Efektivitas Fototerapi Tunggal Dibandingkan Fototerapi Ganda Pada Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia Indirek

EFEKTIVITAS FOTOTERAPI TUNGGAL DIBANDINGKAN FOTOTERAPI GANDA PADA NEONATUS DENGAN

HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK

TESIS

NANDA SUSANTI MILYANA 067103013/ IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

EFEKTIVITAS FOTOTERAPI TUNGGAL DIBANDINGKAN FOTOTERAPI GANDA PADA NEONATUS DENGAN

HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik(Anak) dalam Program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak-Spesialis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

NANDA SUSANTI MILYANA 067103013

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

Judul Tesis : Efektivitas fototerapi ganda dibandingkan fototerapi tunggal pada neonatus dengan hiperbilirubinemia indirek

Nama : Nanda Susanti Milyana Nomor Induk Mahasiswa : 067103013

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui, Komisi Pembimbing

Ketua

Prof. Dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K)

Anggota

Dr. Muhammad Ali, SpA(K)

Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS

Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) Dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)

Telah diuji pada Tanggal: 15 Juli 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. Dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) ...

Anggota : 1. Dr. Muhammad Ali, SpA(K) ...

2. Prof. Dr. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K) ...

3. Dr. Hj. Tiangsa Sembiring, SpA(K) ...

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. Dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) dan Dr. Muhammad Ali, SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Dr. Emil Azlin, SpA, Dr. Pertin Sianturi, SpA dan Dr.Bugis Mardina Lubis, SpA yang telah sangat banyak membimbing serta membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta tesis ini.

3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai

sekretaris program yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.

4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003-2006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2006-2009, yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik dan RS Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, SpA(K), dan Prof. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTMH,MSc (CTM),SpA(K) serta Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU

7. Seluruh kakak perawat di bagian Perinatologi RSUP H. Adam Malik dan RS Dr. Pirngadi Medan yang ikut membantu penelitian ini sehingga dapat terlaksana dengan baik

8. Juliana, Magda Bouhairet, Dina Olivia, Ade Saifan Surya, Wagito, Muhammad Hatta dan Bang Samsir Alam yang selama empat tahun bersama-sama dalam suka dan duka serta teman sejawat PPDS Departemen Ilmu Kesehatan Anak terutama Ari Kurniasih, Widyastuti, Winra Pratita dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Teristimewa untuk suami tercinta Dolly Sojuangon Siregar, SP. kedua ananda tersayang Siti Alya Fahira dan Muhammad Arif Muzhaffar Siregar, terima kasih atas doa, pengertian, dukungan dan pengorbanan tanpa kenal lelah yang telah diberikan hingga penulis mampu menyelesaikan pendidikan, mudah-mudahan Allah senantiasa melimpahkan rahmat, rezeki, dan karuniaNya buat kita semua.

Kepada yang tercinta orangtua, Alm. H. Djamaluddin Amin, dan Hj. Aida Rosmani, mertua H. Ahmad Zuchri Siregar, dan Hj. Nuraida Simatupang serta adik-adikku Dara, Romi, Dwi, Nora yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Terima kasih atas doa, pengertian, dan dukungan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini, semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, Juni 2010

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan iii

Ucapan Terimakasih v

Daftar Isi viii

Daftar Tabel x

Daftar Gambar xi

Daftar Singkatan xii

Daftar Lambang xiii

Abstrak xiv

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 3

1.3. Hipotesis 4

1.4. Tujuan Penelitian 4

1.5. Manfaat Penelitian 4

BAB 2. TINJAUANPUSTAKA

2.1. Metabolisme Bilirubin 5

2.2. Pengaruh Sinar Fototerapi Terhadap Bilirubin 6 2.3. Penggunaan Fototerapi Ganda 10

2.4. Kerangka Konseptual 14

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian 15

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 15

3.3. Populasi dan Sampel 15

3.4. Perkiraan Besar Sampel 16

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 17

3.6. Persetujuan / Inforned Consent 17

3.7. Etika Penelitian 17

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 18

3.9. Identifikasi Variabel 19

3.10. Definisi Operasional 20

3.11. Pengolahan dan Analisis Data 21 BAB 4. HASIL PENELITIAN

4.1. Hasil Penelitian 22

BAB 5. PEMBAHASAN 28

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan 33

Ringkasan 34 Daftar Pustaka 38 Lampiran

1. Surat Pernyataan Kesediaan 2. Lembar Penjelasan

3. Lembar Kuesioner

4. Lembar Persetujuan Komite Etik 5. Riwayat Hidup

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 23 Tabel 4.2. Hubungan penurunana kadar bilirubin pada 24

awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi ganda

Tabel 4.3. Hubungan penurunan kadar bilirubin pada 24

awal,12 jam dan 24 jamfototerapi tunggal Tabel 4.4. Hubungan jenis fototerapi dengan penurunan 25

kadar bilirubin pada masing-masing waktu pemeriksaan

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Mekanisme fototerapi 8

Gambar 2.2. Kerangka konseptual 14

Gambar 3.1. Alur penelitian 19

Gambar 4.1. Profil penelitian 22

Gambar 4.2. Perbandingan intensitas awal,12 jam 25

dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda Gambar 4.3. Perbandingan intensitas awal, 12 jam 26

dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi tunggal Gambar 4.4. Perbandingan intensitas fototerapi tunggal 27 dan ganda pada awal, 12 jam dan 24 jam

DAFTAR SINGKATAN

AAP : American Academy of Pediatrics ASI : Air Susu Ibu

cm : centimeter

cm2 : centimeter bujur sangkar dL : desiliter

dkk : dan kawan-kawan nm : nanometer

mg : milligram L : liter % : persen

RSU : Rumah Sakit Umum

RSAB : Rumah Sakit Anak dan Bunda µmol : mikromol

DAFTAR LAMBANG

α : Kesalahan tipe I

β : Kesalahan tipe II

n : Jumlah subjek / sampel

n1 : Jumlah subjek di kelompok kontrol n2 : Jumlah subjek di kelompok intervensi

S : Simpangan baku bilirubin pada kelompok intervensi X1 : Kadar bilirubin pada kelompok kontrol

X2 : Kadar bilirubin pada kelompok intervensi zα : Deviat baku normal untuk α

zβ : Deviat baku normal untuk β > : Lebih besar dari

ABSTRAK

Latar belakang: Hiperbilirubinemia merupakan salah satu dari banyak permasalahan pada bayi cukup bulan dan fototerapi merupakan terapi yang banyak digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin pada bayi. Fototerapi ganda dapat meningkatkan efektivitas fototerapi.

Tujuan: Untuk membandingkan efektivitas fototerapi tunggal dan fototerapi ganda dalam menurunkan kadar bilirubin dan meningkatkan spektrum iradiansi

Metode: Uji klinis terbuka, dilakukan di 2 RS, RS.H.Adam Malik dan RS. Dr. Pirngadi Medan. Penelitian dimulai bulan Juni 2009 sampai Desember 2009., Sampel dibagi 2 grup secara acak sederhana. Satu grup dengan menggunakan fototerapi tunggal (n=30) dan drup yang ke 2 menggunakan fototerapi ganda (n=30). Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah cukup bulan sesuai masa kehamilan yang secara klinis dijumpai ikterus atau kuning pada minggu pertama kehidupan. Serum bilirubin dan tingkat spektrum iradiansi diukur pada awal, 12 jam dan setelah 24 jam fototerapi.

Hasil: Rerata kadar bilirubin awal pada ke dua grup yang menggunakan fototerapi ganda dan tunggal saat dimulai fototerapi adalah 17 mg/ dL, tidak ada perbedaan yang signikan antara ke 2 grup. Setelah 12 jam fototerapi terjadi penurunan kadar bilirubin pada grup fototerapi tunggal 0.1 (SD 0.167) dan grup fototerapi ganda 6.5 (SD 0.62) mg/dL. Penurunan rerata kadar serum bilirubin berbeda signifikan antara ke 2 grup (P<0.05). Selama penelitian spektrum iradiansi secara signifikan lebih tinggi pada grup fototerapi ganda dibandingkan fototerapi tunggal (P<0.05).

Kesimpulan: Penelitian kami dapat bahwa fototerapi ganda lebih efektif dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi-bayi dengan hiperbilirubinemia dengan peningkatan spectrum iradiansi.

ABSTRACT

Background: Hyperbilirubinemia is one of the most common problems in term newborns and the phototherapy is the most widespread treatment for lowering bilirubin concentration in neonates. The double phototherapy unit could increase effectiveness of phototherapy.

Objective: To compare the effectiveness of single phototherapy and double phototherapy in decreasing serum bilirubin and increasing spectral irradiance

Methods: An open, randomized controlled trial was conducted at both H. Adam Malik Hospital Medan and Pirngadi Hospital Medan since June to December 2009. Subject divided into 2 group, one group received single phototherapy (n=30) and the other received double phototherapy (n=30). The criteria for inclusion in the study were term newborns with neonatal jaundice presenting in the first week of life. Serum bilirubin level and average spectral irradiation level measured at baseline and after12 h, 24 h of phototherapy.

Results: The mean total bilirubin level of single and double phototherapy groups at the beginning of therapy were 17.7(SD1,45) and 17.5(SD1.34) mg/dL respectively, there was no significant difference between the values. After 12 hours of therapy the mean decrease in total serum bilirubin levels of single and double phototherapy group were 0.1 (SD 0.167) and 6.52 (SD 0.62) mg/dL respectively. The mean decreased in total serum bilirubin levels were significant differences between two groups (P<0.05). During the study period the sum of average spectral irradiance by double phototherapy was significantly higher than of the single phototherapy (P< 0.05).

Conclusion: Our study showed that double phototherapy is more effective than single phototherapy in reduction of bilirubin in jaundiced newborns.

ABSTRAK

Latar belakang: Hiperbilirubinemia merupakan salah satu dari banyak permasalahan pada bayi cukup bulan dan fototerapi merupakan terapi yang banyak digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin pada bayi. Fototerapi ganda dapat meningkatkan efektivitas fototerapi.

Tujuan: Untuk membandingkan efektivitas fototerapi tunggal dan fototerapi ganda dalam menurunkan kadar bilirubin dan meningkatkan spektrum iradiansi

Metode: Uji klinis terbuka, dilakukan di 2 RS, RS.H.Adam Malik dan RS. Dr. Pirngadi Medan. Penelitian dimulai bulan Juni 2009 sampai Desember 2009., Sampel dibagi 2 grup secara acak sederhana. Satu grup dengan menggunakan fototerapi tunggal (n=30) dan drup yang ke 2 menggunakan fototerapi ganda (n=30). Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah cukup bulan sesuai masa kehamilan yang secara klinis dijumpai ikterus atau kuning pada minggu pertama kehidupan. Serum bilirubin dan tingkat spektrum iradiansi diukur pada awal, 12 jam dan setelah 24 jam fototerapi.

Hasil: Rerata kadar bilirubin awal pada ke dua grup yang menggunakan fototerapi ganda dan tunggal saat dimulai fototerapi adalah 17 mg/ dL, tidak ada perbedaan yang signikan antara ke 2 grup. Setelah 12 jam fototerapi terjadi penurunan kadar bilirubin pada grup fototerapi tunggal 0.1 (SD 0.167) dan grup fototerapi ganda 6.5 (SD 0.62) mg/dL. Penurunan rerata kadar serum bilirubin berbeda signifikan antara ke 2 grup (P<0.05). Selama penelitian spektrum iradiansi secara signifikan lebih tinggi pada grup fototerapi ganda dibandingkan fototerapi tunggal (P<0.05).

Kesimpulan: Penelitian kami dapat bahwa fototerapi ganda lebih efektif dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi-bayi dengan hiperbilirubinemia dengan peningkatan spectrum iradiansi.

ABSTRACT

Background: Hyperbilirubinemia is one of the most common problems in term newborns and the phototherapy is the most widespread treatment for lowering bilirubin concentration in neonates. The double phototherapy unit could increase effectiveness of phototherapy.

Objective: To compare the effectiveness of single phototherapy and double phototherapy in decreasing serum bilirubin and increasing spectral irradiance

Methods: An open, randomized controlled trial was conducted at both H. Adam Malik Hospital Medan and Pirngadi Hospital Medan since June to December 2009. Subject divided into 2 group, one group received single phototherapy (n=30) and the other received double phototherapy (n=30). The criteria for inclusion in the study were term newborns with neonatal jaundice presenting in the first week of life. Serum bilirubin level and average spectral irradiation level measured at baseline and after12 h, 24 h of phototherapy.

Results: The mean total bilirubin level of single and double phototherapy groups at the beginning of therapy were 17.7(SD1,45) and 17.5(SD1.34) mg/dL respectively, there was no significant difference between the values. After 12 hours of therapy the mean decrease in total serum bilirubin levels of single and double phototherapy group were 0.1 (SD 0.167) and 6.52 (SD 0.62) mg/dL respectively. The mean decreased in total serum bilirubin levels were significant differences between two groups (P<0.05). During the study period the sum of average spectral irradiance by double phototherapy was significantly higher than of the single phototherapy (P< 0.05).

Conclusion: Our study showed that double phototherapy is more effective than single phototherapy in reduction of bilirubin in jaundiced newborns.

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan usia bayi atau lebih dari persentil 90.1 Hiperbilirubinemia terbagi dua yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Peningkatan bilirubin indirek (lebih dominan dibandingkan bilirubin direk) terjadi akibat produksi bilirubin yang berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin oleh hati, atau kelainan konjugasi bilirubin.2 Manifestasi klinis sering temukan dan tergantung pada keadaan yang menyebabkannya, apakah yang meningkat bilirubin direk atau indirek.3

Hiperbilirubinemia pada sebagian besar neonatus ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya (60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi kurang bulan).3,4 Bayi yang mendapat ASI lebih sering menderita hiperbilirubinemia dibandingkan bayi yang mendapat susu formula, tetapi secara klinis hal ini masih kontroversi.5 Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan sebagian lagi mungkin bersifat patologis. Hiperbilirubinemia dianggap patologis bila waktu pemunculannya, lamanya, atau kadar bilirubin serum yang ditentukan berbeda secara bermakna dari ikterus fisiologis.6

Meskipun transfusi tukar sudah lama digunakan dan merupakan metode yang cukup efektif dalam pengobatan hiperbilirubunemia. Kematian yang berhubungan dengan terapi ini dilaporkan sekitar 0.3% sampai 1,2% pada bayi cukup bulan sehat dan 10% sampai 25% pada bayi kurang bulan sakit. Kematian

yang disebabkan oleh transfusi tukar termasuk anemia, apnea, bradikardi, hipotermi, sepsis dan trombositopenia, karena itu alangkah baiknya dilakukan evaluasi terhadap terapi modalitas yang lain untuk terapi hiperbilirubinemia yang sama efektifnya dengan transfusi tukar, tetapi mempunyai efek samping yang ringan.5

Fototerapi merupakan modalitas terapi dengan menggunakan sinar biru yang digunakan untuk pengobatan hiperbilirubinemia (unconjugated) atau ikterus

pada bayi baru lahir.7 Tujuan dari fototerapi adalah untuk mengendalikan kadar bilirubin serum agar tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan ensefalopati bilirubin atau kernikterus.3,4

Penelitian di Turki mendapatkan fototerapi ganda menghasilkan penurunan bilirubin yang lebih cepat dan efektif daripada fototerapi tunggal, hal ini disebabkan iradiansi spektrum yang lebih tinggi dan lebih besarnya luas permukaan tubuh yang terpapar pada fototerapi ganda.8 Suatu penelitian uji acak sederhana di Amerika menyatakan fototerapi ganda lebih efektif daripada fototerapi tunggal pada bayi dengan berat lahir rendah, fototerapi ganda lebih berguna untuk menurunkan kadar bilirubin serum yang meningkat cepat jika dibandingkan dengan fototerapi tunggal.9 Penelitian yang dilakukan terhadap 171 bayi yang menderita hiperbilirubinemia nonhemolitik yang terbagi 2 kelompok dengan menggunakan fototerapi tunggal dan ganda di Singapura dengan menggunakan fototerapi ganda didapati penurunan kadar serum bilirubin dan durasi fototerapi yang cukup signifikan serta rawatan yang lebih singkat dibandingkan menggunakan fototerapi tunggal.10

Di RSU Dr. Soetomo Surabaya insiden ikterus patologis sekitar 9,8% (tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2003) sementara RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan tranfusi tukar 14 kali perbulan (tahun 2002). Rumah Sakit Bersalin Kuala Lumpur dengan menggunakan tiga fototerapi (tahun 2004) serta di Belanda dengan fototerapi ganda (tahun 2003) tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi tukar.11

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan:

- Bagaimana perbandingan kecepatan penurunan kadar bilirubin pada neonatus dengan hiperbilirubinemia indirek setelah mendapat fototerapi ganda dan fototerapi tungal ?

- Bagaimana perbandingan intensitas sinar pada fototerapi ganda dibanding fototerapi tunggal pada neonatus dengan hiperbilirubinemia ?

1.3. Hipotesis

- Terdapat perbedaan kecepatan penurunan kadar bilirubin antara fototerapi ganda dibandingkan fototerapi tunggal pada neonatus hiperbilirubinemia.

- Terdapat perbedaan intensitas sinar pada fototerapi ganda dibandingkan fototerapi tunggal.

1.4. Tujuan Penelitian

- Untuk membandingkan kecepatan penurunan kadar bilirubin pada neonatus setelah mendapat fototerapi ganda dan fototerapi tunggal.

- Untuk membandingkan intensitas sinar pada fototerapi ganda dibanding fototerapi tunggal.

1.5. Manfaat Penelitian

- Di bidang akademik/ilmiah:meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang perinatologi, khususnya dalam tatalaksana fototerapi.

- Di bidang pelayanan masyarakat:memberikan alternatif pengobatan yang lebih murah dan efektif.

- Di bidang pengembangan peneliti:memberikan masukan terhadap bidang perinatologi, khususnya dalam tatalaksana fototerapi.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas. Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.3,9,10,12

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hati. Mekanisme pengambilan terjadi di dalam hati, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati dan masuk ke dalam hati. Segera setelah ada dalam sel hati terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hati lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hati, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urobilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Pada saat di dalam usus, sebagian

diabsorbsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi enterohepatik.3,10,12. 13

Pada bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada kenaikan bilirubin pada bayi cukup bulan, tetapi jangka waktunya lebih lama yang biasanya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi. Puncaknya dicapai antara hari ke-4 dan ke-7, gambarannya bergantung pada waktu yang diperlukan bayi kurang bulan untuk mencapai mekanisme matur dalam metabolisme dan eksresi bilirubin.6

Salah satu hipotesis menyatakan warna kuning pada kulit merupakan prediktor penilaian yang baik untuk menilai kerusakan otak dibandingkan konsentrasi bilirubin. Penilaian warna kuning pada kulit ini , masih kontroversi.14

2.2. Pengaruh Sinar Fototerapi terhadap Bilirubin

Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperkenalkan oleh Cremer, sejak tahun 1958.2-6 Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer konfigurasi, dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin. Bentuk bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk 4Z,15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. Isomer bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli, lebih polar dan bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya. Bentuk isomer ini

mengandung 20% dari jumlah bilirubin serum.Eliminasi melalui urin dan saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin.

Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui proses yang cepat. Produk fotooksidasi ini lebih sedikit jumlahnya dibandingkan dengan pembentukan isomer konfigurasi (4Z,15E). Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2% sampai 6% dari total bilirubin serum.Lumirubin diekskresikan melalui empedu dan urin.4,5,9,10 (Gambar 2.1)

Penelitian di Turki mendapatkan 10,5% bayi cukup bulan dan 25,3% bayi hampir cukup bulan menderita hiperbilirubinemia yang signifikan dan memerlukan terapi sinar.12 Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus prematur (sesuai dengan American Academy of Pediatrics).15

Rekomendasi ini dapat dilihat pada Tabel 2.1 dan Tabel 2.2.

Tabel 2.1. Rekomendasi “American Academy of Pediatrics” (AAP) untuk penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan 1,15

Total serum bilirubin (mg/dL)

Usia Pertimbangan Fototerapi Transfusi tukar Transfusi tukar fototerapi jika fototerapi dan intensif intensif gagal fototerapi ≤ 24 jam - - - - 25-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25 49-72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30 > 72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

Tabel 2.2. Rekomendasi “American Academy of Pediatrcs” (AAP) untuk penanganan hiperbilirubinemi pada neonatus prematur (sehat dan sakit) 1,15

Total serum bilirubin (mg/dL)

Neonatus sehat Neonatus sakit Berat badan Fototerapi Transfusi tukar Fototerapi Transfusi tukar

< 1500 g 5-8 13-16 4-7 10-14 1500-2000 g 8-12 16-18 7-10 14-16 2000-2500 g 12-15 18-20 10-12 16-18 > 2500 g Tabel 2.1 Tabel 2.1 13-15 17-22

Kontraindikasi fototerapi adalah pada kondisi dimana terjadi peningkatan kadar bilirubin direk yang disebabkan oleh penyakit hati atau obstructive jaundice.12

Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. Intensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer fototerapi.3,10,14 Penelitian di San Francisco dengan intensitas sinar 8-10 µW/cm2/nm untuk standar fototerapi sementara untuk intensif fototerapi digunakan intensitas ≥ 30 µW/cm2/nm cukup signifikan dalam menurunkan kadar bilirubin.16

Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menyerap bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm (nanometer).3,15,16 AAP

menganjurkan jarak fototerapi dengan bayi yang akan dilakukan fototerapi adalah 10 cm, kecuali dengan menggunakan sumber sinar halogen. Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi, harus diposisikan di pusat sinar, tempat di mana irradiansi paling tinggi.12,16,17

2.3. Penggunaan Fototerapi Ganda

Fototerapi tunggal merupakan terapi sinar dengan menggunakan satu alat fototerapi sedangkan fototerapi ganda merupakan terapi sinar dengan menggunakan dua alat fototerapi. Kadar bilirubin yang tinggi pada bayi harus segera diturunkan, untuk mencegah terjadinya toksisitas. AAP merekomendasikan fototerapi ganda dalam menurunkan kadar bilirubin yang tinggi untuk mencapai efesiensi yang maksimal. Sinar biru lebih efektif dalam menurunkan bilirubin karena panjang gelombang, sinar yang menembus kulit

dapat diabsorbsi secara maksimal oleh bilirubin.9 Intensitas sinar dapat ditingkatkan dengan pemberian fototerapi ganda.15,18,19

Penurunan kadar bilirubin ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain spektrum sinar yang dihasilkan, besar irradiasi, luasnya permukaan tubuh yang terpapar, penyebab dari ikterus dan kadar serum bilirubin pada saat fototerapi dimulai. Pada saat kadar bilirubin yang tinggi (lebih dari 30 mg/dL) dengan menggunakan fototerapi ganda, kadar bilirubin akan mengalami penurunan sekitar 10 mg/dL dapat terjadi dalam beberapa jam. 20,21 Penurunan kurang dari 0,5 sampai 1 mg/dL perjam dapat terjadi pada 4 sampai 8 jam pertama.22 Bayi dengan usia gestasi 35 minggu yang kembali dirawat untuk dilakukan fototerapi, dengan menggunakan fototerapi ganda dapat menurunkan 30% sampai 40% dari kadar bilirubin awal dalam 24 jam setelah fototerapi pertama dilakukan.9 Penurunan yang lebih signifikan akan terjadi dalam 4 sampai 6 jam pertama. Dengan standar fototerapi, penurunan kadar serum bilirubin 6% sampai 20% dari kadar awal dapat terjadi dalam 24 jam pertama.22

Intensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar dan permukaan tubuh. Cara mudah untuk meningkatkan irradiansi adalah menggeser sinar lebih dekat pada bayi.21,23 Penelitian uji acak sederhana di India dengan menggunakan sinar biru jarak yang terbaik untuk menurunkan kadar bilirubin adalah jarak 10 cm. Penurunan kadar bilirubin dengan jarak ini terjadi sekitar 58% dibandingkan dengan jarak 30 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 45% dan 50 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 13%.24

Penelitian di Saudi Arabia menyatakan fototerapi ganda lebih cepat menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan menggunakan fototerapi tunggal, selain mudah dilakukan dan lebih efektif.25 Suatu studi di Thailand ternyata fototerapi ganda lebih efektif menurunkan kadar bilirubin dalam 24 jam pertama, dibandingkan dengan fototerapi tunggal.26 Beberapa efek samping yang terjadi selama penyinaran perlu diperhatikan, antara lain:hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit dan iritabilitas. Efek samping ini hanya bersifat sementara.12,17,19,26

Suatu uji klinis yang membandingkan pemberian fototerapi ganda dengan tunggal ternyata didapati hasil, pemberian fototerapi ganda tidak signifikan menurunkan angka kematian ataupun gangguan neurologis. Hal ini disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di otak, baik pada bayi kurang bulan ataupun cukup bulan.27 Fototerapi ganda lebih efektif daripada fototerapi tunggal. Neonatus yang mendapat fototerapi ganda permukaan tubuh yang terpapar oleh sinar lebih luas, dan kekuatan sinar yang dipancarkan lebih besar. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan produksi lumirubin.28,29

Pemberian cairan berlebih tidak terbukti dapat mempengaruhi konsentrasi serum bilirubin. Bayi yang dirawat dengan kadar bilirubin yang tinggi juga mengalami dehidrasi ringan dan mungkin membutuhkan tambahan asupan cairan untuk memperbaiki keadaan dehidrasi. Cairan terbaik yang digunakan untuk ini adalah susu formula karena dapat menghambat sirkulasi enterohepatik dan menurunkan kadar serum bilirubin. Hasil dari fototerapi dapat menurunkan kadar serum bilirubin yang dieksresikan melalui urin dan empedu, hal ini menyebabkan

cairan tubuh dan urin output yang adekuat sehingga dapat membantu efikasi dari

fototerapi. Pemberian cairan secara intravena atau jenis cairan yang lain (dextrose) pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan pada saat

fototerapi tidak begitu penting, kecuali jika terbukti dehidrasi.28

2.4. Kerangka Konseptual

_{NEONATUS DENGAN}

HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK 4 Z, 15Z

INTENSITAS SINAR 2X LEBIH BESAR

USIA GESTASI ASI / PASI DEHIDRASI KELAINAN KONGENITAL KELAINAN HEMATOLOGI PENURUNAN KADAR BILIRUBIN PANJANG GELOMBANG 425-475 nm

JARAK FOTOTERAPI ATAS 40 CM DAN BAWAH 10 CM JENIS SINAR BIRU JUMLAH 10 LAMPU

FOTOTERAPI GANDA EKSRESI MELALUI EMPEDU FOTOOKSIDASI LUMIRUBIN FOTOISOMERISASI. 4Z, 15 E

EMPEDU & URIN URIN

: yang diamati dalam penelitian Gambar 2.2. Kerangka Konseptual

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain

Penelitian ini merupakan uji klinis acak secara terbuka untuk membandingkan penurunan kadar bilirubin pada fototerapi ganda dengan fototerapi tunggal dan untuk membandingkan intensitas sinar pada fototerapi ganda dengan tunggal.

3.2. Tempat dan waktu

Penelitian ini dilakukan di Unit Perinatologi RS. H.Adam Malik Medan dan RS. Pirngadi Medan. Waktu penelitian dilaksanakan selama 6 bulan di mulai bulan Juni 2009 – Desember 2009.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah bayi cukup bulan yang mengalami hiperbilirubinemia indirek. Populasi terjangkau adalah populasi target yang dirawat inap di Unit Perinatologi RS. H. Adam Malik Medan dan RS. Pirngadi Medan selama bulan Juni 2009 sampai Desember 2009. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung berdasarkan rumus data numerik untuk 2 proporsi yang berbeda

2 ( Z α + Z β)S)

n = n = 2

1 2 ( X – X )

1 2

Æ

nilai β yang ditentukan. Untuk β = 0,10 Æ Zβ = 1,282

15,7

15,7

dengan cara consecutive sampling n = sampel

Zα = nilai baku normal dari tabel z yang besarnya tergantung pada nilai α yang ditentukan. Untuk α = 0,05 Zα = 1,96

Zβ = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada

Sd = simpangan baku bilirubin pada kelompok intervensi =18,8 7 X1 –X2 = perbedaan kadar bilirubin yang diinginkan = 15,7

2 82)18,8 ( 1,96 + 1,2

n1 = n2 = 2

2 n1 = n2 = 2 3,242 x 18,8 = 3

0

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :

- Bayi baru lahir usia > 24 jam tetapi < 28 hari

- Neonatus yang menderita hiperbilirubinemia indirek sesuai kriteria AAP - Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan

- Mendapat izin orang tua secara tertulis

Kriteria eksklusi :

- Neonatus yang menderita hiperbilirubinemia direk

- Neonatus dengan kadar bilirubin indikasi dilakukan transfusi tukar - Neonatus yang menderita penyakit hemolitik

- Neonatus menderita kelainan kongenital

3.6. Persetujuan / Informed Consent

Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemberian fototerapi pada neonatus dengan hiperbilirubinemia.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

3.8. Cara Kerja

- Neonatus yang secara klinis terlihat ikterik dan sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi sesuai kriteria AAP, dilakukan pemeriksaan darah rutin, bilirubin total, direk, indirek kultur darah, comb test yang diambil dari darah kapiler.

- Dilakukan randomisasi sederhana dengan menggunakan amplop tertutup dan membagi sampel menjadi dua kelompok. Kelompok A adalah neonatus yang mendapat fototerapi tunggal dengan jarak 40 cm dari neonatus. Fototerapi yang digunakan adalah unit fototerapi standar merk Tessna berisikan 5 lampu sinar biru merk Toshiba dengan panjang gelombang : 425 – 475 nm dengan posisi paralel.

- Kelompok B adalah neonatus yang mendapat fototerapi ganda, dimana unit fototerapi dan panjang gelombang sama dengan kel A, fototerapi diletakkan di atas basinet dengan jarak 40 cm dan jarak lampu 10 cm di bawah basinet. Neonatus diperiksa kadar bilirubin total, direk, indirek dan intensitas sinar dilakukan setelah 12 jam dan 24 jam. Intensitas sinar diukur dengan menggunakan radiometer merk Dale 40 dilakukan pada awal fototerapi, 12 jam fototerapi dan 24 jam fototerapi.

- Neonatus pada kelompok A dan kelompok B diberi penambahan cairan 10% sampai 20% dari total kebutuhan cairannya secara oral atau intravena. Neonatus diberi penutup mata dan diperiksa temperatur, berat badan serta tanda dehidrasi secara berkala. Fototerapi dihentikan bila kadar bilirubin sudah mencapai kadar normal atau apabila ditemukan gejala efek samping dari fototerapi seperti hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, letargi dan iritabilitas

Alur Penelitian

Subyek penelitian

Fototerapi tunggal

Fototerapi ganda

Pemeriksaan

intensitas

Pemeriksaan intensitas

Penurunan kadar bilirubin

i di k

Penurunan kadar bilirubin

i di k

Gambar 3.1. Alur penelitian

3.9. Identifikasi Variabel.

Variabel bebas Skala

Fototerapi ganda dan tunggal nominal dikotomi

Variabel tergantung Skala

Kadar bilirubin numerik

3.10. Definisi Operasional

3.10.1. Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.1

3.10.2. Neonatus adalah bayi baru lahir sampai 28 hari.1

3.10.3. Fototerapi ganda adalah modalitas terapi sinar dengan menggunakan dua alat fototerapi.18,19

3.10.4. Fototerapi tunggal adalah modalitas terapi sinar dengan menggunakan satu alat fototerapi.18,19

3.10.5. Efektivitas adalah kecepatan fototerapi dan peningkatan intensitas sinar.

3.10.6. Kelainan kongenital adalah kelainan yang ada sejak sebelum kelahiran dan biasanya terlihat setelah lahir.30 Kelainan kongenital yang dimaksud dalam penelitian ini adalah seluruh kelainan kongenital tanpa kecuali.

3.10.7. Penyakit hemolitik adalah kelainan yang menyebabkan terjadinya pemisahan hemoglobin dari sel darah merah sehingga keluar dan masuk ke dalam plasma.30

3.11. Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer SPSS for Windows 15.0 dan

untuk melihat perbedaan kadar bilirubin dan intensitas sinar sebelum fototerapi, 12 jam fototerapi dan 24 jam fototerapi digunakan uji t berpasangan untuk masing - masing kelompok . Untuk data

nonparametrik digunakan uji Mann-Whitney. Dikatakan bermakna apabila P< 0.05 dengan interval konfiden 95%.

BAB 4. HASIL

Dari kedua lokasi penelitian, diperoleh 66 neonatus yang menderita hiperbilirubinemia. Terdapat 60 neonatus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk ikut penelitian, 5 dieksklusikan karena menderita hiperbilirubinemia direk dan 1 neonatus drop out dari penelitian karena sampel

darah mengalami kerusakan. Kemudian secara random sederhana dibagi menjadi dua kelompok yaitu masing-masing terdiri dari 31 neonatus mendapat fototerapi ganda dan 30 lainnya mendapat fototerapi tunggal.

66 neonatus dengan Hiperbilirubinemia

61 neonatus dengan Hiperbilirubinemia indirek 5 dieksklusikan karena hiperbilirubinemia direk Fototerapi tunggal n= 31 Drop

out:1

Fototerapi ganda n= 30

Mengikuti penelitian dan pemantauan penurunan kadar bilirubin & intensitas sinar dilakukan awal,12 jam dan 24 jam fototerapi

Mengikuti penelitian dan pemantauan penurunan kadar bilirubin & intensitas sinar dilakukan awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi

Besar sampel pada kedua kelompok sama masing-masing 30 neonatus mendapat fototerapi ganda dan 30 mendapat fototerapi tunggal dan data karakteristik bayi seperti jenis kelamin, usia saat pertama sekali difototerapi, kadar bilirubin awal sebelum fototerapi, kadar albumin serta hemoglobin terdapat pada Tabel 4.1

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian

Karakteristik Fototerapi ganda (n= 30)

Fototerapi tunggal (n= 30) Jenis kelamin ( laki-laki/perempuan) 16/14 17/13 Usia saat difototerapi (hari) 5.0 (1.35) 4.9 (1.34) Berat badan (gram) 2673 (149.5) 2720 (180.8) Temperatur (ºc) 36.8 (0.30) 36.8 (0.27) Kadar bilirubin awal (mg/dL) 17.5 (1.34) 17.7 (1.45)

Albumin (g/dL) 2.6 (0.18) 2.7 (0.17)

Hemoglobin (g/dL) 14.0 (1.49) 14.0 (1.03) Nilai dalam mean (SD)

Tabel 4.1 memperlihatkan kadar bilirubin awal pada kelompok fototerapi tunggal 17.7 mg/dL sedangkan pada fototerapi ganda 17.5 mg/dL. Kadar albumin serta kadar hemoglobin di kedua kelompok sama yaitu 14 mg/dL.

Tabel 4.2. Hubungan penurunan kadar bilirubin pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi ganda dan fototerapi tunggal

Fototerapi ganda Mean (SD) IK 95% P

Bilirubin awal dengan 6.5 (0.62) 6.29; 6.75 0.001 bilirubin 12 jam (mg/dL)

Bilirubin awal dengan 10.0 (1.02) 9.67; 10.44 0.001 bilirubin 24 jam (mg/dL)

Fototerapi tunggal

Bilirubin awal dengan 0.1 (0.16) -0.00;0.12 0.059 bilirubin 12 jam (mg/dL)

Bilirubin awal dengan 4.0 (1.35) 3.54; 4.55 0.001 bilirubin 24 jam (mg/dL)

Pada Tabel 4.2 dengan menggunakan uji t - berpasangan memperlihatkan hasil yaitu terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar

bilirubin awal dengan kadar bilirubin setelah 12 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda dengan rata-rata penurunan bilirubin 6.5 mg/dL (P = 0.001).

Sedangkan pada fototerapi tunggal tidak terdapat penurunan kadar bilirubin pada kelompok fototerapi tunggal dengan rata-rata penurunan bilirubin 0.1 mg/dL (P = 0.059).

Tabel 4.3. Hubungan jenis fototerapi dengan penurunan kadar bilirubin pada masing-masing waktu pemeriksaan

Fototerapi ganda Fototerapi tunggal IK 95% P Mean (SD) Mean (SD)

Bilirubin awal 17.5 (1.34) 17.6 (1.45) - 5.82; 0.86 0.694 Bilirubin 12 jam 11.0 (1.39) 17.6 (1.44) 5.87; 7.34 0.001

Bilirubin 24 jam 7.4 (1.58) 13.8 (1.85) 7.45; 9.05 0.001

Pada tabel 4.4. Pada kelompok fototerapi tunggal kadar bilirubin 12 jam fototerapi 17.6 mg/dL, sedangkan pada kelompok fototerapi ganda kadar bilirubin 12 jam adalah 11 mg/dL. Terdapat penurunan kadar bilirubin yang cukup bermakna pada kelompok fototerapi ganda pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi dibandingkan fototerapi tunggal (P = 0.01).

Ga mbar 4.2. Perbandingan intensitas awal dengan 12 jam dan 24 jam

P : 0.376

(P > 0.05) P : 0.936 _{(P > 0.05)}

Pada gambar 4.2 menunjukkan hasil, tidak terdapat perbedaan yang bermakna intensitas awal dengan 12 jam dan awal dengan 24 jam dimana dengan menggunakan analisis uji Mann Whitney didapatkan nilai (P = 0.376).

P : 0.795 P : 1.000

(P>0,05) P

( >0,05)

Gambar 4.3. Perbandingan intensitas awal dengan 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi tunggal

Pada gambar 4.3 dengan menggunakan uji Mann Whitney didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan yang bermakna (P = 0.795) intensitas sinar awal

Gambar 4.4. Perbandingan intensitas fototerapi tunggal dan ganda pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi

Pada gambar 4.4 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna intensitas sinar menggunakan fototerapi ganda dengan fototerapi tunggal dengan nilai (P< 0.05) di awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi.

Pemantauan efek samping terhadap subyek penelitian, terdapat 5 subyek (0.1%) yang mengalami hipertermi (T>37.5ºC) pada kelompok fototerapi ganda dan terdapat 3 subyek (0.1%) yang mengalami hipertermi pada kelompok fototerapi tunggal. Efek samping yang lain berupa diare dan dehidrasi tidak ditemukan sepanjang pemantauan.

BAB 5. PEMBAHASAN

Hiperbilirubinemia merupakan masalah yang sering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan ini dapat merupakan kejadian sesaat yang dapat hilang. Sebaliknya , hiperbilirubinemia dapat juga merupakan hal yang serius, bahkan mengancam jiwa. Sebagian besar neonatus cukup bulan yang kembali ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidupan berhubungan dengan keadaan hiperbilirubinemia.2 Penelitian uji klinis pemberian fototerapi tunggal dan ganda yang dilakukan di Santiago, rata-rata usia neonatus mulai dilakukan fototerapi adalah usia 3 sampai 4 hari.31 Hal ini berkaitan dengan kadar puncak peningkatan bilirubin pada usia 3 sampai 4 hari.6

Fototerapi ganda dengan menggunakan sinar biru (panjang gelombang 430-490 nm) dengan intensitas ≥ 30 uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas) sangat efektif menurunkan kadar bilirubin.2,3 Hal ini dapat menyebabkan peningkatan produksi lumirubin dan intensitas sinar.32,33 Suatu penelitian uji klinis acak di Thailand mendapatkan fototerapi ganda lebih aman dan efektif menurunkan kadar bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal. Fototerapi ganda merupakan model alternatif untuk fototerapi intensif yang sangat efektif, ekonomis dan mudah di gunakan.34 Hasil yang sama dijumpai pada penelitian yang dilakukan di Amerika dengan menggunakan fototerapi ganda terbukti lebih aman dan efektik dalam menurunkan kadar

bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal dan selama penelitian tidak dijumpai efek samping.35

Penelitian di Brazil dengan membandingkan efektivitas fototerapi ganda dengan total iradiansi 75.6 µW/cm2 /nm dan terapi farmakologi, didapati hasil fototerapi ganda lebih unggul dan aman dalam menurunkan kadar bilirubin dengan efek samping yang minimal.36 Sama halnya dengan penelitian di Saudi Arabia fototerapi ganda dengan sinar biru lebih efektif daripada fototerapi tunggal dan efek samping yang minimal.37 Pada penelitian ini dengan menggunakan lampu sinar biru (merk Toshiba 20WT52), iradiansi sinar diatas permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm diukur dengan radiometer (merk Dale) adalah 6.6 µW/cm2 /nm sedangkan total iradiansi sinar diatas dan dibawah permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm dan 10 cm adalah 29.2 µW/cm2 /nm. Penurunan kadar bilirubin yang bermakna dijumpai pada awal, setelah 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda dengan rata-rata penurunan bilirubin 6.5 mg/dL (P = 0.001) dibandingkan pada kelompok fototerapi tunggal 0.1 mg/dL (P =

0.059). Ternyata fototerapi ganda lebih efektif daripada fototerapi tunggal dalam menurunkan kadar bilirubin pada neonatus.

Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin. Jarak neonatus terdekat dengan sumber sinar 10 cm. Pada saat fototerapi berlangsung mata dan genitalia neonatus di tutup dengan penutup mata untuk menghindari kerusakan retina akibat dari paparan sinar dengan intensitas yang tinggi.32,33 Penelitian di Inggris mendapatkan bahwa fototerapi dengan irradiansi

yang maksimal dan paparan sinar yang luas, maka waktu yang diperlukan untuk fototerapi lebih singkat.38

Jenis sinar yang terbaik dalam menurunkan kadar bilirubin indirek adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Terdapat beberapa penelitian uji klinis yang membuktikan bahwa sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan jenis sinar lainnya.33,39 Alasan mengapa sinar biru sangat baik dalam menurunkan kadar biliirubin adalah karena sinar biru memiliki panjang gelombang yang lebih pendek dibandingkan dengan sinar tampak (visible light) lainnya kecuali sinar ungu. Panjang gelombang berbanding terbalik

dengan energi sehingga semakin pendek panjang gelombang maka akan menghasilkan energi yang lebih besar.23 Penelitian ini menggunakan sinar biru dan intensitas sinar di ukur pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kedua kelompok dijumpai adanya perbedaan yang bermakna (P = 0.00).

Bilirubin yang terikat dengan albumin merupakan bentuk dianion dimana setiap 1 gram albumin dapat mengikat bilirubin sebanyak 8.3 mg kadar albumin serum. Penelitian yang dilakukan di Jepang dengan pemberian albumin 20% 1 gr/kg pada bayi dengan fototerapi intensive, ternyata tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kelompok yang diberi albumin dan yang tidak diberi albumin.40 Sementara penelitian uji klinis di Iran pemberian infus albumin 20% sebanyak 1 g/kg sekaligus dilakukan transfusi tukar ternyata dapat menurunkan kadar bilirubin indirek secara bermakna dibandingkan dengan kelompok yang hanya dilakukan transfusi tukar saja tanpa pemberian albumin pada pasien hiperbilirubinemia.41

Studi uji klinis yang dilakukan di Israel membandingkan 14 neonatus dengan posisi yang berubah-ubah dan 16 neonatus dengan posisi terlentang dengan menggunakan fototerapi tunggal, dilakukan pemeriksaan kadar serum bilirubin pada awal fototerapi, 15 menit dan 30 menit saat fototerapi, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap penurunan kadar bilirubin dengan posisi yang berubah-ubah dan posisi terlentang.42 Sementara pada penelitian ini di kedua kelompok untuk meningkatkan intensitas sinar fototerapi, posisi neonatus terlentang dan ubah setiap 3 jam saat fototerapi.

Neonatus yang dirawat dengan kadar bilirubin yang tinggi juga mengalami dehidrasi ringan dan mungkin membutuhkan tambahan asupan cairan untuk memperbaiki keadaan dehidrasi.25 Peningkatan suhu tubuh, lingkungan, insensible water loss, peningkatan laju respirasi dan peningkatan aliran darah ke

kulit dipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori yang adekuat atau tidak adanya penyesuaian terhadap suhu pada unit fototerapi, jarak fototerapi ke bayi dan inkubator (berkaitan dengan kehilangan udara pada radiant warmer).Peningkatan

aliran darah ke perifer dapat meningkatkan kehilangan cairan dan dapat mengubah keperluan pemakaian cairan melalui intravena.1,43 Perubahan pada kulit seperti rash, kulit kehitaman, terbakar dapat disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang sinar fluorescent.25 Suatu studi di Belanda mendapatkan selama fototerapi intensive, peningkatan cairan sebanyak 20% dari kebutuhan total cairan dapat mencegah terjadinya peningkatan suhu tubuh.44

Pemantauan terhadap suhu tubuh dan pemberian cairan dilakukan secara ketat. Pemberian cairan dilakukan setiap 2 jam dan kebutuhan cairan ditingkatkan

10 sampai 20% dari kebutuhan total cairan. Jika neonatus mendapat ASI, fototerapi dihentikan sementara waktu sampai neonatus selesai disusui oleh ibunya.32,42 Selama penelitian semua efek seperti yang tersebut di atas tidak dijumpai, tetapi efek samping berupa hipertermi (T>37.5ºC) kami dapati sebanyak 3 (0.1%) neonatus pada fototerapi tunggal dan 5 (0.1%) neonatus pada fototerapi ganda.

Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak mencantumkan data karakteristik dari ibu yang mempunyai hubungan dengan kejadian hiperbilirubinemia pada neonatus serta tidak dibedakan neonatus yang mendapat ASI aja dan ASI dengan susu formula.

BAB 5. PEMBAHASAN

Hiperbilirubinemia merupakan masalah yang sering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan ini dapat merupakan kejadian sesaat yang dapat hilang. Sebaliknya , hiperbilirubinemia dapat juga merupakan hal yang serius, bahkan mengancam jiwa. Sebagian besar neonatus cukup bulan yang kembali ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidupan berhubungan dengan keadaan hiperbilirubinemia.2 Penelitian uji klinis pemberian fototerapi tunggal dan ganda yang dilakukan di Santiago, rata-rata usia neonatus mulai dilakukan fototerapi adalah usia 3 sampai 4 hari.31 Hal ini berkaitan dengan kadar puncak peningkatan bilirubin pada usia 3 sampai 4 hari.6

Fototerapi ganda dengan menggunakan sinar biru (panjang gelombang 430-490 nm) dengan intensitas ≥ 30 uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas) sangat efektif menurunkan kadar bilirubin.2,3 Hal ini dapat menyebabkan peningkatan produksi lumirubin dan intensitas sinar.32,33 Suatu penelitian uji klinis acak di Thailand mendapatkan fototerapi ganda lebih aman dan efektif menurunkan kadar bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal. Fototerapi ganda merupakan model alternatif untuk fototerapi intensif yang sangat efektif, ekonomis dan mudah di gunakan.34 Hasil yang sama dijumpai pada penelitian yang dilakukan di Amerika dengan menggunakan fototerapi ganda terbukti lebih aman dan efektik dalam menurunkan kadar

bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal dan selama penelitian tidak dijumpai efek samping.35

Penelitian di Brazil dengan membandingkan efektivitas fototerapi ganda dengan total iradiansi 75.6 µW/cm2 /nm dan terapi farmakologi, didapati hasil fototerapi ganda lebih unggul dan aman dalam menurunkan kadar bilirubin dengan efek samping yang minimal.36 Sama halnya dengan penelitian di Saudi Arabia fototerapi ganda dengan sinar biru lebih efektif daripada fototerapi tunggal dan efek samping yang minimal.37 Pada penelitian ini dengan menggunakan lampu sinar biru (merk Toshiba 20WT52), iradiansi sinar diatas permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm diukur dengan radiometer (merk Dale) adalah 6.6 µW/cm2 /nm sedangkan total iradiansi sinar diatas dan dibawah permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm dan 10 cm adalah 29.2 µW/cm2 /nm. Penurunan kadar bilirubin yang bermakna dijumpai pada awal, setelah 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda dengan rata-rata penurunan bilirubin 6.5 mg/dL (P = 0.001) dibandingkan pada kelompok fototerapi tunggal 0.1 mg/dL (P =

0.059). Ternyata fototerapi ganda lebih efektif daripada fototerapi tunggal dalam menurunkan kadar bilirubin pada neonatus.

Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin. Jarak neonatus terdekat dengan sumber sinar 10 cm. Pada saat fototerapi berlangsung mata dan genitalia neonatus di tutup dengan penutup mata untuk menghindari kerusakan retina akibat dari paparan sinar dengan intensitas yang tinggi.32,33 Penelitian di Inggris mendapatkan bahwa fototerapi dengan irradiansi

yang maksimal dan paparan sinar yang luas, maka waktu yang diperlukan untuk fototerapi lebih singkat.38

Jenis sinar yang terbaik dalam menurunkan kadar bilirubin indirek adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Terdapat beberapa penelitian uji klinis yang membuktikan bahwa sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan jenis sinar lainnya.33,39 Alasan mengapa sinar biru sangat baik dalam menurunkan kadar biliirubin adalah karena sinar biru memiliki panjang gelombang yang lebih pendek dibandingkan dengan sinar tampak (visible light) lainnya kecuali sinar ungu. Panjang gelombang berbanding terbalik

dengan energi sehingga semakin pendek panjang gelombang maka akan menghasilkan energi yang lebih besar.23 Penelitian ini menggunakan sinar biru dan intensitas sinar di ukur pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kedua kelompok dijumpai adanya perbedaan yang bermakna (P = 0.00).

Bilirubin yang terikat dengan albumin merupakan bentuk dianion dimana setiap 1 gram albumin dapat mengikat bilirubin sebanyak 8.3 mg kadar albumin serum. Penelitian yang dilakukan di Jepang dengan pemberian albumin 20% 1 gr/kg pada bayi dengan fototerapi intensive, ternyata tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kelompok yang diberi albumin dan yang tidak diberi albumin.40 Sementara penelitian uji klinis di Iran pemberian infus albumin 20% sebanyak 1 g/kg sekaligus dilakukan transfusi tukar ternyata dapat menurunkan kadar bilirubin indirek secara bermakna dibandingkan dengan kelompok yang hanya dilakukan transfusi tukar saja tanpa pemberian albumin pada pasien hiperbilirubinemia.41

Studi uji klinis yang dilakukan di Israel membandingkan 14 neonatus dengan posisi yang berubah-ubah dan 16 neonatus dengan posisi terlentang dengan menggunakan fototerapi tunggal, dilakukan pemeriksaan kadar serum bilirubin pada awal fototerapi, 15 menit dan 30 menit saat fototerapi, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap penurunan kadar bilirubin dengan posisi yang berubah-ubah dan posisi terlentang.42 Sementara pada penelitian ini di kedua kelompok untuk meningkatkan intensitas sinar fototerapi, posisi neonatus terlentang dan ubah setiap 3 jam saat fototerapi.

Neonatus yang dirawat dengan kadar bilirubin yang tinggi juga mengalami dehidrasi ringan dan mungkin membutuhkan tambahan asupan cairan untuk memperbaiki keadaan dehidrasi.25 Peningkatan suhu tubuh, lingkungan, insensible water loss, peningkatan laju respirasi dan peningkatan aliran darah ke

kulit dipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori yang adekuat atau tidak adanya penyesuaian terhadap suhu pada unit fototerapi, jarak fototerapi ke bayi dan inkubator (berkaitan dengan kehilangan udara pada radiant warmer).Peningkatan

aliran darah ke perifer dapat meningkatkan kehilangan cairan dan dapat mengubah keperluan pemakaian cairan melalui intravena.1,43 Perubahan pada kulit seperti rash, kulit kehitaman, terbakar dapat disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang sinar fluorescent.25 Suatu studi di Belanda mendapatkan selama fototerapi intensive, peningkatan cairan sebanyak 20% dari kebutuhan total cairan dapat mencegah terjadinya peningkatan suhu tubuh.44

Pemantauan terhadap suhu tubuh dan pemberian cairan dilakukan secara ketat. Pemberian cairan dilakukan setiap 2 jam dan kebutuhan cairan ditingkatkan

10 sampai 20% dari kebutuhan total cairan. Jika neonatus mendapat ASI, fototerapi dihentikan sementara waktu sampai neonatus selesai disusui oleh ibunya.32,42 Selama penelitian semua efek seperti yang tersebut di atas tidak dijumpai, tetapi efek samping berupa hipertermi (T>37.5ºC) kami dapati sebanyak 3 (0.1%) neonatus pada fototerapi tunggal dan 5 (0.1%) neonatus pada fototerapi ganda.

Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak mencantumkan data karakteristik dari ibu yang mempunyai hubungan dengan kejadian hiperbilirubinemia pada neonatus serta tidak dibedakan neonatus yang mendapat ASI aja dan ASI dengan susu formula.

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Fototerapi tunggal tidak efektif dalam menurunkan kadar bilirubin.

Fototerapi ganda lebih efektif menurunkan kadar bilirubin dengan intensitas sinar yang tinggi pada neonatus dengan hiperbilirubinemia.

6.2. Saran

Untuk pasien-pasien dengan hiperbilirubinemia indirek, dianjurkan untuk menggunakan fototerapi ganda. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan melakukan penelitian uji klinis acak tersamar ganda, dimana si peneliti tidak memeriksa secara langsung intensitas sinar dan tidak mengetahui jenis perlakuan yang diberikan pada setiap sampel.

RINGKASAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu permasalahan pada neonatus yang dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Fototerapi merupakan modalitas terapi dengan menggunakan sinar biru yang digunakan untuk pengobatan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. Tujuan dari fototerapi adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan ensefalopati bilirubin. Fototerapi ganda merupakan pilihan terapi yang lebih efektif .

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan penurunan kadar bilirubin indirek dan intensitas sinar pada neonatus setelah mendapat fototerapi tunggal dan ganda.

Uji klinis acak sederhana dilakukan di unit Perinatologi RS.H. Adam Malik Medan dan RS. Dr. Pirngadi Medan yang dilakukan pada bulan Juni sampai Desember 2009. Sampel penelitian adalah neonatus cukup bulan yang mengalami hiperbilirubinemia indirek sesuai kriteria AAP dan sesuai dengan kriteria inklusi. Sampel penelitian ditentukan secara randomisasi dengan menggunakan amplop tertutup. Neonatus dimasukkan ke dalam satu kelompok dari dua kelompok perlakuan yaitu kelompok fototerapi ganda dan kelompok fototerapi tunggal.

Selama periode penelitian terdapat 63 neonatus, 3 neonatus dieksklusikan karena menderita hiperbilirubinemia direk. Neonatus dibagi menjadi dua kelompok, yaitu 30 neonatus pada kelompok fototerapi ganda dan tunggal. Masing-masing kelompok dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin total, direk,

indirek dan intensitas sinar saat awal , setelah 12 jam dan 24 jam fototerapi serta pemantauan efek samping. Hasil pada penelitian didapati perbedaan penurunan kadar bilirubin yang bermakna pada kelompok fototerapi ganda dimana bilirubin awal dengan kadar bilirubin setelah 12 jam fototerapi rata-rata penurunan bilirubin 6.52 mg/dL (P = 0.001) sedangkan pada fototerapi tunggal tidak terdapat penurunan

kadar bilirubin dengan rata-rata penurunan bilirubin 0.1 mg/dL (P = 0.059) serta

tidak terdapat perbedaan intensitas sinar pada awal,12 jam dan 24 jam fototerapi pada fototerapi tunggal (P = 0.69)

Efek samping yang terjadi selama penelitian dijumpai 5 neonatus yang mengalami hipertermi (T> 37.5ºC) pada kelompok fototerapi ganda dan 3 neonatus mengalami hipertermi (37.5ºC) pada kelompok fototerapi tunggal.

Dapat disimpulkan bahwa fototerapi ganda bermanfaat sebagai alternatif terapi dalam pengobatan hiperbilirubinemia pada neonatus dengan hiperbilirubinemia indirek, namun harus tetap dilakukan pemantauan terhadap efek samping yang terjadi.

SUMMARY

Hyperbilirubinemia is one of the problem encountered in the first week of life of neonate. Phototherapy is a treatment modality using a blue light for hyperbilirubinemia in newborns. The purpose of phototherapy is to control serum bilirubin level so that it does not reach the level that can cause bilirubin encephalopathy. Double phototherapy is an effective treatment option. This study aimed to compare the light intensity and the rate of decrement of the indirect bilirubin levels in neonates with single and double phototherapy.

An open randomized clinical trial was conducted in RS.H. Adam Malik and the RS. Dr.Medan Pirngadi Perinatology unitsfromJune until December 2009.

The study samples were term infants with indirect hyperbilirubinemia fulfilling AAP and inclusion criteria. The research sample was randomized. Neonates were divided into two groups, namely the double phototherapy group and single phototherapy group.

There were 63 neonates during the study period. 3 neonates with direct hyperbilirubinemia were excluded. 60 neonates were divided into two groups: 30 neonates in double phototherapy group and 30 in single phototherapy group. Total, direct and ndirect bilirubin level and light intensity were examined at the beginning, at 12 hours and 24 hours of phototherapy. Any side effects were monitored. We found a significant differences of the decreased hemoglobine level in double phototherapy group. There was approximately 6.52 mg/dL ldecreased of bilirubin level (P = 0.001) after 12 hours exposured. In the group

that treated with a single phototherapy, there was no decreased of bilirubin level, the approximately decresed of bilirubin level was 0.1 mg/dL (P = 0.059). There

were no differences of light intensity at the first, 12 hours, and 24 hours duration of phototherapy in single phototherapy groups (P = 0.69).

There were significant differences in decrement of bilirubin levels and increment of light intensity in the double phototherapy group compare to single phototherapy group. Five neonates had hyperthermia (T>37.5oC) in double phototherapy group and 3 hyperthermia in single phototherapy group.

We can conclude that the double phototherapy is useful to prevent kernikterus, but the neonates should still be monitored for side effects.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: IDAI. 2008.h.147-69

2. Martiza L. Ikterus. Dalam: Juffrie M, Oswari H, Arief S, Rosalina I,, penyunting. Buku ajar gastroenterologi- hepatologi. Jilid ke-I. Jakarta. Badan Penerbit IDAI. 2010.h. 263 – 84

3. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins. 2004.h.185-219

4. Dennery AP, Seidman DM, Stevenson KD. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med. 2001;8:581-90

5. Hammerman C,Kaplan M. Recent developments in the management of neonatal hyperbilirubinemia. NeoReviews.2000;1:19

6. Stoll BJ, Kliegman RM. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke 17. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2006.h. 592-98

7. Madan A, Macmahon JR, Stevenson DK. Neonatal hiperbilirubinemia. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting. Avery’s disease of the newborn. Edisi ke-8. Philadelphia: Elsevier Saundersr. 2005.h.1226-53 8. Sarici SU, Alpay F, Unay B, Ozcan O, Gokcay E. Double versus single

phototherapy in term newborn with significant hyperbilirubinemia. J Trop Pediatrics. 2000;46:36-39

9. Holtrop PC, Ruedisueli K, Maisels MJ. Double versus single phototherapy in low birth weight newborns. Pediatrics. 2008;90:674-77

10. Tan KL. Efficacy of bilirectional fiber-optic phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics.1997;99:13

11. Erika R, Harianto A, Indarso F, Damanik M.S. Hiperbilirubinemia pada neonatus. Diunduh dari : www.pediatrik.com/pkb/20060220-js9. Diakses tgl 20 November 2008

12. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, Erdem G, Oran. Incidence, course and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborn. Pediatrics. 2004; 113:775-80

13. Kaplan M,Muraca M, Hammerman C, Rubaltelli FF, T Maria. Imbalance between production and conjugation of bilirubin: A fundamental concept in the mechanism of neonatal jaundice. 2002;13:110

14. Knudsen A, Brodersen R. Skin colour and bilirubin in neonates. Arch Dis Child. 1998;64:605-09

15. Subcommitee on hyperbilirubinemia. American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316

16. Maisels MJ, Donagh FA. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J M. 2008;358:920-8

17. Bagchi A. Phototherapy. Dalam: MacDonald MG, Ramasethu, penyunting Procedures in neonatology. Edisi ke-3. Philadelphia. William Wilkins. 2002.h. 373-8

18. Eggert P, Stick C, Schroder H. On the distribution of irradiation intensity in phototherapy. Measurements of effective irradiance in an incubator. Eur J Pediatr. 1984;142:58–61

19. Dicken P, Grant LJ, Jonest S. An evaluation of the characteristics and performance of neonatal phototherapy equipment. Physiol Meas. 2000; 21: 493-503

20. Hansen TW. Acute management of extreme neonatal jaundice the potential benefits of intensified phototherapy and interruption of enterohepatic bilirubin circulation. Acta Paediatr. 1997;86:843–846

21. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Infants with bilirubin levels of 30 mg/dL or more in a large managed care organization. Pediatrics.. 2003; 111 :1303–1311

22. Laura AS, Mary S, Cattherine LW. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice. Diunduh dari URL:

http://www.emedicine.com/viewarticle/551363/2 Agustus 2007

23. Hobbie R, Roth B. Atoms and light. Diunduh dari URL :

http://www.springerlink.com

24. Sarin M, Dutta S, Narang A. Randomized controlled trial of compact fluorescent lamp versus standard phototherapy for the treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Indian Pediatr. 2006;43:583-90

25. Garg A.K, Prasad R.S, Al- Hifzi I. A controlled trial of high-intensity double-surface phototherapy on fluid bed versus conventional phototherapy in neonatal joundice. Pediatrics. 1995;95:914-16

26. Boonyarittipong P, Kriangburapa W, Booranavanich K. Effectiveness of double- surface intensive phototherapy versus single-surface intensive phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia.J Assoc Thai.2008;90(1):50-5

27. Morris BH, Oh W, Tyson JE, Stevenson DK, Phelps DL. Aggressive vs.conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J Med. 2008;359:1885-96

28. Gomella TL, penyunting Hyperbilirubinemia indirect. Dalam: Neonatology: management, procedures, on-call problem, disease, and drugs. Edisi ke-5. New York: The McGraw-Hill companies, Inc; 2004.h.247-50

29. Al-Alaiyan S. Fiberoptic, convensional and combination phototherapy for treatment of non hemolytic hyperbilirubinemia in neonates. Ann Saud Med. 1996;16:633-6

30. Dorland. Kamus kedokteran Dorland. Edisi ke-26. Jakarta.EGC.1996.h.834

31. Silva I, Luco M, Tapia JL, Perez ME, Salinas JA, Flores J. Single vs. double phototherapy in the treatment of full-term newborns with non hemolytic hyperbilirubinemia. J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):455-58

32. Hansen TWR. Phototherapy for neonatal jaundice-therapy effects on more than one level?. Semin Perinatol.2010;34:231-34

33. Canadian Paediatric Society. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gestation). Paediatr Child Health.2007;12:1-13

34. Nuntnarumit P, Naka C. Comparison of the effectiveness between the adapted double phototherapy versus conventional-single phototherapy. J Med Assoc Thai. 2002;85:1159-66

35. Kang JH, Shankaran S. Double phototherapy with high irradiance compared with single phototherapy in neonates with hyperbilirubinemia. Am J Perinat.1995;12: 178-80

36. Facchini FP, Bianchi MO, Silva BA. Intensive phototherapy treatment for severe haemolytic disease of the newborn. J Pediatr (Rio J).2000;76:387-90

37. Garg AK, Ward OC. Double surface phototherapy on a fluid bed. Ann Trop Paediatr. 1994;14:81-4

38. Hart G, Cameron R. The importance of irradiance and area in neonatal phototherapy. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2005;90:437-40

39. Tan KL, Lim GC, Boey KW. Efficiency of “high- intensity” blue light and “standard”i daylight phototherapy for non-haemolytic hyperbilirubinemia. Acta Paed

40. Hosono S, Ohno T, Kimoto H, Nagoshi R, Shimizu M, Nozawa M. Effects of albumin infusion therapy on total and unbound bilirubin values in term infants with intensive phototherapy. Pediatrics International. 2001;43:8-11

41. Shahian M, Moslehi MA. Effect of albumin administration prior to exchange transfusion in term neonates with hyperbilirubinemia a randomized controlled trial. Published Online. 2009; 47: 231-2

42. Shinwell ES, Sciaky Y, Karplus M. Effect of position changing on bilirubin levels during phototherapy. Journal of Perinatol. 2002;22:226-9

43. Bader D, Kugelman A, Blum DE, Riskin A, Tirosh E. Effect of phototherapy on cardiorespiratory activity during sleep in neonates with physiologic jaundice. IMAJ. 2005;8:12-16

44. Grunhagen DJ, De boer MGJ, Beaufort AJ. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in preterm infants. Pediart Res. 2002;51:402-5

Lampiran 1

PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN

Yth. Bapak / Ibu……….

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter…………...,

bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Iimu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. ADAM MALIK Medan. Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi intensif pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemi indirek, karena akan lebih cepat turun kadar bilirubin indireknya dengan menggunakan 2 fototerapi dan kemudian akan mengambil sampel darah anak bapak/ibu sebanyak 2 cc pada saat 12 jam dan 24 jam selama fototerapi dilakukan. Adapun efek samping dari fototerapi yaitu hipertermi, dehidrasi, mencret dan muntah, tetapi hal itu jarang terjadi.

Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak / ibu menanda tangani lembar persetujuan setelah penjelasan tersebut diatas.

Bapak /ibu bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti dan bila anak bapak/ibu mempunyai keluhan atau ada hal-hal yang ingin dipertanyakan dapat menghubungi saya

Nama : dr. Nanda Susanti Milyana

Alamat : Jl. Tanjung sari. Gang Pribadi II no.1c.Medan Telp : 061-77626551

Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya orang tua dari :

Nama : ... Jenis kelamin: LK / PR

Umur : ... Alamat : ... Telp. : ………...

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai : ”EFEKTIFITAS FOTOTERAPI GANDA DIBANDING TUNGGAL PADA NEONATUS DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK”.

Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya adanya risiko yang mungkin terjadi pada saat fototerapi dilakukan, sehingga saya sebagai orang tua menyatakan setuju pelaksanaan fototerapi tersebut dilakukan pada anak saya. Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Medan, ...2009

Yang membuat pernyataan,

(...) Saksi :

Perawat , Pemimpin Penelitian,

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

No urut : RS : Pewawancara :

Nama : By ………..

Jenis kelamin : LK / PR Tanggal lahir : ....-….- 2009

Alamat lengkap : ………... Telp : …………...

Pekerjaan orangtua : ………. Umur ibu : ...Tahun.

Berat badan ibu : ...Kg. Tekanan darah ibu : ...mm/Hg

Jumlah paritas : Gravida...Abortus... Partus... Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ...-...-.2008

Usia kehamilan : ………minggu

Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan : ……… Berat badan lahir : ………. Gram

Panjang badan lahir : ………. Cm Jenis persalinan : 1. Spontan 2. SC

3. Ekstraksi vakum Apgar skor : 1 menit : …..

5 menit : ….. Caput succedaneum : + / - Cephalhematoma : + / -

Perdarahan : + / - Lokasi : ... Kelainan kongenital : + / -

Kelainan hematologi : + / -

Ikterus : + / - Daerah : ... Temperatur : …….° C

Tipe susu : ASI + PASI Cairan infus : 1. Dextrose 5 % 2. Dextrose 10 %

3. Dextro 5% + NaCl 0,225 % Ikterus timbul hari ke……….

Efek samping : Hipertermi ( ) Mencret ( ) Dehidrasi ( ) Muntah ( )

Lampiran. 4

Lembar Pemantauan Efek Samping

Nama : Kelompok : Tanggal :

Jam Kesadaran Temperatur Diare Turgor kulit Berat badan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV

Lampiran. 6

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Nanda Susanti Milyana Tanggal lahir : 24 Maret 1972

Tempat lahir : Lhokseumawe

NIP : 197203242003122002

Alamat : Jl. Setia Budi no 1C. Tanjung Sari- Medan

Pendidikan

1. _{Sekolah Dasar di SD No 10 Lhokseumawe, tamat tahun 1984.} 2. _{Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Lhokseumawe ,}

tamat tahun 1987.

3. _{Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Lhokseumawe, tamat} tahun 1990.

4. _{Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, tamat} tahun 2000.

Riwayat Pekerjaan :

1. Dokter PTT di Puskesmas Blang mangat. Aceh Utara, tahun 2001.

2. Dokter umum diPuskesmas Langsa Timur. Aceh Timur, tahun 2002 – 2003.

3. Dokter jaga di RS PTPN I.Kota Langsa, tahun 2002-2003 4. Dokter Umum di RSUD Kota Langsa, tahun 2002-2003

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di DIKA FK. USU :01-07-2006 s/d 31-07-2006 2. Pendidikan Tahap I :01-08-2006 s/d 31-12-2006 3. Pendidikan Tahap II :01-01-2007 s/d 31-12-2007 4. Pendidikan Tahap III :01-01-2008 s/d 31-12-2008 5. Pendidikan Tahap IV :01-01-2009 s/d 31-12-2009

Lampiran 7

FOTOTERAPI GANDA

Lampiran 8

Lampiran 9

RADIOMETER FOTOTERAPI

Lembar Pemantauan Efek Samping

Nama :

Kelompok : Tanggal :

Jam Kesadaran Temperatur Diare Turgor kulit Berat badan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV

Lampiran. 6

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Nanda Susanti Milyana Tanggal lahir : 24 Maret 1972

Tempat lahir : Lhokseumawe

NIP : 197203242003122002

Alamat : Jl. Setia Budi no 1C. Tanjung Sari- Medan

Pendidikan

1. _{Sekolah Dasar di SD No 10 Lhokseumawe, tamat tahun 1984.} 2. _{Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Lhokseumawe ,}

tamat tahun 1987.

3. _{Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Lhokseumawe, tamat}

tahun 1990.

4. _{Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, tamat}

tahun 2000.

Riwayat Pekerjaan :

1. Dokter PTT di Puskesmas Blang mangat. Aceh Utara, tahun 2001.

2. Dokter umum diPuskesmas Langsa Timur. Aceh Timur, tahun 2002 – 2003.

3. Dokter jaga di RS PTPN I.Kota Langsa, tahun 2002-2003 4. Dokter Umum di RSUD Kota Langsa, tahun 2002-2003

1. Adaptasi di DIKA FK. USU :01-07-2006 s/d 31-07-2006 2. Pendidikan Tahap I :01-08-2006 s/d 31-12-2006 3. Pendidikan Tahap II :01-01-2007 s/d 31-12-2007 4. Pendidikan Tahap III :01-01-2008 s/d 31-12-2008 5. Pendidikan Tahap IV :01-01-2009 s/d 31-12-2009

Lampiran 7

FOTOTERAPI GANDA

Lampiran 9

RADIOMETER FOTOTERAPI