Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Penderita Disfungsi Sistolik Dan Diastolik

(1)

NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE

(NT-proBNP) PENDERITA DISFUNGSI SISTOLIK

DAN DIASTOLIK

PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN

MARET 2010 – JUNI 2010

TESIS

OLEH FAISAL

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(2)

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG

ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING

Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K) Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP

DISAHKAN OLEH :

KETUA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI

ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTASA KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU

(3)

(4)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama : Dr. Faisal

Tempat/Tanggal Lahir : Samalanga, 13 November 1970

Agama : Islam

Alamat Kantor : Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RS. H. Adam Malik, Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan

No. Telepon/Fax : (061) 8211045 ; 8210555 / (061) 836300 Alamat Rumah : Komplek Tasbih Blok A. 15 Medan No. Telepon : (061) 76868383

Handphone : 081360140084

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Lama Pendidikan Tempat

Sekolah Dasar 1979-1985 SD Negeri I Samalanga, Aceh

Sekolah Menengah Pertama 1985-1987 SMP Negeri 1 Samalanga, Aceh

Sekolah Menengah Atas 1987-1989 SMA Negeri 1 Samalanga, Aceh

Fakultas Kedokteran 1990-1999 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Program Pendidikan Dokter 2004 – sekarang Universitas Sumatera Utara Spesialis Penyakit Dalam

(5)

IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KARYA ILMIAH

1. Faisal, Haris Hasan, Refli Hasan, Aortic Valve Replacement in Aortic Valve Endocarditis; 11th National Congress of Indonesian Heart Association 15th Annual Scientific Meeting of The Indonesian Heart Association, April 19-22, 2006, Tiara Convention Center Medan.

2. Faisal, Armon Rahimi, Umar Zein, Josia Ginting, T Bachtiar Panjaitan. An Epidemiological Surveillance of Influenza at Adam Malik Hospital Medan from January until December 2006. Joint National Congress of PETRI-XIII, PERPARI IX, ITHS X and symposium on Infectious disease 2007, Bandung Aug, 30 – Sept. 2, 2007.

(6)

VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan VI 2005 Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 3-5 Maret 2005

2. Peserta Seminar Sehari Karsinoma Kolorektal, Mammae dan Serviks. Unit Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK-USU, Medan 30 April 2005.

3. Peserta Temu Ilmiah Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia 2005, Jakarta, 26-28 November 2005.

4. Peserta The 1st symposium On Critical Care & Emergency Medicine, Medan 20-22 Mei 2005.

5. Peserta Simposium 1st Pharmacology Update, Medan, 30 Juli 2005.

6. Peserta Kursus Penggunaan Insulin, Dalam rangka Peringatan Hari Ulang Tahun FK-USU ke-54, Medan 12 Agustus 2006.

7. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date : Reduction of Events in Cardiovascular Disease. Medan 9 Desember 2006.

8. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association, Medan APRIL 19-22, 2006.

9. Peserta Pelatihan Edukator Diabetes Ke-2, Persatuan Edukator Diabetes Indonesia, Medan 17-18 Juni 2006.

10. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX dan

Symposium Infections Update III 2006, Medan 28-29 Juli 2006.

11. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006. Medan, 07 September 2006.

12. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date: Reduction of Events in Cardiovarcular Disease. Medan, 09 Desember 2006.

13. Pembicara dan Peserta 11th national congress of Indonesian Heart Association 15th Annual Scientific Meeting of The Indonesia Heart

(7)

15. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 8-10 Maret 2007.

16. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional Pertama, Indonesian Society on Thrombosis-Hemostasis. Medan 1-2 Mei 2007

17. Peserta Simposium Diabetes. The Vitamin and Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.

18. Peserta Simposium Current Issues in The Management of Gastritis and Gastropathy. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.

19. Peserta Seminar PAPDI Road Show 2007, Medan.

20. Peserta Pertemuan Ilmiah “Optimalisation Treatment In Internal Medicine with Holistic Aprroach”. Medan 2007.

21. Peserta Musyawarah Cabang dan Pertemuan Ilmiah Ikatan Dokter Indonesia (IDI). Medan 13 Januari 2007.

22. Peserta Simposium “Meningkatkan Kepedulian Masyarakat Terhadap Demam Berdarah Dengue”. Medan 24 Februari 2007.

23. Peserta Simposium Medical Up date symposia of Cardiac Emergency, Sepsis, Women Cancer, Brain Hemorrage. Medan 23 Agustus 2007.

24. Pembicara dan Peserta Simposium Joint National Congress PETRI XIII, PERPARI IX PKWI X. Bandung 30 Agustus – 2 Sept 2007.

25. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving The SMART Solution for Asian. Medan 14 April 2007.

26. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lily Insulin Training for Excellence

Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) dan Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI). Medan 26 Januari 2008

27. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU. Medan 17-19 April 2008.

28. Peserta seminar Ilmiah Hukum Kesehatan Aspek Hukum dan Antisipasi Malpraktik Bagi Dokter dan Rumah Sakit. Medan 12 April 2008.

(8)

29. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008. “New Era in Therapeutic Options”. Medan 17-19 April 2008.

30. Peserta Simposium Ilmiah “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan 14 Juni 2008.

31. Peserta Simposium “New Approach for Cardiovascular Risks Management”. Medan, 30 Agustus 2008.

32. Peserta Workshop Terapi Insulin. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) cabang Medan. Medan 8-10 Agustus 2008.

33. Peserta simposium Early Insulin Inisiation, how, When and What Insulin According to Daily Practice Need. Medan 21 Nopember 2009.

(9)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul : Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Penderita Disfungsi Sistolik dan Diastolik.

Tesis ini merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya tesis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan buat penulis dalam menyelesaikan.

2. Dr. Refli Hasan, SpPD SpJP(K) selaku Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan dan Kepala Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan pendidikan.

3. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam

(10)

yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.

4. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH selaku Ketua TKP-PPDS ketika penulis diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam.

5. Prof. Dr. Lukman Hakim Zein, SpPD-KGEH selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan ketika penulis diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan dalam menyelesaikan pendidikan. 6. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV, SpJP(K) selaku Ketua Komisi Etik

Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan persetujuan untuk pelaksanaan penelitian ini.

7. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi / RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum Nasution, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Pangarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM, Prof.

(11)

SpPD-KKV, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Alm. Dr. OK. Alfien Syukran, SpPD-KEMD, Alm. Dr. Chairul Bahri, SpPD, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR.Dr Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr.Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP(K), Dr. Pirma Siburian, SpPD, Dr. EN Keliat, SpPD-KP, DR.Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

8. Dr. Armon Rahimi, SpPD, Dr. Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr. R. Tunggul Ch Sukendar, KGH, Dr. Daud Ginting, SpPD, Dr. Tambar Kembaren, SpPD-KGEH, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD, Dr. Zuhrial SpPD, Dr. Dasril Efendi SpPD, Dr. Ilhamd SpPD, Dr. Calvin Damanik SpPD, Dr. Zainal Safri SpPD, Dr. Rahmat Isnanta SpPD, Dr. Santi Safril, SpPD, Dr. Dairion Gatot SpPD-KHUM, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr. Endang Sembiring SpPD, Dr. Abraham SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Franciscus Ginting SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, Dr. Imelda Rey SpPD, Dr. Anita Rosari SpPD, Dr. Wika H SpPD sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

(12)

9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.

10. Direktur RS Tembakau Deli Medan yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam dalam rangka pendidikan ini.

11. Direktur RSUD Langsa yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam dalam rangka pendidikan ini.

12. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.

13. Para sejawat peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam, perawat dan paramedis SMF / Bagian Ilmu Penyakit dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan serta Bang Udin, Leli, Yanti, Ari, Fitri, Deni dan Ita atas kerjasama dan bantuannya selama ini.

14. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Tembakau Deli / RSUD Langsa, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.

(13)

SpPD, SpJP sebagai pembimbing tesis yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, serta telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

16. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M. Kesehatan yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda almarhum M. Nurdin dan Ibunda Hanifah yang sangat ananda sayangi dan kasihi. Tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.

Kepada yang terhormat mertuaku Almarhum M. Syah Asyek dan Almarhumah Faridah yang telah memberi semangat dan dorongan kepada penulis sehingga terselesaikannya pendidikan ini.

Teristimewa kepada istriku tercinta Dr. Mira Rosanti, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini. Semoga apa yang telah kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkahi oleh Allah SWT. Demikian juga kepada anakku yang sangat kusayangi M. Syauqi, M. Rizqy, M. Ikram yang selalu menjadi pendorong dan penambah semangat serta pelipur lara di kala senang dan susah, terima kasih atas kesabaran, ketabahan dan pengorbanan ananda.

(14)

Kepada kakak dan adikku yang telah banyak membantu, memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk semuanya.

Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, September 2010

(15)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ... i

Daftar Isi ... viii

Daftar Tabel... xi

Abstrak ... xii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Perumusan Masalah ... 4

1.3. Hipotesa ... 5

1.4. Tujuan Penelitian ... 5

1.5. Manfaat Penelitian ... 5

1.6. Kerangka Konsepsional ... 5

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN... 6

2.1. GAGAL JANTUNG... 6

2.1.1. Definisi ... 6

2.1.2. Patofisiologi... 6

2.1.3. Gejala Klinis ... 7

2.1.4. Klasifikasi Gagal Jantung ... 8

2.1.5. Diagnosis ... 9

2.2. N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) ... 12

2.2.1. Sekresi ... 13

2.2.2. Degradasi... 14

2.2.3. Fisiologi dalam tubuh manusia... 15

2.2.4. Hubungan dengan gagal jantung ... 16

2.3. Pemeriksaan Ekokardiografi ... 19

2.4. Nilai NT Pro BNP dihubungkan dengan prognostik disfungsi jantung ... 19

(16)

3.1. Desain Penelitian ... 21

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 21

3.3. Subyek Penelitian / Populasi Terjangkau... 21

3.4. Kriteria Inklusi ... 22

3.5. Kriteria Eksklusi ... 22

3.6. Populasi Dan Sampel ... 22

3.7. Cara Penelitian ... 23

3.8. Defenisi Operasional ... 24

3.9. Analisa Data ... 25

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 26

4.1. HASIL PENELITIAN... 26

4.1.1. Karakteristik Populasi... 26

4.1.2. NT-proBNP dengan umur... 27

4.1.3. NT-proBNP dengan jenis kelamin ... 27

4.2. PEMBAHASAN ... 30

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 34

5.1. Kesimpulan ... 34

5.2. Saran ... 34

(17)

DAFTAR TABEL

TABEL II.1. Perbandingan DHF dan SHF ... 11 TABEL II. 2 Faktor-faktor yang berperan dalam menyebabkan

peningkatan kadar NT Pro BNP ... 16 TABEL II.3. Cutoff nilai kadar NT Pro BNP berdasarkan studi PRIDE

TABEL II.4 Penelitian yang menggunakan uji BNP sebagai aplikasi mayor pada penderita Gagal Jantung ... 18 TABEL IV.1. Karakteristik Sampel ... 26 TABEL IV.2. Hubungan NT-proBNP dengan spectrum klinis disfungsi

jantung ... 28 TABEL IV.3. Hasil NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin terhadap

(18)

DAFTARLAMPIRAN

Lampiran 1. Master tabel penelitian ... 40

Lampiran 2. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian ... 41

Lampiran 3. Lembar Persetujuan setelah penjelasan ... 42

Lampiran 4. Persetujuan Komite Etik ... 43

(19)

NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PENDERITA DISFUNGSI SISTOLIK

DAN DIASTOLIK

Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan

Devisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan

Abstrak

Latar belakang : Disfungsi jantung merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai tampilan klinis. Diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan menghindari perlunya perawatan dan mengurangi biaya. Biomarker seperti NT-proBNP telah diteliti sebagai uji yang dapat membantu diagnosis dan tatalaksana sekaligus prognosis disfungsi jantung.

Tujuan : Mengetahui perbandingan nilai NT-proBNP penderita disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik diukur berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi.

Metode : Penelitian dilakukan secara potong lintang pada bulan April – Juni 2010 di RSUP H. Adam Malik Medan. Setiap pasien dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG 12 sadapan, pemeriksaan fungsi ginjal, kadar gula darah. Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan Ekokardiografi dan digolongkan ke dalam kelompok disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik dan dilakukan pemeriksaan NT-proBNP. Untuk membandingkan nilai NT-proBNP dengan keparahan disfungsi jantung digunakan uji t-independen.

Hasil : Didapatkan 47 subjek yang memenuhi kriteria penelitian yang selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok yaitu 23(48,9%) pada penderita disfungsi sistolik dan 24 (51.1%) pada penderita disfungsi diastolik terdiri dari laki-laki 31 (65,9%) dan 16 ( 34,1 % ) perempuan dengan rerata umur 52,995 ± 6,495 tahun. Rerata nilai NT-proBNP pada masing-masing kelompok disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik secara berturutan adalah 2458.57±1450,109 dan 216,58±243,499 pg/ml. Dijumpai perbedaan bermakna nilai NT-proBNP pada kelompok disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik (p = 0,0001).

Kesimpulan : Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang bermakna pada disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik.

(20)

THE LEVEL OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PATIENT WITH SISTOLIC AND DIASTOLIC DISFUNCTION

Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,

School of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik General Hospital Medan-IIndonesia

Abstract

Background : Heart failure is the progressive disease with many clinical manifestation. Early diagnosis and therapy can avoid hospital care and reduce healthcare costs. Biomarker assay like NT-proBNP has been studied as test for diagnosis, management and prognosis for disfunction systolic and diastolic patients. Aim : To compared NT-proBNP level from systolic and diastolic disfunction patient with echocardiografi .

Method : Cross sectional study was conducted at H. Adam Malik Hospital Medan on April to Juni 2010. Every patients was examined with history taking, physical examination, 12 lead ECG, Echo Cardiografi, renal function test and blood glucose. Those patients were grouped into systolic disfunction and diastolic disfunction. NT-proBNP was examined after that. T-independent test was used to compare the level of NT-proBNP and the severity of heart failure.

Results : From 47 eligible subjects that grouped into 2 group. There were 24 (51.1%) systolic disfunction and 23 (48.9%) diastolic disfunction with 31 (65,9%) men and 16 ( 34,1 %) women. The mean age was 52,99±6,495 years. The mean level of NT-proBNP form each group systolic disfunction and diastolic disfunction respectively were 2458,57±1450,109 and 216,58±243,499 pg/ml. There was a significant difference between the level of NT-proBNP in systolic disfunction compared to diastolic disfunction (p = 0,0001)

Conclusions : There was significantly increasing the level of NT-proBNP in group systolic disfunction compared with diastolic disfunction

(21)

NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PENDERITA DISFUNGSI SISTOLIK

DAN DIASTOLIK

Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan

Devisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan

Abstrak

Tujuan : Mengetahui perbandingan nilai NT-proBNP penderita disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik diukur berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi.

Kesimpulan : Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang bermakna pada disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik.

(22)

THE LEVEL OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PATIENT WITH SISTOLIC AND DIASTOLIC DISFUNCTION

Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,

School of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik General Hospital Medan-IIndonesia

Abstract

Conclusions : There was significantly increasing the level of NT-proBNP in group systolic disfunction compared with diastolic disfunction

(23)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Gagal jantung merupakan sindroma klinis yang kompleks karena kerusakan struktur atau fungsi jantung sehingga kemampuan pengisian dan pemompaan ventrikel menjadi terganggu yang ditandai dengan sesak nafas, terbatasnya aktifitas, dan tanda klinis seperti kongesti perifer dan atau kongesti paru.1

Meningkatnya harapan hidup disertai semakin tingginya angka yang selamat (survival) dari penyakit jantung sebagai akibat kemajuan pengobatannya menyebabkan semakin banyaknya orang yang hidup dalam keadaan disfungsi ventrikel kiri yang selanjutnya masuk ke kondisi gagal jantung kongestif.2 Gagal jantung merupakan penyebab yang paling sering terhadap terjadinya morbiditas,mortalitas dan rehospitalisasi dari penyakit jantung3.

Data terbaru dari Rochester Epidemiology Project secara jelas menunjukkan bahwa insiden gagal jantung kronik tidak menurun sejak tahun 1991, meskipun tingkat kesadaran untuk pencegahan penyakit terus meningkat. Perhitungan terbaru di Amerika Serikat pada tahun 2006 menunjukkan prevalensi penderita gagal jantung kronik sekitar + 5 juta orang, insiden 550.000, gagal jantung kronik berhubungan dengan kematian 287.000 dan gagal jantung kronik berhubungan dengan biaya U$ 29,6 juta. Dari tahun 1992-1993 angka kematian gagal jantung kronik meningkat menjadi 20,5% dimana angka total kematian menurun menjadi 2,0% pada periode yang sama. Prevalensi gagal jantung simtomatik di Eropa berdasarkan data

(24)

memperkirakan prevalensi gagal jantung kronik di Eropa ±1,4% dengan jumlah total orang yang menderita gagal jantung kronik 5,3 juta orang. Dengan demikian gagal jantung kronik masih merupakan masalah kesehatan yang utama dan pencegahan gagal jantung kronik melalui identifikasi faktor-faktor resiko masih merupakan “issue” yang penting4. Saat ini prevalensi gagal jantung di Negara berkembang berkisar 2%.5 6

Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1993, terlihat kematian akibat penyakit kardiovaskuler telah mencapai 19,2% dan meningkat menjadi 24,4% pada tahun 1998.7 Diperkirakan prevalensi dan insiden gagal jantung ini akan semakin meningkat dimasa mendatang.2,5

Disfungsi jantung dapat dibagi menjadi dua yaitu disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik. Performa ventrikel kiri adalah kemampuan untuk mengosongkan ventrikel kiri. Kemampuan untuk mengosongkan ventrikel kiri dapat diukur secara kuantitatif dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (Left Ventrikel Ejection Fraction) yang merupakan rasio volume sekuncup terhadap volume akhir diastolik. Sehingga disfungsi sistolik dapat didefinisikan dengan turunnya nilai EF (Ejection Fraction). EF dapat diukur dengan ekokardiografi. Sedangkan disfungsi diastolik dapat didefinisikan dengan menurunnya distensibilitas ventrikel kiri yang dapat disebabkan oleh proses menua, hipertensi dan kardiomiopati hipertrofik serta restriktif.5

Diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan dapat menghindari perlunya perawatan dan mengurangi biaya pengobatan.6 Oleh karena itu, petanda biokimia

(25)

NT proBNP dan BNP adalah petanda biokimia dari kelompok peptide natriuretik yang disintesa dan disekresikan dari miokardium ventrikel. Stress dinding jantung berupa regangan dinding ventrikel (cardiac wall stretching) dan peningkatan tekanan pengisian (filling pressure) merupakan stimulus utama sintesis dan sekresi petanda biokimia ini.10, 1i

Tingginya kadar NT-proBNP juga berhubungan erat dengan derajat kelas fungsional New York Association (NYHA), kadar NTproBNP lebih objektif. Selain itu tingginya kadar NTproBNP berhubungan dengan rendahnya fraksi ejeksi secara ekhokardiografi. Perubahan konsentrasi NT-proBNP dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan pada individu dengan disfungsi ventrikel kiri. Hal ini menjelaskan pentingnya suatu petanda biokimia baru yang potensial untuk mengenali target populasi yang tepat. Untuk itu masih dibutuhkan studi lebih lanjut untuk menempatkan NT-proBNP dalam armamen diagnostik dan prognostik pasien gagal jantung. 12, 13, 14

Dari beberapa penelitian terdahulu didapatkan bahwa konsentrasi plasma NT- proBNP berkorelasi dengan peningkatan tekanan end-diastolic yang berhubungan kuat dengan sesak nafas pada gagal jantung dan juga berkorelasi dengan prognosis disfungsi ventrikel kiri. Disfungsi ventrikel kiri secara ekokardigrafi dapat dibuktikan dengan pengukuran fraksi ejeksi ventrikel kiri. Pada suatu penelitian membuktikan bahwa fraksi ejeksi < 50% dikatakan menderita gagal jantung.9

Pedoman untuk gagal jantung kronik yang dikeluarkan oleh European Society of Cardiology (ESC) tahun 2001 telah memasukkan pemeriksaan BNP/NT-proBNP dalam pendekatan diagnosis gagal jantung.15, 16

(26)

Di Indonesia, penelitian tentang NT-proBNP khususnya pada pasien gagal jantung belum banyak dilaporkan saat ini. Untuk yang memandingkan nilai NT-proBNP pada disfungsi sistolik dan diastolik oleh sebab itu kami lakukan untuk mengetahui perbandingan kadar NT-proBNP tersebut.

1.2. Perumusan Masalah

- Apakah nilai NT pro BNP pada penderita disfungsi sistolik ventrikel kiri lebih tinggi dari pada disfungsi diastolik .

(27)

1.3. Hipotesis

- Nilai NT pro BNP pada penderita disfungsi sistolik ventrikel kiri lebih tinggi dibandingkan dengan disfungsi diastolik.

1.4. Tujuan Penelitian

- Mengetahui perbandingan nilai NT pro BNP penderita disfungsi sistolik ventrikel kiri dengan disfungsi diastolik yang diukur berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi.

- Untuk mengetahui nilai cut off NT pro BNP pada pasien disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik.

1.5. Manfaat Penelitian

- Dengan mengetahui nilai cut off NT pro BNP dapat digunakan sebagai diagnosa dan prognosa penderita disfungsi sistolik dan diastolik.

- Sebagai dasar untuk melakukan penelitian lebih lanjut

1.6. Kerangka konsepsional

Regangan dinding

ventrikel Disfungsi

Sistolik

?

Stress dinding

Tekanan Pengisian ↑ Disfungsi

jantung Nt-proBNP

LVEF < 50%

Disfungsi Diastolik LVEF 50%

(28)

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Gagal Jantung 2.1.1. Definisi

Gagal jantung merupakan sindroma klinis kompleks yang disebabkan gangguan struktur dan fungsi jantung sehingga mempengaruhi kemampuan jantung untuk memompakan darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan hemodinamik berupa penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel. 1 Gagal jantung sekarang ini dibagi menjadi Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun (LVEF < 50%) dan Gagal jantung diastolik adalah penurunan distensibilitas ventrikel kiri yang disebabkan oleh proses menua hipertensi, kardiomeopati hipertropik serta restriktif (LVEF masih normal / sedikit menurun ≥ 50%).17

2.1.2. Patofisiologi

Penyebab tersering terjadinya gagal jantung adalah gangguan / kerusakan fungsi miokard ventrikel kiri disamping adanya penyakit pada pericardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah besar. Penurunan fungsi ventrikel kiri mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung yang selanjutnya

(29)

sehingga curah jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) menyebabkan vasokontriksi (angiotensin) dan peningkatan volume darah melalui retensi air dan natrium (aldosteron). Mekanisme kompensasi yang terus berlangsung ini akan menyebabkan stress pada miokardium sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya dengan mekanisme kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan jaringan (dekompensasi).17

2.1.3. Gejala Klinis

Sebagai kompensasi dari berkurangnya kekuatan pompa jantung, ventrikel akan membesar untuk meningkatkan regangan dan kontraksi sehingga dapat memompa darah lebih banyak. Akibatnya, otot jantung akan menebal untuk membantu meningkatkan kekuatan pompa. Hal tersebut membutuhkan semakin banyak suplai darah dan arteri koronaria yang menyebabkan jantung juga akan berdenyut lebih cepat untuk memompa lebih sering lagi. Pada keadaan ini, kadar hormon yang menstimulasi jantung akan meningkat.ii

Manifestasi klinis yang timbul menunjukkan adanya tanda-tanda kegagalan jantung kongestif yaitu dispnu dan fatiq yang dapat menghambat toleransi latihan dan retensi cairan yang dapat menimbulkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup.18, 19

(30)

New York Heart Association (NYHA) pertama kali membuat klasifikasi gagal jantung yang berdasarkan pada derajat keterbatasan fungsional. Pembagian fungsional NYHA sering digunakan untuk menentukan progresifitas gagal jantung. Sistem ini membagi pasien atas 4 kelas fungsional yang bergantung pada gejala yang muncul, yaitu asimptomatis (kelas I), gejala muncul pada aktifitas ringan (kelas II), gejala muncul pada saat aktifitas berat (kelas III) dan gejala muncul pada saat istirahat (kelas IV). Kelas fungsional pada penderita gagal jantung cenderung berubah-ubah. Bahkan perubahan ini dapat terjadi walaupun tanpa perubahan pengobatan dan tanpa perubahan pada fungsi ventrikel yang dapat diukur.19, 20

ACC/AHA membagi klasifikasi untuk perkembangan dan progresifitas gagal jantung atas 4 stadium yaitu stadium A adalah beresiko tinggi untuk menjadi gagal jantung tanpa ditemukan adanya disfungsi jantung, stadium B adalah adanya disfungsi jantung tanpa gejala, stadium C adalah adanya disfungsi jantung dengan gejala, stadium D adalah adanya gejala yang berat dan refrakter terhadap terapi maksimal. Pembagian ini mengutamakan pada keberadaan faktor resiko dan abnormalitas struktural jantung, pengenalan progresifitasnya, dan strategi pengobatan pada upaya preventif. Penderita gagal jantung akan mengalami perjalanan penyakitnya dari stadium A ke D namun tidak dapat kembali lagi ke stadium A, hal mana dapat terjadi bila menggunakan klasifikasi menurut NYHA.1, 19

(31)

Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung yaitu dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Adapun kriteria Framingham sebagai berikut:27

• Kriteria Mayor :

o Paroksismal nocturnal dispnu o Distensi vena leher

o Ronki paru o Kardiomegali o Edema paru akut

o Gallop S3

o Peninggian tekanan vena jugularis o Refluks hepatojugular

• Kriteria minor :

o Edema ekstremitas o Batuk malam hari

o Dispnea d’effort o Hepatomegali o Efusi pleura

o Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal o Takikardia (>120 x/menit)

• Kriteria mayor atau minor :

(32)

Gagal jantung dapat disertai spectrum abnormalitas fungsi ventrikel yang luas, mulai dari ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi yang normal sampai dengan dilatasi berat dan atau fraksi ejeksi yang sangat rendah.19

American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) menyatakan bahwa dalam mendiagnosa gagal jantung tidak ada satupun uji diagnostik yang spesifik. Diagnosa sangat ditentukan oleh penelusuran riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti. Dengan dugaan yang kuat akan adanya suatu gagal jantung pada penderita yang beresiko tinggi, sangat dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium rutin, foto toraks, elektrokardiografi, penilaian fungsi ventrikel kiri, biomarker dan uji latih.17

Disfungsi jantung dapat dibagi menjadi dua yaitu disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik. Performa ventrikel kiri adalah kemampuan untuk mengosongkan ventrikel kiri. Kemampuan untuk mengosongkan ventrikel kiri dapat diukur secara kuantitatif dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (Left Ventrikel Ejection Fraction) yang merupakan rasio volume sekuncup terhadap volume akhir diastolik. Sehingga disfungsi sistolik dapat didefinisikan dengan turunnya nilai EF (Ejection Fraction) (EF < 50%) dapat diukur dengan ekokardiografi. Sedangkan disfungsi diastolik dapat didefinisikan dengan menurunnya distensibilitas ventrikel kiri yang dapat disebabkan oleh proses menua, hipertensi dan kardiomiopati hipertrofik serta restriktif (EF > 50%). Perbandingan antara disfungsi diastolik (DHF) dan disfungsi sistolik (SHF) dapat dilihat pada tabel II.1.

(33)

Index yang digunakan untuk mengukur fungsi ventrikel kiri adalah mengukur

ejection fraction (EF) yang didapat dari stroke volume dibagi dengan end diastolic volume. 17

(34)

Gauer tahun 1950an menunjukkan adanya hubungan humoral antara jantung dan ginjal dimana dilatasi atrium kanan jantung menimbulkan natriuresis dan diuresis. Hal ini dibuktikan oleh Flynn dkk, dimana senyawa aktifnya adalah Atrial Natriuretic Peptide (ANP). Kemudian pada tahun 1988, Sudoh dkk mendapatkan

Brain Natriuretic Peptide (BNP) dari otak babi yang ditemukan pula pada miosit ventrikel jantung.11

ANP didapatkan pada jaringan ventrikel janin dan neonates, sedangkan pada orang dewasa terutama pada atrial. BNP terutama dihasilkan dari miosit ventrikel tetapi dapat juga dijumpai dari fibroblast jantung. Semua senyawa peptide natriuretik tersebut mempunyai kesamaan struktur yaitu adanya cincin residu 17 asam amino yang dibentuk dengan jembatan disulfide antara 2 residu sistein, disertai 2 rantai cabang masing-masing dengan ujung asam amino dan karboksil.11,18 21

2.2.1. Sekresi

Dalam keadaan normal hormone pre-proBNP disimpan dalam jumlah sedikit di granula atrial dan setelah ada stimulus terjadi pergeseran produksinya dari atrial ke ventrikel yang dibentuk dengan cepat dan dikeluarkan sebagai pancaran (burst). Stimulus utama sintesis dan sekresi hormone pre-proBNP adalah stress dinding

(35)

Semua anggota peptide natriuretik dikeluarkan dalam bentuk prohormon. Pada miosit jantung sebagai respon stress dinding jantung disekresikan secara pancaran hormone pre-proBNP yang mengandung rantai 134 asam amino termasuk rantai peptide sinyal dari 26 asam amino pada ujung NH2-terminal. Selanjutnya pre-proBNP diubah melalui pemecahan peptide sinyalnya menjadi hormone pre-proBNP yang mengandung rantai 108 asam amino. Di sirkulasi enzim proteolitik furin memecah proBNP menjadi hormone aktif BNP yang mempunyai 32 asam amino (asam amino 77-108), terpisah dari NT-proBNP (NH2-terminal fragment of proBNP) dengan 76 asam amino (asam amino 1-76) yang merupakan metabolit tidak aktif.4,17,24,25

Peningkatan kadar peptide natriuretik khususnya NT-proBNP juga dijumpai pada paska infark miokard yang mungkin disebabkan oleh regangan daerah sekitar infark dan berkaitan dengan aktivasi sistem neurohormonal. Regangan mekanik dapat mengaktifkan jalur JAK/STAT (Jannus Kinasel/Signal Transducer and Activators of Transcription) dan dapat menstimulasi sekresi BNP dan memperbesar ekspresi gen IL-6 dan cardiotrophin-1. Kemungkinan lain cardiotrophin-1 sendiri dapat secara langsung meningkatkan transkripsi gen miokardial dari BNP.26, 27

Konsentrasi BNP jaringan meningkat sejajar pada bagian yang non infark dan infark, seperti dilaporkan oleh Hama dkk.15 Peningkatan kadar BNP dan NT pro-BNP tidak hanya mencerminkan stress dinding ventrikel kiri yang meningkat tetapi dapat juga akibat langsung dari iskemia miokard walaupun mekanismenya masih belum jelas. Diduga iskemia dapat meningkatkan regangan dinding ventrikel regional.28, 29

(36)

2.2.2. Degradasi

Mekanisme utama bersihan peptide natriuretik dari sirkulasi melalui pengikatan terhadap Natriuretic Peptide Receptors-C (NPR-C) lewat proses endositosis. Neutral Endopeptidases (NEPs) merupakan suatu enzim

metallopeptidase yang mengandung zinc, juga berpengaruh dalam degradasi peptide natriuretik melalui hidrolisis. BNP relatif lebih resisten terhadap NEPs dibandingkan dengan ANP. Tetapi NT-proBNP secara biologi tidak aktif dan tidak terikat dengan NPRs dan juga tidak mengalami degradasi oleh NEPs. Mekanisme bersihan NT-proBNP belum diketahui tetapi diduga sebagian besar sepertinya melalui ekskresi ginjal (filtrasi glomerulus). Fungsi ginjal mempengaruhi kadar NT-proBNP pada gagal jantung akut. Peningkatan nyata NT-NT-proBNP pada pasien gagal ginjal menunjukkan ginjal mungkin berperanan penting untuk bersihan NT-proBNP.22,23,30 Pasien dengan insufisiensi ginjal sedang dan berat memerlukan penyesuaian kadar NT-proBNP yaitu 1200 ng/L.31, 32

2.2.3. Fisiologi Dalam Tubuh Manusia

Peptide natriuretik mempunyai resptor untuk berinteraksi terhadap sel target yaitu NPR-A, NPR-B dan NPR-C yang merupakan keluarga reseptor guanylyl cyclase. Reseptor ini memediasi aktifitas biologic peptide natriuretik melalui sintesa dan akumulasi intraseluler dari cyclic guanosine monophosphate (GMP). Efek

(37)

NT-proBNP sendiri secara biologis tidak aktif dan tidak terikat terhadap reseptor NPRs sehingga tidak memiliki efek fisiologis.22

Nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan sepenuhnya namun konsentrasinya dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, dan penggunaan obat-obatan seperti diuretic dan penghambat beta. Berbagai kondisi klinis juga dapat mempengaruhi konsentrasi peptide natriuretik jantung diantaranya miokard infark akut dan gagal ginjal.32, 44, 45, 46

TABEL II.2 : Faktor-faktor yang berperan dalam menyebabkan peningkatan kadar NT Pro BNP38

Cardiac

- Heart failure

- Diastolic dysfunction - Acute coronary syndromes

- Hypertension with left ventricular hypertrophy

- Valvular heart disease (aortic stenosis, mitral valve regurgitation) - Atrial fibrillation

Noncardiac

- Acute pulmonary embolism

- Pulomonary hypertension (primary or secondary)

- Sepsis (possibly due to tissue hypoxia or sendory myocardial depression)

(38)

respiratory failure - Hyperthyroidism

2.2.4. Hubungan Dengan Gagal Jantung

NT-proBNP sebagai biomarker neurohormonal jantung telah diketahui sebagai alat untuk diagnostik, prognostik dan sekaligus terapi pasien dengan gagal jantung. Secara biologis, neurohormon ini mempengaruhi homeostasis cairan tubuh (natriuresis, diuresis) dan tonus vaskular (penurunan angiotensin II, sintesis norepinefrin). Keduanya merupakan komponen penting pada patofisiologi jantung.29

NT-proBNP diindikasikan sebagai alat bantu menegakkan diagnosis gagal jantung atau bentuk ringan disfungsi jantung, membantu dalam menilai keparahan gagal jantung yang ditandai dengan kelas NYHA dan juga menilai keberhasilan terapi pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. NT-proBNP juga bermanfaat dalam menyingkirkan gejala dengan penyebab kardiak atau non kardiak pada sesak nafas. Kadar NT-proBNP akan meningkat sebanding dengan peningkatan kelas NYHA dan menggambarkan tingkat keparahan dari gangguan jantung. Sensitifitas yang tinggi dari NT-proBNP juga memungkinkan untuk mendeteksi bentuk ringan dari disfungsi jantung pada pasien asimptomatis.38,39,40

Richards dkk melaporkan bahwa kadar NT-proBNP 5 kali diatas normal mempunyai sensitifitas dan nilai prediksi negative ≥ 90% untuk mendeteksi Left

(39)

pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak nafas karena gagal jantung kongestif akut.13,14,29

Richards dkk menetapkan batasan normal NT-proBNP untuk mendeteksi gagal jantung adalah 68-112 pg/ml (8,2 – 13,3 pmol/1). Konsentrasi cutpoint NT-proBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk mendeteksi gagal jantung adalah 100 pg/ml untuk pria dan 150 pg/ml untuk wanita. Sementara di USA untuk kedua jenis kelamin ditetapkan 125 pg/ml.6,26 Untuk Indonesia, ditetapkan nilai NT proBNP adalah bila disfungsi akut < 300 pg/ml dan kronis < 125 pg/ml.

TABEL II.3 : Cutoff nilai kadar NT Pro BNP berdasarkan studi PRIDE38 Cut off pg/Ml Sensitivity, % Specificity % PPV % NPV % Accuracy % 300 450 600 900 1000 99 98 96 90 87 68 76 81 85 86 62 68 73 76 78 99 99 97 94 91 79 83 86 87 87 Note : PPV = Positive predictive value, NPV = negative predictive value.

TABEL II.4 : Penelitian yang menggunakan uji BNP sebagai aplikasi mayor pada penderita Gagal Jantung38

Indication

study Marker

Clinical

setting Comment Diagnosis

Matsel et al

BNP ED patient with acute dyspnea

Level of 100 pg/mL indentified as optimal cutoff for diagnosis of heart failure

Januzzi et al NT- proBNP

ED patients with acure dyspnea

Level >450 pg/mL patient aged < 50 yr and > 900 pg/mL in patient ≥ 50 yr identified as optimal cutoff for diagnosis, sunsequently validated in independent dataset

Cowie et al BNP Primary care clinic

Level opf 76 pg/mL identified as optimal cutoff for diagnosis of heart failure

(40)

Vasan et al cohort study detecting asymptomatic left ventricular dysfunction, which suggest poor performance as screening test

Redifield et al BNP Observational cohort study

Area under ROC curve < 0,75 for identifying subclinial diastolic dysfunction, which suggests poor performance as a screening test

Prognosis Anand et al

BNP Clinical trial of valsartan

Level > 97 pg/mL associated with doubling of long-term morbidity and mortality (relative risk 2.1)

Guilding therapy Troughton et al NT-pro BNP Randomized clinical trial

Therapy guided by NT-pro BNP levels associated with sigmificant decrease in composite of heart failure, hospital admission or death Note : BNP = B-type natriuretic peptide, ED = emergency department, NT-proBNP

= N-terminal BNP fragment,

ROC = receiver operating characteristic

2.3. Pemeriksaan Ekokardiografi

Penggunaan ekokardiografi sudah rutin digunakan untuk menentukan disfungsi jantung. Karena dengan ekokardiografi dapat ditentukan struktur dan fungsi jantung dari pasien disfungsi jantung.iii Untuk menentukan disfungsi jantung, biasanya diukur dengan menggunakan Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF). 9

2.4. Nilai NT Pro BNP dihubungkan dengan prognostik disfungsi jantung

Nilai NT Pro BNP berpotensi sebagai marker prognostik yang baik terhadap morbiditas dan mortalitas pasien gagal jantung, termasuk dapat memprediksi cardiac event di masa mendatang pada pasien dengan eksaserbasi akut. Satu studi

(41)

gawat darurat) sesudah periode 6 bulan follow up sesudah dipulangkan dari rumah sakit. Pasien dengan kadar pro BNP > 480 pg/ml, mengalami probabilitas kumulatif 6 bulan sebesar 51% terhadap event disfungsi jantung (35% pasien mengalami kematian akibat dari event disfungsi jantung mereka), sedangkan kadar BNP < 250 pg/ml mempunyai prognosis yang lebih baik dengan hanya probabilitas kumulatif 2,5% terhadap event disfungsi jantung.9,30,41

(42)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang (cross sectional)

3.2. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Maret 2010 sampai dengan Juni 2010 di RS Pirngadi Medan, RS H Adam Malik Medan.

3.3. Subyek Penelitian / Populasi Terjangkau

Semua penderita disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik yang berobat ke poliklinik dan ruang rawat inap RS Pirngadi Medan, RS H Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria penelitian.

(43)

3.4. Kriteria Inklusi

a. Penderita disfungsi sistolik dan diastolik yang ditegakkan berdasarkan kriteria

ACC/AHAStadium C 2005 tentang gagal jantung. b. Usia 18 tahun keatas

c. Bersedia mengikuti penelitian

3.5. Kriteria eksklusi

a. Penurunan fungsi ginjal ditandai dengan bersihan kreatinin < 40 ml/menit (berdasarkan Cockcroft-Gault formula).

b. Diabetes Mellitus yang ditandai dengan bukti klinis, laboratorium dan riwayat penyakit yang jelas.

c. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) yang ditandai dengan bukti klinis dan riwayat penyakit yang jelas.

d. Penyakit emboli paru e. Hipertiroid

f. Sepsis

g. Kelainan katub jantung

3.6. Populasi dan Sampel

(

)

[

]

(

)

0 2 X X S z z n a − +

= α β

Dimana Zα = 1,96 (untuk α = 0,05) Zβ = 0,842 (untuk β =0,20)

(44)

S = 342349 Xa – X0 = 198649

(

)

[

]

_orang

n 23 1986 3423 842 , 0 96 , 1 2 = + =

Jadi masing-masing kelompok jumlah sampel adalah 23 orang.

3.7. Cara Penelitian

• Setiap pasien yang datang berobat ke RS dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG 12 sandapan, laboratorium rutin, pemeriksaan fungsi ginjal dan gula darah.

• Setelah memenuhi kriteria penelitian pasien maupun keluarga terdekatnya (next of kin) mengisi surat persetujuan (informed consent).

• Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan dikelompokkan dalam 2 kelompok yaitu Disfungsi sistolik (Left Ventricular Ejection Fraction

(LVEF) < 50%) dan Disfungsi diastolic (Left Ventricular Ejection Fraction

(LVEF) ≥ 50%).

• Pemeriksaan NT-proBNP dengan mengambil darah vena pagi hari 3 ml dalam 24 jam setelah pasien masuk dan disentrifugasi untuk pengambilan serum. Serum dapat disimpan dalam lemari pendingin -20° C sebelum pemeriksaan. Serum kemudian diperiksa dengan menggunakan reagensia dari Roche Diagnostic dengan alat Elecsys 2010 dengan prinsip sandwich metode ECLIA

(45)

3.8. Definisi Operasional

a. Penderita disfungsi sistolik dan diastolik adalah penderita yang datang / dirawat berdasarkan kriteria ACC/AHA Stadium C 2005 tentang gagal jantung.

b. Ejection Fraction adalah salah satu hasil pemeriksaan ekokardiografi yang menyatakan besaran kemampuan ventrikel kiri dalam memompa jantung, yang dinyatakan dalam persen (%).

c. NT-proBNP : suatu metode pemeriksaan peptida natriuretik jantung berupa nilai NH2-terminal fragment dari proBNP pada masing-masing sampel penelitian, nilai ini dihitung dalam pg/ml.

d. Ekokardiografi adalah metode pemeriksaan jantung secara visual dengan menggunakan alat bantu.

e. Disfungsi sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun (bila secara pemeriksaan ekokardiografi, nilai EF ≤ 50%).

Disfungsi diastolik adalah penurunan distensibilitas ventrikel kiri yang disebabkan oleh proses menua, hipertensi kardiomiopati hipertropik serta restriktif dengan fraksi ejeksi normal/sedikit menurun (bila secara pemeriksaan ekokardiografi, nilai EF > 50%).

3.9. Analisa Data

(46)

• Untuk membandingkan nilai NT-proBNP berdasarkan perbedaan Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) digunakan uji t-independen jika kedua data berdistribusi normal, sebaliknya digunakan uji Mann-Whitney jika distribusi datanya tidak normal.

• Data diolah dengan memakai perangkat lunak komputer SPSS versi 11.5 • Dianggap bermakna jika nilai P < 0,05

3.7.10. Kerangka operasional

Kriteria inklusi Disfungsi Sistolik NT-proBNP

Sampel penelitian Penderita

disfungsi Ekokardiografi

Kriteria eksklusi _{Disfungsi Diastolik}

(47)

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. HASIL PENELITIAN 4.1.1. Karakteristik populasi

Penelitian dilakukan pada bulan April sampai dengan Juni 2010 di RSUP H. Adam Malik. Didapatkan 47 subyek yang memenuhi kriteria yang diikutkan dalam penelitian selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok, yaitu 23 (48,9%) orang penderita disfungsi sistolik dan 24 (51,1%) orang penderita disfungsi diastolik. Mempunyai perbedaan usia rata-rata yang tidak signifikan (p>0,05), tekanan darah sistolik dan diastolik tidak berbedasignifikan (p>0,05), selanjutnya HR, KGD adrandom dan Kreatinin ada perbedaan signifikan (p<0,05).

Tabel IV.1. Karakteristik Sampel

Karakteristik Disfungsi Sistolik (Mean ± SD)

Disfungsi Diastolik (Mean ± SD) P Jumlah n (%) 23 (48,9%) 24 (51,1%)

Umur (tahun): x + SD (a) 52,83±7,756 53,08±5,233 0,894 Jenis Kelamin ; n (%) (b)

- Laki-laki 19 (40,4) 12 (25,5) 0,018* - Perempuan 4 (8,5) 12 (25,5)

TD sistolik (mmHg) 137,83± 21,941 129,58 ± 9,079 0,106 TD diastolik (mmHg) 80,87 ± 9,960 80,00 ± 6,594 0,666 HR (x/menit) 89,35± 6,169 85,04± 6,594 0,007* KGD ad random (mg%) 134,04±10,147 104,29±1717,414 0,0001* Kreatinin (mg%) 1,1996±0,07929 0,8671±0,15173 0,0001* * jika p < 0,05 dianggap berbeda bermakna

Ket :

a) Uji t-independent b) Uji chi square * Signifikan

(48)

Dari tabel IV.1. dapat dilihat bahwa tekanan darah, denyut jantung, Kadar gula darah random dan kreatinin dijumpai lebih tinggi pada kelompok disfungsi sistolik walaupun masih dalam batas normal. Hasil ini tidak diteliti lebih jauh karena kondisi klinis termasuk nilai laboratorium abnormal yang dapat menimbulkan bias telah dikeluarkan dari penelitian (kriteria eksklusi).

4.1.2. NT-proBNP dengan umur

Rentang umur subyek yang ikut dalam penelitian adalah 36 sampai 60 tahun dengan usia rerata pada seluruh kelompok 52,955 ± 6,495 tahun. Dari tabel IV.1. dapat dilihat rerata umur lebih tua dijumpai pada kelompok disfungsi diastolik dibandingkan dengan kelompok disfungsi sistolik tetapi dengan uji t-independen perbedaan umur pada kedua kelompok didapatkan tidak berbeda bermakna (p=0,894).

4.1.3. NT-proBNP dengan jenis kelamin

Dari 47 subyek yang ikut dalam penelitian ini terdiri dari 31 (65,9%) orang laki-laki dan 16 (34,1%) orang perempuan. Pada tabel IV.2. terlihat rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada disfungsi sistolik lebih tinggi (3520,75±2508,994 pg/ml) dibandingkan pada laki-laki (2234,95±1103,372 pg/ml). Sebaliknya terlihat rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada disfungsi diastolik lebih rendah

(49)

Tabel IV.2. Hasil NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin terhadap spectrum klinis disfungsi jantung

Variabel Laki-laki (Mean ± SD)

Perempuan (Mean ± SD)

p NT pro-BNP Disfungsi sistolik

(a) 2234,95 ± 1103,372 3520,75 ± 2508,994 0,108 Disfungsi diastolik (c)

303,33 ± 295,507 129,83 ± 142,231 0,020 *

Ket :

c : Uji Mann Whitney test a : Uji t-independent * : Signifikan

2234 303 3520 129 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Sistolik Diastolik Laki Perempuan

(50)

Tabel IV.3Hubungan NT-proBNP dengan spectrum klinis disfungsi jantung Variabel Disfungsi sistolik

(Mean ± SD)

Disfungsi diastolik (Mean ± SD)

p NT pro BNP (pg/ml) (b) 2458,57 ± 1450,109 216,58 ± 243,499 0,0001 *

Ket :

b : Uji t-independent * : Signifikan

2458

216

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Sistolik Diastolik

NT pro BNP

Dari tabel IV.3 dapat dilihat bahwa ada perbedaan yang signifikan NTproBNP antara disfungsi sistolik dan diastolic (p<0.05), rata-rata NTproBNP disfungsi sistolik lebih

(51)

Di Amerika Serikat kematian akibat penyakit jantung banyak dijumpai pada kelompok umur 35-65 tahun (kelompok umur produktif) sedangkan gagal jantung secara umum lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan pada usia 40-75 tahun. Pada usia lebih dari 75 tahun tidak ada perbedaan insidensi antara laki-laki dan perempuan. Prevalensi meningkat pada usia lanjut dan mengenai ± 10% pada populasi diatas usia 75 tahun.2, 5

Dari data karakteristik penelitian ini dijumpai rerata umur subyek pasien disfungsi jantung adalah 52,955 ± 6,495 tahun dengan rentang umur 36-60 tahun dimana mayoritas subyek adalah laki-laki (65,9%). Hasil mengenai umur dan jenis kelamin pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan laporan atau penelitian sebelumnya.

Sebagai penanda biokimia baru yang memberi harapan di bidang kardiovaskuler, nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan sepenuhnya karena bergantung pada metode pemeriksaan dan waktu pengambilan sampel. Namun disebutkan konsentrasinya dapat dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin, dimana cenderung meningkat pada umur yang lebih tua dan jenis kelamin perempuan. Berbagai kondisi klinis seperti sindroma koroner akut, gagal ginjal dan diabetes mellitus dapat juga meningkatkan konsentrasi peptide natriuretik jantung termasuk NT-proBNP.24, 35, 36, 37

Pada penelitian ini, berbagai kondisi klinis dengan nilai laboratorium abnormal yang dapat menyebabkan peningkatan nilai NT-proBNP seperti yang disebutkan diatas dimasukkan dalam kriteria eksklusi untuk tidak menimbulkan bias pada hasil penelitian. Walaupun kelompok disfungsi diastolik mempunyai rerata umur lebih tua

(52)

(53,08 ± 5,233 tahun) dibandingkan dengan kelompok disfungsi sistolik (52,83 ± 7,756 tahun) namun secara statistik tidak dijumpai korelasi antara umur subyek dengan nilai NT-proBNP.

Terlihat rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada disfungsi sistolik lebih tinggi (3520,75 ± 2508,994 pg/ml) dibandingkan dengan laki-laki (2234,95 ± 1103,372 pg/ml). sebaliknya rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada disfungsi diastolik lebih rendah (129,83 ± 142,231 pg/ml) dibandingkan pada laki-laki (303,33 ± 295,507 pg/ml). Tetapi secara uji statistik tidak dijumpai perbedaan bermakna nilai NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin. Perbedaan ini mungkin disebabkan jumlah sampel yang cukup kecil dalam penelitian ini dan distribusi jenis kelamin yang tidak merata pada kedua kelompok disfungsi jantung.

Richards (1998) dan Cowie (2004) membuat batasan yang mungkin bisa dianggap normal untuk nilai NT-proBNP yang direkomendasikan adalah 68-112 pg/ml. Konsentrasi cut-point NT-proBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk mendeteksi gagal jantung adalah 100 pg/ml untuk pria dan 150 pg/ml untuk wanita. Di Amerika untuk kedua jenis kelamin ditetapkan 125 pg/ml. Salim dkk (2005) di Jakarta mendapatkan median konsentrasi NT-proBNP pada orang dewasa normal adalah 24,80 pg/ml (5,05-175,60 pg/ml). Studi ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) menetapkan batasan normal untuk NT-proBNP adalah cutpoint 300 pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak nafas karena gagal

(53)

243,499 pg/ml dan 2458,57 ± 1450,109 pg/ml (tabel IV.3). Artinya terdapat peninggian nilai NT-proBNP seiring dengan keparahan disfungsi jantungnya.

Penelitian ini juga didapatkan nilai cut off NT-proBNP adalah 587 pg/ml dengan nilai sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 87,0%.

Dengan median konsentrasi NT-proBNP pada gambaran klinis menurut disfungsi diastolik dan disfungsi sistolik berturut-turut adalah 75,00 pg/ml dan 2715,00 pg/ml. Hasil ini sama dengan yang didapatkan berdasarkan Studi PRIDE, Januzzi dkk mendapatkan hubungan antara NTproBNP dan Left ventricular Ejection Fraction (LVEF) pada pasien dengan gagal jantung akut. Konsentrasi NTproBNP pada pasien gagal jantung akut dengan fungsi sistolik masih baik adalah 3070 pq/ml dibandingkan pada pasien dengan penurunan fungsi sistolik yaitu 6536 pq/ml.45 Kemudian penelitian yang dilakukan oleh Richads dkk pada tahun 1998 terhadap 121 pasien infark miokard menunjukkan adanya hubungan antara ejeksi fraksi ventrikel kiri (LVEF) dengan kadar NTproBNP selama 2-4 hari. Kadar optimal NTproBNP yang menunjukkan ejeksi fraksi ventrikel kiri <50% adalah 145 pmol/L, dengan nilai sensitivitas 71%. Spesifitas 69%, nilai prediksi positif 56% dan nilai prediksi negatif 80%.Khusus pada kenaikan kadar NTproBNP 5x lipat (70 pmol/L diatas normal maka nilai sensitivitas dan nilai prediksi negatif menjadi >90% untuk LVEF < 50%.43

Studi ICON pada tahun 2006 telah menunjukkan kegunaan NT-proBNP sebagai indikator prognostik jangka pendek pada pasien gagal jantung. Nilai NT-proBNP diatas 5180 pg/ml merupakan prediktor bebas terkuat dari kematian dalam 76 hari. Optimal cut-point 5180 pg.ml mempunyai sensitifitas 82%, spesifisitas 52%,

(54)

nilai prediksi positif 19% dan nilai prediksi negatif 95%. 45 Fisher dkk menemukan bahwa pasien gagal jantung kongestif dengan NT-proBNP diatas rata-rata memiliki tingkat mortalitas 1 tahun sebesar 53% dibandingkan dengan 115 pada pasien dengan NT-proBNP dibawah rata-rata. 47

(55)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang sesuai dengan keparahan disfungsi jantungnya.

2. Pada penelitian ini didapatkan nilai cut off NT-proBNP adalah 587 pg/ml dengan nilai sensitifitas 87,5% dan spesifitas 87,0%.

5.2. SARAN

1. Pada penderita disfungsi jantung perlu dilakukan pemeriksaan NT-proBNP untuk menilai tingkat keparahan klinis dan stratifikasi resiko sehingga penatalaksanaannya menjadi lebih optimal

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan subyek yang lebih besar dan kelompok kontrol disertai dengan penilaian fungsi ventrikel kiri pada penderita disfungsi jantung

3. Perlunya penelitian tentang NT-proBNP yang dihubungkan dengan berbagai kondisi klinis lainnya seperti gagal ginjal dan diabetes mellitus.

(56)

DAFTAR PUSTAKA

1. Francis GS, Gassler JP, Sonnenblick EH. Pathophysiology and Diagnosis of Heart Failure. In: Fusler V, Alexander RW, O’Rourke RA (ed). The Heart 2005. 10th ed; 1: 655-85

2. Wikipedia. Heart Failure. Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Heart Failure. 3. Stancheva N, Tisheva S, Jordanova V, et al. NT Pro BNP and HRV and Outcome

in Patients with Heart Failure with Reduced vs Preserved Systolic Function. Journal of IMAB ; 1 : 89-94.

4. Hermann M, Muller S, Kindermann I, et al. Plasma B vitamins and their relation to the severity of chronic heart failure. Am J Clin Nutr 2007;85: 117-23.

5. Levy D, Kenchaiah, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Kalon KL, Murabito JM, Vasan RS. Long term Trends in the incidence and Survival; with Heart Failure. N Engl J Med 2002;347:1397-1402

6. Hoobs FDR, Davis RC, Roalfe AK, Hare R, Davies MK, Kenkre JE. Reliability of N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Assay in Diagnosis of Heart Failure: Cohort Study in Representative and High Risk Community Population. BMJ 2002;324:1498-1502.

7. Kalim H, Soerianata S, Karo-karo S, Idham I. Pedoman Tatalaksana Sindroma Koroner Akut. Dalam: Pedoman Tatalaksana Penyakit Kardiovaskular di Indonesia. PERKI 2003;333-92.

8. McCullough PA, Duc P, Omland T, et al. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am J Kidney Dis 2003;41:571-9

9. Gremmeler B, Kunert M, Schleiting H, et al. Relation between-terminal pro-brain natriuretic peptide values invasively measured left ventricular hemodynamic indices. Exp Clin Cardiol2003 ; 8: 91-94.

(57)

11. Cardarelli R, Lumicao TG. B-type natriuretic Peptide: A Review of its diagnostic, prognostic and therapeutic monitoring value in heart failure for primary care physician. J Am Board Fam Pract 2003;16:327-33.

12. Institute for Clinical System Improvement Technology Assessment Report: B-type Natriuretic Peptide (BNP) for the Diagnosis and Management of Congestive Heart Failure. 2005 August. Accessed Aug 14, 2009. Available at URL address: http://www.icsi.org/index.asp

13. Kragelund C, Gronning B, Kober L, Hildebrandt P, Steffensen R. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long term mortality in stable coronary heart disease. N Engl J Med 2005;352:666-75

14. de Denus S, Pharand C, Williamson DR. Brain natriuretic peptide in the management of heart failure. The versatile neurohormone. Chest 2004;125:652-68.

15. Suryaatmadja M. Perkembangan terkini B-type Natriuretic Peptide (BNP) petanda biokimia gagal jantung. Dalam: Suryaatmadja M, editor. Pendidikan berkesinambungan patologi klinik 2004. Jakarta. Departemen Patologi Klinik FK UI. 2004:157-71.

16. Institute for Clinical System Improvement. Health care guidelines: Heart Failure in adults. Updated 2004 Feb. Accessed Aug 14, 2009. Available at URL address: http://www.icsi.org/index.asp

17. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, et al. Effect of Body Mass Index on Natriuretic Peptide Levels in Patients with Acute Congestive Heart Failure: A ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;149:744-50.

18. Anwaruddin S, Llyod-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, Congestive Heart Failure and Aminoterminal pro-brain Natriuretic Peptide Measurement: Results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2006;47:91-7.

19. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998;339:321-8

(58)

20. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical application of B-type natriuretic peptide (BNP) testing. Eur Heart J 2003;24:1710-8

21. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, et al. Plasma brain natriuretic peptide concentration: impact of age and gender. J Am Coll Cardiol 2002;40:976-82

22. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA et al. Differential expression of cardiac biomarkers by gender in patients with unstable angina/non ST elevation myocardial infarction. A TACTICS-TIMI 18 substudy. Circulation 2004;109:580-6 23. Felker GM, Peterson JW, Mark DB. Natriuretic peptides in the diagnosis and

management of heart failure. CMAJ 2006; 175(6): 611-7

24. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, et al. Increase Human Brain Natriuretic Peptide in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1990;323:757-8.

25. Januzzi JL, Van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Pinto Y, Richards AM. NT-proBNP testing for diagnosis and short term prognosis in acute congestive heart failure: An international pooled analysis of 1256 patients – the International Collaborative of NT-proBNP (ICON) study. Eur Heart J 2006;27(3):330-7

26. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. European Society of Cardiology. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. European Heart J 2001;22:1527-60

27. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedulin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation 1998;97:1921-9

28. Bulwer BE, Shamshad F, Solomon SD. Clinical Utility of Echocardiography. In: Solomon SD (ed). Essential Echocardiography. 1st ed. Humana Press, New Jersey. 2007. 71-8

(59)

30. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, et al. Increase Human Brain Natriuretic Peptide in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1990;323:757-8.

31. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper DI, Fauci AS, Longo DL (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2005. 16th ed:1367-77.

32. Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABS of Heart Failure: Pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70.

33. Fischer C, et al. NT proBNP Predict Prognosis in Patient with Chronic Heart Failure. Heart 2003;89:879-81

34. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, congestive heart failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results from the proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;47:91-7

35. Mayoclinic. Heart Failure. Available from: http://www.mayoclinic.com/ health/ Heartfailure/DSooo61/dsection7

36. Medline Plus. Heart Failure. Available from: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/00158.htm

37. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practical Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2005;112:e154-e235. 38. Doughty RN, White HD. Epidemiology of Heart Failure. In: Baliga RR, Pitt B,

GIvertz MM, (ed). Management of Heart Failure. Springerlink. 2008. 1st ed. 1-12. 39. Jessup M, Brozena S. Medical Progress: Heart Failure. N Engl J Med

2003;348:2007-18.

40. Betti I, Castelli G, Barchielli A, et al. The Role of N-terminal PRO- Brain Natriuretic Peptide and Echocardiography for Screening Asymptomatic Left Ventricular Dysfunction in a Population at High Risk for Heart Failure. The PROBE-HF Study. Journal of Cardiac Failure2009; 15 (5): 377-384.

41. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic Peptide in Cardivascular Disease. Lancet 2003;362:316-22.

(60)

42. Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail 2004;6:257-60.

43. Figal DA, Domingo M, Casas T, et al. Usefulness of clinical and NT-pro BNP Monitoring for prognostic guidance in destabilized heart failure outpatients. European Heart Journal 2008: 1-8.

44. Apple FS, Panteghini M, Ravkilde J, et al. Quality specifications for B-type natriuretic peptide assays. Clinical Chemistry 2005;51:486-93.

45. Talwar S, Squire IB, Downi PF, Davies JE, Ng LL. Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin-1 raised in unstable angina. Heart 2000;84:421-4.

46. Choi EY, Kwon HM, Yoon YW, Kim D, Kim HS. Assessment of extent of myocardial ischemia in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome using serum B-type natriuretic peptide level. Yonsei Med J 2004;45:255-62.

47. Goetze JP, Christoffersen C, Perko M, et al. Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia. FASEB J 2003;17:1105-7

48. Pemberton CJ, Yandle TG, Rademaker MT, Charles CJ, Aitken GD, Espiner EA. Amino-terminal proBNP in ovine plasma: evidence for enhanced secretion in response to cardiac overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1998;275:1200-8 49. Bulwer BE, Shamshad F, Solomon SD. Clinical Utility of Echocardiography. In:

Solomon SD (ed). Essential Echocardiography. 1st ed. Humana Press, New Jersey. 2007. 71-8

(61)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selama pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Faisal, saat ini sedang menjalani pendidikan program dokter spesialis penyakit dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU akan melakukan pengambilan sampel darah untuk penelitian yang berjudul Nilai NT-proBNP Penderita Disfungsi sistolik dan diastolik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah nilai NT-proBNP mempunyai hubungan dengan tingkat keparahan disfungsi jantung. Dengan mengetahui nilai NT-proBNP ini pada disfungsi jantung, maka dapat digunakan dalam penatalaksanaan disfungsi jantungnya.

Bapak/Ibu, pengambilan sampel darah dilakukan oleh petugas laboratorium pada daerah pembuluh darah lengan atas (v mediana cubiti) sebanyak 3 ml dimana sebelumnya dilakukan sterilisasi pada daerah yang akan diambil darahnya. Kemudian sampel akan di kirim ke laboratorium dan akan di nilai kadarnya. Pengambilan darah ini dilakukan seaman mungkin oleh tenaga yang ahli sehingga tidak menimbulkan resiko saat pengambilannya. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan pada Bapak/Ibu tidak dipungut biaya.

Bila ada pertanyaan dapat menghubungi saya : Nama : Dr. Faisal

Alamat : Komplek Tasbih Blok A No. 15 Medan Telp : (061) 76868383 / 0813 6014 0084

(62)

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertandatangan d ibawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

Umur : ………

Jenis Kelamin : ………

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian tentang Nilai NT-proBNP Penderita Disfungsi Sistolik dan Diastolik.

Demikianklah surat pernyataan setuju ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,………..………….2010

(63)

(1)

20. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical application of B-type natriuretic peptide (BNP) testing. Eur Heart J 2003;24:1710-8

21. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, et al. Plasma brain natriuretic peptide concentration: impact of age and gender. J Am Coll Cardiol 2002;40:976-82

management of heart failure. CMAJ 2006; 175(6): 611-7

24. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, et al. Increase Human Brain Natriuretic Peptide in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1990;323:757-8.

28. Bulwer BE, Shamshad F, Solomon SD. Clinical Utility of Echocardiography. In: Solomon SD (ed). Essential Echocardiography. 1st ed. Humana Press, New Jersey. 2007. 71-8

29. Clerico A, Fontana M, Zyw L, et al. Comparison of the diagnostic accuracy of Brain Natriuretic Peptide (BNP) and the N-Terminal Part of the Propeptide of BNP Immunoassays in Chronic and Acute Heart Failure : A Systematic Review. Clinical Chemistry 2007; 53 (5) : 813-822.

(2)

30. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, et al. Increase Human Brain Natriuretic Peptide in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1990;323:757-8.

31. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper DI, Fauci AS, Longo DL (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2005. 16th ed:1367-77.

32. Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABS of Heart Failure: Pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70.

33. Fischer C, et al. NT proBNP Predict Prognosis in Patient with Chronic Heart Failure. Heart 2003;89:879-81

35. Mayoclinic. Heart Failure. Available from: http://www.mayoclinic.com/ health/ Heartfailure/DSooo61/dsection7

36. Medline Plus. Heart Failure. Available from: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/00158.htm

GIvertz MM, (ed). Management of Heart Failure. Springerlink. 2008. 1st ed. 1-12. 39. Jessup M, Brozena S. Medical Progress: Heart Failure. N Engl J Med

2003;348:2007-18.

41. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic Peptide in Cardivascular Disease. Lancet 2003;362:316-22.

(3)

42. Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail 2004;6:257-60.

43. Figal DA, Domingo M, Casas T, et al. Usefulness of clinical and NT-pro BNP Monitoring for prognostic guidance in destabilized heart failure outpatients. European Heart Journal 2008: 1-8.

44. Apple FS, Panteghini M, Ravkilde J, et al. Quality specifications for B-type natriuretic peptide assays. Clinical Chemistry 2005;51:486-93.

45. Talwar S, Squire IB, Downi PF, Davies JE, Ng LL. Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin-1 raised in unstable angina. Heart 2000;84:421-4.

47. Goetze JP, Christoffersen C, Perko M, et al. Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia. FASEB J 2003;17:1105-7

Solomon SD (ed). Essential Echocardiography. 1st ed. Humana Press, New Jersey. 2007. 71-8

(4)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Bila ada pertanyaan dapat menghubungi saya : Nama : Dr. Faisal

Alamat : Komplek Tasbih Blok A No. 15 Medan Telp : (061) 76868383 / 0813 6014 0084

(5)

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertandatangan d ibawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

Umur : ………

Jenis Kelamin : ………

Demikianklah surat pernyataan setuju ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,………..………….2010

(……….)

(6)

Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Penderita Disfungsi Sistolik Dan Diastolik