Perbandingan Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) dan Cystatin C Serum Terhadap Deteksi Cedera Ginjal Akut pada Pasien Sepsis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
74
LAMPIRAN
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama
:
dr. Arwan P Hasibuan
Tempat / Tgl Lahir
:
P. Sidimpuan, 1 Desember 1984
Agama
:
Islam
Alamat rumah
:
Jln: Sunggal no 64 Medan
Nama Ayah
:
H. Gading Hasibuan
Nama Ibu
:
Hj. Nurjannah Ritonga
Status
:
Menikah
Nama istri
:
dr. Yuri Savitri
1991-1997
:
SDN No.15 P.Sidimpuan
1997-2000
:
MTS NURUL HAKIM Tembung
2000-2003
:
MAS NURUL HAKIM Tembung
2003-2010
:
Fakultas Kedokteran UISU Medan
2012-sekarang
:
PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi intensif
FK-USU
Riwayat Pendidikan
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 2
JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN
Agenda
Januari
2017
February
2017
Maret
2017
April
2017
Bimbingan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Komisi Etika
FK USU
Pengumpulan
Data
Pengolahan &
Analisa data
Seminar Akhir
Penelitian
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. Arwan P Hasibuan, saat ini saya menjalani program pendidikan
dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
USU dan akan melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED
LIPOCALIN (NGAL) DAN CYSTATIN C SERUM TERHADAP
DETEKSI CEDERA GINJAL AKUT PADA PASIEN SEPSISDI
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai diagnostik NGAL
serum dibandingkan Cystatin C serum dalam mendeteksi cedera ginjal
akut (CGA) pada pasien sepsis (keadaan infeksi berat) di RS Haji Adam
Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas dan
spesifisitas yang lebih tinggi pada NGAL serum dibanding Cystatin C
serum, maka NGAL dapat dijadikan sebagai penanda biologis yang lebih
baik dengan nilai diagnostik yang lebih tinggi untuk mendiagnosa CGA
pada pasien sepsis di RSUP HAM. Adapun manfaat penelitian ini adalah,
untuk mendapatkan alternatif pemeriksaan penunjang laboratorium lain
Universitas Sumatera Utara
77
dengan nilai diagnostik yang lebih baik dari kreatinin serum dalam
mendeteksi CGA di RSUP HAM .
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/SaudariAdikadik dengan cara mengamati nilai NGAL serum, Cystatin C serum dan
laju filtrasi glomerulus dari pengumpulan urin 24 jam. Prosedur peneltian
ini adalah dengan cara mengambil darah vena pada daerah siku tangan
(2x pengukuran ) sebanyak ½ sendok teh dan pengumpulan urin selama
24 jam. Dan efek samping yang dapat ditimbulkan adalah lebam atau
bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah. Pemeriksaan
kreatinin urin dari pengumpulan urin 24 jam akan dilakukan di
laboratorium RS. Haji Adam Malik, sedangkan pemeriksaan cystatin C
serum dilakukan di laboratorium Prodia Medan yang kedua laboratorium
ini telah di akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional. Pengambilan
sampel darah akan diambil oleh tenaga analis laboratorium. Seluruh
biaya pemeriksaan laboratorium menjadi tanggungan peneliti. Tidak
diperlukan
persiapan
apapun
kepada
subjek
penelitian
dalam
pengambilan sampel darah maupun pengumpulan urin. Apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien
dapat menghubungi dr. Arwan P Hasibuan (081370150076).
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap
saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Arwan P Hasibuan. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Universitas Sumatera Utara
78
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik
yang
telah
terpilih
sebagai
sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan
turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan 2017
Peneliti
dr. Arwan P Hasibuan
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(„INFORMED CONSENT‟)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta
memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul
dalam penelitian berjudul:
“PERBANDINGAN NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED
LIPOCALIN (NGAL) DAN CYSTATIN C SERUM TERHADAP
DETEKSI CEDERA GINJAL AKUT PADA PASIEN SEPSIS DI
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya,
dengan
ini
menyatakan
anak/adik/ayah/ibu/suami/istri
ikut
serta
/
mengikutsertakan
saya
yang
Universitas Sumatera Utara
80
bernama…………………………..dalam uji penelitian dan bersedia
berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah
saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,……………………2017
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
( dr. Arwan P Hasibuan )
Saksi
(Nama Jelas:...........................)
(Nama Jelas:…………………)
Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas…………………….)
Universitas Sumatera Utara
81
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
NO: ____ /____ /20__
Identitas :
Nama
:
No.RM
Umur
:
Alamat
:
Masuk RSHAM
:
Diagnosis
:
Kriteria Sepsis
:
tahun (ulang tahun terakhir)
/
/20
Jenis kelamin: pria
Jam : .
wanita
:
Berdasarkan kriteria qSOFA
Laju Nafas > 22 x/ Menit
Tekanan Darah Sistolik > 100 mmHg
Perubahan Nilai GCS
Cara masuk ICU
:
: pembedahan terencana
Actual body weight
:
Body surface area
:
pembedahan darurat
medis
Kg
,
2
m
Pemeriksaan laboratorium
NGAL
Cistatyn C
Laktat
Output urin
Klirens Kreatinin 24 jam
:
:
:
:
:
Universitas Sumatera Utara
82
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1.
Bahan dan peralatan penelitian
Jerigen
urin 24 x Rp 8.000,-
penampung
= Rp 192.000,Fotocopy
observasi pasien
lembar
= Rp 15.000,-
2.
Seminar
usulan
Pengadaan
bahan
penelitian
seminar 20 x Rp 10.000,3.
= Rp 200.000,Pemeriksaan Cystatin
C serum 24 x Rp 250.000 ,4.
=Rp 12.000.000,Pemeriksaan NGAL
serum & urin 1 KIT
5.
= Rp 11.500.000,Imbalan
subjek penelitian
6.
24 x Rp 50.000,-
kepada
= Rp 1.200.000,Subtotal
=
Rp
25.100.000,-
Universitas Sumatera Utara
83
7.
Biaya tidak terduga (
10% subtotal )
Perkiraan biaya penelitian
= Rp 990.000,= Rp 26.000.000,-
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama
:
dr. Arwan P Hasibuan
Tempat / Tgl Lahir
:
P. Sidimpuan, 1 Desember 1984
Agama
:
Islam
Alamat rumah
:
Jln: Sunggal no 64 Medan
Nama Ayah
:
H. Gading Hasibuan
Nama Ibu
:
Hj. Nurjannah Ritonga
Status
:
Menikah
Nama istri
:
dr. Yuri Savitri
1991-1997
:
SDN No.15 P.Sidimpuan
1997-2000
:
MTS NURUL HAKIM Tembung
2000-2003
:
MAS NURUL HAKIM Tembung
2003-2010
:
Fakultas Kedokteran UISU Medan
2012-sekarang
:
PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi intensif
FK-USU
Riwayat Pendidikan
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 2
JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN
Agenda
Januari
2017
February
2017
Maret
2017
April
2017
Bimbingan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Komisi Etika
FK USU
Pengumpulan
Data
Pengolahan &
Analisa data
Seminar Akhir
Penelitian
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. Arwan P Hasibuan, saat ini saya menjalani program pendidikan
dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
USU dan akan melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED
LIPOCALIN (NGAL) DAN CYSTATIN C SERUM TERHADAP
DETEKSI CEDERA GINJAL AKUT PADA PASIEN SEPSISDI
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai diagnostik NGAL
serum dibandingkan Cystatin C serum dalam mendeteksi cedera ginjal
akut (CGA) pada pasien sepsis (keadaan infeksi berat) di RS Haji Adam
Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas dan
spesifisitas yang lebih tinggi pada NGAL serum dibanding Cystatin C
serum, maka NGAL dapat dijadikan sebagai penanda biologis yang lebih
baik dengan nilai diagnostik yang lebih tinggi untuk mendiagnosa CGA
pada pasien sepsis di RSUP HAM. Adapun manfaat penelitian ini adalah,
untuk mendapatkan alternatif pemeriksaan penunjang laboratorium lain
Universitas Sumatera Utara
77
dengan nilai diagnostik yang lebih baik dari kreatinin serum dalam
mendeteksi CGA di RSUP HAM .
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/SaudariAdikadik dengan cara mengamati nilai NGAL serum, Cystatin C serum dan
laju filtrasi glomerulus dari pengumpulan urin 24 jam. Prosedur peneltian
ini adalah dengan cara mengambil darah vena pada daerah siku tangan
(2x pengukuran ) sebanyak ½ sendok teh dan pengumpulan urin selama
24 jam. Dan efek samping yang dapat ditimbulkan adalah lebam atau
bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah. Pemeriksaan
kreatinin urin dari pengumpulan urin 24 jam akan dilakukan di
laboratorium RS. Haji Adam Malik, sedangkan pemeriksaan cystatin C
serum dilakukan di laboratorium Prodia Medan yang kedua laboratorium
ini telah di akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional. Pengambilan
sampel darah akan diambil oleh tenaga analis laboratorium. Seluruh
biaya pemeriksaan laboratorium menjadi tanggungan peneliti. Tidak
diperlukan
persiapan
apapun
kepada
subjek
penelitian
dalam
pengambilan sampel darah maupun pengumpulan urin. Apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien
dapat menghubungi dr. Arwan P Hasibuan (081370150076).
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap
saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Arwan P Hasibuan. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Universitas Sumatera Utara
78
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik
yang
telah
terpilih
sebagai
sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan
turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan 2017
Peneliti
dr. Arwan P Hasibuan
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(„INFORMED CONSENT‟)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta
memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul
dalam penelitian berjudul:
“PERBANDINGAN NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED
LIPOCALIN (NGAL) DAN CYSTATIN C SERUM TERHADAP
DETEKSI CEDERA GINJAL AKUT PADA PASIEN SEPSIS DI
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya,
dengan
ini
menyatakan
anak/adik/ayah/ibu/suami/istri
ikut
serta
/
mengikutsertakan
saya
yang
Universitas Sumatera Utara
80
bernama…………………………..dalam uji penelitian dan bersedia
berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah
saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,……………………2017
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
( dr. Arwan P Hasibuan )
Saksi
(Nama Jelas:...........................)
(Nama Jelas:…………………)
Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas…………………….)
Universitas Sumatera Utara
81
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
NO: ____ /____ /20__
Identitas :
Nama
:
No.RM
Umur
:
Alamat
:
Masuk RSHAM
:
Diagnosis
:
Kriteria Sepsis
:
tahun (ulang tahun terakhir)
/
/20
Jenis kelamin: pria
Jam : .
wanita
:
Berdasarkan kriteria qSOFA
Laju Nafas > 22 x/ Menit
Tekanan Darah Sistolik > 100 mmHg
Perubahan Nilai GCS
Cara masuk ICU
:
: pembedahan terencana
Actual body weight
:
Body surface area
:
pembedahan darurat
medis
Kg
,
2
m
Pemeriksaan laboratorium
NGAL
Cistatyn C
Laktat
Output urin
Klirens Kreatinin 24 jam
:
:
:
:
:
Universitas Sumatera Utara
82
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1.
Bahan dan peralatan penelitian
Jerigen
urin 24 x Rp 8.000,-
penampung
= Rp 192.000,Fotocopy
observasi pasien
lembar
= Rp 15.000,-
2.
Seminar
usulan
Pengadaan
bahan
penelitian
seminar 20 x Rp 10.000,3.
= Rp 200.000,Pemeriksaan Cystatin
C serum 24 x Rp 250.000 ,4.
=Rp 12.000.000,Pemeriksaan NGAL
serum & urin 1 KIT
5.
= Rp 11.500.000,Imbalan
subjek penelitian
6.
24 x Rp 50.000,-
kepada
= Rp 1.200.000,Subtotal
=
Rp
25.100.000,-
Universitas Sumatera Utara
83
7.
Biaya tidak terduga (
10% subtotal )
Perkiraan biaya penelitian
= Rp 990.000,= Rp 26.000.000,-
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara