Perbandingan Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) dan Cystatin C Serum Terhadap Deteksi Cedera Ginjal Akut pada Pasien Sepsis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Istilah cedera ginjal akut (CGA) dalam literatur barat dikenal sebagai acute
kidney injury (AKI), diciptakan oleh sebuah panel besar pakar internasional untuk
menggantikan istilah sebelumnya "gagal ginjal akut" (acute renal failure, ARF).
CGA di unit perawatan intensif (UPI) sering dijumpai dan insidennya akhir-akhir
ini meningkat dan berhubungan dengan peningkatan yang substansial dalam
morbiditas dan mortalitas. CGA terjadi pada sekitar 7% dari seluruh pasien rawat
inap dan sampai dengan 36% - 67% dari pasien kritis tergantung pada definisi
yang digunakan. Berdasarkan studi pada lebih dari 75.000 orang dewasa dengan
sakit kritis, CGA yang lebih parah terjadi pada 4% sampai 25% dari seluruh
pasien yang masuk UPI. Rata-rata, 5% sampai 6% dari pasien UPI dengan CGA
memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG). Sepsis merupakan penyebab paling
sering dari CGA di unit perawatan intensif. Pada penelitian multisenter di
beberapa UPI yang melibatkan hampir 30 ribu pasien menyebutkan bahwa CGA
yang berhubungan dengan sepsis dan presentasinya yang lebih parah yaitu sepsis
berat dan syok sepsis, memberikan kontribusi 50% dari total kasus CGA di UPI.
(Dennen, 2010) (Uchino,2005)
Dalam sebuah survei terbaru yang dilakukan di 10 unit UPI di Italia melalui
pengumpulan data web based, menunjukkan bahwa CGA memiliki tingkat
mortalitas yang tinggi di UPI (28,8% vs non-CGA 8,1%) dan lama rawatan di UPI
yang panjang (median 7 hari vs non-CGA 3 hari). Menurut survei ini, hampir dua
pertiga dari kasus CGA di diagnosis dalam waktu 24 jam masuk UPI. Sekitar 12%
dari pasien CGA diobati dengan terapi pengganti ginjal (TPG) di UPI. Terapi
pengganti ginjal dimulai rata-rata pada 2 hari setelah masuk UPI. 60% dari pasien
CGA mengalami pemulihan fungsi ginjal lengkap, 13,5% mengalami pemulihan
ginjal parsial, sementara sekitar 30% tidak meng alami pemulihan fungsi ginjal
pada saat kematian atau saat keluar UPI. (Piccinni, 2011)
1
Universitas Sumatera Utara
2
Sampai dengan saat ini dijumpai lebih dari 35 definisi CGA yang terdapat
dalam berbagai literatur. Kelompok The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
mengembangkan sistem untuk diagnosis dan klasifikasi dari berbagai gangguan
akut fungsi ginjal yang dirangkum dalam akronim RIFLE yang merupakan
singkatan untuk menggambarkan tingkat keparahan :Risk, injury, dan Failure, dan
dua hasil luaran, Loss dan End-Stage Renal Disease (ESRD). Ketiga tingkat
keparahan didefinisikan atas dasar perubahan dalam serum kreatinin atau produksi
urin. Dari 2 hal tersebut (serum kreatinin atau produksi urin), yang terburuk yang
akan digunakan. Kedua kriteria hasil luaran, loss dan ESRD, didefinisikan
berdasarkan berapa lama hilangnya fungsi ginjal. Klasifikasi yang lebih baru untuk
CGA berdasarkan sistem RIFLE telah diusulkan oleh Acute Kidney Injury
Network (AKIN). Sistem penentuan stadium baru ini berbeda dari klasifikasi
RIFLE dalam hal : mengurangi kebutuhan untuk kreatinin awal tetapi memerlukan
setidaknya dua nilai kreatinin dalam waktu 48 jam, CGA didefinisikan sebagai
penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (dalam waktu 48 jam), saat ini
didefinisikan sebagai peningkatan mutlak dalam kreatinin serum ≥ 0,3mg/dl (≥
26,4 ìmol/l), persentase kenaikan kreatinin serum ≥ 50% (1,5 kali lipat dari awal),
atau penurunan produksi urin (oliguria < 0,5 ml/kg/jam untuk > 6jam), yang pada
klasifikasi RIFLE dimasukkan dalam Risk menjadi stadium 1 pada AKIN, dan
juga mempertimbangkan peningkatan kreatinin serum ≥ 0,3mg/dl (≥ 26,4ìmol/l),
klasifikasi RIFLE Injury menjadi stadium 2 dan Failure menjadi stadium 3,
termasuk pasien yang memerlukan terapi pengganti ginjal terlepas dari stadium
mereka berada pada saat terapi pengganti ginjal. Dua kelas hasil luaran yaitu loss
dan ESRD dihapus pada klasifikasi AKIN. (Bellomo, 2004) (Mehta, 2007)
The 2011 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical
Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI) bertujuan untuk membantu
praktisi merawat orang dewasa dan anak-anak yang berisiko CGA atau dengan
CGA, termasuk cedera ginjal akut yang disebabkan obat kontras (Contrast
Induced-Acute Kidney Injury). Definisi dan stadium CGA didasarkan pada kriteria
RIFLE dan kriteria Acute Kidney Injury Network (AKIN) dan studi tentang
hubungan risiko. Ketiga klasifikasi CGA yang masih secara luas digunakan oleh
Universitas Sumatera Utara
3
klinisi tersebut masih menggunakan kriteria kreatinin dan output urin untuk
menggambarkan
ringan
beratnya
disfungsi
ginjal.
Sayangnya,
kreatinin
merupakan indikator yang kurang dapat diandalkan selama perubahan akut pada
fungsi ginjal. Pertama, konsentrasi kreatinin serum tidak mungkin berubah sampai
sekitar 50% dari fungsi ginjal telah hilang. Kedua, kreatinin serum tidak akurat
menggambarkan fungsi ginjal sampai keadaan stabil telah tercapai, yang mungkin
memerlukan beberapa hari. (Kellum, 2012)
Oleh karena itu saat ini dibutuhkan penanda biologis dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi yang dapat mendeteksi CGA lebih awal sebelum terjadi
peningkatan kreatinin agar intervensi terapi dapat juga dilakukan lebih cepat. Saat
ini terdapat beberapa penanda biologis yang telah digunakan untuk deteksi awal
CGA seperti cystatin c, NGAL, KIM-1, IL-18, dan lainnya. Penanda biologis ini
memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. (Uchino, 2005)
Devarajan pada tahun 2008 meneliti tentang penanda baru pada penyakit
ginjal menggunakan NGAL. Insidensi dari cedera ginjal akut dan penyakit ginjal
kronis telah mencapai proporsi epidemic. Dalam kedua situasi tersebut, intervensi
awal secara signifikan dapat memperbaiki prognosis. Walaupun begitu, biomarker
non invasive, prediktif, dan penanda lebih awal telah memperbaiki kemampuan
kita untuk memberikan terapi efektif yang potensial terhadap kondisi klinis yang
umum dijumpai. Saat ini telah didapati biomarker yang menjanjikan untuk
mendeteksi cedera ginjal akut dan penyakit ginjal kronis yaitu neutrophil
gelatinase-associated lipocalin (NGAL). (Devarajan, 2008)
Bukti dari kegunaan pengukuran NGAL terhadap berbagai variasi dari
keadaan klinis yang mengarah kepada CGA (pembedahan jantung, transplantasi
ginjal, nefropati kontras, uremik hemolitik sindrom, dan perawatan intensif) atau
pada PGK (lupus nefritis, glomerulonephritis, obstruksi, dysplasia, penyakit ginjal
polikistik, IGA nefropati) telah diperiksa. Utilitas dari platform klinis standart
untuk pengukuran yang reliabel dari NGAL di dalam plasma dan urin juga perlu
didiskusikan. Hal ini menjadi penting pada penelitian berikutnya untuk
memvalidasi sensitifitas dan spesifisitas dari pengukuran konsentrasi NGAL pada
Universitas Sumatera Utara
4
sampel klinis dari penelitian kohort dengan sampel yang besar dan dari beragam
situasi klinis lainya. (Devarajan,2008)
Dai pada tahun 2015 meneliti tentang nilai diagnostic dari NGAL, Cystatin
C, dan soluble triggering receptor yang diekspresikan pada sel myeloid-1 pada
pasien yang dirawat di ICU dengan sepsis yang berhubungan dengan cedera ginjal
akut. 121 pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok dengan sepsis yang
menjadi non-CGA sepsis (n= 57) dan kelompok sepsis dengan CGA (n= 55).
Spesimen plasma dan urin dikumpulkan pada saat pasien masuk dan setiap 24 jam
selama 2 jam, kemudian diperiksa kadar NGAL, Cystatin C, dan TREM-1. Lalu
kemudian hasilnya dibandingkan yaitu pada saat masuk, pada saat didiagnosis,
dan 24 jam sebelum diagnosis. Didapati bahwa kedua plasma dan urin dari
NGAL, Cystatin C, dan TREM-1 secara signifikan berhubungan dengan
perkembangan CGA pada pasien dengan sepsis. Dibandingkan dengan kelompok
sepsis non-CGA, pada kelompok sepsis dengan CGA didapati kadar biomarker
tersebut meningkat secara signifikan pada saat diagnosis dan 24 jam sebelum
didiagnosis CGA (P 50% dari baseline)
mendahuluinya peningkatan kreatinin sebesar 1,5 hari. (Herget-Rosenthal, 2004)
Hasil penelitian yang berbeda ditunjukkan oleh Royakkers dkk (2009) yang
melakukan penelitian pada 151 pasien di UPI untuk mengevaluasi apakah serum
dan urin cystatin c dapat memprediksi cedera ginjal akut lebih awal dan kebutuhan
akan terapi pengganti ginjal. Kesimpulan dari penelitian ini menyatakan bahwa
baik serum maupun urin cystatin c merupakan penanda biologis yang buruk untuk
prediksi
cedera
ginjal
akut
dan
kebutuhan
akan
terapi
pengganti
ginjal.(Royakkers, 2011)
Mishra dkk. secara prospektif mengambil sampel urin dan serum serial dari
71 anak menjalani cardiopulmonary bypass untuk koreksi bedah penyakit jantung
bawaan. Dua puluh anak berkembang menjadi CGA, didefinisikan sebagai
peningkatan 50% kreatinin serum. Kadar NGAL urin pada 2 jam menjalani CPB
hampir secara sempurna memprediksi pasien akan berkembang menjadi CGA
(AUC-ROC 0,998). NGAL serum lebih inferior daripada NGAL urin untuk
identifikasi CGA. (Mishra, 2005)
Liangos dkk (2006) melakukan penelitian kohort pada 103 orang dewasa
yang menjalani cardiopulmonary bypass, CGA (didefinisikan sebagai peningkatan
0.3-mg/dl pada kreatinin serum) berkembang pada 31% pada mereka yang kadar
KIM-1 urinnya meningkat sekitar 40% 2 jam setelah operasi dan 100% pada
waktu jam ke-24. Dengan demikian, KIM-1 merupakan kandidat yang
Universitas Sumatera Utara
6
menjanjikan untuk dimasukkan dalam penanda biologis CGA urin. (Liangos,
2006)
Parikh dkk (2005) menunjukkan pada penelitiannya bahwa IL-18 urin secara
signifikan mengalami up regulasi hingga 48 jam sebelum peningkatan serum
kreatinin pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut yang
berkembang menjadi CGA, dengan AUC 0, 73, dan mewakili prediktor
independen kematian pada kelompok ini.(Parikh, 2005)
Aydogdu dkk, secara prospektif mengambil sampel darah dan urin serial dari
151 pasien yang menderita sepsis di ICU. Enam puluh enam pasien yang
menderita sepsis tanpa AKI. Kadar NGAL plasma setelah 8 hari perawatan ICU
meningkat (AUC-ROC 0,44) dan kadar NGAL urin setelah 8 hari perawatan ICU
juga meningkat (AUC-ROC 0,80). Dengan sensitivitas 88% dan spesifisitas 73%.
Sementara kadar plasma Cystatin C setelah 8 hari perawatan ICU meningkat
(AUC-ROC 0,82) dan kadar urin Cystatin C setelah 8 hari perawatan ICU
meningkat (AUC-ROC 0,86). Dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 80%.
(Aydogdu, 2013)
Masih sangat sedikit penilitian yang membandingkan marker serum NGAL
dan serum cystatin C dalam mendeteksi CGA yang disebabkan sepsis, mengingat
penelitian-penelitian sebelumnya lebih banyak pada pasien dengan penyebab CGA
lainnya seperti pasca operasi jantung, obat dan zat kontras penyebab CGA, pasca
transplantasi ginjal, sirosis hepatis, dll. Selain itu, Kent doi dkk (2009)
menemukan bahwa pada keadaan sepsis terjadi penurunan produksi kreatinin
sehingga membuat interpretasi kreatinin semakin terbatas penggunaannya dalam
deteksi dini CGA. Maka itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
membandingkan sensitivitas dan spesifisitas serum NGAL dengan serum cystatin
C dalam mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam
Malik Medan. (Doi, 2009)
Universitas Sumatera Utara
7
1.2 Rumusan Masalah
Apakah NGAL serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dibanding cystatin C serum dalam mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada
pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.3 Hipotesis
NGAL serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dibanding cystatin C serum dalam mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada
pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1
Tujuan umum
Untuk memperoleh alternatif penanda biologis yang baik untuk
mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam
Malik Medan.
1.4.2
Tujuan khusus
a) Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas serum NGAL dalam
mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji
Adam Malik Medan.
b) Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas serum cystatin C dalam
mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji
Adam Malik Medan.
c) Untuk mengetahui perbandingan sensitivitas dan spesivisitas serum
NGAL dan serum cystatin C, sehingga diketahui marker mana yang
lebih baik dalam mendiagnosa cedera ginjal akut di RSUP Haji Adam
Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
8
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1
Manfaat akademis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan
tambahan dalam penelitian lanjutan tentang penanda biologis dalam mendiagnosa
cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.5.2
Manfaat Pelayanan
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan mendiagnosa
cedera ginjal akut pada pasien sepsisdi RSUP Haji Adam Malik dengan
menggunakan penanda biologis yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi.
Universitas Sumatera Utara
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Istilah cedera ginjal akut (CGA) dalam literatur barat dikenal sebagai acute
kidney injury (AKI), diciptakan oleh sebuah panel besar pakar internasional untuk
menggantikan istilah sebelumnya "gagal ginjal akut" (acute renal failure, ARF).
CGA di unit perawatan intensif (UPI) sering dijumpai dan insidennya akhir-akhir
ini meningkat dan berhubungan dengan peningkatan yang substansial dalam
morbiditas dan mortalitas. CGA terjadi pada sekitar 7% dari seluruh pasien rawat
inap dan sampai dengan 36% - 67% dari pasien kritis tergantung pada definisi
yang digunakan. Berdasarkan studi pada lebih dari 75.000 orang dewasa dengan
sakit kritis, CGA yang lebih parah terjadi pada 4% sampai 25% dari seluruh
pasien yang masuk UPI. Rata-rata, 5% sampai 6% dari pasien UPI dengan CGA
memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG). Sepsis merupakan penyebab paling
sering dari CGA di unit perawatan intensif. Pada penelitian multisenter di
beberapa UPI yang melibatkan hampir 30 ribu pasien menyebutkan bahwa CGA
yang berhubungan dengan sepsis dan presentasinya yang lebih parah yaitu sepsis
berat dan syok sepsis, memberikan kontribusi 50% dari total kasus CGA di UPI.
(Dennen, 2010) (Uchino,2005)
Dalam sebuah survei terbaru yang dilakukan di 10 unit UPI di Italia melalui
pengumpulan data web based, menunjukkan bahwa CGA memiliki tingkat
mortalitas yang tinggi di UPI (28,8% vs non-CGA 8,1%) dan lama rawatan di UPI
yang panjang (median 7 hari vs non-CGA 3 hari). Menurut survei ini, hampir dua
pertiga dari kasus CGA di diagnosis dalam waktu 24 jam masuk UPI. Sekitar 12%
dari pasien CGA diobati dengan terapi pengganti ginjal (TPG) di UPI. Terapi
pengganti ginjal dimulai rata-rata pada 2 hari setelah masuk UPI. 60% dari pasien
CGA mengalami pemulihan fungsi ginjal lengkap, 13,5% mengalami pemulihan
ginjal parsial, sementara sekitar 30% tidak meng alami pemulihan fungsi ginjal
pada saat kematian atau saat keluar UPI. (Piccinni, 2011)
1
Universitas Sumatera Utara
2
Sampai dengan saat ini dijumpai lebih dari 35 definisi CGA yang terdapat
dalam berbagai literatur. Kelompok The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
mengembangkan sistem untuk diagnosis dan klasifikasi dari berbagai gangguan
akut fungsi ginjal yang dirangkum dalam akronim RIFLE yang merupakan
singkatan untuk menggambarkan tingkat keparahan :Risk, injury, dan Failure, dan
dua hasil luaran, Loss dan End-Stage Renal Disease (ESRD). Ketiga tingkat
keparahan didefinisikan atas dasar perubahan dalam serum kreatinin atau produksi
urin. Dari 2 hal tersebut (serum kreatinin atau produksi urin), yang terburuk yang
akan digunakan. Kedua kriteria hasil luaran, loss dan ESRD, didefinisikan
berdasarkan berapa lama hilangnya fungsi ginjal. Klasifikasi yang lebih baru untuk
CGA berdasarkan sistem RIFLE telah diusulkan oleh Acute Kidney Injury
Network (AKIN). Sistem penentuan stadium baru ini berbeda dari klasifikasi
RIFLE dalam hal : mengurangi kebutuhan untuk kreatinin awal tetapi memerlukan
setidaknya dua nilai kreatinin dalam waktu 48 jam, CGA didefinisikan sebagai
penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (dalam waktu 48 jam), saat ini
didefinisikan sebagai peningkatan mutlak dalam kreatinin serum ≥ 0,3mg/dl (≥
26,4 ìmol/l), persentase kenaikan kreatinin serum ≥ 50% (1,5 kali lipat dari awal),
atau penurunan produksi urin (oliguria < 0,5 ml/kg/jam untuk > 6jam), yang pada
klasifikasi RIFLE dimasukkan dalam Risk menjadi stadium 1 pada AKIN, dan
juga mempertimbangkan peningkatan kreatinin serum ≥ 0,3mg/dl (≥ 26,4ìmol/l),
klasifikasi RIFLE Injury menjadi stadium 2 dan Failure menjadi stadium 3,
termasuk pasien yang memerlukan terapi pengganti ginjal terlepas dari stadium
mereka berada pada saat terapi pengganti ginjal. Dua kelas hasil luaran yaitu loss
dan ESRD dihapus pada klasifikasi AKIN. (Bellomo, 2004) (Mehta, 2007)
The 2011 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical
Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI) bertujuan untuk membantu
praktisi merawat orang dewasa dan anak-anak yang berisiko CGA atau dengan
CGA, termasuk cedera ginjal akut yang disebabkan obat kontras (Contrast
Induced-Acute Kidney Injury). Definisi dan stadium CGA didasarkan pada kriteria
RIFLE dan kriteria Acute Kidney Injury Network (AKIN) dan studi tentang
hubungan risiko. Ketiga klasifikasi CGA yang masih secara luas digunakan oleh
Universitas Sumatera Utara
3
klinisi tersebut masih menggunakan kriteria kreatinin dan output urin untuk
menggambarkan
ringan
beratnya
disfungsi
ginjal.
Sayangnya,
kreatinin
merupakan indikator yang kurang dapat diandalkan selama perubahan akut pada
fungsi ginjal. Pertama, konsentrasi kreatinin serum tidak mungkin berubah sampai
sekitar 50% dari fungsi ginjal telah hilang. Kedua, kreatinin serum tidak akurat
menggambarkan fungsi ginjal sampai keadaan stabil telah tercapai, yang mungkin
memerlukan beberapa hari. (Kellum, 2012)
Oleh karena itu saat ini dibutuhkan penanda biologis dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi yang dapat mendeteksi CGA lebih awal sebelum terjadi
peningkatan kreatinin agar intervensi terapi dapat juga dilakukan lebih cepat. Saat
ini terdapat beberapa penanda biologis yang telah digunakan untuk deteksi awal
CGA seperti cystatin c, NGAL, KIM-1, IL-18, dan lainnya. Penanda biologis ini
memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. (Uchino, 2005)
Devarajan pada tahun 2008 meneliti tentang penanda baru pada penyakit
ginjal menggunakan NGAL. Insidensi dari cedera ginjal akut dan penyakit ginjal
kronis telah mencapai proporsi epidemic. Dalam kedua situasi tersebut, intervensi
awal secara signifikan dapat memperbaiki prognosis. Walaupun begitu, biomarker
non invasive, prediktif, dan penanda lebih awal telah memperbaiki kemampuan
kita untuk memberikan terapi efektif yang potensial terhadap kondisi klinis yang
umum dijumpai. Saat ini telah didapati biomarker yang menjanjikan untuk
mendeteksi cedera ginjal akut dan penyakit ginjal kronis yaitu neutrophil
gelatinase-associated lipocalin (NGAL). (Devarajan, 2008)
Bukti dari kegunaan pengukuran NGAL terhadap berbagai variasi dari
keadaan klinis yang mengarah kepada CGA (pembedahan jantung, transplantasi
ginjal, nefropati kontras, uremik hemolitik sindrom, dan perawatan intensif) atau
pada PGK (lupus nefritis, glomerulonephritis, obstruksi, dysplasia, penyakit ginjal
polikistik, IGA nefropati) telah diperiksa. Utilitas dari platform klinis standart
untuk pengukuran yang reliabel dari NGAL di dalam plasma dan urin juga perlu
didiskusikan. Hal ini menjadi penting pada penelitian berikutnya untuk
memvalidasi sensitifitas dan spesifisitas dari pengukuran konsentrasi NGAL pada
Universitas Sumatera Utara
4
sampel klinis dari penelitian kohort dengan sampel yang besar dan dari beragam
situasi klinis lainya. (Devarajan,2008)
Dai pada tahun 2015 meneliti tentang nilai diagnostic dari NGAL, Cystatin
C, dan soluble triggering receptor yang diekspresikan pada sel myeloid-1 pada
pasien yang dirawat di ICU dengan sepsis yang berhubungan dengan cedera ginjal
akut. 121 pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok dengan sepsis yang
menjadi non-CGA sepsis (n= 57) dan kelompok sepsis dengan CGA (n= 55).
Spesimen plasma dan urin dikumpulkan pada saat pasien masuk dan setiap 24 jam
selama 2 jam, kemudian diperiksa kadar NGAL, Cystatin C, dan TREM-1. Lalu
kemudian hasilnya dibandingkan yaitu pada saat masuk, pada saat didiagnosis,
dan 24 jam sebelum diagnosis. Didapati bahwa kedua plasma dan urin dari
NGAL, Cystatin C, dan TREM-1 secara signifikan berhubungan dengan
perkembangan CGA pada pasien dengan sepsis. Dibandingkan dengan kelompok
sepsis non-CGA, pada kelompok sepsis dengan CGA didapati kadar biomarker
tersebut meningkat secara signifikan pada saat diagnosis dan 24 jam sebelum
didiagnosis CGA (P 50% dari baseline)
mendahuluinya peningkatan kreatinin sebesar 1,5 hari. (Herget-Rosenthal, 2004)
Hasil penelitian yang berbeda ditunjukkan oleh Royakkers dkk (2009) yang
melakukan penelitian pada 151 pasien di UPI untuk mengevaluasi apakah serum
dan urin cystatin c dapat memprediksi cedera ginjal akut lebih awal dan kebutuhan
akan terapi pengganti ginjal. Kesimpulan dari penelitian ini menyatakan bahwa
baik serum maupun urin cystatin c merupakan penanda biologis yang buruk untuk
prediksi
cedera
ginjal
akut
dan
kebutuhan
akan
terapi
pengganti
ginjal.(Royakkers, 2011)
Mishra dkk. secara prospektif mengambil sampel urin dan serum serial dari
71 anak menjalani cardiopulmonary bypass untuk koreksi bedah penyakit jantung
bawaan. Dua puluh anak berkembang menjadi CGA, didefinisikan sebagai
peningkatan 50% kreatinin serum. Kadar NGAL urin pada 2 jam menjalani CPB
hampir secara sempurna memprediksi pasien akan berkembang menjadi CGA
(AUC-ROC 0,998). NGAL serum lebih inferior daripada NGAL urin untuk
identifikasi CGA. (Mishra, 2005)
Liangos dkk (2006) melakukan penelitian kohort pada 103 orang dewasa
yang menjalani cardiopulmonary bypass, CGA (didefinisikan sebagai peningkatan
0.3-mg/dl pada kreatinin serum) berkembang pada 31% pada mereka yang kadar
KIM-1 urinnya meningkat sekitar 40% 2 jam setelah operasi dan 100% pada
waktu jam ke-24. Dengan demikian, KIM-1 merupakan kandidat yang
Universitas Sumatera Utara
6
menjanjikan untuk dimasukkan dalam penanda biologis CGA urin. (Liangos,
2006)
Parikh dkk (2005) menunjukkan pada penelitiannya bahwa IL-18 urin secara
signifikan mengalami up regulasi hingga 48 jam sebelum peningkatan serum
kreatinin pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut yang
berkembang menjadi CGA, dengan AUC 0, 73, dan mewakili prediktor
independen kematian pada kelompok ini.(Parikh, 2005)
Aydogdu dkk, secara prospektif mengambil sampel darah dan urin serial dari
151 pasien yang menderita sepsis di ICU. Enam puluh enam pasien yang
menderita sepsis tanpa AKI. Kadar NGAL plasma setelah 8 hari perawatan ICU
meningkat (AUC-ROC 0,44) dan kadar NGAL urin setelah 8 hari perawatan ICU
juga meningkat (AUC-ROC 0,80). Dengan sensitivitas 88% dan spesifisitas 73%.
Sementara kadar plasma Cystatin C setelah 8 hari perawatan ICU meningkat
(AUC-ROC 0,82) dan kadar urin Cystatin C setelah 8 hari perawatan ICU
meningkat (AUC-ROC 0,86). Dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 80%.
(Aydogdu, 2013)
Masih sangat sedikit penilitian yang membandingkan marker serum NGAL
dan serum cystatin C dalam mendeteksi CGA yang disebabkan sepsis, mengingat
penelitian-penelitian sebelumnya lebih banyak pada pasien dengan penyebab CGA
lainnya seperti pasca operasi jantung, obat dan zat kontras penyebab CGA, pasca
transplantasi ginjal, sirosis hepatis, dll. Selain itu, Kent doi dkk (2009)
menemukan bahwa pada keadaan sepsis terjadi penurunan produksi kreatinin
sehingga membuat interpretasi kreatinin semakin terbatas penggunaannya dalam
deteksi dini CGA. Maka itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
membandingkan sensitivitas dan spesifisitas serum NGAL dengan serum cystatin
C dalam mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam
Malik Medan. (Doi, 2009)
Universitas Sumatera Utara
7
1.2 Rumusan Masalah
Apakah NGAL serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dibanding cystatin C serum dalam mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada
pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.3 Hipotesis
NGAL serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dibanding cystatin C serum dalam mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada
pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1
Tujuan umum
Untuk memperoleh alternatif penanda biologis yang baik untuk
mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam
Malik Medan.
1.4.2
Tujuan khusus
a) Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas serum NGAL dalam
mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji
Adam Malik Medan.
b) Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas serum cystatin C dalam
mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji
Adam Malik Medan.
c) Untuk mengetahui perbandingan sensitivitas dan spesivisitas serum
NGAL dan serum cystatin C, sehingga diketahui marker mana yang
lebih baik dalam mendiagnosa cedera ginjal akut di RSUP Haji Adam
Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
8
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1
Manfaat akademis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan
tambahan dalam penelitian lanjutan tentang penanda biologis dalam mendiagnosa
cedera ginjal akut pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.5.2
Manfaat Pelayanan
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan mendiagnosa
cedera ginjal akut pada pasien sepsisdi RSUP Haji Adam Malik dengan
menggunakan penanda biologis yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi.
Universitas Sumatera Utara