunyi nafas.krekels terjadi pada
jaringan terisi cairan
3. Menunjukkan hipoksia sistemik
Universitas Sumatera Utara
telinga, bibir,lidah 4.
Lakukan tindakan untuk memperbaikimempertahankan
jalan nafas mis batuk, penghisapan
5. Tinggikan kepala tempat tidur
sesuai kebutuhan
6. Awasi tanda vital
Kolaborasi
7. Awasi nadi oksimetri
8.Berikan oksigen dengan metode yang tepat
4. Jalan nafas lengkapkolaps
menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5. Meningkatkan ekspansi dada
maksimal, membuat mudah bernafas, yang meningkatkan
kenyamanan fisiologis
6. Tatikardia, takipnea, dan
perubahan pada TD terjadi dengan beratnya hipoksemia
7. Hipoksia ada pada berbagai
derajat, tergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas, fungsi
kardiopulmonal, dan ada tidaknya syok
8. Memaksimalkan sediaan oksigen
untuk pertukaran gas.Oksigen biasanya diberikan dengan nasal
kanul pada obstruksi paru sebagian.
Universitas Sumatera Utara
4. Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
− Vasokonstriksi − Hipovolemia
− Menurunnya aliran darah − Edema
− Pendarahan
Hari Tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Tidak terjadi gangguan perfusi jarinngan. Kriteria hasil:
− Menunjukkan peningkatan perfusi sesuai secara individual
− Irama jantungfrekuensi dan nadi perifer dalam batas normal
− Tidak adanya sianosis sentralperifer
Rencana tindakan Rasional
1. Auskultasi frekuensi dan irama
jantung.
2. Observasi perubahan status
mental.
3. Observasi warna dan suhu
kulitmmbran mukosa.
4. Tinggikan kakitelapak kaki bila
di tempat tidurkursi.Dorong klien untuk latihan kaki dengan
fleksiekstensi kaki pada pergelangan kaki.
1. Tatikardi sebagai akibat hiposemia
dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan.
2. Gelisah, bingung, disorientasi,
danatau perubahan sensori dapat menunjukkan gangguan aliran
darah.
3. Kulit pucat atau sianosis
menunjukkan vasokontriksi perifer syok danatau gangguan aliran
darah sistemik.
4. Tindakan ini dilakukan untuk
menurunkan stasis vena di kaki dan pengumpilan dara pada vena pelpis
untuk menurunkan risiko pembentukan trombus.
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi 5.
Beikan cairan IVoral sesuai indikasi.
6. Pantau pemeriksaan
diagnostiklaboratoium 5.
Peningkatan cairan di perlukan untuk menurunkan hiperviskositas
darah atau mendukung volume sirkulasiperfusi jaringan.
6. Mengevaluasi perubahan fungsi
organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin, mungkin pelu
perubahan dosis.
Universitas Sumatera Utara
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus 2.2.1 Pengkajian
